CC BY
14
АНЕСТЕЗИЯ КСЕНОНОМ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ. ВОЗМОЖНОСТИ
И ПЕРСПЕКТИВЫ
Еремин В. С.
ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России. МБУ ЦГКБ №1 Октябрьского
района, г. Екатеринбург, врач анестезиолог-реаниматолог.
Собетова Г. В.
Доцент. Кандидат медицинских наук. ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Минздрава
России. МБУ ЦГКБ №1 Октябрьского района, г. Екатеринбург.
Давыдова Ю. А.
Кандидат медицинских наук. Заместитель Председателя Правления, директор по экспертизе. Страховая медицинская компания «Астрамед-МС»(ОАО), г. Екатеринбург.
Амбулаторная медицина в рамках стационара «одного дня» является закономерным этапом преобразования современного здравоохранения. Развитие стационароза-мещающих форм медицинской помощи - один из путей повышения экономической эффективности системы здравоохранения и более экономичного использования больничных ресурсов [2].
Формирование хирургических стационаров краткосрочного пребывания (ХСКП) на базе круглосуточного госпиталя позволяет объединить максимум преимуществ уже существующих форм организации при минимуме их недостатков. Данная форма деятельности уже давно реализована в ряде стран (США, Англия, Германия, Италия, Канада, Финляндия и др.) и не противоречит развитию стационарозамещающих технологий, а, наоборот, дополняет их спектр.
В настоящее время Россия отстает от других стран в плане организации полноценной и повсеместной амбулаторной службы. По сравнению с рядом зарубежных стран, в которых число оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных условиях, достигает от 40 до 70%, уровень амбулаторной хирургической помощи в России пока не велик [8]. Поэтому концепцией развития системы здравоохранения до 2020 года предусмотрена реализация проектов по организации стационарозамещаю-щих форм ЛПУ [6].
Основным законодательным документом, регламентирующим порядки и стандарты оказания медицинской помощи, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [12]. В ст. 34 данного закона определена возможность оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. В Москве с 2002 года реализуется Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 от 10 апреля 2002 г. «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром» [5].
Представленный список оборудования, штатное расписание, наличие оснащенной палаты пробуждения -все это вполне удовлетворяет потребности рабочего места анестезиолога-реаниматолога, как в условиях краткосрочного, так и круглосуточного стационара. Так же не вызывает нареканий и перечень мониторного оборудования, полностью соответствующий Гарвардскому стандарту [10].
Но не решены еще окончательно детальные вопросы формирования основных и вспомогательных служб ХСКП, правовая база и экономическое обеспечение далеки от завершения. Нет единых стандартов ведения больных в центрах амбулаторной хирургии, адаптированных
непосредственно для нашего здравоохранения. Не определены допустимые риски в работе анестезиолога и хирурга в амбулаторных условиях, что в совокупности и определяет безопасность анестезиологического обеспечения. [9].
Основным условием работы ХСКП является максимально быстрая и эффективная послеоперационная реабилитация пациентов. Она зависит не только от минимизации хирургической травмы, но и от качества проведенного анестезиологического пособия. [1].
В амбулаторной хирургии, как и в «хирургии большой», основной задачей анестезиолога является решение всех проблем периоперационного периода с соблюдением главного принципа современной анестезиологии: обеспечения максимальной безопасности пациента. Применяемые в хирургии одного дня различные методы анестезии, должны обеспечивать своевременную посленаркозную адаптацию и реабилитацию больного, т. н. «fast track». Для дальнейшего продолжения лечения пациент может быть переведен в "стационар на дому" или на амбулаторное лечение, так как продолжительность лечения в стационаре определяется не объемом операции, а общим преморбид-ным фоном пациента, тяжестью сопутствующей патологии. [8].
Более ранняя активизация и выписка пациента из клиники, его возвращение к привычному образу жизни, помимо экономической выгоды, практически исключает психологическую нагрузку, связанную с госпитализацией и вынужденной изоляцией от семьи. Поэтому к анестезиологическому обеспечению амбулаторных вмешательств специалисты предъявляют жесткие требования по подбору препаратов с учетом их максимальной эффективности, безопасности, управляемости и адекватности. Основными препаратами, используемыми в амбулаторной анестезиологии в настоящее время являются севофлюран и пропофол, а так же различные методы местной и регионарной анестезии [3].
Одним из препаратов, отвечающий современным требованиям, предъявляемым к ингаляционным анестетикам, является ксенон. Этот инертный газ был открыт в 1898 году. А в 1937-1941 гг. - подтверждены предположения о его наркотических свойствах.
В ходе исследований доказана его безопасность для нейрохирургических пациентов без внутричерепной гипертонии [17].
При проведении анестезии ксеноном отмечены его выраженные нейропротекторные свойства. В отличии от других NMDA-антагонистов, при рецепторном воздействии ксенона не происходит выброса дофамина, что является признаком отсутствия нейротоксичности [18].
Показатели центральной и периферической гемодинамики в условиях ксеноновой анестезии отличаются
высокой стабильностью, в т.ч. и у пациентов с тяжелой кардиальной патологией [11].
Так же, было показано, что ксенон не влияет на кон-трактильность диафрагмы и не ухудшает вентиляционно-перфузионные отношения, не вызывает снижение РаО2, в том числе во время однолегочной вентиляции [19].
Данный анестетик лишен токсического, тератогенного, мутагенного, канцерогенного, аллергогенного и эм-бриотоксического действия [4].
Ксенон не влияет на тромбоцитарный гемостаз ни в виде моноанестезии, ни в сочетании с изофлураном или севофлураном [16]. Не изменяет индекс кортизол/инсу-лин, повышает уровень в крови соматотропного гормона (СТГ) и соотношение СТГ/кортизол, не влияет на уровни тиреотропного гормона (ТТГ), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). Что позволяет сделать заключение об его антистрессорном и адаптационном эффекте в отношении систем жизнеобеспечения человека [21].
В сравнении ксенона с севофлюраном и изофлюра-ном отмечены лучшие показатели скорости пробуждения и восстановления когнитивных функций. Отмечена высокая управляемость ксеноновой анестезии: быстрое, дозо-зависимое углубление анестезии, раннее восстановление сознания, возможность довольно точно контролировать глубину наркоза (ВШ-мониторинг) [14].
При исследовании случаев возникновения послеоперационного делирия у пожилых пациентов, перенесших общую анестезию, выявленно, что кроме максимально раннего восстановления сознания при использовании ксенона, не было отмечено повышения частоты возникновения когнитивной дисфункции в сравнении с десфлюраном и севофлюраном. Не выявлены различия в отношении глубины анестезии и пробуждения у пациентов старшей возрастной группы при сравнении с пропофолом [15].
У пациентов с морбидным ожирением проведение лапароскопических операций в условиях ксеноновой анестезии характеризуется стабильностью показателей дыхания, гемодинамики, быстрым и комфортным пробуждением и снижением применения опиатов с целью анальгезии в интра- и послеоперационном периоде. [13].
В 2011 г. доложен случай успешного применения ксенона у пациента с поливалентной аллергией [20].
Существуют работы, описывающие и терапевтический потенциал этого газа: с помощью ксенона возможно купирование абстинентных состояний различного генеза, лечение адаптационных расстройств, болевых синдромов, а также некоторых психических заболеваний [7].
На данный момент практически нет исследований, определяющих возможность применения ксеноновой анестезии в условиях амбулаторной хирургии. Так же не решены основные вопросы по этой проблеме:
1. Каким категориям пациентов возможно проведение анестезии данным газом, с учетом их физического статуса и вида оперативного вмешательства?
2. Существуют ли преимущества ксенона перед другими анестетиками, широко используемыми в амбулаторной практике(севофлюран, пропофол, местные анестетики)?
В решении этих вопросов мы и видим перспективы своей работы.
Список литературы.
1. Алексеев В.Н. Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной анестезиологии [Электронный ресурс] / В.Н. Алексеев, В. А. Леоско, В.Н. Гриненко.
- Электрон. дан.- Режим доступ: http://anesth.medi.ru/omsk/omsk8003.htm
2. Березуцкий С.Н. Комплексная форма организации оказания хирургической помощи больным в условиях стационарзамещающих технологий / С.Н. Березуцкий, Т.Ф. Жавненко, Е.В. Воловик // Амбулаторная хирургия. 2004. - № 4 (16). - С. 23-24.
3. Буравцев В. А. Современные методы комбинированной анестезиологической защиты в амбулаторной стоматологической практике. [Электронный ресурс] / В. А. Буравцев. - Электрон. дан.- Режим доступа: http://buravtsev.h1.ru/art18.html
4. Дамир Е.А., Буров Н.Е., Макеев Г.Н., Джабаров Д.А. Наркотические свойства ксенона и перспективы его применения в анестезиологии // Анестезиология и реаниматология.-1996.-№ 1.-С.71-75.
5. Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 от 10 апреля 2002 г. «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром».
- Электрон. дан.- Режим доступа: http//www.referent.ru>3/25791
6. Концепция развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года. - Электрон. дан.- Режим доступа: http//www. rosminzdrav.ru/search?utf8=y&q=
7. Наумов С.А., Хлусов И.А. Адаптационные эффекты ксенона// Интенсивная терапия. — 2007. — № 1. — С. 10_16.
8. Оболенский С. В. Проблемы и перспективы амбулаторной анестезиологии: тез. докл. на 2 съезде амбулаторных хирургов РФ / С. В. Оболенский // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. -2007.- N 4.- С. 154-155.
9. Организационные и методологические аспекты амбулаторной анестезиологии [Электронный ресурс] Е.А. Евдокимов, С.В. Свиридов, Л.С. Лошкарева [и др.].- Электрон.дан.- Режим доступа: http//medicinform.ru//index.php?]
10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология". - Электрон. дан.- Режим доступа: http//www.rosminzdrav.ru/documents/5472-prikaz-minzdrava-rossii-ot- 15-noyabrya-2012-g-n-919n
11. Стец В.В., Руденко М.И.,. Ксеноновая анестезия у кардиохирургических пациентов со сниженной фракцией выброса.// Материалы третьей конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ,-М.,-2012.- С.47-52
12. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. - Электрон. дан. - Режим доступа: http//www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21 -noyabrya-2011-g
13. Abramo A., Di Salvo C., Baldi G., Marini E., Anselmino M., Salvetti G., Giunta F., Forfori F. Xenon Anesthesia Reduces TNFa and IL10 in Bariatric Patients. Obes Sugr. 2011 May; 11:342-31.
14. Bronco A, Ingelmo PM, Aprigliano M, Turella M, Sahillioglu E, Bucciero M, Somaini M, Fumagalli R. Xenon anaesthesia produces better early postoperative cognitive recovery than sevoflurane anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2010 Oct;27(10):912-6.
15. Cremer J, Stoppe C, Fahlenkamp AV, Schälte G, Rex S, Rossaint R, Coburn M. Early cognitive function, recovery and well-being after sevoflurane and xenon anaesthesia in the elderly: a double-blinded randomized controlled trial. Med Gas Res. 2011 May 18;1(1):9.
16. Horn NA, Hecker KE, Bongers B, Baumert HJ, Reyle-Hahn SM, Rossaint R. 2001. Coagulation assessment in healthy pigs undergoing single xenon anaesthesia and combinations with isoflurane and sevoflurane. Acta Anaesthesiol Scand 45: 634-8
17. Rylova A., Lubnin A. [Impact of xenon anesthesia on cerebral oxygenation and metabolism in neurosurgical patients]. Anesteziol Reanimatol. 2011 Jul-Aug;(4):17-21M
18. Schifilliti D., Grasso G., Conti A, Fodale V. Anaesthetic-related neuroprotection: intravenous or
inhalational agents? CNS Drugs. 2010 Nov;24(11):893-907.
19. Schwarzkopf K, Schreiber T, Gaser E, Preussler NP, Hueter L, et al. 2005. The effects of xenon or nitrous oxide supplementation on systemic oxygenation and pulmonary perfusion during one-lung ventilation in pigs. Anesth Analg 100: 335-9
20. Stoppe C., Cremer J., Rex S. et al. Xenon anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy in a patient with multiple chemical sensitivity // Br. J. Anaesth. 2011 Oct; 107 (4): 645-7.
21. Vovk S., Lukinov A.V., Naoumov S.A., Naoumov S.V., Smetannikov V. The state of vital systems of an organism under exposure to xenon // Applied Cardiopulmonary Pathophysiology.-2000. - Vol.9. -P.169.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ГРАДИЕНТНОЙ КРОССКОРРЕЛЯЦИОННОЙ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ И ЕЕ РОЛЬ В ЛЕЧЕНИИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ДЕТЕЙ
Фесенко Юрий Анатольевич,
д.м.н. профессор кафедры клинической психологии СПбГПМУ, главный детский психиатр Санкт-Петербурга;
Лохов Михаил Иванович, д.б.н., ст.н.с. НИИЭМ, Санкт-Петербург;
Фесенко Екатерина Юрьевна, врач функциональной диагностики, СПб ГБУЗ «Городская детская поликлиника №19»
Простая запись ЭЭГ, без последующего компьютерного анализа, мало что дает для определения как самого заболевания, так и степени поражения мозга. Еще в начале своего возникновения ЭЭГ была «заточена» под эпилепсию и развивалась как метод ее раннего определения и выявления участков мозга, ответственных за возникновение припадков. Строго говоря, такой она остается в подавляющем большинстве случаев и до настоящего времени. Каковы же степень и характер нарушения взаимодействия между структурами головного мозга можно определить по специальному методу компьютерной обработки ЭЭГ, разработанному нами совместно с программистами еще в начале 80-х годов, и носящему название градиентный кросскорреляционный анализ ЭЭГ. На такой записи видна как структура, так и степень нарушения взаимосвязей между различными областями коры головного мозга при различных пограничных психонервных заболеваниях, что позволяет целенаправленно (под контролем компьютерной ЭЭГ) применять как фармакологические, так и психотерапевтические методы воздействия. Известно, что еще в 80-х годах установлены так называемые «профили» воздействия различных фармакологических препаратов на мозг, позволяющие установить изменения ритмики мозга по ЭЭГ [13], чем авторы статьи и пользуются при коррекции пограничных расстройств у детей.
Нами неоднократно показано, как межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга в той или иной степени может быть выявлено по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ-ак-тивности [2, 4, 5, 8, 9]. Вычисление кросскорреляционной функции позволяет раскрыть механизмы и пути формирования функциональных связей между активностью разных отделов мозга. Для представления полученных результатов в наглядной форме, используется метод проекции графов [6], отражающий динамику перемещения фокусов максимальной активности и сопряженного
угнетения различных областей левого и правого полушарий головного мозга. На языке теории графов такие области обозначаются соответственно как точки «истока» и «стока».
В исследованиях кросскорреляционной активности в ЭЭГ у детей в норме и при развитии пограничных расстройств мы изучали наличие истоков и стоков в те-менно-затылочную или нижнетеменную зону правого полушария головного мозга. Эта область коры головного мозга, согласно данным многих исследований [10-12 и др.], играет ведущую роль в развитии психики и интеллекта ребенка, а также имеет немаловажное значение при многих психических нарушениях во взрослом возрасте
[3].
Как видно из представленных данных на Рис.1, усредненных более чем по 200 испытуемым (дети 3-11 лет), правая теменно-затылочная область в норме у практически здоровых детей, начиная с 3-х летнего возраста, является областью истоков, что подтверждается результатами других исследований [10, 12 и др.].
Тонкие стрелки на графиках обозначают крос-скорреляции со значением от 0,3 до 0,5, а более толстые -выше 0,5 (выраженность связи). Направление стрелок характеризуют опережение в работе той структуры, откуда стрелка исходит (т.н. «исток»).
Совершенно иная картина наблюдается при анализе ЭЭГ у детей того же возраста с пограничными психическими расстройствами. На Рис.2 представлены статистически усредненные результаты по 350 пациентам в возрасте 3-11 лет, страдающим этой патологией (заикание, тики, энурез, СДВГ). Как видно из рисунка, полученные данные кросскорреляционного анализа связей между структурами головного мозга отличаются от нормы по нескольким параметрам.
