CC BY
26
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ч СПбГМУ
© Коллектив авторов, 2009 г. УДК
Е. Н. Смолина, В. В. Васильев, А. С. Соловейчик, М. Э. Мамсуров, О. Л. Панасенко, Е. С. Губочкин
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ШКАЛ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ
Кафедра и клиника общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, городская больница № 4 Св. Великомученика Георгия, Санкт-Петербург
На протяжении многих лет вопрос о тактике лечения больных острым холециститом с повышенным операционным риском был предметом споров и дискуссий в хирургии [1, 16]. В настоящее время в лечении острого холецистита существует несколько направлений в терапии, каждое из которых имеет собственных сторонников. Разброс мнений варьирует от сугубо консервативной терапии в остром периоде до обязательно выполнения холецистэктомии [2, 4, 15]. Безусловно, холецистэктомия радикально решает проблему острого холецистита, однако есть больные, для которых оперативное вмешательство под общей анестезией является рискованным. Это больные пожилого и старческого возраста, а также пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [2, 13]. Вопрос тактики лечения больных острым холециститом с повышенным операционным риском, оперативное вмешательство у которых может вызвать летальный исход, до сих пор окончательно не решен [3, 6].
Естественно, что при выборе метода лечения больных острым холециститом с тяжелой сопутствующей соматической патологией одним из главных вопросов является оценка операционного риска, который и определяет возможность выполнения радикальной операции - холецистэктомии. Этот риск будет зависеть от возраста пациента, его сопутствующих заболеваний, тяжести интоксикации, вызванной воспалительным процессом в желчном пузыре, и объемом планируемого оперативного вмешательства.
Для дифференциального подхода к выбору метода лечения и прогнозирования вероятных осложнений в последнее время большое внимание уделяется системам интегральной оценки факторов риска [5, 9, 10]. С их помощью можно не только количественно оценить состояние больных, но и выделить группы риска [3, 12].
В последние десятилетия было разработано большое количество интегральных шкал. Одним из удачных примеров можно назвать систему SAPS (Simplified Acute Physiology Score), разработанную J. Le Gall в 1984 г. [14]. Данная система состояла из 14 клинико-лабораторных показателей, каждый из которых оценивался от 0 до 4 баллов. Однако данная шкала не позволяла оценить тяжесть состояния у каждого конкретного больного, а лишь у группы больных. В 1993 г. J. Le Gall представил новую версию системы - SAPS II [7]. В отличие от предыдущей версии, где использовалась экспертная оценка клинических критериев, влияющих на тяжесть состояния больных, в новой версии использовалась модель логистической регрессии и методика статистического моделирования, которые заключаются в оценке состояния больных и вероятности летального исхода без учета первичного диагноза. При сравнительной оценке первой и второй версии SAPS вторая оказалась предпочтительнее.
С появлением концепции синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) не могла не появиться шкала, оценивающая степень развития СПОН. В 1995 г. Marshall et al. опубликовали систему MODS [3] для попытки (именно так это расценивают сами авторы) объективной оценки тяжести полиорганных нарушений. Оцениваются баллы клинико-лабораторных нарушений, свидетельствующих о тяжести поражения 6 наиболее часто вовлекаемых в СПОН органов. Авторами предложена регрессия летальности в ОРИТ и госпитальной регрессии. При испытании системы MODS авторы выявили, что количество и тяжесть органной недостаточности в любой момент измерения хорошо корелиру-ют с вероятностью летального исхода.
Одним из наиболее эффективных и широко применяемых методов прогноза операционного риска в настоящее время является шкала POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity), разработанная ливерпульским госпиталем Broadgreen в 1991 г. [9, 10]. Шкала POSSUM разрабатывалась специально для прогнозирования летальности среди пациентов с хирургическими заболеваниями [8, 11]. Шкала состоит из 4 компонентов и 12 физиологических параметров для определения вероятности послеоперационных летальности и осложнений. Также она позволяет проспективно и ретроспективно оценить исход операции и послеоперационного периода.
Целью нашей работы была оценка возможности применения различных интегральных шкал тяжести состояния больных для определения показаний к выбору оперативного вмешательства у больных с острым холециститом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленной задачи проведена ретроспективная оценка результатов обследования и лечения 182 пациентов с высоким анестезиологическим
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N03 • 2009
РасцюделенЕ б<лыьк п> групим
Групв Котичество тциепов В ид лечения Класс го ASA Средай вовраст, лет Ж
III IV V
I 57 Косервативтя терапга 7 40 3 78,2±1,0 1:4
II 65 Р адикальны оЕрации: 37 25 3 71,4±1,1 1:4
ЛХЭ - 45
(т крытая ХЭ - 20
III 60 Сатцион>дек(мрес-сиаьЕ 4 49 7 72,3±1,0 1:4
гужции
риском, поступивших в клинику общей хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова с диагнозом «ЖКБ», «острый холецистит» с 2000 по 2007 гг. По классификации ASA все больные относились к III, IV и V классам. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от метода и объема лечения (табл. 1).
Из данных табл. 1 видно, что все пациенты относились к III, IV или V классам по классификации ASA, группы были сопоставимы по количественному, половому и возрастному составу.
Для оценки состояния и прогноза риска оперативного вмешательства использовались интегральные шкалы SAPS II, MODS II и POSSUM.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка интегральных параметров производилась на первые или вторые сутки после поступления больных в стационар, при этом получены следующие результаты (табл. 2, 3, 4). Из представленных данных видно, что средняя сумма баллов среди 57 пациентов первой группы составила 25,0±0,8 балла, а предположительный риск смерти составил 7,4±0,8 %. У па-
Таблица 2
Сравнительная оценка суммы баллов SAPS II у больных I, II и III групп
Группа Сумма баллов SAPS II Предположительный риск смерти, %
I 25,0±0,8 7,4±0,8
II 23,1±0,9 5,2±0,9
III 31,5±0,7 12,1±0,7
Таблица 3
Сравнительная оценка суммы баллов MODS II у больных I, II и III групп
Группа Средняя сумма баллов MODS II Смертность в ОРИТ, % Госпитальная смертность, %
I 0,76±0,1 12 7
II 0,59±0,2 12 7
III 0,91±0,1 12 7
Сравнительная оценка суммы баллов POSSUM у больных I, (проспективная оценка)
Группа Сумма баллов фивического состояния Сумма операционных баллов Вероятность послеоперационных осложнений, % Вероятная послеоперационная летальность (5)
I 22,5±1,6 10,0±0,6 40,2±1,1 7,2±0,6
II 18,3±1,5 10,0±0,5 25,5±1,5 4,4±0,5
III 27,1±1,3 10,0±0,6 57,7±1,2 12,7±0,6
Таблица 1 циентов второй группы средняя сумма баллов SAPS II оказалась немногим меньше - 23,1 ±0,9 балла, и предположительный риск смерти также немногим ниже - 5,2±0,9 %. Самая высокая средняя сумма баллов SAPS II оказалась у пациентов третьей группы, составив 31,5±0,7 балла, а предположительный риск смерти -12,1±0,7 %. Статистически различия в трех группах недостоверны. Из данных результатов видно, что третья группа при оценке по шкале SAPS II является самой тяжелой при оценке по физиологическому состоянию больных. Следовательно, риск оперативного вмешательства, определяемый не только самой операционной травмой, но и анестезиологическим пособием, у этой группы больных также будет наибольший.
При оценке по шкале MODS II средняя сумма баллов среди пациентов первой группы составила 0,76±0,1, предполагаемая смертность в ОРИТ - 1-2 %, а госпитальная смертность - 7 %. Среди пациентов второй группы средняя сумма баллов MODS II была чуть меньше, нежели в первой, - 0,59±0,2, однако по предложному авторами методики способу расчета смертность в ОРИТ также составила 1-2 %, а госпитальная смертность - 7 %. У пациентов третьей группы среднее значение баллов оказалось выше, чем в контрольной - 0,91±0,1, при этом показатели ожидаемой смертности в ОРИТ также составила около 1-2 %, госпитальная смертность - также 7 %. Из представленных данных видно, что при сравнительной оценке результатов не получено различий между тремя группами. Это объясняется тем, что в исследуемых группах не было пациентов с выраженным синдромом полиорганной недостаточности.
При оценке по шкале POSSUM пациентов первой группы средняя сумма баллов физического состояния составила 22,5± 1,6, средняя сумма операционных баллов - 10,0±0,6. Вероятность послеоперационных осложнений составила 40,2± 1,1 %, а вероятная послеоперационная летальность - 7,2±0,6 %. У пациентов второй группы средняя сумма баллов физического состояния оказалась немногим меньше - 18,3± 1,5, средняя сумма операционных баллов не изменилась -10,0±0,5. Вероятность послеоперационных осложнений в данной группе - 25,5± 1,5 %, а вероятная послеоперационная летальность - 4,4±0,5 %, что почти в 2 раза ниже аналогичных показателей в первой группе. Самое высокое значение средней суммы баллов физического состояния оказалось в третьей группе - 27,1± 1,3, средняя сумма операционных баллов аналогична первым двум группам - 10,0±0,6. Вероятность послеоперационных осложнений также оказалась самой
Таблица 4 II и III групп
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
V*/
ч СПбГМУ ..
высокой - 57,7±1,2 %, как и вероятная послеоперационная летальность -12,7±0,6 %.
Из полученных данных видно, что сумма операционных баллов во всех трех группах была одинаковой, так как эти баллы рассчитывались проспективно на момент поступления больных. Во всех случаях за возможную операцию выбора принималась лапароскопическая холецистэктомия. Таким образом, основной вклад в различие между группами вносила именно разница в оценке физиологического состояния.
Оценив сумму баллов POSSUM ретроспективно, с учетом выполненного оперативного вмешательства мы получили следующие результаты (табл. 5.)
Из данных табл. 5 видно, что в I группе, где больным проводилось консервативное лечение, ожидаемая летальность снизилась до 1,5±0,6, во II группе осталась неизменной, а в III группе, в которой методом лечения была выбрана санационно-декомпрессионная пункция под контролем УЗИ, она оказалась почти в 3 раза меньше и составила 3,9±0,6.
Сравнивая результаты полученные при оценке исследуемых групп больных повышенного риска с острым холециститом по трем интегральным шкалам SAPS II, MODS II и POSSUM, можно сказать, что наименее приемлемой шкалой для оценки риска операции и вероятной послеоперационной летальности является шкала MODS II. Это связано с тем, что в основу балльной оценки в этой шкале положены нарушения функции органов при развитии синдрома полиорганной недостаточности. В нашем исследовании больных с истиной полиорганной недостаточностью не встречалось.
Сравнивая интегральные шкалы SAPS II и POSSUM, можно отметить, что оценка ожидаемой послеоперационной летальности по этим шкалам дает очень похожие результаты: 7,4±0,8, 5,2±0,9 и 12,1±0,7 в I, II и III группах соответственно по шкале SAPS и 7±0,6, 4,4±0,5 и 12,7±0,6 по шкале POSSUM. При расчете по обеим шкалам наиболее тяжелой и прогностически неблагоприятной оказывалась III группа больных.
Однако при расчете суммы баллов POSSUM, с учетом полного объема проведенного лечения, мы получили снижение значений как вероятной послеоперационной летальности, так и вероятных послеоперационных осложнений в III группе больных - 3,9±0,6 % и 23,0±0,6 % соответственно.
И в этом случае наибольшими становятся расчетные показатели у пациентов II группы. Это означает, что выбор санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря как метода лечения острого холецистита у больных повышенного операционного риска значительно уменьшает вероят-
Таблица 5
Сравнительная оценка суммы баллов POSSUM у больных I, II и III групп (ретроспективная оценка)
Группа Сумма баллов физического состояния Сумма операционных баллов Вероятность послеоперационных осложнений, % Вероятная послеоперационная летальность, %
I 22,5±1,6 0 0 1,5±0,6
II 18,3±1,5 10,0±0,5 25±0,5 4,4±0,5
III 27,1±1,3 2,1±0,6 23,0±0,6 3,9±0,6
ность летального исхода после выполнения вмешательства.
ВЫВОДЫ
Таким образом, оценивая полученные результаты, можно сделать выводы.
1. Наиболее достоверно определяет тяжесть состояния шкала POSSUM, учитывающая объем и течение оперативного вмешательства и позволяющая оценить, кроме послеоперационной летальности, также и вероятность послеоперационных осложнений.
2. Применение санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря под контролем УЗИ при остром холецистите у больных повышенного операционного риска значительно снижает вероятность развития инт-ра- и послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов, Г. А. Сравнительная оценка способов холецистэктомии с использованием критериев эндотоксикоза / Г. А. Баранов, В. В. Рыбачков // Материалы конф. «Современные технологии в абдоминальной хирургии». Москва, 26-27 дек. 2001 г. - М. : РНЦХ РАМН, 2001. - С. 20-21.
2. Гурин, Н. Н. Лечение острого холецистита / Н. Н. Гурин, К. В. Логунов, А. Е. Митичкин. - СПб. : СПМАПО, 1999. - 100 с.
3. Зильбер, А. П. Объективизация тяжести состояния больных. Медицина критических состояний / А. П. Зильбер. - Петрозаводск : Петрозавод. ун-т, 1995. - С. 131-146.
4. Лещенко, И. Г. Совершенствование хирургического лечения пожилых больных с острым холециститом / И. Г. Лещенко [и др.] // Ратнеровские чтения. - Самара, 2003. - С. 52-54.
5. Сандаков, П. Я. Хирургическое лечение холелитиаза у больных с высоким операционным риском / П. Я. Санда-ков, В. А. Самарцев, Н. А. Зубарева // Анналы хирургической гепатологии : Материалы IX Междунар. конф. хирур-гов-гепатол. России и стран СНГ. - СПб., 2002. - Т. 7. - № 1. -С. 147.
6. Behrman, S. W. Laparoscopic holecystectomy in the geriatric population / S. W. Behrman [et al] // Am. Surgeon. - 1996. -Vol. 62. - № 5. - P. 386-390.
7. Bertolini, G. Predicting outcome in the intensive care : is new better? A comparison of SAPS and SAPS II in a cohort of 1393 patients / G. Bertolini [et al] // Med Care. - 1998. - № 36. -Р. 1371-1382.
8. Brooks, M. J. Comparison of surgical risk score, POSSUM, and P-POSSUM in higher-risk surgical patients / M. J. Brooks, R. Sutton, S. Sarin // Br. J. Surg. - 2005. - № 92. -Р. 1288-1292.
9. Copeland, G. P. POSSUM : a scoring system for surgical audit / G. P. Copeland [et al] // Br. J. Surg. - 1991. - № 78. - Р. 356.
10. Copeland, G. P. Risk adjusted analysis of surgeon performance / G. P. Copeland [et al] // Br. J. Surg. - 1995. - № 82. -Р. 408-411.
