CC BY
116. Multiple microtubule alterations are associated with Vinca alkaloid resistance in human leukemia cells / Kavallaris M [et al.] // Cancer Res. - 2001. -Vol. 61, №15. - P. 5803-9.
7. Paclitaxel-resistant human ovarian cancer cells have mutant beta-tubulins that exhibit impaired paclitaxel-driven polymerization / Giannakakou P [et al.] // Biol Chem. - 1997. -Vol. 272, № 27. - P. 17118-25.
8. Resistance to Taxol in lung cancer cells associated with increased microtubule dynamics/ Goncalves A et al.] // Proc Natl Acad Sci U S A. - 2001. -Vol. 98, №20. - P. 11737-42.
9. Taxol-resistant epithelial ovarian tumors are associated with altered expression of specific beta-
tubulin isotypes / Kavallaris M [et al.] // J Clin Invest. -1997. -Vol. 100, № 5. - P. 1282-93.
10. Wei Dai, Checkpoint Responses in Cancer Therapy / Dai Wei // Springer Science & Business Media, 2008. -P.323
11. Zhou, J., Giannakakou, P. Targeting microtubules for cancer chemotherapy / J. Zhou, P. Giannakakou // Curr Med Chem Anticancer Agents. -2005. -Vol. 5. - P.65-71.
12. Юмов, Е.Л. Комбинированное лечение немелко-клеточного рака легкого и молекулярные аспекты химиорезистентности / Е.Л. Юмов // Томск, 2014, С.116.
ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КСЕНОНОВОЙ АНЕСТЕЗИИ В АМБУЛАТОРНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Еремин В. С.
ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России. МБУ ЦГКБ №1
Октябрьского района, г. Екатеринбург.
Давыдова Н. С.
Профессор. Доктор медицинских наук. ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет
Минздрава России. Собетова Г. В.
Доцент. Кандидат медицинских наук. ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет
Минздрава России. МБУ ЦГКБ №1 Октябрьского района, г. Екатеринбург.
POSSIBILITY OF USING XENON ANESTHESIA IN OUTPATIENT SURGICAL
Eremin VS, Ural State Medical University. Central Clinic №1 Oktyabrsky District, Yekaterinburg. Davydova NS, Professor. MD. Ural State Medical University.
Sobetova GV, Associate Professor. PhD. Ural State Medical University. Central Clinic №1 Oktyabrsky District, Yekaterinburg. АННОТАЦИЯ
Современные тенденции развития здравоохранения ведут к формированию амбулаторной медицины - стационаров «одного дня», одним из основных условием работы, которых является максимально быстрая и эффективная послеоперационная реабилитация пациентов (enhanced recovery after surgery/fast track surgery). Показателем эффективной работы анестезиолога здесь является время восстановления после анестезии. Для объективной оценки этого критерия ASA рекомендует использовать модифицированную шкалу Aldrete (fast track-шкала). Современные анестетики (севофлуран, десфлуран, пропофол, ремифентанил) позволяют достигать высокой управляемости анестезиологического пособия и уменьшить частоту неприятных побочных эффектов и время восстановления после анестезии. И одним из таких препаратов, отвечающий требованиям, предъявляемым к ингаляционным анестетикам, в том числе и в амбулаторной практике, является ксенон.
Ключевые слова: стационар «одного дня»; fast track-хирургия; анестезия; ксенон. ABSTRACT
Modern trends in health care lead to the formation of outpatient medicine - hospitals "one day". One of the basic conditions of work which is the most rapid and effective post-operative rehabilitation of patients (enhanced recovery after surgery/fast track surgery). Performance indicators anesthesiologist here is the recovery time after anesthesia. For an objective assessment of this criterion ASA recommends the use of a modified scale Aldrete (fast track-scale). Modern anesthetics (sevoflurane, desflurane, propofol, remifentanil) offers high controllability of anesthetic and reduce the frequency of unpleasant side effects and recovery time after anesthesia. And one of those drugs that meets the requirements of inhalation anesthetics, including in-patient practice is xenon.
Keywords: hospital, "one day"; fast track-surgery; anesthesia; xenon.
Современные тенденции развития здравоохранения ведут к формированию амбулаторной медицины -стационаров «одного дня». Развитие стационарозамеща-ющих форм медицинской помощи - один из путей повы-
шения экономической эффективности системы здравоохранения и более экономичного использования больничных ресурсов [2].
Пока еще Россия отстает от других стран в плане организации полноценной и повсеместной амбулаторной
службы. По сравнению с рядом зарубежных стран, в которых число оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных условиях, достигает от 40 до 70%, уровень амбулаторной хирургической помощи в России не велик [9]. Нет единых стандартов ведения больных в центрах амбулаторной хирургии, адаптированных непосредственно для нашего здравоохранения. Не определены допустимые риски в работе анестезиолога и хирурга в амбулаторных условиях, что в совокупности и определяет безопасность анестезиологического обеспечения. [10].
В Российской Федерации концепцией развития системы здравоохранения до 2020 года предусмотрена реализация проектов по организации стационарозамещаю-щих форм ЛПУ [6]. Основным законодательным документом, регламентирующим порядки и стандарты оказания медицинской помощи, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [15]. В ст. 34 данного закона определена возможность оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. В Москве с 2002 года реализуется Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 от 10 апреля 2002 г. «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром» [5].
В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" представлены список оборудования, штатное расписание, наличие оснащенной палаты пробуждения. А так же определено, в каких условиях может оказываться медицинская помощь по профилю «анестезиология и реаниматология: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Представленный перечень оборудования соответствует Гарвардскому стандарту мониторинга и удовлетворяет потребности анестезиолога-реаниматолога, как в условиях краткосрочного, так и круглосуточного стационара[11]. В целях выполнения этого федерального приказа в Свердловской области издан региональный приказ N 1200[12].
Основным условием работы ХСКП является максимально быстрая и эффективная послеоперационная реабилитация пациентов. Она зависит не только от минимизации хирургической травмы, но и от качества проведенного анестезиологического пособия[1]. Современные исследования демонстрируют, что в амбулаторных условиях могут быть выполнены сложные операции безопасно, не жертвуя качеством и минимизируя использование ресурсов больницы[9,21.]. И уже более 10 лет за рубежом успешно существует и развивается концепция ускоренного восстановления после операции (enhanced recovery after surgery) или быстрого ведения хирургического больного (fast track surgery).
Программа ускоренного восстановления - это мультидисциплинарный, основанный на принципах доказательной медицины подход к периоперационному ведению пациентов, который впервые был использован в Да-
нии профессором Henrik Kehlet, абдоминальным хирургом из Копенгагена. Целью ее является оптимальная физическая и психологическая подготовка пациента к операции и периоперационное ведение пациента. Данная методика позволяет уменьшить операционный стресс, улучшить и ускорить восстановление пациента, значительно снизить частоту развития послеоперационных осложнений (например, внутригоспитальных инфекций и тромбоэмболии легочной артерии), сроки госпитализации[8]. Для дальнейшего продолжения лечения пациент может быть переведен в "стационар на дому" или на амбулаторное лечение, так как продолжительность лечения в стационаре определяется не объемом операции, а общим пре-морбидным фоном пациента, тяжестью сопутствующей патологии[9].
Применяемые в хирургии одного дня различные методы анестезии, должны обеспечивать своевременную посленаркозную адаптацию и реабилитацию больного (enhanced recovery). Более ранняя активизация и выписка пациента из клиники, его возвращение к привычному образу жизни, помимо экономической выгоды, практически исключает психологическую нагрузку, связанную с госпитализацией и вынужденной изоляцией от семьи. Поэтому к анестезиологическому обеспечению амбулаторных вмешательств специалисты предъявляют жесткие требования по подбору препаратов с учетом их максимальной эффективности, безопасности, управляемости и адекват-ности[3]. В итоге, в амбулаторной хирургии, как и в «хирургии большой», основной задачей анестезиолога является решение всех проблем периоперационного периода с соблюдением главного принципа современной анестезиологии: обеспечения максимальной безопасности пациента. Помимо отбора пациентов и предоперационнной подготовки, выбор вида анестезиологического пособия имеет первостепенное значение.
Результатом эффективной и качественной работы анестезиолога является время восстановления после анестезии. Для объективной оценки этого критерия ASA рекомендует использовать модифицированную шкалу Aldrete. С помощью этой шкалы оцениваются в баллах основные витальные функции: сознание, дыхание, кровообращение и моторная функция. Альтернативой модифицированной шкале Aldrete предложена FAST-TRACK-шкала. Предлагаемые fast-track-критерии определяют возможность перевода амбулаторных пациентов из операционной непосредственно в хирургическое отделение после проведения общей анестезии. Пациенты, набравшие 12 и более баллов по данной шкале, могут быть переведены из операционной без необходимости наблюдения в палате про-буждения[22].
FAST-TRAC K- шкала
Показатель/Баллы
1. Уровень сознания:
• пациент полностью проснулся и ориентирован в
месте и времени 2
• пробуждается при минимальной стимуляции 1
• отвечает только на тактильную стимуляцию 0
2. Физическая активность:
• активно двигает по просьбе всеми конечностями 2
• умеренная слабость при движении конечностями 1
• не может самостоятельно двигать конечностями 0
3. Гемодинамическая стабильность:
• снижение СрАД не ниже 15% от базового уровня СрАД 2
• снижение СрАД от 15% до 30% от базового уровня СрАД 1
• снижение СрАД ниже 30% от базового уровня 0
4. Респираторная стабильность:
• способен к глубокому дыханию 2
• тахипноэ с активным кашлем 1
• диспноэ со слабым кашлем 0
5. Оксигенация:
• сатурация > 90% при дыхании атмосферным воздухом 2
• требуется поддержка увлажненным кислородом (через назальные канюли) Sat O2 > 90% 1
• Sat O2 < 90% c кислородной поддержкой 0
6. Оценка послеоперационной боли:
• отсутствие боли или умеренный дискомфорт 2
• боль от умеренной до выраженной, контролируется внутривенными анестетиками 1
• постоянная, выраженная боль 0
7. Послеоперационная тошнота и рвота:
• нет признаков или умеренная тошнотабез рвоты 2
• позывы или умеренная рвота 1
• выраженная тошнота, рвота 0 Общая сумма баллов 14
Показатели с баллом меньше единицы (в каком-либо критерии) не учитываются.
Таким образом, наличие полного набора ингаляционных анестетиков, включая севофлуран с десфлураном, препаратов для внутривенной анестезии (пропофол, ре-мифентанил), в том числе и тотальной внутривенной с работающими насосами, позволяет достигать высокой управляемости анестезиологического пособия и уменьшить частоту неприятных побочных эффектов, таких как послеоперационная тошнота и рвота. Максимально возможное применение регионарных методов является существенной составной частью амбулаторной анестезиологии. Дистализация и селективность регионарных блокад позволяет избежать ненужных побочных эффектов более проксимальных (нейроаксиальных) подходов [13].
На сегодняшний день одним из препаратов, отвечающий современным требованиям, предъявляемым к ингаляционным анестетикам, в том числе и в амбулаторной практике, является ксенон. Этот инертный газ был открыт в 1898 году. А в 1937-1941 гг. - подтверждены предположения о его наркотических свойствах.
В ходе исследований доказана его безопасность для нейрохирургических пациентов без внутричерепной гипертонии [23,27].
При проведении анестезии ксеноном отмечены его выраженные нейропротекторные свойства. В отличии от других NMDA-антагонистов, при рецепторном воздействии ксенона не происходит выброса дофамина, что является признаком отсутствия нейротоксичности [24].
Показатели центральной и периферической гемодинамики в условиях ксеноновой анестезии отличаются высокой стабильностью, в т.ч. и у пациентов с тяжелой кардиальной патологией [14].
Так же, было показано, что ксенон не влияет на кон-трактильность диафрагмы и не ухудшает вентиляционно-перфузионные отношения, не вызывает снижение РаО2, в том числе во время однолегочной вентиляции [25].
Данный анестетик лишен токсического, тератогенного, мутагенного, канцерогенного, аллергогенного и эм-бриотоксического действия [4].
Ксенон не влияет на тромбоцитарный гемостаз ни в виде моноанестезии, ни в сочетании с изофлураном или севофлураном [20]. Не изменяет индекс кортизол/инсу-лин, повышает уровень в крови соматотропного гормона (СТГ) и соотношение СТГ/кортизол, не влияет на уровни тиреотропного гормона (ТТГ), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). Что позволяет сделать заключение об его ан-тистрессорном и адаптационном эффекте в отношении систем жизнеобеспечения человека [27].
В исследованиях, при сравнении ксенона с сево-флюраном и изофлюраном отмечены лучшие показатели скорости пробуждения и восстановления когнитивных функций. Отмечена высокая управляемость ксеноновой анестезии: быстрое, дозозависимое углубление анестезии, раннее восстановление сознания, возможность довольно точно контролировать глубину наркоза (BIS-мони-торинг) [17].
При исследовании случаев возникновения послеоперационного делирия у пожилых пациентов, перенесших общую анестезию, выявленно, что кроме максимально раннего восстановления сознания при использовании ксенона, не было отмечено повышения частоты возникновения когнитивной дисфункции в сравнении с десфлюраном и севофлюраном. Не выявлены различия в отношении глубины анестезии и пробуждения у пациентов старшей возрастной группы при сравнении с пропофо-лом [18].
У пациентов с морбидным ожирением проведение лапароскопических операций в условиях ксеноновой анестезии характеризуется стабильностью показателей дыхания, гемодинамики, быстрым и комфортным пробуждением и снижением применения опиатов с целью анальгезии в интра- и послеоперационном периоде[16].
В 2011 г. доложен случай успешного применения ксенона у пациента с поливалентной аллергией [26].
Существуют работы, описывающие и терапевтический потенциал этого газа: с помощью ксенона возможно купирование абстинентных состояний различного генеза, лечение адаптационных расстройств, болевых синдромов, а также некоторых психических заболеваний [7].
В доступной нам литературе мы не нашли работ, определяющих место ксеноновой анестезии в условиях амбулаторной хирургии. Тем самым, пока не решены основные вопросы данной проблемы:
1. Каким категориям пациентов следует проводить анестезию данным газом, с учетом их физического статуса и вида оперативного вмешательства?
2. Существуют ли преимущества ксенона перед другими анестетиками, широко используемыми в амбулаторной практике (севофлюран, пропофол, местные анестетики)?
В решении этих вопросов мы и видим перспективы своей работы.
Список литературы
1. Алексеев В.Н. Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной анестезиологии [Электронный ресурс] / В.Н. Алексеев, В. А. Леоско, В.Н. Гриненко. -Электрон. дан.- Режим доступ: http:// anesth.medi.ru /omsk/omsk8003.htm
2. Березуцкий С.Н. Комплексная форма организации оказания хирургической помощи больным в условиях стационарзамещающих технологий / С.Н. Березуцкий, Т.Ф. Жавненко, Е.В. Воловик // Амбулаторная хирургия. 2004. - № 4 (16). - С. 23-24.
3. Буравцев В. А. Современные методы комбинированной анестезиологической защиты в амбулаторной стоматологической практике. [Электронный ресурс] / В. А. Буравцев. - Электрон. дан.- Режим доступа: http://buravtsev.h1.ru/art18.html
4. Дамир Е.А., Буров Н.Е., Макеев Г.Н., Джабаров Д.А. Наркотические свойства ксенона и перспективы его применения в анестезиологии // Анестезиология и реаниматология.-1996.-№ 1.-С.71-75.
5. Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 от 10 апреля 2002 г. «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром». - Электрон. дан.- Режим доступа: http//www. referent.ru >3/25791
6. Концепция развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года. - Электрон. дан.- Режим доступа: http//www. rosminzdrav.ru /search?utf8=y&q=
7. Наумов С.А., Хлусов И.А. Адаптационные эффекты ксенона// Интенсивная терапия. — 2007. — № 1. — С. 10_16.
8. Н. Нираджан*, Т. Болтон, К. Бери. Ускоряя восстановление после операции: современные достижения. Русская версия журнала Update in Anaesthesia. 2012 Aug; 18:21-7.
9. Оболенский С. В. Проблемы и перспективы амбулаторной анестезиологии: тез. докл. на 2 съезде амбулаторных хирургов РФ / С. В. Оболенский // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. -2007.- N 4.- С. 154-155.
10. Организационные и методологические аспекты амбулаторной анестезиологии [Электронный ресурс] Е.А. Евдокимов, С.В. Свиридов, Л.С. Лошкарева [и др.].- Электрон.дан.- Режим доступа: http//medicinform.ru //index.php?]
11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология". - Электрон. дан.- Режим доступа: http//www.rosminzdrav.ru/ documents/5472-prikaz-minzdrava-rossii-ot-15-noyabrya-2012-g-n-919n
12. Приказ Министерства Здравоохранения Свердловской области от 18.09.2014 N 1200 "Об организации оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению на территории Свердловской области». - Электрон. дан.- Режим доступа: http://minzdrav.midural.ru/uploads/document/1766/ 1200-p.pdf
13. Редер Й. Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) в амбулаторной хирургии: риски, преимущества, стоимость / Й. Редер // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологи: освежающий курс лекций: пер. с англ. яз. - Архангельск, 19 выпуск, 2013, С. 68-75.
14. Стец В.В., Руденко М.И.,. Ксеноновая анестезия у кардиохирургических пациентов со сниженной фракцией выброса. // Материалы третьей конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ,-М.,-2012.- С.47-52
15. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. - Электрон. дан.- Режим доступа: http//www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g
16. Abramo A., Di Salvo C., Baldi G., Marini E., Anselmino M., Salvetti G., Giunta F., Forfori F. Xenon Anesthesia Reduces TNFa and IL10 in Bariatric Patients. Obes Sugr. 2011 May; 11:342-51.
17. Bronco A, Ingelmo PM, Aprigliano M, Turella M, Sahillioglu E, Bucciero M, Somaini M, Fumagalli R. Xenon anaesthesia produces better early postoperative cognitive recovery than sevoflurane anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2010 Oct;27(10):912-6.
18. Cremer J, Stoppe C, Fahlenkamp AV, Schälte G, Rex S, Rossaint R, Coburn M. Early cognitive function, recovery and well-being after sevoflurane and xenon anaesthesia in the elderly: a double-blinded randomized controlled trial. Med Gas Res. 2011 May 18;1(1):9.
19. Engbaek J, Bartholdy J, Hjort^ NC. Return hospital visits and morbidity within 60 days after day surgery: a retrospective study of 18,736 day surgical procedures. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 Sep;50(8):911-9.
20. Horn NA, Hecker KE, Bongers B, Baumert HJ, Reyle-Hahn SM, Rossaint R. 2001. Coagulation assessment in healthy pigs undergoing single xenon anaesthesia and combinations with isoflurane and sevoflurane. Acta Anaesthesiol Scand 45: 634-8
21. Kitz DS, Slusarz-Ladden C, Lecky JH. Hospital resources used for inpatient and ambulatory surgery. Anesthesiology 1988; 69:383
22. Paul F. White, Dajun Song. New Criteria for Fast-Tracking After Outpatient Anesthesia: A Comparison with the Modified Aldrete's Scoring System. Anesth Analg 1999;88:1069-72.
23. Rylova A., Lubnin A. [Impact of xenon anesthesia on cerebral oxygenation and metabolism in neurosurgical patients]. Anesteziol Reanimatol. 2011 Jul-Aug;(4):17-21
24. Schifilliti D., Grasso G., Conti A, Fodale V. Anaesthetic-related neuroprotection: intravenous or inhalational agents? CNS Drugs. 2010 Nov;24(11):893-907.
25. Schwarzkopf K, Schreiber T, Gaser E, Preussler NP, Hueter L, et al. 2005. The effects of xenon or nitrous oxide supplementation on systemic oxygenation and pulmonary perfusion during one-lung ventilation in pigs. Anesth Analg 100: 335-9
26. Stoppe C., Cremer J., Rex S. et al. Xenon anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy in a patient with multiple chemical sensitivity // Br. J. Anaesth. 2011 Oct; 107 (4): 645-7.
27. Vovk S., Lukinov A.V., Naoumov S.A., Naoumov S.V., Smetannikov V. The state of vital systems of an оrganism under exposure to xenon // Applied Cardiopulmonary Pathophysiology.-2000.-Vol.9.-P.169.
