CC BY
28
ВОЗМОЖНОСТЬ РАННИХ, РАДИКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО.
Скрябин Станислав Анатольевич
Главный торакальный хирург Мурманской области, Заведующий отделения торакальной хирургии Мурманской областной клинической больницы им.П.А.Баяндина
Аннотация
С целью снижения смертности при лечении абсцесса и гангрены легкого разработана оптимальная методика раннего хирургического, радикального лечения - резекционных операций, по стандартным показаниям, не дожидаясь перехода в хроническую стадию процесса. Метод основан на отборе пациентов для раннего хирургического вмешательства, резекции легкого при абсцессе и гангрене легкого, при неэффективности консервативного лечения. Данный отбор проводился по анализу эффективности консервативной терапии каждые 7-10 суток, с целью определения показаний для радикального лечения.
Работа основана на анализе результатов лечения 319 пациентов: 247 с абсцессом и 72 с гангреной легкого, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии Мурманской областной клинической больницы им.П.А.Баяндина.
Результат методики приводит к высокому проценту выздоровления пациентов: абсцесс легкого - 94%, гангрена - 80,5%, низким показателям летальности: абсцесс легкого - 1,7%, гангрена - 4,2%, соответственно низким показателям осложнений и хронизации нагноительного процесса.
Abstract
In order to reduce mortality in the treatment of lung abscess and gangrene developed optimal surgical technique early, radical treatment - resection operations according to standard indications, without waiting for the transition process in the chronic stage. The method is based on the selection of patients for early surgery, resection of lung abscess and gangrene of the lung, the ineffectiveness of conservative treatment. This selection was carried out to analyze the effectiveness of conservative treatment every 7-10 days, to determine the indications for radical treatment.
The work is based on the analysis of results of treatment of 319 patients: 247 with an abscess and 72 with gangrene, were treated in the Department of Thoracic Surgery of the Murmansk regional clinical hospital im.P.A.Bayandina, Russia.
techniques resulting in a high percentage of recovery of patients: lung abscess - 94%, gangrene - 80.5%, a low mortality rate: lung abscess - 1.7%, gangrene - 4.2%, respectively, low rates of complications and chronic suppurative process.
Ключевые слова: абсцесс и гангрена легкого, деструктивные процессы легких, осложнения пневмонии, торакальная хирургия.
Keywords: abscess and gangrene of the lung, pulmonary destructive processes, complications of pneumonia, thoracic surgery.
Актуальность
Несмотря на постоянно совершенствующиеся методики лечения абсцесса и гангрены легкого (комплексного лечения), современных разнообразных методик хирургических вмешательств и современного анестезиологического обеспечения, летальность составляет от 1,6% до 15,6%, а при осложненных формах достигает 54% [4, с.224], сохраняется высокая послеоперационная летальность после резекционных операций и пневмонэктомий -от 17 до 26 % [2, с.400]. Учитывая данный факт, в последнее время, на первенствующее место выходят комплексные методы хирургического лечения, где лидирующим занимает методика дренирующих вмешательств - торакоабсцессостомия или торако-стомия [5, а15]. Исходом данного вида вмешательства, является наличие остаточной полости или наличие бронхо-плевральных свищей, требующего в дальнейшем повторного хирургического вмешательства - торакомиопластики или резекции легкого в 34-51% [3, а54], полного выздоровления достигают лишь до 64,6% пациентов [5, а20]. Кроме
этого «дренирующие» методики операций достаточно удлиняют лечебный процесс (2-6 месяцев), требуют больших усилий медицинского персонала и воли пациента, часто (30-51%) приводят к хрони-зации процесса, формированию остаточных полостей, летальность - 4-11% [3, а57].
Таким образом, до настоящего времени не до конца решен вопрос о выборе методики оперативного вмешательства, а самое главное о сроках и показаниях к выполнению раннего радикального хирургического лечения, а также возможности выполнения радикальных, резекционных операций при тяжелом общем состоянии пациента.
Материалы и методы.
Работа основана на анализе результатов лечения 319 пациентов: 247 с абсцессом и 72 с гангреной легкого, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии Мурманской областной клинической больницы им.П.А.Баяндина. Сроки от начала заболевания до поступления в торакальное отделение составляли от 14 до 60 дней (в среднем 27 дней). Возраст пациентов при абсцессе легкого
составлял от 22 до 73 лет (средний 48 лет), 9,8%-женщины, 91,2%-мужчины. Возраст пациентов при гангрене легкого составлял от 19 до 63 лет (средний 41 лет), 14%-женщины, 86%-мужчины.
Обследование пациентов включало клиническое исследование, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, фибробронхоскопию и лабораторные исследования (крови, мокроты, пунктата плевральной полости, полостей деструкции), ЭКГ, ЭХО-КС, дополнительные методы (УЗИ брюшной полости, УЗИ сосудов шеи, конечностей, ФЭГДС и другие) при сопутствующей патологии. Всем пациентам выполнялась компьютерная томография грудной клетки с целью проведения дифференциального диагностики с специфическими изменениями легких (онкопатология, туберкулез и другие) и определения вида деструкции: гангрена или абсцесс. Имело место и наличие осложненных форм гнойного процесса легочной ткани. При абсцессе легкого: в сочетании с бронхо-плевральным свищем и эмпиемой плевры - 88 пациентов (35,6%), в сочетании с легочным кровотечением - 11 (4,4%). При гангрене легкого: в сочетании с бронхо-плев-ральным свищем и эмпиемой плевры - 31 пациент (43%), в сочетании с легочным кровотечением - 2 (2,98%). Всем пациентам изначально осуществлялась консервативная терапия: инфузионная, дезин-токсикационная терапия (в т.ч. методы экстракорпоральной детоксикации), антибиотикотерапия в зависимости от ранее проводимой терапии, выявленной микрофлоры и ее чувствительности (с коррекцией в динамике). С целью адекватной санации, улучшения дренажной функции, диагностики тра-хео-бронхиального дерева выполнялись ФБС с частотой не менее 2-3 раз в неделю. Одновременно выполнялся забор промывных вод бронхов для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. При наличии крупной полости деструкции сообщающейся с сегментарным или субсегментарным бронхом проводились непосредственные эндоскопические санации данной полости в более частом режиме: ежедневно или через день (3 степень интенсивности воспаления бронхов, Г.И.Лукомский 1973г). При наличии полости легочной ткани с гнойным жидкостным содержимым, размерами более 2см (в любом поперечнике) или наличия свободной жидкости в плевральной полости более 100мл - выполнялась плевральная пункция, с последующим дренированием (по Сельдингеру), плевральным микрокатетером (набор для пункции центральных сосудов) или троакарным методом с установкой силиконового дренажа, при размерах полости более 4-5 см в легочной ткани или плевральной полости (расхождение листков плевры более 4-5см). Локализацию точки доступа к трансторакальному дренированию определяется путем УЗИ локации или рентгенологическими методами (рентгеноскопия или КТ грудной клетки). Дренируемые полости санируются ежедневно водным раствором хлоргекседина 0,5%,
«Октенисепт» до момента отхождения чистого содержимого полости при каждой процедуре («чистых вод»). При отсутствии функционирования дренажа: невозможность санации, отсутствие отделяемого - выполнялась транспозиция установленного дренажа путем ротации или подтягивания или повторная установка под контролирующими локализацию методами. Всем пациентам назначалась общеукрепляющая, иммунотерапия.
На фоне вышеописанной проводимой терапии каждые 7-10 суток оценивался результат и эффективность лечения, динамика заболевания, определялись показания или их отсутствие к радикальному хирургическому вмешательству -резекции легкого:
1. Отсутствие положительной динамики состояния легкого: отсутствие уменьшения размеров полости деструкции, увеличение распространенности процесса - инфильтрации, деструкции, наличие блокированной полости деструкции - отсутствие эффекта от проводимых методов «малой» хирургии). Данные оценивались посредством рентгенологических исследований (МСКТ).
2. Сохранение признаков интоксикации, тяжелого течения гнойной деструкции: средней тяжести и тяжелое (по Шойхету Я.Н., 2002)
3. Наличие или тенденция к осложнениям деструктивного процесса в легких, неподдающихся консервативным методам лечения: эмпиема плевры поддерживаемая бронхо-плевральным свищем; аспирация гнойного содержимого в здоровое легкое; угроза рецидива легочного кровотечения; угроза развития почечной или полиорганной недостаточности, угроза развития сепсиса или его прогресси-рования. Данные оценивались посредством кли-нико-лабораторных показателей.
4. Гангрена легкого.
Кроме этого показаниями для радикального хирургического вмешательства были:
1. Экстренные: легочное кровотечение, напряженные пиопневмоторакс с наличием бронхо-плеврального свища и коллабированием легкого (Бисенков Л.Н., 2003).
2. Плановые (кроме тех, которые принимались по результатам оценки эффективности консервативной терапии): подозрение на специфический процесс в легком (рак, туберкулез, грибковое или паразитарное поражение легочной ткани).
Выполнялись хирургические вмешательства:
• При абсцессах легкого: пневмонэктомия -25, билобэктомия - 9, лобэктомия - 139, сегментэк-томия - 32, атипичная резекция - 32, торакоабсцес-соскопия - 2, трансторакальное дренирование полости абсцесса - 11. С плеврэктомией и декортикацией легкого (**41%)
• При гангрене легкого: пневмонэктомия -20, билобэктомия - 5, лобэктомия - 45, сегментэк-томия - 2. С плеврэктомией и декортикацией легкого - 37 (51,3%).
Результаты
Абсцесс легкого Гангрена легкого Всего
247 пациентов 72 пациента 319 пациентов
Выздоровление 232 (94%) 58 (80,5%) 290 (91%)
Осложнения 44 (18,7%) 13 (18%) 57 (17,9%)
Летальность 4 (1,6%) 3 (4,2%) 7 (2,2%)
Средний 18 34
койко-день
Структура летальности при абсцессе легкого: острая сердечно-сосудистая недостаточность, полиорганная недостаточность на фоне сопутствующих заболеваний, несостоятельность культи главного бронха, кровотечение из крупных сосудов. Осложнения при абсцессе легкого: ранняя несостоятельность культи бронха - 8 (3,4%), грануляции культи бронха- 7 (2,9%), пневмония - 4 (1,6%), стабильная остаточная полость - 10 (4%), лимфорея -2 (2%), поздняя несостоятельность культи бронха -6 (2,5%), рецидив эмпиемы плевры (в отдаленный период) - 7 (2,9%), нагноение послеоперационных ран до 2%, плеврит 1,5%, длительный сброс воздуха до 5%.
Структура летальности при гангрене легкого: полиорганная недостаточность на фоне сопутствующих заболеваний, ранняя несостоятельность культи главного бронха, отек головного мозга после лобэктомии. Осложнения при гангрене легкого: ранняя несостоятельность культи главного бронха с эмпиемой плевры - 2 (2,7%), грануляции культи бронха - 2 (2,7%), стабильные остаточные полости - 4 (5,5%), поздняя несостоятельность культи бронха - 5 (6,9%), нагноение п\о ран до 4,5%, плеврит до 2%, длительные сброс воздуха до 5%.
ВЫВОД:
Пациенты с абсцессами и гангреной легких, при неэффективности консервативного лечения, отсутствии положительной клинико-лабораторной
динамики заболевания, которая оценивается с периодами раз в 7-10 суток, подлежат радикальному хирургическому лечению: резекции легкого с очагом деструкции.
Список литературы:
1. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С. А. Хирургия острых
инфекционных деструкций легких. - СПб.: Изд-во «ДЕАН», 2003. -
400 с.
2. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Рукоовдство для
врачей. - М., 2004. - 584 с.
3. Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К. и др.
Торакоабсцессостомия в комплексном лечении гангрены легкого //
Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2001 .№1. - С.54-57.
4. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и
пиопневмоторакс. - Л.: Медицина, 1983. - 224
с.
5. Хрупкин В.И., Гостищев В.К., Золотарев Д.В., Дегтярева Е.В. Торакоскопические методы в комплексном лечении неспецифической
эмпиемы плевры и гнойно-деструктивных заболеваний легких //
Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2014. -№10. - С. 15-20.
УДК 616-084_
ВЛИЯНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК НА ФОРМИРОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
Орехова Людмила Юрьевна,
д.м.н., профессор, кафедра терапевтической стоматологии ГБОУВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П.
Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург Кудрявцева Татьяна Васильевна, д.м.н., профессор, кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П.
Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург Исаева Елена Рудольфовна
доктор психологических наук, профессор, кафедра общей и клинической психологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург
Тачалов Вадим Вячеславович,
к.м.н., доцент, кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург
Аннотация
В настоящее время не теряет актуальности проблема профилактики стоматологических заболеваний. Несмотря на многообразие профилактических программ конечный результат профилактики и лечения зависит от выполнения пациентом рекомендаций врача. Каждый пациент имеет свои личностные особенности, благодаря которым формируется его мотивация на выполнение различных профилактических манипуляций в полости рта. Соответственно знание личностных характеристик и характера их взаимосвязи с
