CC BY
22
presence of atherosclerotic plaques, decrease in vascular reactivity, microcirculartory bed rarefi-cation were revealed in AH patients. It has been found that antihypertensive therapy alone induced tendency to reduction in left ventricle myocardium mass. Addition of trimetasidine has led to reliable decrease in left ventricle myocardium mass index. Significant increase in
endothelium-dependent vasodilatation occurred in patients with endothelial dysfunction.
Keywords: arterial hypertension, remodeling of heart, endothelial dysfunction, microcirculation, trimetasidine.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 25.09.06
УДК 616.24-002.2.31-089
И.А. Баландина, М.Ю. Мезенцев
ОПЕРАТИВНАЯ ВИДЕОАБСЦЕССОСКОПИЯ В САНАЦИИ ОСТРЫХ АБСЦЕССОВ ЛЕГКИХ
Лечение острых абсцессов легких остается актуальной проблемой современной пульмонологии и торакальной хирургии. Одним из ключевых моментов лечения больных с острыми абсцессами легких является адекватное дренирование и санация гнойных полостей. На сегодняшний день исходы лечения данной патологии считаться удовлетворительными не могут: у 41-56% формируются хронические абсцессы, летальность достигает 70%, особенно при осложненных формах острых абсцессов легких, временная утрата трудоспособности отмечается в 40% случаев, а стойкая утрата трудоспособности - в 9,7%. Во многом отсутствие эффекта от консервативной терапии зависит от недостаточного опорожнения полости абсцесса от секвестров и гнойного содержимого. Лечебные мероприятия при этом должны соответствовать известному со времен Гиппократа фундаментальному принципу гнойной хирургии «ubi pusibi evacúa". Однако следует заметить, что важно не только создать отток гноя из
гнойной полости, но и обеспечить оптимальные условия для процессов регенерации в полости деструкции. Опубликованные в литературе данные показывают высокую эффективность трансторакальных методик дренирования очагов деструкции в легком, но опасность развития острой эмпиемы и легочного кровотечения при выполнении торакоабсцессоцентеза, а также несовершенство технического оснащения значительно сдерживают их применение в широкой практике[2,3,471.
Консервативная терапия острых дест-рукций легкого должна быть комплексной и направленной на раннее дренирование очага деструкции в легком, воздействие на микробную флору в очаге воспаления и коррекцию нарушений гомеостаза.
Выбор оптимального способа и метода локальной санации у больных с острыми абсцессами легких является постоянным объектом дискуссии.
Цель нашего исследования - улучшить результаты лечения больных с острыми
абсцессами легких путем применения в комплексе лечебных мероприятий санаци-онной видеоабсцессоскопии.
Нами изучены результаты лечения 42 больных с острыми абсцессами легких, проходивших лечение в отделении торакальной хирургии Городской клинической больницы №4 за период с 2001 по 2005 г. У 20 (47,6%) отметили гангренозный характер воспаления, а у 22 (52,4%) - острый гнойный процесс. Все пациенты были переведены в клинику из терапевтических отделений в связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии. Средняя продолжительность госпитализации от начала заболевания у больных с острыми абсцессами легких составила 3,45±0,16 недели.
Видеоабсцессоскопию с секвестрэкто-мией применили у всех 42 чел. Точную локализацию очага деструкции в легком определяли с помощью полипозиционного рентгенологического исследования. Диаметр очага деструкции в легком, по данным рентгенологического исследования, достигал 7,45±0,84 см. Во всех случаях отмечали пе-рифокальную инфильтрацию легочной ткани, горизонтальный уровень жидкости, а в 2 случаях - осумкование жидкости в плевральной полости,
Для премедикации в месте торакоабс-цессоцентеза использовали 0,5%-ный раствор новокаина. Во всех случаях при выполнении абсцессоскопии в полости деструкции легкого определяли секвестры, которые удаляли механическим способом с помощью эндоскопических инструментов. Дополнительно у 12 (28,5%) больных использовали Ш:УАС-неодимовьш лазер с кварцевым волокном 600 мк. Плоскостные секвестры ва-поризировали при максимальной мощности
излучения в непрерывном режиме бесконтактным способом, а секвестры на «ножке» отсекали у основания с мощностью излучения 70-80 Вт в непрерывном режиме. У 6 пациентов стенки полости абсцесса обрабатывали расфокусированным лучом лазера с плотностью потока мощностью 200 Вт/см.
Ультразвуковую кавитацию как метод санации использовали у 15 (35,7%) больных. Через гильзу торакопорта вводили модифицированный концентрически удлиненный волновод и подавали звуковые колебания с частотой 26,5 кГц и амплитудой 50-60 мкм для достижения эффекта кавитации в жидкой среде.
Низкоинтенсивное излучение инфракрасного спектра 0,8 нм арсенид-галиева лазера применяли проекционно накожно и через дренаж у 50% пациентов.
Этапные санационные абсцессоскопии выполняли при наличии более 100 мл гнойного отделяемого по дренажу из полости абсцесса в течение 10 суток и сохранении клинико-лабораторных признаков гнойной интоксикации. Методом обезболивания в 8 случаях служила местная анестезия, а в 4 -эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов. Торакопорт вводили через старый торакоцентез, предварительно удалив дренаж. При осмотре полости отмечали очищение стенок абсцесса от гнойно-некротического налета, фибрина, появление нежной грануляционной ткани и бронхиальных фистул. Причиной сохранения гнойного отделяемого являлся фиксированный секвестр. Во всех случаях дополнительно выполняли некрэктомию.
У всех больных на вторые сутки количество отделяемой мокроты составило менее 50 мл, температура нормализовалась в
течение 7,3±1,1 дней, усредненное значение индекса Марчука на 7-е сутки достигало 2,97±0,01 Ед, а на 14-е сутки - 2,25±0,06 Ед, регресс рентгенологического симптома инфильтрации легочной ткани был отмечен к 18,58+0,38 суг.
Основываясь на ряде работ, для трактовки непосредственных результатов трансторакальных способов локальной санации использовали термины «полное выздоровление», «■клиническое выздоровление», «переход в хроническую форму»(1,3,7,9]. Метод локальной санации считали эффективным, если удавалось достигнуть полного и клинического выздоровления. Полное выздоровление наступило у 14 (33,3%) больных, клиническое выздоровление - у 24 (57,2%), острый абсцесс легких был санирован и переведен в хронический - у 4 (9,5%) больных.
В.И. Стручков (1972) и И.С. Колесников, М.И, Лыткин (1988) в своих работах указывают на высокую частоту осложнений, связанных с пункцией полостей абсцессов легких в виде воздушных эмболии сосудов головного мозга и гнойно-септических осложнений.
В своей работе мы проанализировали количество и характер осложнений, полученных во время выполнения торакоабсцес-соцептеза, видеоабсцессоскопин с секвест-рэктомией и дренированием, а также после проведения данных хирургических манипуляций. Все осложнения раздели на три группы: внутриплевральные, внутрилегочные и осложнения грудной стенки.
Внутриплевральные осложнения. Пио-торакса не возникло ни у одного больного. У 3 (1,2%) чел. (2-е гигантскими гангренозными абсцессами верхней доли слева и 1 - с острым гнойным абсцессом нижней доли
справа) при выполнении торакоцентеза возник ограниченный пневмоторакс Им выполнили торакоскопию. При осмотре плевральной полости отмечали повреждение висцеральной плевры в виде поверхностного дефекта. В проекции очага деструкции легкое было фиксировано плоскостными, рыхлыми и вакуолизированными спайками. Плевральную полость дренировали трубчатым дренажем с активным режимом аспирации. У всех больных дренажи из плевральной полости удалили на 4-е сутки. Острая эмпиема плевры не развилась ни у одного больного. Внутриплеврального кровотечения во время выполнения торакоабс-цессоскопии и после не отмечали.
Внутрилегочные осложнения. Легочного кровотечения и воздушной эмболии не выявили ни в одном случае. У 13 (30,9%) бальных после выполнения абсцессоскопии в течение суток отметили неинтенсивное до 10 мл кровохарканье, не требующее специализированных мероприятий.
Осложнения грудной стенки. В И (33,3%) случаях после выполнения абсцессоскопии и дренирования плевральной полости отметили ненапряженную подкожную эмфизему, а в 4 (9,5%) - подкожная эмфизема занимала более 3 анатомических областей, В основе причин подкожной эмфиземы лежит несоответствие количества поступае-мого через бронхиальные свищи в полость деструкции легкого воздуха и его эвакуации через дренаж. Такие мероприятия, как использование дренажа размером, соответствующим максимальному диаметру троакара, и применение торакальной повязки, в дальнейшем позволили избежать этого осложнения, У 6 (14,3%) больных вокруг дренажа в месте торакоабсцессоцентеза возникла ог-
раниченная флегмона грудной стенки, потребовавшая дополнительного вскрытия и дренирования. Причинами флегмоны грудной стенки, по нашему мнению, явились подкожная эмфизема и герметизация раны вокруг дренажа. Рассечение кожи и поверхностной грудной фасции более диаметра троакара в 1,5 раза, а также фиксация дренажной трубки нитью за угол раны позволили в дальнейшем избежать нагноения раны в месте торакоабсцессоцентеза.
Осложнений, усугубляющих течение основного заболевания и ведущих к летальному исходу, не зарегистрировали ни у одного больного. Необходимо отметить, что кровохаркание и подкожная эмфизема обусловлены особенностями методики видео-абсцессоскопии с секвестрэктомией и дренированием. Соблюдение правил методики торакоабсцессоцентеза и дренирования позволяет полностью избежать осложнений, связанных с возникновением пневмоторакса и флегмоны грудной стенки.
Наш опыт применения оперативной видеоабсцессоскопии показал, что системное применение малоинвазивных хирургических методик санации позволяет добиться полного и клинического выздоровления у 90,5% пациентов с острыми абсцессами легких, полностью избежать летальности и оперативных резекционных вмешательств по неотложным показаниям в остром периоде заболевания.
библиографический список
1. Каримов ИЛ. Диагностика и лечение гнойно-деструктивных заболеваний легких / ИЛ. Каримов, Н.Ф. Кротов - Ташкент Ибн-Сино, 1995.-С.199-201.
2. Колесников И.С. Хирургия легких и плевры / И.С. Колесников, МИ, Литкин // Ленинград. - Медицина, 1988.
3. Коимрный ИЛ Дифференцированный подход к комплексной терапии больных острым абсцессом легкого: Автореф. дис.... канд. мед. наук / ИВ. Кошарный. - М., 2003.
4. Леоновым АЛ. Проточно-промывное дренирование в лечении острых абсцессов легких больших размеров: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / АЛ. Леонович. - СПб., 2002.
5. Лечение острых абсцессов и гангрены легких / ЯЛ. Шойхет, ИЛ. Рощев, ВАМартыненко, СВ. Заремба // Тезисы IV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. -С.101-103.
6. Марчук ИК. Лечение и исходы осложненных абсцессов легких / ИК. Марчук // Клиническая хирургия. - 1980. - №10. -С. 58-61.
7. Перепелщт ВН. Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры: Автореф. дис.... д-ра мед. наук / ВН. Перепелицын. - Пермь,
1996.
8. Стручков ВЛ. Воздушная эмболия сосудов головного мозга при пункции абсцессов легких / ВЛ. Стручков // Сердечнососудистая хирургия. - 1972. - № 4. - С. 122.
9. Diagnosis and therapy of abscess forming pneumonia / M. AÜewett, H. lode // Tnet Umsch. - 2001. - Vol. 58. - P. 599-603.
10.Lung abscess / l.G. Bartlett МЛ. McGaughey, HS. Kim // Johns Hopkin: Med. J. - 1982.-Vol. 150. - №4. - P. 14M47.
LA. Balandina, M.Yu. Mezentsev
OPERATIVE VIDEOABSCESSOSCOPY IN ACUTE LUNG ABSCESS SANATION
Treatment of acute lung abscesses remains an actual problem of modern pulmonoiogy and thoracal surgery, Results of treatment of 42 patients with acute lung abscesses who were treated at the department of thoracal surgery of Municipal Clinical Hospital № 4 from 2001 to 2005 were studied. The amount and type of complications during thoracoabscessocentesis, videoabscessoscopy with sequestrectomy and drainage, as well as surgical manipulations were analyzed. Experience of application of opera-
tive videoabscessoscopy showed that systemic use of low-invasive surgical methods of sanation permits to reach full and clinical recovery in 90,5% of patients with acute lung abscesses, to avoid lethality and operative resection interventions by urgent indications in the acute period of disease.
Keywords: acute lung abscesses, thoracoabscessocentesis, videoabscessoscopy with sequestrectomy, drainage, surgical manipulations.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 20.09.06
УДК 616.24-002.-5-053.2/.6-085.275.4.032.42
НА. Ьармипа
НЕПРЯМАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ИММУНОКОРРЕКТОРОМ РОНКОЛЕЙКИНОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Пермском крае, отрицательный патоморфоз современного туберкулёза лёгких у детей и подростков, склонность к развитию распространённых процессов с распадом, бактериовыделением и угнетением иммунологической реактивности у детей старшего возраста и подростков [3, 4, 5] привели к необходимости совершенствования применяемых схем лечения, обязательного введения в комплекс лечебных мероприятий иммунокорректоров и поиск новых методов их введения. В последние годы вновь стал использоваться непрямой лимфотропный путь введения различных лекарственных препаратов в регион
лимфатической системы, соответствующий локализации патологического процесса (1, 2]. Однако работ об использовании непрямого лимфотропного пути для введения им-мунокорригирующих средств при туберкулёзе лёгких у детей старшего возраста и подростков в имеющейся литературе мы не встретили.
Поэтому целью нашей работы явилось изучение клинической эффективности им-мунокорректора ронколейкина («Биотех», г. Санкт-Петербург) при непрямом лимфо-тропном пути введения в комплексной терапии детей и подростков, больных туберкулёзом.
