CC BY
9
О. В. Зеленова,
д.м.н., Заведующая отделением экономической оценки качества оказания медицинской помощи, zelenova@mednet.ru В. В. Жилина,
старший научный сотрудник отделения экономической оценки качества оказания медицинской помощи, zhilina@mednet.ru Е. А. Крекнина,
инженер-исследователь отделения экономической оценки качества оказания медицинской помощи, kreknina@mednet.ru А. И. Санников,
научный сотрудник отделения экономической оценки качества оказания медицинской помощи, sannikov@mednet.ru Н. В. Белякова,
старший научный сотрудник отделения экономической оценки качества оказания медицинской помощи, belyakova@mednet.ru
Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ, г. Москва
ВОЗМОЖНОСТИ АДАПТАЦИИ ЕВРОПЕЙСКИХ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ РУТИННОЙ ПРАКТИКЕ ДЛЯ РАСЧЁТА ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
УДК 614.02
Зеленова О. В., Жилина В. В., Крекнина Е. А., Санников А. И, Белякова Н. В. Возможности адаптации европейских клинико-экономических моделей для использования в российской рутинной практике для расчёта терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ, г. Москва, Россия)
Аннотация. Затраты на лечение сахарного диабета 2 типа (СД2) при применении дапаглифлозина в качестве препарата первой линии с последующей его комбинацией с метформином и далее переключением пациентов на инсулинотерапию составят 297 321 068 руб. в расчете на когорту из 1000 пациентов с построением проспективной модели с горизонтом прогноза 25 лет. При применении в качестве препарата первой линии саксаглиптина с последующей его комбинацией с метформином и далее переключением пациентов на инсулинотерапию, затраты составят 297 733 828 руб., т.е. будут на 412 760 руб. больше. Результаты фармакоэконо-мического анализа «затраты-эффективность» для применения дапаглифлозина в качестве препарата стартовой терапии СД2 в сравнении с саксаглиптином относительно чувствительны к изменению цен на лекарственные препараты, которые находятся в пределах 10%. В этом диапазоне изменения цен, стратегия применения дапаглифлозина является экономически оправданной, обладая меньшим показателем стоимости достижения 1 QALY - 141,38 руб./ QALY при увеличении цены дапаглифлозина на 10% и 244,05 руб./ QALY при снижении цены саксаглиптина на 10%.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа (СД2), стратегия терапии, прямые затраты, затраты-эффективность, анализ чувствительности.
© О. В. Зеленова, В. В. Жилина, Е. А. Крекнина, А. И. Санников, Н. В. Белякова, 2017 г.
Актуальность исследования
Сахарный диабет 2 типа (СД2) - заболевание, обусловленное резистентностью тканей к инсулину с компенсаторной гиперинсулине-мией или относительной инсулиновой недостаточностью, вызывающей нарушения обмена веществ, главным образом углеводного.
По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2016 г. в РФ обращаемость в лечебные учреждения составила 4,418 млн. человек, из них около 320 тыс. -пациенты с СД 1 типа и 4 млн. 52 тыс. -пациенты с СД 2 типа [1]. По данным контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром в период с 2002 по 2010 г., количество больных СД2 более чем в два раза превышает официальные данные и приближается к 10 млн. человек, что составляет около 7% населения [1, 2]. Самыми опасными последствиями СД являются его системные сосудистые осложнения - нефропа-тия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД [1]. При этом сердечно-сосудистая патология у пациентов СД2, как причина смертности, занимает лидирующее место практически во всех станах мира. Риск развития ишемиче-ской болезни сердца у больных СД2 в 2-4 раза выше, а риск развития острого инфаркта миокарда - в 6-10 раз выше, чем в общей популяции больных [3, 4], проявление хронической сердечной недостаточности может наблюдаться у трети больных СД 2. Ассоциация этих патологий существенно отягощает течение каждой из них [5], обуславливая тяжелое социальное и экономическое бремя исследуемой нозологии [1, 6].
В 2015 г. в России принят новый консенсус и разработаны алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД2, предполагающие выбор индивидуальной цели лечения по уровню гликированного гемоглобина
(HbAlc) в соответствии с возрастом пациента, наличием тяжелых осложнений и риска гипо-гликемических состояний - целевой уровень HbAlc: до 45 лет без осложнений - <6,5%; до 45 лет с осложнениями и 45-64 лет без осложнений - <7,0%; 45-64 лет с осложнениями и старше 65 лет без осложнений - <7,5%; от 65 лет с осложнениями - <8% [1]. В исследованиях UKPDS, ADVANCE, VADT доказано, что интенсивный контроль уровня глюкозы крови ассоциируется со снижением риска микрососудистых осложнений [7-11]. Роль интенсивного контроля гликемии в профилактике макрососудистых осложнений СД менее ясна [12]. Возможно, что снижения риска макрососудистых осложнений при интенсивном контроле гликемии не происходит из-за ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии вследствие гипогликемии у определенной группы лиц. Напротив, слишком интенсивный гликемический контроль может быть ассоциирован с повышением сердечно-сосудистой смертности, как это произошло в исследовании ACCORD [13]. C другой стороны, очевидно, что потенциальный риск развития гипогли-кемических реакций у некоторых пациентов не должен останавливать врача в определении строгих целей лечения для больных СД2 с хорошим жизненным прогнозом, без тяжелой сопутствующей патологии.
В то же время необходимо отметить, что эпидемиологические исследования и данные Регистра больных СД в РФ показывают, что в РФ целевых уровней достигает 25-38% в зависимости от популяции больных и выбранных критериев [14-16]. В литературе очень подробно анализируются причина такого состояния дел [14] и отмечается, что несмотря на большой прогресс, достигнутый в лечении СД 2, до сих пор существует ряд нерешенных проблем, которые требуют применения новых, эффективных стратегий лечения [14]. Традиционные пе-роральные сахароснижающие препараты (ПССП), используемые в повседневной клинической практике, такие как метформин,
1енеджер № 3
здравоохранения 2017
производные сульфонилмочевины и тиозоли-диндионы, имеют ограниченные возможности в предотвращении прогрессирования СД 2, при этом некоторые препараты способствуют увеличению массы тела, повышают риск гипогликемий, истощают инкреторную функцию поджелудочной железы [1, 17, 18]. Особую значимость приобретает вопрос разработки и внедрения в клиническую практику новых лекарственных препаратов, обеспечивающих всестороннее управление заболеванием, включая воздействие не только на параметры гликемического контроля, но и на другие факторы риска заболевания [1]. В рекомендациях Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии подчеркивается, что для достижения целей терапии у больных СД2 необходимо [19]: использование всех зарегистрированных классов сахароснижа-ющих препаратов; приоритет эффективности и безопасности лечения над стоимостью и длительностью использования в клинической практике; некоторое ограничение роли препаратов СМ, которые, несомненно, весьма привлекательны вследствие относительно низкой стоимости и многолетнего опыта применения, однако ассоциированы с высоким риском гипогликемий и снижением их эффективности по мере длительного применения.
Результаты исследования Steno-2 с участием 160 пациентов с СД 2 с высоким риском развития осложнений, которые были рандоми-зированы в две группы: обычной и интенсивной терапии, по 80 человек в каждой, среди прочего продемонстрировали, что агрессивная терапия по достижению целевых показателей гликированного гемоглобина, АД, уровня холестерина крови приводит к снижению частоты микро- и макрососудистных осложнений у пациентов группы интенсивной терапии по сравнению с обычной, и очень важно, что контроль течения заболевания необходим именно на ранних стадиях течения заболевания [20-21]. На ранних стадиях заболевания в РФ не более 27% пациентов достигает индивидуальных
целевых уровней контроля гликированного гемоглобина в общем и не более 17% на диетотерапии [14], таким образом теряется терапевтический интервал возможной ранней профилактики осложнений СД2. Поэтому наличие терапевтических альтернатив старта терапии у пациентов с неудовлетворительным контролем течения СД2 на немедикаментозных методах терапии остается актуальным.
Дапаглифлозин (ТН Форсига, АстраЗе-нека) является первым лекарственным препаратом, относящимся к новому классу ПССП - селективным ингибитором натрий-глюкозных ко-транспортёров 2 типа [22], зарегистрированным в России. Препараты этого класса снижают реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах почек, что ведёт к повышенному выведению глюкозы с мочой, а также потере калорий [23]. Данный эффект зависит от исходного уровня гликемии и скорости фильтрации в почках, но не зависит от инсулина. Следовательно, снижение уровня глюкозы в плазме крови под действием да-паглифлозина снижает количество глюкозы, фильтруемой в почках и ограничивает последующее выведение глюкозы, что позволяет предполагать невысокую вероятность развития гипогликемии при применении дапаглиф-лозина [24]. Таким образом, дапаглифлозин может представлять собой альтернативу существующим препаратам для дополнительной терапии в отношении усиления контроля гликемии без риска гипогликемии и на фоне дополнительного преимущества в виде устойчивого снижения массы тела.
Методика исследования
В доступных источниках был проведен поиск публикаций по эффективности и безопасности лечения дапаглифлозином - 10 мг/сут-ки, саксаглиптином - 5 мг/сутки в комбинации с метформином. Всего было найдено 305 публикаций. Моделирование с различными ЛП проводилось в 25 исследованиях. Российских публикаций по моделированию сахароснижа-ющих ЛП нет. С представленными ЛП найдены
пять схем лекарственной терапии больных СД 2 типа с недостаточным гликемическим контролем. Это: 1. монотерапия препаратом да-паглифлозин в суточной дозе 10 мг; 2. монотерапия препаратом саксаглиптин в суточной дозе 100 мг; 3. комбинированная терапия да-паглифлозином 10 мг/сутки и метформином 2000 мг/сутки; 4. комбинированная терапия саксаглиптином 100 мг/сутки и метформином 2000 мг/сутки. 5. инсулинотерапия
Адаптация модели проводилась со следующими ограничениями:
1. Моделирование проводилось с учетом результатов рандомизированных клинических исследований. Эффективность применяемых схем терапии в которых может отличаться от эффективности в реальной клинической практике.
2. Данные по эффективности, безопасности и факторам риска для РФ приняты аналогичными данным, заложенным в модель для европейской популяции (Великобритания), с уточнением отдельных параметров по российским данным.
Первый этап экономических расчетов включал определение стоимости лечения СД2 исследуемыми препаратами в расчете на
1 больного на курс лечения продолжительностью 1 год. Стоимость препаратов взята из Государственного реестра предельных отпускных цен (http://grls.rosminzdrav.ru/pricelims. aspx). Дапаглифлозин, ТН Форсига-таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг № 30 -
2 040 руб., Саксаглиптин, ТН Онглиза - таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5 мг № 30 - 1589,70 руб., Метформин ТН-Глюкофаж лонг, таблетки пролонгированного действия 750 мг № 60-553,80 руб. и Глар-гин, ТН Лантус 100 МЕ / 1 мл 3 мл № 5 -
3 110,00 руб. Экономические расчеты проводились для моделирования режимов терапии, представленных в РКИ [25-26], используемых для оценки эффективности и безопасности лечения: дапаглифлозин - 10 мг/сутки + метформин 2000 мг/сутки, саксаглиптин - 5 мг/сутки + метформин 2000 мг/сутки, инсулин гларгин
40 ME/сут + метформин 2000 мг/сутки, инсулин гларгин 60 ME/сут. [27-29].
В связи с невозможностью прямой экстраполяции экономических данных зарубежной модели в условия российской практики ведения больных СД2, нами были изучены и проанализированы нормативные документы, регламентирующие оказание медицинской помощи больным СД2. В настоящий момент приняты «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», опубликованные в 2015 г. В соответствии с их концепцией была рассчитана стоимость лечения возникающих осложнений в первый год и их последствий в последующие годы. За осложнения в последующие годы принимали: развитие диабетической стопы (без критической ишемии) при перенесенном инсульте, развитие стенокардии при перенесенном ИМ; при осложнениях в первый год в виде стенокардии, сердечной недостаточности и микрососудистых осложнений. Осложнения в последующие годы выражались в виде этих же заболеваний; за ампутацию принималось развитие диабетической стопы с критической ишемией. Стоимость осложнений была сформирована согласно тарифам стоимости законченного случая лечения в рамках территориальной программы ОМС (по умолчанию тарифы стоимости законченного случая ФОМС г. Москвы). При отсутствии таковых, стоимость рассчитана на основании соответствующих стандартов оказания медицинской помощи и тарифов стоимости услуг территориального ФОМС (по умолчанию тарифы ФОМС г. Москвы).
На втором этапе была проведена адаптация зарубежной экономической модели «Cardiff diabetes model» к условиям реальной практики здравоохранения РФ. Формулы, используемые в модели для расчета показателей «затраты-эффективность» утверждены ОСТом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» от 27 мая 2002 г. № 163 [30]. Необходимо отметить тот факт, что модель выполнена на базе программы Excel, позволяет достаточно быстро
енеджер
и прозрачно вносить данные, свойственные локальным практикам терапии, эпидемиологические данные и данные о стоимости лекарственных препаратов, используемых в стране. Модель позволяет рассчитать многие фарма-ко-экономические показатели, которые могут использовать лица, принимающие решения при формировании ограничительных списков и региональных программ.
Модель оценивает экономическую эффективность дапаглифлозина и основана на результатах исследования UKPDS68 [14], была адаптирована McEwan P. [31-32] - Cardiff diabetes model, чтобы точно отразить исходы СД 2 типа у пациентов, получавших дапаглифлозин и альтернативные препараты сравнения. Исходы, связанные с СД 2 типа, рассчитываются на основании результатов модели Вейбулла, разработанной в исследовании UKPDS68, в которой пропорциональные риски были получены из когорты 5 102 пациентов с СД 2 типа в возрасте 25-65 лет, проживающих в Великобритании [33]. Были разработаны семь уравнений для 10-летнего риска развития осложнений СД 2 типа. Осложнения СД, прогнозируемые в модели: ишемическая болезнь сердца (стенокардия); инфаркт миокарда; хроническая сердечная недостаточность; инсульт головного мозга; ампутация нижней конечности; потеря зрения; тяжёлая гипогликемия. Каждый из этих исходов связан с показателями полезности (качество жизни) и прямыми медицинскими затратами.
Алгоритм проведения фармакоэкономиче-ского анализа предполагает моделирование определенных состояний для каждого больного в отдельности с периодичностью год. При моделировании учитываются индивидуальные характеристики больного (возраст, пол, вес, рост), факторы риска (курение в анамнезе), начальные значения лабораторных показателей (уровень общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, уровень гликированного гемоглобина, артериальное давление). При адаптации модели было принято допущение, что индивидуальные характеристики больных,
факторы риска и лабораторные показатели для больных в РФ соответствуют таковым для европейской модели (Великобритания) по данным исследования UKPDS [9-11] с поправкой на показатели по начальному уровню глики-рованного гемоглобина с учетом данных клинических исследований применения дапаглиф-лозина и саксаглиптина в стартовой терапии у пациентов с неудовлетворительным контролем течения СД 2 типа на диетотерапии [2526] и с учетом данных эпидемиологических исследований СД 2 типа среди взрослого населения г. Москвы по показателям роста, веса, доли женщин и доли курящих пациентов [1]. В модель были заложены следующие базовые показатели: объем когорты - 1 000 чел., горизонт моделирования - 20 лет, количество раундов симуляции - 100 раз. Коэффициент дисконтирования не применялся. Результаты моделирования «затраты-эффек-тивность» показывают соотношение затрат в расчете на 1 добавленный год жизни, соотнесенный с его качеством (QALYs - quality adjusted life years) при лечении больного с СД 2 типа и терапии возникающих осложнений на протяжении 20 лет.
Сравниваемые стратегии терапии:
Стратегия лечения № 1: 1-я линия терапии: дапаглифлозин + метформин, 2-я линия терапии: метформин + базальный инсулин; 3-я линия терапии: базальный инсулин.
Стратегия лечения № 2: 1-я линия терапии: саксаглиптин + метфорин, 2-я линия терапии: метформин + базальный инсулин; 3-я линия терапии: базальный инсулин.
Предусматривают последовательное назначение препаратов. Порог переключения на терапию второй линии определен по уровню гликированного гемоглобина в 8,5%. Порог переключения на терапию третьей линии определен по уровню гликированно-го гемоглобина в 9,0%, для обеих стратегий был выбран одинаковый подход ко второй и третей линии терапии: в качестве терапии второй линии была выбрана терапия базаль-ным инсулином и метформином, а терапией
третьей линии интесифицированная инсули-нотерапия [28].
Результаты и обсуждение
В основе исходных параметров математической модели для терапии первой линии дапаглифлозином лежат данные прямого, многоцентрового, рандомизированного, двойного слепого исследования с плацебо-контролем [25], которое было посвящено сравнению дапаглифлозина в дозировках 2,5; 5,0 и 10,0 мг/сутки с плацебо у пациентов с начальным уровнем гликированного гемоглобина 7,0-10,0% (утренний прием - основная группа, вечерний прием - дополнительная группа) и 5,0 и 10,0 мг/сутки без группы плацебо у пациентов с начальным уровнем глики-рованного гемоглобина 10,1-12,0%. Период наблюдения составил 24 недели, в исследование было включено 485 пациентов, взрослые, с неудовлетворительным контролем течения СД2 на фоне немедикаментозного лечения.
По первичному критерию эффективности (снижение НЬА1с) было показано превосходство дапаглифлозина в основной группе исследования: снижение уровня НЬА1с составило - 0,58; 0,77 (р=0.0005 по сравнению с плацебо) и 0,89% (р <0.0001 по сравнению с плацебо), соответственно дозировкам 2,5; 5,0 и 10,0 мг/сутки, по сравнению с - 0,23% в группе плацебо. Для целей моделирования использованы изменения ключевых параметров исследования в основной группе
с дозировкой дапаглифлозина 10 мг/сутки (рекомендованная суточная доза).
В основе исходных параметров математической модели для терапии первой линии сак-саглиптином лежат данные прямого, многоцентрового, рандомизированного, двойного слепого исследования с плацебо-контролем [26], которое было посвящено сравнению саксаглиптина в дозировках 100 и 200 мг/сутки с плацебо у 741 пациента с начальным уровнем гликированного гемоглобина 8,0%. Период наблюдения составил 24 недели. По первичному критерию эффективности (снижение НЬА1с) было показано превосходство саксаглиптина в обеих группах исследования: снижение уровня НЬА1с составило - 0,61 и 0,76 (р <0.001 по сравнению с плацебо), соответственно дозировкам 100 и 200 мг/сутки, по сравнению с абсолютным увеличением на 0,18% в группе плацебо. Для целей моделирования использованы изменения ключевых параметров исследования в группе с дозировкой саксаглиптина 100 мг/сутки (рекомендованная суточная доза). На следующем этапе были рассчитаны прямые медицинские затраты на фармакотерапию больных СД 2 исследуемыми препаратами, они представлены в таблице 1.
Далее были определены затраты на лечение различных видов осложнений. Стоимость осложнений приведена в таблице 2.
Применение стратегии терапии с дапа-глифлозином по сравнению со стратегией
Таблица 1
Годовая стоимость терапии применяемыми схемами препаратов
Схема терапии Стоимость в сутки, руб Стоимость в год, руб
1-я линия терапии
Дапаглифлозин 10 мг/сут. + Метформин 2000 мг/сут. 86,46 31557,90
Саксаглиптин 5 мг/сут. + Метформин 2000 мг/сут. 71,45 26 079,25
2-я линия терапии
Инсулин гларгин 40 МЕ/сут + Метформин 2000 тг/сут. 67,28 24 557,20
3-я линия терапии
Инсулин гларгин, 60 МЕ/сут. 73,24 (0,85 руб./кг) 26 732,60
енеджер
1
' Л л л Ъ1
Г*
Таблица № 2
стоимость лечения 1 случая осложнения в год, руб.
Осложнения СД 2 типа код КСГ КЗ Первый год Последующие годы
ИБС 39 1,09 32 351,00 0
ИМ 40 1,94 346 146,00 346 146,00
ОНМК 54 1,89 177 170,00 177 170,00
Ампутация 130 1,37 450 996,00 0
Слепота 94 0,68 70 755,00 0
с саксаглиптином приводит на интервале моделирования 20 лет к снижению частоты развития макро- и микроваскулярных осложнений СД 2, сопровождается меньшими затратами на ЛТ сахарного диабета, а также выражается в общем ресурсосберегающем эффекте - суммарные затраты всей системы здравоохранения снижаются на интервале моделирования на 1 261 277 руб. (0,36%) на когорту из 1 000 человек. Стратегия с применением дапаглифлозина также повышает качество жизни пациентов, добавляя 0,6 QALY (4,95%) в расчете на 1 пациента по сравнению со стратегией с саксаглиптином. Также стратегия терапии СД 2 типа с препаратом дапаглифлозин превосходит стратегию с применением саксаглиптина по показателю «затраты/эффективность» - стоимость достижения 1 QALY дешевле на 1 463,7 руб. (5,1%).
На рис. 1 представлена динамика изменения гликированного гемоглобина на
интервале моделирования при применении сравниваемых стратегий терапии. Стратегия с применением дапаглифлозина (стратегия 1) отличается на начальных этапах терапии более выраженным снижением гликированного, что очень важно именно для ранней профилактики развития макро- и микроваскулярных осложнений СД2.
Заключение и выводы
1. Обзор доказательной базы показал, что применение дапаглифлозина 10 мг/сут-ки и саксаглиптина 100 мг/сутки в качестве стартовой терапии СД2 при неэффективности немедикаментозных методов лечения являются эффективными методами терапии. Было выявлено, что не проводилось прямых сравнительных исследований применения да-паглифлозина 10 мг/сутки с саксаглиптином 100 мг/сутки у целевой популяции, а также не проводилось прямых сравнительных
Рис. 1. динамика изменения гликированного гемоглобина при применении сравниваемых стратегий терапии
исследований применения этих препаратов в комбинации с метформином. Математическое моделирование исходов и осложнений проводилось на основе непрямого сравнения, использующего результаты рандомизированных клинических исследований монотерапии указанными препаратами у сходных групп пациентов, а также результатов сетевого мета-анализа применения изучаемых препаратов в комбинированной терапии с метформином.
2. Затраты на лечение СД2 стратегией с применением дапаглифлозина в качестве препарата первой линии с последующим его комбинированным применением с метфор-мином и далее переключением пациентов на инсулинотерапию составят 297 321 068 руб. в расчете на когорту из 1 000 пациентов на горизонте моделирования 25 лет. Аналогичные затраты на применение стратегии с препаратом первой линии саксаглиптин с последующим его комбинированным применением с метформином и далее переключением пациентов на инсулинотерапию составят 297 733 828 руб., т.е. будут на 412 760 руб. больше. Это связано с лучшим контролем гли-кированного гемоглобина на первой и второй линиях терапии в стратегии с использованием дапаглифлозина, что приводит к более поздней инициации инсулинотерапии.
3. Стратегия применения дапаглифлозина у целевой популяции по сравнению
с применением саксаглиптина приведет к снижению частоты развития макро- и ми-кроваскулярных осложнений СД2, что дополнительно выразится в снижении затрат системы здравоохранения и в общем ресурсосберегающем эффекте - суммарные затраты всей системы здравоохранения с учетом затрат на ЛТ СД2 снижаются на интервале моделирования на 1 261 277 рублей (0,36%) на когорту.
4. Стратегия с применением дапаглифло-зина также повышает качество жизни пациентов, добавляя 0,6 QALY (4,95%) в расчете на 1 пациента по сравнению со стратегией применения саксаглиптина. Также стратегия с дапаглифлозинон превосходит стратегию с применением саксаглиптина по показателю «затраты/эффективность» - стоимость достижения 1 QALY ниже на 1 463,7 руб. (5,1%).
5. Таким образом, применение стратегии с дапаглифлозином в суточной дозе 10мг в первой линии терапии с последующим его назначением в комбинации с метформином и последующим переходом на инсулинотерапию у пациентов с СД2 является фармакоэко-номически более эффективным в сравнении со стратегией начала терапии саксаглипти-ном в суточной дозе 100мг с последующим применением его в комбинации с метформином и переходом на инсулинотерпию.
1. Заболеваемость всего населения России в 2015 г. Статистические материалы, подготовленные специалистами ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ РФ при содействии специалистов Департамента анализа, прогноза, развития здравоохранения и медицинской науки МЗ РФ в 2016 г.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 7 изд. Сахарный диабет. 2015; 18(1S): 1-112.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. М., 2005. С. 274; 356-357.
4. Заславская Р.М. с соавторами «Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом (альтернативные методы диагностики и лечения)»; Издательство Медпрактика-М 2008. С. 34-36.
енеджер
5. Бейтуганов А.А., Рылова А. К. Встречаемость СД 2 типа у больных ХСН // Сердечная недостаточность. 2005. № 6 (3). С. 114-116.
6. Зилов А. В. Сахарный диабет 2 типа // Русский Медицинский Журнал. Т. 19. № 12. 2011.
7. Dluhy RG, McMahon GT; Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials; N Engl J Med. 2008; 358(24):2630-2633.
8. The ADVANCE Collaborative Group Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes; N Engl J Med. 2008; 358:2560-2572.
9. Stratton M.I., Adler A. I., Neil A. W. et al.; Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS35): prospective observational study; Br Med J 2000; 321:405-412.
10. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS34); Lancet 1998; 352:854-865.
11. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS33); Lancet 1998; 352:837-853.
12. Kristensen F.B. et al.; Practical tools and methods for health technology assessment in Europe; International Journal of Technology Assessment in Health Care, 25: Supplement 2 (2009), 1-8.
13. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP; Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. NEJM 2008; 358(24):2545-2559.
14. Мисникова И.В., Древаль А. В., Ковалева Ю. А. и др. Значение индивидуальных целевых показателей для оценки гликемического контроля у больных СД2. // Сахарный диабет, № 2, 2014 г., стр. 4-9.
15. Результаты реализации подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007-2012 гг.». Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. // Сахарный диабет. Спецвыпуск. 2013 г., № 2, с. 5.
16. Сунцов Ю.И, Дедов И.И, Шестакова М. В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М. 2008. 67 с.
17. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012; Diabetes Care 2012;35 Suppl.1: S11-63.
18. Type 2 Diabetes. National clinical guideline for management in primary and secondary care(up-date); URL: www.nice.org.uk/guidance/cg66/resources/cg66-type-2-diabetes-full-guideline2.
19. Rodbard H.W., Jellinger P. S., Davidson J. A., еt al.; Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control; Endocr. Pract. 2009; 15(6):540-559.
20. Gaede P., Pedersen O.; Intensive integrated therapy of type 2 diabetes: implications for long-term prognosis; Diabetes 2004; 53, suppl.3: S39-S47.
21. Gaede Peter et al.; Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes; N Engl J Med 2003; 348:383-93.
22. Meng W, Ellsworth B. A., Nirschl A. A., et al.; Discovery of dapagliflozin: a potent, selective renal sodium-dependent glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor for the treatment of type 2 diabetes; J Med Chem 2008; 51:1145-1149.
23. Bakris G.L., et al.; Renal sodium-glucose transport: role in diabetes mellitus and potential clinical implications; Kidney Int 2009; 75:1272-1277.
24. Komoroski B, et. al.; Dapagliflozin, a novel, selective SGLT2 inhibitor, improved glycemic control over 2 weeks in patients with type 2 diabetes mellitus; Clin Pharmacol Ther 2009; 85:513-519.
25. Ferrannini E, et al.; Dapagliflozin monotherapy in type 2 diabetic patients with inadequate glycemic control by diet and exercise: a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial; Diabetes Care 2010; 33(10):2217-2224.
26. Cook W, et al.; Saxagliptin efficacy and safety in patients with type 2 diabetes mellitus stratified by cardiovascular disease history and cardiovascular risk factors: analysis of 3 clinical trials; Postgrad Med. 2014 Oct;126(6):19-32.
27. Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е. В. Базальные аналоги инсулина в контроле сахарного диабета 2 типа - экономические аспекты. // Качественная клиническая практика, № 1, 2014 г., стр. 3-13.
28. Зырянов С.К., Калашникова М. Ф., Белоусов Д. Ю, Афанасьева Е. В. Фармакоэкономи-ческое обоснование применения дапаглифлозина у больных с сахарным диабетом 2 типа при недостаточном гликемическом контроле. // Качественная клиническая практика, № 3, 2014 г., стр. 3-16.
29. Колбин А. С. Фармакоэкономическое сравнение базальных аналогов инсулина при сахарном диабете 2 типа исследование // Фармакоэкономика. № 1. 2011. С. 92-96.
30. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения». Приказ Минздрава РФ от 27.05.2002 № 163 вместе с ост 91500.14.0001-2002 [Электронный ресурс] http://www.healtheconomics.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=300:-q-q&catid=55:2009-05-29-19-56-44&Itemid=104.
31. McEwan P., et al.; Evaluation of the costs and outcomes from changes in risk factors in type 2 diabetes using the Cardiff stochastic simulation cost-utility model (DiabForecaster); Curr. Med. Res. Opin. 2006; 22:121-9.
32. Charokopou M, McEwan P., Lister S, et al.; Cost-effectiveness of dapagliflozin versus DPP-4 inhibitors as an add-on to Metformin in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus from a UK Healthcare System Perspective; BMC Health Services Research 2015; 15:496.
33. Clarke P.M., et al.; UK Prospective Diabetes Study (UKDPS) Group. A model to estimate the lifetime health outcomes of patients with type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Outcomes Model (UKPDS no. 68); Diabetologia 2004; 47:1747-59.
UDС 614.02
Zelenova O. V, Zhilina V. V, Kreknina E.A., Sannikov A. I, Belyakova N. V. The possibility of adapting European clinical and economic models for use in the Russian routine practice to calculate the treatment of patients with diabetes mellitus type 2 (FGBU «Central Research Institute of Informatization and Public Health» Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia)
Abstract. The cost of the type 2 diabetes mellitus (DM2) treatment with dapagliflozin as a first-line drug, its subsequent combination with metformin and then switching to insulin therapy, were 297 321 068 rubles. This calculation based on the prospective modelling with a 25 year prognosis horizon in the cohort of 1,000 patients. In case of the first-line saxagliptin application, its following combination with metformin and then switching to insulin therapy, the costs were 297 733 828 rubles, that is at 412,760 rubles more than first-line dapagliflozin strategy. A cost-effectiveness analysis of the first-line dapagliflozin strategy in comparing with the saxagliptin treatment is not highly sensitive to changes in the price that are within 10%. In this range of price changes, the dapagliflozin strategy can be considered even more cost-effective achieving 141.38 rubles for QALY gained with an increase in the price of dapagliflozin by 10% and 244.05 rubles / QALY, while the price of saxagliptin decreases by 10%.
Keywords: diabetes mellitus type 2 (DM2), treatment strategy, direct costs, cost-effectiveness, sensitivity analysis.
енеджер
