CC BY
69
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
Воздействие розувастатина (мертенила) на факторы риска у лиц с артериальной гипертензией
суджаева о.А., суджаева с.г., губич т.с., казаева н.А., русских и.и., колядко м.г.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск
Sujayeva V.A., Sudzhayeva S.G., Gubich TS., Kazayeva N. a., Russkich I.I., Kolyadko M.G.
Republican Scientific and Practical Center«Cardiology», Minsk, Belarus
Influence of rozuvastatin (mertenil) on risk factors at patients
with arterial hypertension
Резюме. Приведен обзор современных европейских рекомендаций по ведению пациентов с дислипи-демиями, артериальной гипертензией, а также по вторичной профилактике, посвященный значению разных факторов риска и возможности их коррекции. Представлены результаты собственного исследования распространенности гомоцистеинемии у пациентов с артериальной гипертензией и возможности ее коррекции с помощью розувастатина (Мертенил, ОАО«Гедеон Рихтер», Венгрия).
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гомоцистеин, дислипидемия, розувастатин.
Summary. The review of modem European recommendations on management of dyslipidemiya, hypertension and secondary prevention is provided in article. This review is devoted to value of different risk factors and to possibility of their correction. Authors described their own results of research of prevalence of a homocysteinemia at patients wtth hypertension and possibilities of its correction with rosuvastatin (Mertenil, Gideon Richter, Hungary).
Keywords: hypertension, homocystein, dyslipidemiya, rosuvastatin.
Артериальная гипертензия (АГ) является общепринятым фактором риска развития таких социально значимых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В 2013 г. вышли новые рекомендации Европейского общества гипертензии / Европейского общества кардиологов (ESH/ ESC) по лечению пациентов с АГ [13]. Стратификации риска у лиц с АГ посвящен отдельный раздел Рекомен-
даций. Длительное время рекомендации по ведению пациентов с АГ были сфокусированы только на цифрах артериального давления (АД) и подходах к ее лечению. В 1994 г. были разработаны совместные рекомендации ESC и Европейского атеросклеротического общества (EAS) по профилактике коронарной болезни сердца в клинической практике, акцентированные на том, что профилактика у лиц с АГ должна быть связана с оценкой общего (или глобального) сердечно-сосудисто-
93 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
го риска. Этот подход использован при создании рекомендаций ESH/ ESC 2003 и 2007 гг. по ведению пациентов с АГ [14]. Концепция базировалась на том, что лишь незначительная часть пациентов с АГ имеет изолированное повышение АД, у подавляющего же большинства лиц кроме АГ присутствуют те или иные факторы риска, потенцирующие действие друг друга. В Рекомендациях ESH/ESC 2013 г. по-прежнему рекомендуется проводить стратификацию риска, но при этом ориентироваться не на общий сердечно-сосудистый риск (включавший развитие как фатальных, так и нефатальных сердечно-сосудистых событий), а на риск развития смерти от сердечнососудистых катастроф на протяжении 10 лет. В Рекомендациях ESH/ESC 2013 г. делается акцент на том, что стратегия лечения у лиц с АГ и высоким риском должна отличаться от таковой у лиц с низким риском, при наличии высокого риска у всех пациентов целесообразно назначение гиполипидемической терапии с использованием статинов [13].
Первая победа в снижении сердечно-сосудистого риска получена при использовании статинов в исследовании 4S, результаты которого доказали принципиальную возможность улучшения прогноза (уменьшение риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 42%)
[16]. Столь внушительные результаты исследования позволили рекомендовать применение статинов у всех лиц с ИБС и дислипидемией. В то же время данные исследования 4S заставили задуматься о том, почему использование статинов, в отличие от других классов гиполипидемических препаратов, способствовало не только коррекции дислипидемии, но и улучшению прогноза [16].
Результаты последующих многочисленных исследований доказали наличие у статинов дополнительных (плейотропных) эффектов, в первую очередь - противовоспалительных и антиоксидантных. После этого возник вопрос, будут ли статины столь же эффективны у лиц без нарушений липидного обмена, т.е. обеспечат ли плейотропные эффекты положительное влияние на прогноз. Целесообразность использования статинов у лиц с ИБС, вне зависимости от липидного спектра крови, была доказана в исследовании HPS, в которое были включены 20 тысяч пациентов [6]. Применение статинов вне зависимости от уровня липидов способствовало снижению риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в результате чего были расширены показания для назначения статинов в качестве средства вторичной профилактики ССЗ [6].
Согласно последним Рекомендациям ESH 2012 г. по профилактике,
94 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
для стратификации риска целесообразно использовать шкалу SCORE, учитывающую пол, возраст, курение, уровень АД и общего холестерина (ОХ) у каждого пациента [17]. Согласно SCORE, выделяют 4 группы риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий на протяжении 10 лет: группу низкого риска (<1%), умеренного риска (>1%, но <5%), высокого риска (>5%, но <10%) и группу очень высокого риска (>10%).
Выше, чем вычисленный с помощью шкалы SCORE, риск могут иметь лица, имеющие следующие дополнительные факторы риска: малоподвижный образ жизни, центральный тип ожирения, низкий социальный статус, отягощенный семейный анамнез ССЗ, низкое содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышение уровня триглицеридов (ТГ), фибриногена, повышение содержания аполипопро-теина В и/или липопротеина А, особенно в комбинации с семейной гиперхолестеринемией и, возможно, с повышением уровня высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), а также асимптомные пациенты, имеющие субклинические признаки атеросклероза (например, бляшки в сонных артериях по данным ультразвукового исследования (УЗИ)) [17].
К группе высокого риска относятся лица, уже имеющие документированный коронарный или церебраль-
ный атеросклероз, перенесшие ИМ и/или реваскуляризацию миокарда, имеющие болезни периферических артерий, сахарный диабет (СД) I и II типа с/без нарушения функции почек, хронические заболевания почек с нарушением функции, а также лица, имеющие множественные факторы риска или один, но очень значительно выраженный фактор риска, например тяжелую АГ (АД>180/100 мм рт. ст.).
В соответствии с этим в последних Рекомендациях ESC по профилактике 2012 г. назначение статинов у пациентов высокого риска рекомендовано вне зависимости от показателей липидного спектра [17].
О целесообразности назначения статинов у пациентов с леченой АГ имеющих множественные факторы риска, свидетельствуют данные, полученные в исследовании ASCOT-LLA [19]. До начала исследования статины получали <1% пациентов. Исследование было прекращено досрочно (на 2 года раньше) в связи с наличием достоверных сердечно-сосудистых преимуществ в группе лиц, принимавших статины, в сравнении с плацебо: риск развития нефатального ИМ снизился на 45%, риск развития нефатального инсульта - на 27% [19].
Однако механизмы положительного действия статинов у лиц с незначительно измененным липидным
95 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
спектром изучены не до конца. Одним из наиболее значимых механизмов, через который реализуется действие факторов риска развития ИБС, является эндотелиальная дисфункция. Ключевая роль в формировании эндотелиальной дисфункции отводится окислительному стрессу - процессу, заключающемуся во внутриклеточном накоплении свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на целостность и функционирование эндотелиоцита. Инициируют эти процессы многие факторы риска развития ИБС [3].
Среди возможных факторов риска находится гомоцистеинемия. Взаимо-связь между повышением концентрации гомоцистеина в плазме крови и увеличением сердечнососудистого риска установлена в ходе Фрамингемского исследования (1996). Исследование European Collaborative Study выявило, что гомоцистеинемия представляет собой независимый модифицируемый фактор риска ССЗ [20]. Наиболее достоверные доказательства связи между ССЗ и повышением уровня гомоцистеина получены в ходе проспективных когортных исследований - Physicians Health Study, British United Provident Study, Trombo Study, British Regional Heart Study [15].
В крупном метаанализе [3] установлено, что при повышении уровня
гомоцистеина на 5 мкмоль/л риск ИМ и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) возрастает на треть, как и при повышении концентрации холестерина на 0,5 мкмоль/л. Выраженность гомоцистеинемии коррелирует с риском смерти в первые 5 лет с момента диагностики ССЗ. Кроме того, была установлена достоверная связь между уровнем гомоцистеина и смертностью у пациентов с ангиографически подтвержденными заболеваниями коронарных артерий [10].
При увеличении уровня гомоцистеина в плазме на 2,5 ^моль/л риск ИМ возрастает на 10%, риск инсульта - на 20% [22]. Повышенный уровень гомоцистеина является серьезным предиктором смертности людей с предшествующими ССЗ или обнаруженными другими факторами риска [22].
(омоцистеин - природная серосодержащая аминокислота, не встречающаяся в белках, продукт метаболизма метионина - одной из 8 незаменимых аминокислот. В многочисленных популяционных исследованиях нижний уровень содержания гомоцистеина обычно определяется достаточно однозначно (5 ^моль/л), а вот верхний предел обычно варьирует между 10 и 20 ^моль/л - в зависимости от возраста, пола, этнической группы и особенностей потребления фолатов.
Различные наследственные и приобретенные нарушения в орга-
96 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
низме приводят к тому, что гомоцистеин не утилизируется. В этом случае он повреждает стенки сосудов, делая их поверхность рыхлой. На поврежденную поверхность осаждаются холестерин и кальций, образуя атеросклеротическую бляшку. Повышенный уровень гомоцистеина усиливает тромбообразование. Повышение уровня гомоцистеина крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин. Тормозя работу противосвертывающей системы, го-моцистеинемия является одним из звеньев патогенеза ранней тромбоваскулярной болезни, при ее наличии увеличивается риск развития тромбозов и глубоких вен. Особому риску подвергаются лица с СД.
Механизмами влияния гомоци-стеинемии на сосуды могут быть повреждения под действием окислительного стресса, нарушения выделения окиси азота, изменения гомеостаза и активации воспалительных путей [2].
Возможность коррекции гипер-гомоцистеинемии с использованием фолиевой кислоты и витамина В12, а также эффективность коррекции дислипидемии с помощью разных доз симвастатина изучались в исследовании SEARCH. Рандомизировано более 12 тысяч пациентов. В качестве рабочей гипотезы пред-
полагалось, что каждое из вмешательств (симвастатин в дозе 80 мг/ сут и фолиевая кислота в сочетании с витамином В12) должно привести к уменьшению частоты развития сердечно-сосудистых событий у пациентов, недавно перенесших ИМ, в сравнении с приемом симвастатина в дозе 20 мг и плацебо. Однако данная гипотеза не нашла подтверждения, так как симвастатин в дозе 80 мг не превосходил по эффективности симвастатин в дозе 20 мг в отношении вторичной профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц, перенесших ИМ. Изолированное влияние на го-моцистеинемию с помощью фолиевой кислоты и витамина В12 также не сопровождалось уменьшением сердечно-сосудистых событий у этой категории пациентов [21].
Однако влияние разных доз сим-вастатина на уровень гомоцистеина и, соответственно, на сердечно-сосудистые исходы в данном исследовании не изучались. Не исследовался также вопрос о сравнительной эффективности различных доз ста-тинов, витаминов или их комбинации на изолированную дислипидемию, гомоцистеинемию, на их сочетание.
Результаты исследования
SEARCH об эффективности стати-нов в высоких дозах противоречат результатам ранее опубликованных исследований, таких как PROVE
97 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
IT/TIMI-22, TNT, A to Z. Это может быть связано с целым рядом причин. Во-первых, у пациентов, включенных в исследование SEARECH, уровень ОХ составлял 4,2 ммоль/л, ЛПНП - 2,5 ммоль/л, а гомоцистеина - 13,5мкмоль/л, т.е. при включении в исследование пациенты имели нормальные показатели липидного спектра крови и уровень гомоцистина. Во-вторых, коррекция гиперго-моцистеинемии проводилась только с помощью фолиевой кислоты и витамина В12 без включения статинов, эффективность комбинированного приема витаминов и статинов не исследовалась. В-третьих, в исследовании SEARECH в качестве статина использован симвастатин, в то время как в PROVEIT применялся права-статин, а в TNT - аторвастатин.
В исследованиях WENBIT NORVIT и WAFACS использование витаминов группы В с целью коррекции гомо-цистеинемии у лиц, имеющих документированный атеросклероз, также не оказало влияния на частоту развития повторных сердечно-сосудистых событий [4, 5, 7]. Обращает на себя внимание тот факт, что в исследование SEARECH были включены лица из категории высокого риска - уже перенесшие ИМ.
Таким образом, использование витаминов группы В для коррекции гомоцистеинемии в качестве средства вторичной профилактики у лиц
с высоким риском доказало свою неэффективность, но неэффективность коррекции гомоцистеинемии у лиц, не имеющих документированной сердечно-сосудистой патологии, а также возможности статинов в этом плане не исследовались.
Накоплено достаточно данных о том, что как дислипидемия, так и гипергомоцистеинемия являются независимыми, но весьма значимыми факторами риска развития ССЗ и их осложнений. Однако о наличии взаимосвязи между липидным обменом и гипергомоцистеинемией в доступной литературе данных недостаточно. Имеющиеся противоречивые данные о роли гомоцистеинемии в развитии ССЗ и необходимости ее коррекции диктуют целесообразность продолжения исследований в этой области.
Целью настоящего исследования явилось изучение наличия взаимосвязи между нарушениями липидного обмена и гипергомоцистеинемией у лиц с артериальной гипертензией, а также возможности их коррекции с помощью розувастатина (Мертенил).
В исследование включено 30 пациентов с АГ I-III степени, из них 13 (43%) - женского пола, 17 (57%) -мужчин, имеющих риск 1-4% по шкале SCORE, в возрасте от 25 до 59 лет (в среднем 45,3±2,0 года). По данным клинического обследования и анамнеза, пациенты не имели ИМ,
98 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
инсульта, стенокардии, документированного поражения коронарных и церебральных артерий, клинически значимых пороков сердца, недостаточности кровообращения стадии НМБ и выше, а также тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации.
Все пациенты имели дислипиде-мию, диагностируемую в соответствии с рекомендациями ESC 2012 г. по вторичной профилактике [17] и Рекомендациями ESC 2011 г. по ведению пациентов с дислипидемиями [4]. Под дислипидемией понималось повышение уровня ОХ>4,5 ммоль/л и/или повышение уровня ЛПНП>2,5 ммоль/л.
В исследование не включались лица, ранее получавшие статины, а также имеющие противопоказания для назначения розувастатина. Противопоказаниями для приема розувастатина считали: заболевания печени в активной фазе, включая стойкое повышение активности печеночных трансаминаз или любое повышение активности трансаминаз более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы (ВГН); выраженные нарушения функции почек (клиренс кратинина (КК) <30 мл/мин); миопатию; одновременный прием циклоспорина; беременность и лактацию; репродуктивный возраст у женщин, не пользующихся адекватными методами контрацепции [9].
Все пациенты получали антигипертензивную терапию по назначению лечащего врача по месту жительства. (иполипидемическая
терапия была представлена дифференцированным в зависимости от уровня ЛПНП назначением розу-вастатина (мертенил, оао «Гедеон Рихтер», венгрия) [1].
Диагностика нарушений липидного обмена осуществлялась по данным биохимических исследований крови, которые проводились утром натощак. Забор крови осуществлялся из кубитальной вены с использованием вакуумной системы. Для получения сыворотки и плазмы, стабилизированной ЭДТА, пробирки центрифугировались 10-15 минут при 3000 оборотах в минуту. Количественное определение показателей липидного обмена выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе Olympus - AU 400 (Olympus, Япония) латексным методом и методом иммунотурбоди-метрии. Количественное определение L-гомоцистеина проводилось хемилюминесцентным методом с использованием анализатора и реагентов Architect System (Abbot Laboratories, USA).
У каждого пациента обследование проводилось исходно при скрининге (I тест) и через 3 месяца (II тест). Статистическая обработка данных выполнялась с использова-
99 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
нием программы Statistica 6,0 для Windows.
При I тесте обследовано 30 пациентов. Для исключения противопоказаний для назначения розувастатина, а также контроля безопасности его приема при I и II тестах исследовались показатели функционального состояния печени - аланинаминотрансфера-за (АЛТ), аспартат-аминотрансфераза (АСТ), а также креатин-фосфокиназа (КФК). Исходно у одного пациента уровень АЛТ составил 50,1 U/L, т.е. незначительно превышал ВГН (42 U/L). Еще у троих (10%) из 30 обследованных значение КФК незначительно (< 3 раз) превышало норму 171 U/L. В соответствии с Рекомендациями ESC 2011 г. по ведению пациентов с дислипидемиями, данные изменения не являлись противопоказанием для назначения розувастатина [18].
У 100% включенных в исследование диагностирована дислипи-
демия, т.е. у всех пациентов имело место сочетание повышения ОХ>4,4 ммоль/л и уровня ЛПНП>3,0 ммоль/л, изолированного повышения ОХ или ЛПНП не выявлено ни у одного из включенных в исследование. Уровень ОХ составлял от 5,6 до 10 ммоль/л (в среднем по группе 7,2±0,3 ммоль/л), содержание ЛПНП колебалось от 3,61 до 8,38 моль/л (в среднем 4,9±0,2 ммоль/л; таблица).
В исследование включены пациенты, имевшие умеренный риск (1-4%) по шкале SCORE. Согласно рекомендациям ESC по вторичной профилактике 2012 г., для данной категории пациентов принят целевой уровень ЛПНП <3,0 ммоль/л [18].
В доступной литературе нет однозначных рекомендаций об алгоритме назначения статинов. В многоцентровых исследованиях, посвященных изучению эффективности различных
Таблица. Влияние розувастатина (Мертенил, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия) на биохимические показатели и гомоцитстеинемию у пациентов с артериальной гипертензией (M±m)
Показатель I тест II тест
АСТ, U/L Норма 5-42 U/L 23,5±0,8 29,1±1,9*
АЛТ, U/L Норма 5-42 U/L 25,2±1,6 38,8±4,8*
КФК, U/L Норма 24-171 U/L 126,6±11,8 156,9±9,7
ОХ, ммоль/л 7,2±0,3 5,6±0,2*
ЛПВП, ммоль/л 1,5±0,09 1,5±0,09
ЛПНП, ммоль/л 4,9±0,2 3,8±0,2*
КА 4,1±0,3 3,5±0,3*
П р и м е ч а н и е : * - р<0,05, достоверность различия показателей при I и II тестах.
100 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
доз статинов (в том числе и в проекте GALLAXY посвященном исследованию розувастатина), препарат, как правило, назначался в фиксированной дозе. В Рекомендациях ESC по ведению пациентов с дисли-пидемиями (2011) [18] и по вторичной профилактике (2012) [17] отмечается целесообразность назначения максимально переносимых доз статинов, однако преимущества эскалационно-го или деэскалационного путей дозирования статинов не исследованы.
По данным исследований MERCURY I, STELLAR, SOLAR, посвященных изучению эффективности разных доз розувастатина, назначение препарата в дозе 10 мг способствовало снижению уровня ЛПНП на 45%, в дозе 20 мг - на 52% [9, 11, 12]. Учитывая уровень ЛПНП и влияние на него розувастатина, нами предложен дифференцированный подход к назначению препарата. При исходном уровне ЛПНП от 3,1 до 4,4 ммоль/л розувастатин назначался в дозе 10 мг в сутки, при уровне ЛПНП 4,5 ммоль/л и выше - в дозе 20 мг 1 раз в сутки.
По результатам биохимических исследований, 16 (53%) из 30 пациентов получали розувастатин в дозе 10 мг в сутки, еще 14 (47%) пациентов получали 20 мг препарата. С нашей точки зрения, такой подход позволит оптимизировать соотношение поль-за/риск от назначения препарата, а
также затраты на лечение, о необходимости чего отдельно указано в Рекомендациях ESC/ESH 2013 г. [13].
Как видно из представленных на рисунке данных, в среднем по группе содержание гомоцистеина составило 13,4±0,9 ^моль/л, т.е. не превышало рекомендованную производителем ВГН - 15,39 ^моль/л.
Из 30 включенных в исследование повышение уровня гомоцистена выявлено у 4 (13%) пациентов (2 мужчин, 2 женщин).
Таким образом, встречаемость гомоцистеинемии у лиц с АГ и дис-липидемией, не имеющих документированных ССЗ, относительно невысока. Однако у лиц с выявленной гомоцистеинемией, его уровень достигал 24,66 ^моль/л, т.е. превышал ВГН в 1,5 раза.
При проведении корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена установлено, что содержание гомоцистеина не коррелировало ни с одним из анализируемых показателей липидного спектра крови (с уровнем ОХ, ЛПНП, ТГ ЛПВП, р>0,05).
Из 30 пациентов, прошедших скрининг, 28 окончили исследование через 3 месяца, двое выбыли из исследования досрочно. Выбыли из исследования пациентки женского пола: одна из них отказалась от дальнейшего приема препарата по субъ-
101 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
ективным причинам (страх развития СД), у второй пациентки через 1 месяц после начала приема препарата появились боли в мышцах верхнего плечевого пояса, не сопровождавшиеся повышением уровня КФК, однако от дальнейшего приема препарата пациентка отказалась.
При II тесте в среднем по группе уровни АСТ и АЛТ составили 29,1±1,9 и 38,8±4,8 U/L соответственно, т.е. достоверно превышали выявленные при I тесте (таблица, р<0,05), но не превышали ВГН 42 U/L. Повышение уровня АСТ до 68 U/L при II тесте выявлено у 1 (4%) из 28 обследованных, незначительное (<3 раз от ВГН) повышение значения АЛТ имело место у 8 (29%) из 28 пациентов. Еще у 1 (4%) пациентки отмечалось бессимптомное повышение КФК до 232,9 U/L (т.е. <5 раз от ВГН). Данные изменения не сопровождались субъективными жалобами и не стали причиной отмены препарата.
Под влиянием 3-месячного приема розувастатина (Мертенил, ОАО «[едеон Рихтер», Венгрия) наблюдалось достоверное снижение ОХ от 7,2±0,3 ммоль/л при I тесте до 5,6±0,2 ммоль/л - при II тесте (р<0,05), т.е. на 22%, а также достоверное снижение уровня ЛПНП от 4,9±0,2 до 3,8±0,2 ммоль/л (р<0,05), т.е. на 23%. Целевого уровня ЛПНП<3,0 ммоль/л достигли 10 (36%) из 28 обследованных пациентов.
Как видно из представленных на рисунке данных, при II тесте содержание гомоцистеина в среднем по группе, а также дифференцированно с учетом пола, не превышало ВГН. В сравнении с I тестом в среднем по группе, у мужчин и у женщин отмечалось существенное снижение содержания гомоцистеина (рисунок, р<0,05). Однако самым важным является тот факт, что при II тесте уровень гомоцистеина не превышал вгн. Причем динамика содержания ОХ, ЛПНП, ЛПВП, ТГ не коррелировала с изменением уровня гомоцистеина (установлено при вычислении коэффициента корреляции Спирмена, р>0,05).
Таким образом, под влиянием трехмесячного приема розувастати-на (Мертенил, Гедеон Рихтер, Венгрия), наблюдается нормализация содержания гомоцистеина у лиц с АГ и умеренным риском по шкале SCORE.
Рисунок
Динамика содержания гомоцистеина под влиянием приема розувастатина______________
П р и м е ч а н и е : р<0,05, достоверность различия показателей при I и II тестах.
102 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
В доступной литературе механизмы влияния статинов на содержание гомоцистеина не описаны, однако уменьшение выраженности такого фактора риска, как гомоцистеине-мия, является еще одним плейо-тропным, нелипидным эффектом, обнаруженным у розувастатина. Механизмы влияния статинов, и розува-статина, в частности, на содержание гомоцистеина требуют дальнейшего изучения.
Полученные результаты позволяют по-новому взглянуть на результаты исследований SEARCH, WENBIT NORVIT WAFACS [4, 5, 7, 21]. Возможно, корректировать го-моцистеинемию необходимо на более ранних этапах развития сердечно-сосудистого континуума, до развития документированных ССЗ, ИМ и инсультов, когда обусловленная гомоцистеином эндотелиальная дисфункция и нарушение гемоста-зиологических параметров крови обратимы. Для коррекции уровня гомоцистеина следует рассмотреть использование не только витаминов, но и статинов, учитывая наличие у них как липидных, так и нелипидных эффектов.
выводы:
1. Встречаемость гомоцистеине-мии у пациентов с АГ и умеренным риском (1-4% по шкале SCORE) составляет 13%, однако у лиц с АГ и го-моцистеинемией его уровень очень
значительно превышает ВГН. Характер и выраженность нарушений липидного обмена не коррелируют с уровнем гомоцистеина.
2. Розувастатин (Мертенил, ОАО Гедеон Рихтер, Венгрия) переносится хорошо, требующие отмены препарата побочные эффекты (повышение трансаминаз, креатинфософокиназы) не развились ни у одного из 30 включенных в исследование пациентов.
3. Гомоцистеин и дислипидемия являются независимыми факторами риска, которые одинаково хорошо поддаются коррекции при использовании розувастатина.
4. Дифференцированное в зависимости от уровня липопротеидов низкой плотности назначение розувастатина способствует значительному (р<0,05) снижению содержания общего холестерина, а также уровня липопротеидов низкой плотности. Целевого уровня липопротеидов низкой плотности через 3 месяца достигли 36% пациентов.
5. Под влиянием 3-месячного приема розувастатина гомоцистеи-немия устраняется у 100% пациентов с умеренным риском по шкале SCORE.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Информация для врачей и медицинских работников: Rosuvastatin (Розувастатин). - http://www. vidal.by/poisk_preparatov/act_1355.htm.
2. Мирошниченко И.И., Птицына С.Н., Кузнецова Н.Н. и соавт. // РМЖ. - 2009. - №4 (224). -www.rmj.ru/artides_6416.htm.
103 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
Опыт клинического использования новых фармацевтических препаратов
3. Соболева Е.В. // РМЖ. - 2007. - №5. - http:// www.rmj.ru/articles_4453.htm.
4. Albert C.M., Cook N.R., Gaziano J.M. et al. // JAMA. - 2008. - Vol.7, N299. - P.2027-2036.
5. Bonaa K.H. // Abstr. from the Eur. Society of Cardiology Congress, 2005, Sept., 3-7; Stockholm, Sweden. Hot Line II.
6. Collins R., Armitage J., Parish S. et al. // Lancet. -2004. - Vol.363. - P.757-767.
7. Ebbing M., Bleie I., Ueland P.M. et al. // JAMA. -2008. - Vol.300. - P.795-804. - 10.1001/ jama.300.7.795.
8. Graham M., Daly L., Refsum H. et al. // JAMA. -1997. - Vol.277 (22). - P.1775-81.
9. Han S.H., Bae J.H., Holmes D.R. Jr. et al. // Eur. Heart J. - 2008. - Vol.29. - P.1359-1369.
10. Hankey G.J., Eikelboom J.W. // Lancet. - 1999. -Vol.354. - P.407-413.
11. Insull W., Ghali J.K., Hassman D.R. et al. // Mayo Clin. Proc. - 2007. - Vol.82. - P.543-550.
12. Lind L., Peters S.A., den Ruijter H.M. et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2012. - Vol.25 (10). -P.1120-1127.e1.
13. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz К. et al. // Eur. Heart J. - doi:10.1093/eurheartj/eht151.
14. Mancia G., Guy De Backer, Dominiczak A. et al. // Eur. Heart J. - 2007. - Vol.28. - P.14621536. - doi:10.1093/eurheartj/ehm236.
15. Mayer E., Jacobsen D., Robinson K. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol.27. - P.517-527.
16. Pedersen TR., Wilhelmsen L., Faergeman O. et al. // Am. J. Cardiol. - 2000. - Vol.86. - P.257-262.
17. Perk J., Backer G.D., Gohlke H. et al. // Eur. Heart J. - 2012. - Vol.33. - P.1635-1701.
18. Reiner Z., Catapano A., Backer G. et al. // Eur. Heart J. - 2011. - Vol.32. - P.1769-1818.
19. Sever P. on behalf of the ASCOT investigators // Am. Heart Assoc. Scientific Sessions; Nov., 14, 2005; Dallas, TX.
20. Stampfer M., Malinow M. // N. Engl. J. Med. -1995. - Vol.332. - P.328-329.
21. Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) Collaborative Group // Lancet. - 2010. -Vol.376, issue 9753. - P.1658-1669. - doi:10.1016/ S0140-6736 (10)60310-8.
22. Wang X., Duarte N., Cai H. et al. // Atherosclerosis. - 1999. - Vol.146. - P.113-133.
Поступила 24.03.2014 г.
104 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 4 2015
