CC BY
112017, том 20, №3
УДК: 616.216 - 002
ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА НА СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ РИНОСИНУСИТОМ
Барвинченко Ю. А.1, Абдулкеримов Х. Т.2
ООО детская клиника «Эдкар», 236006, Московский проспект, 1-3, Калининград, Россия
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028, Репина, 3, Екатеринбург,
Россия
Для корреспонденции: Барвинченко Юлия Алексеевна, врач-оториноларинголог детской клиники «Эдкар», Калининград.
E-mail: Lor_854@mail.ru.
For correspondence: Yulia A. Barvinchenko, doctor-otorhinolaryngologist of the children's clinic «Edmr», Kaliningrad. E-mail: Lor_854@
mail.ru.
Information about authors:
Barvinchenko Yu. A., http: //orcid.org/0000-0001-9305-7636
Abdulkerimov Kh. T., http: //orcid.org/0000-0002-0875-8057
РЕЗЮМЕ
Среди всех заболеваний в детской оториноларингологии ринологическая патология является наиболее распространенной и постоянно растущей, где острые риносинуситы занимают одну из ведущих позиций. В настоящее время современная медицина располагает множеством новых схем, подходов и технологий в терапии данной патологии. Тем не менее, для санации, восстановления вентиляции и дренажа пораженной пазухи зачастую применяется достаточно травматичный, болезненный пункционный метод. Поэтому поиск неинвазивных и эффективных методов санации околоносовых пазух при остром риносинусите остается актуальным, особенно в амбулаторной практике.
В данном исследовании показана эффективность воздействия орошения слизистой полости носа кавитированными низкочастотным ультразвуком растворами в комплексном лечении острого бактериального риносинусита у детей. В исследовании приняли участие 109 пациентов в возрасте от 5 до 17 лет с диагнозом острый бактериальный риносинусит. Всем пациентам было проведена инструментально-лабораторная диагностика в комплексе. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: основную и группу сравнения. Основная группа пациентов получала комплексное лечение с орошением полости носа кавитированным низкочастотным ультразвуком раствором, пациенты группы сравнения получали орошение полости носа солевым раствором по стандартной методике. Контроль проводился в 1,3 и 6 дни лечения. Отдаленные результаты регистрировались на 14 день и через 1 месяц.
Благодаря комплексному воздействию низкочастотного ультразвука и вводимого с его помощью лекарственного вещества (в работе использовали физиологический раствор 0,9%) удается достичь лечебного эффекта при значительно меньшей дозировке и избежать побочных реакций, которые могут быть при других видах медикаментозной санации.
Ключевые слова: острый бактериальный риносинусит, низкочастотный ультразвук, аппарат ФОТЕК, назальный душ, кавитированный раствор.
THE INFLUENCE OF LOW FREQUENCY ULTRASOUND ON THE MUCOUS MEMBRANE OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES IN CHILDREN WITH ACUTE BACTERIAL RHINOSINUSITIS
Barvinchenko Yu. A.\ Abdulkerimov Kh. T.2
OOOChildrens Clinic «Edkar», 236006, MoskovskyProspekt, 1-3, Kaliningrad, Russia
2FGBOU VO «Ural State Medical University», Ministry of Health of Russia, 620028, Repina, 3, Yekaterinburg,
Russia
SUMMARY
One of the most common health problems and growing incidence in childhood is acuterhinosinusitis. Today, in the аrsenal of a doctor's consultation a sufficiently large number of schemes and approaches to therapy of this pathology. To restore drainage and ventilation of the affected sinus is often used quite traumatic, painful puncture method. Today, the search for noninvasive and effective methods of debridement of the paranasal sinuses in acute rhinosinusitis remains relevant, especially in outpatient practice. The issue addressed in this article.
This study shows the effective impact of low-frequency ultrasonic irrigation of the mucous of the nasal cavity in complex treatment of acute bacterial rhinosinusitis in children. The study involved 109 patients aged 5 to 17 years with a diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis. All patients underwent a comprehensive instrumental and laboratory diagnostics. Patients were randomized into 2 groups: the main and the comparison group. The main group of patients received complex treatment with irrigation of the nasal cavity with cavitated low-frequency ultrasound solution, the patients of the comparison group received irrigation of the nasal cavity with salt solutions according to a standard procedure. The control was carried out on days 1,3 and 6. Long-term
results were recorded on day 14 and 1 month later.
Due to the combined effect of low-frequency ultrasound input with the help of medicinal substances (used physiological solution of 0.9%) managed to achieve a therapeutic effect at much lower dosages and avoid adverse reactions, which may be in other types of drug rehabilitation.
Key words: acute bacterial rhinosinusitis, low-frequency ultrasound, apparat FOTEK, nasaldouche, cavitating solution.
На сегодняшний день комплексное лечение острых риносинуситов регламентировано как зарубежными рекомендациями (ЕР0З-2007, ЕРОЗ-2012), так и российскими стандартами [1, 2, 3].
Несмотря на противоречивость мнений, золотым стандартом в целенаправленной эвакуации гнойного содержимого из пораженной пазухи в лечении острых бактериальных риносинуситов на территории РФ и бывших стран содружества остается пункционный метод, который производится строго по показаниям и при наличии сли-зисто-гнойного отделяемого в пораженной пазухе, что препятствует комплексной патогенетической терапии [1, 2, 4, 5].
В педиатрической практике, по данным некоторых авторов, риносинуситы чаще всего наблюдаются в возрасте до 10 лет (82%) [1,6]. К этому возрастному периоду пазухи уже сформированы, но относительно малы по размерам. В связи с чем пункция пораженной пазухи может быть даже и небезопасной. Кроме этого, в комплексной терапии синуситов используются различныесолевые растворы, «ЯМИК-катетеры» и др. В их основе лежит закон перемещения жидкостей с созданием отрицательного давления в полости носа, благоприятствующий восстановлению вентиляции и дренажа пазух [1,2,6]. Совершенствование мало-инвазивных методов лечения бактериальных ри-носинуситов имеет большое значение. В последнее время, при работе в данном направлении, все большее значение приобретают естественные и пре-формированные физические факторы. К таковым относится низкочастотный ультразвук, который востребован как самостоятельный физиотерапевтический метод, так и для создания ультразвуковой кавитационной среды, благодаря воздействию которой раствор приобретает совершенно другие свойства, способствующие оптимизации и эффективности лечения [7, 8].
При воздействии низкочастотного ультразвука происходит взаимодействие механических колебаний, физико-химических и нейрорефлекторных эффектов, и теплоты, которая выделяется в тканях при поглощении ультразвука. Кавитация, как основной эффект воздействия низкочастотного ультразвука, обуславливает гибель бактерий, грибов, вирусов в ультразвуковом поле. Образующаяся микровибрация при «озвучивании» раствора обеспечивает микромассаж на клеточном и субклеточном уровнях, в результате чего усиливаются процессы
микроциркуляции, приводящие к увеличению проницаемости клеточных мембран [9, 10].
Влияние ультразвука и вводимого при помощи него лекарственного раствора способствует достижению лечебного эффекта при использовании значительно меньших доз, а такжеизбеганию побочных эффектов, которые могут наблюдаться при использовании других медикаментозных санаций [11].
Несмотря на плюсы и минусы низкочастотной ультразвуковой санации полости носа и околоносовых пазух, технологический процесс применения низкочастотного ультразвука при остром бактериальном риносинусите у детей реализован не в полном объеме.
Цель работы. Повышение эффективности лечения детей с острым бактериальным риносинуси-том с применением низкочастотного ультразвука.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на базе детской клиника «Эдкар» (Калининград). Всего нами было обследовано и пролечено 109 пациентов в возрасте от 5 до 17 лет с диагнозом острый бактериальный риносинусит. Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составляли 54 пациента: из них 29 (53,7%) мальчиков и 25 (46,3%) девочек, средний возраст составил 11,04±0,3 года. В группу сравнения входили 55 пациентов: 28 (50,9%) мальчиков и 27 (49,1%) девочек, средний возраст составил 10,64±0,4 года. Пациенты основной группы получали комплексное лечение с применением низкочастотного ультразвука, а пациенты группы сравнения получали комплексное лечение с санацией полости носа по общепринятой методике. Подача низкочастотного ультразвука осуществлялась с аппарата «ФОТЕК АК101» (Екатеринбург) с использованием 0,9% - физиологического раствора.
С целью верификации диагноза острый бактериальный риносинусит мы провели комплексное обследование, которое включало в себя разбор жалоб, клинических проявлений ианамнеза пациентов, а также и объективный осмотр, включающий эндоскопию полости носа, компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух, лабораторные методы (общеклинический анализ крови, определение иммуноглобулинов классов А, М, Е, цитологический анализ мазка-отпечатка со слизистой полости носа, определение микробного «пейзажа»
2017, том 20, №3
отделяемого из средних носовых ходов, оценивали транспортную активность мерцательного эпителия слизистой полости носа на основе «сахаринового теста»). Дополнительно все пациенты были осмотрены педиатром и другими смежными специалистами по показаниям. Родители пациентов, давшие информированное согласие надиагностику и лечение больного ребёнка, заполняли анкеты, которые после были проанализированы. Оценка комплекса ощущений пациента была проведена с использованием специальной анкеты 8М0Т-20, посредством перекрестного опроса (исследователь - родитель обследуемого - обследуемый). Пациенты заполняли эту анкету до лечения в 1 день обследования, на 3 сутки, 6 сутки, через 14 дней, 1 месяц. После проведения анкетирования и получения данных, пункты, которые суммарно набрали меньше 1 балла интенсивности на этапе до лечения, были убраны из исследования. Из 20 пунктов осталось 10 пунктов: желание высморкаться, чихание, насморк, кашель, отделяемое по задней стенке, выделения из носа, головная боль/ давление, трудность при засыпании, ночное пробуждение, снижение концентрации внимание. У всех пациентов были выделены ведущие жалобы: затруднение носового дыхания, выделения из носа, кашель, стекание отделяемого из носа в горло. Интенсивность своих симптомов пациенты (родитель пациента) оценивали по 5-балльной шкале. При этом значению 0 баллов соответствовало отсутствие симптомов, 1 балл - легкие проявления, периодически возникающие, 2 балла - легкие проявления, постоянно наблюдающиеся, 3 балла - умеренно выраженные симптомы, влияющие на дневную активность, 4 балла - выраженные симптомы, влияющие на дневную активность, 5 баллов - значительно выражены симптомы. Согласно международным документам (ЕРЗОБ от 2007 года, 2012 года), определение степени тяжести пациентов производилась по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Значения от 0 до 3 см (баллов) соответствовало легкой степени заболевания, от 4 до 7
Распределение пацие
баллов - среднетяжелой, от 8 до 10 баллов - тяжелой форме заболевания.
Критерии включения в исследование были следующие: детский возраст от 4 до 16 лет; установленный диагноз острый бактериальный риноси-нусит, продолжительностью не менее 10 - 14 дней; полученное информированное согласие и ком-плаентность пациентов. Критериями исключения явились: детский возраст до 4 лет; наличие острых и/или хронических заболеваний, влияющих на результаты исследования; искривления или другие нарушения архитектоники костных структур носа; тяжелое и/или осложненное течение острого бактериального риносинусита; некомплаентность пациентов. Все пациенты получали комплексное лечение: защищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения, антигистаминные средства (при наличии сопутствующих гистамин-индуцированных процессов), назальные деконге-станты. Местная терапия в группе сравнения сводилась к промыванию полости носа, околоносовых пазух и носоглотки при помощи назального душа с использованием 50 мл физиологического раствора. В основной группе пациенты получали санацию полости носа и околоносовых пазух кавитирован-ным низкочастотным ультразвуком раствором NaCl 0,9% с аппарата «ФОТЕК АК101».
Эффективность проводимой терапии оценивали по динамике интенсивности назальных симптомов.
Статистическая обработка данных осуществлялась на программе SPSS версии 16. Для данных в интервальной шкале находили среднее, медиану, стандартную ошибку средней, минимум и максимум; для данных в номинальной шкале указывали частоты и процент от общего объема группы. Для сравнения средних величин применяли параметрические тесты (t-тест Стьюдента для сравнения средних значений) и непараметрические тесты (тест Манна-Уитни для непарных наблюдений, тест Уилкоксона для парных наблюдений).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В зависимости от пола и возраста распределение пациентов показано в таблице 1.
Таблица 1
ов по полу и возрасту
Группы больных пол Итого
Муж. Жен.
Сравнения Количество пациентов 28 27 55
% в группе «сравнения» 50,9% 49,1% 100,0%
% от пола 49,1% 51,9% 50,5%
Основная Количество пациентов 29 25 54
% в группе «лечения» 53,7% 46,3% 100,0%
% от пола 50,9% 48,1% 49,5%
Анализируя отмеченные пациентами жалобы согласно шкале 8Ы0Т-20, основными были: нарушение носового дыхания, наличие выделений из носа, стекание отделяемого из носа в горло, кашель.
Оценка риноскопической картины была произведена по специально разработанной визуально-аналоговой 4-балльной шкале, исходя из основных наблюдаемых признаков. При риноскопии у всех пациентов отмечены: гиперемия слизистой оболочки полости носа, отечность нижних носовых раковин, гнойное отделяемое из средних носовых ходов, стекание отделяемого по задней стенке глотки. Полученные данные подтверждают наличие клинико-риноскопического комплекса, характер-
ного для острого бактериального риносинусита. Анализируя данные компьютерных томограмм до начала лечения, у пациентов обеих групп было выявлено следующее: одностороннее затемнение верхнечелюстной пазухи с четким горизонтальным уровнем было диагностировано в 46 (42,2%) случаях; у 36 (33,02%) пациентов было затемнение верхнечелюстных пазух с обеих сторон с четким горизонтальным уровнем, а у 27 (24,77%) пациентов - затемнение всех пазух по одной стороне (верхнечелюстной, решетчатой, лобной (если развита).
Результаты определения микробного пейзажа приведены в таблице 2.
Таблица 2
Микробный пейзаж из среднего носового хода у детей с острым бактериальным риносинуситом
Возбудитель Число пациентов %
И.1пАиетае 27 24,8
И.1пАиеп1ае+Б1г.рпеитоп1а 17 15,6
Б1арЬ.аигеи$ 12 11,0
Б1г.рпеитоп!а 49 45,0
БК.руодепев 4 3,7
В цитологических мазках-отпечатках отмечено увеличение количества нейтрофилов, обильный рост бактериальной микрофлоры, минимальное количество или отсутствие лимфоцитов, что в свою очередь свидетельствует о наличии острого бактериального процесса.
Отмечается угнетение транспортной активности мерцательного эпителия. Время сахаринового теста увеличилось до 15,39 - 18,59 минут, в среднем 17,44±0,34 минуты.
При анализе полученных данных об иммунологической реактивности организма у детей обеих групп отмечено повышение концентрации иммуноглобулинов класса А (4,2±0,12 г/л в основной группе и 4,3±0,14 г/л в группе сравнения), класса М (2,5±0,12 г/л и 2,3±0,10 г/л, соответственно; р<0,05).
На 3-й день лечения у пациентов основной группы, получавших санацию полости носа кави-тированным низкочастотным ультразвуком физиологическим раствором 0,9 % с помощью аппарата «ФОТЕК», была отмечена более выраженная положительная динамика основных клинических симптомов по сравнению с группой сравнения. В основной группе отмечено значительное улучшение носового дыхания (1,8±0,7 балла), в то время в группе сравнения этот показатель находился на уровне в 2,6±0,7 балла; уменьшение выделений из носа пациентами основной группы было обозначено на 1,5±0,8 балла, а в группе сравнения 2,04±0,9 балла; стекание отделяемого по задней стенке глотки практически отсутствовало в основной группе
и находилось на уровне 0,9±0,8 балла, а в группе сравнения этот показатель находился на уровне 1,6±0,1 баллов; признаки наличия кашля в обеих группах был практически одинаков: в основной группе - 0,4±0,7 и в группе сравнения 0,5±0,8 баллов. Наблюдалась и положительная динамика в восстановлении времени транспортной активности мерцательного эпителия. По сравнению с первым днем уменьшение времени сахаринового теста у пациентов в основной группе произошло на 6,19±0,1мин., а у пациентов в группе сравнения на 5,05±0,1мин.
К концу курса лечения (на 6-й день) у пациентов обеих групп отмечалось значительное улучшение состояния. У больных из основной группы было практически полное восстановление носового дыхания, отсутствие выделений из носа, стекания отделяемого в глотку и кашля. У наблюдаемых из группы сравнения также обозначена положительная динамика по показателям восстановления носового дыхания, выделений из носа, но касательно показателя стекания отделяемого по задней стенке глотки положительная динамика определена лишь в 2 (3,6%) случаев. Восстановление транспортной активности мерцательного эпителия к завершению курса лечения (р=0,009; тест Манна-Уитни) по сравнению с пациентами группы сравнения (р<0,001).
У пациентов из основной группы эффект лечения был достигнут уже на 3-й день. У больных из
2017, том 20, №3
группы сравнения на 3-й день ярко выраженного переломного этапа не имелось.
По наблюдениям спустя 30 дней после окончания основного курса лечения, в группе сравнения было выявлено увеличение числа пациентов с ухудшением клинической симптоматики по сравнению с 6-м днем основного курса лечения. Контрольная компьютерная томограмма околоносовых пазух, проведенная через 1 месяц после лечения, показала полное восстановление пневматизации околоносовых пазух у 50 (92,6%) пациентов в основной группе и у 44 (80,0%) в группе сравнения; пристеночное затемнение верхнечелюстных пазух определялось у 2 (3,7%) и 5 (9,1%) лиц соответственно; затемнение верхнечелюстной пазухи с соответствующей клинической симптоматикой - у 2 (3,7%) и 6 (10,9%) соответственно. По данным компьютерной томографии, у пациентов основной группы более четкое восстановление структуры слизистой оболочки околоносовых пазух, чем у пациентов группы сравнения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Метод применения кавитированныхнизкоча-стотным ультразвукомрастворов может быть использован в комплексном лечении при санации полости носа и околоносовых пазух, а также при остром бактериальномриносинусите у детей.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкеримов Х. Т., Колесникова А. В., Карташова К. И. Состояние проблемы антибио-тикорезистентности основных респираторных патогенов в Екатеринбурге. V Петербургский форум оториноларингологов России; Сентябрь 21-23, 2016; Санкт-Петербург.
2. Гаращенко Т.И. Современные подходы к лечению риносинуситов и отитов как осложнений острых заболеваний верхних дыхательных путей. Российская оториноларингология. 2010;1:168-172.
3. Benninger M.S., SedoryHolzer S.E., Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report.Otolaryngol. HeadNeckSurg. 2000;122:1-7. doi:10.1016/S0194-5998(00)70135-5.
4. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И. и др. Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. Клиническая микробиология и антимикробная химиотера-пия.2002;4(1):70-82.
5. AnandV.K. Epidemiologyandeconomicim pactofrhinosinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004;193:3-5. doi: 10.1177/00034894041130s502.
6. Абдулкеримов Х.Т., Гаращенко Т.И., Кошель В.И., Рязанцев С.В., Свистушкин В.М. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Методические рекомендации. СПб.: Полифорум Групп; 2014.
7. Гизингер О.А., Зиганшин О.Р. и др. Применение ультразвуковой кавитационной терапии в лечении воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта. Екатеринбург: Изд-во А.Г. Медников; 2015.
8. Обоскалова Т.А., Глухов Е.Ю., Лаврентьева И.В. и др. Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов с использованием лекарственных растворов, кавитированых низкочастотным ультразвуком. Екатеринбург: «Vip-Ural»; 2012.
9. Макарочкин А.Г., Чернядьев С.А. и др. Клинические аспекты использования низкочастотного ультразвука в хирургии пакреонекроза. Учебно-методическое пособие. Екатеринбург: УГМА; 2011.
10. Крюков А.И., Туровский А.Б. Тезисы IV научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». М.; 2006.
11. Руководство по эксплуатации АУЗХ-100-«Фотек». Екатеринбург; 2015.
REFERENCES
1. Abdulkerimov H. T, Kolesnikova A. V., Kartashova K. I.The state of the problem of antibiotic resistance of the main respiratory pathogens in Yekaterinburg. V Petersburg Forum of Otorhinolaryngologists of Russia; September 21-23, 2016; St. Petersburg. (In Russ.)
2. Garashchenko T. I. Modern approaches to the treatment of rhinosinusitis and otitis as complications of acute diseases of the upper respiratory tract. Russian otorhinolaryngology. 2010;1:168-172.(In Russ.)
3. Benninger M.S., SedoryHolzer S.E., Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report.Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000;122:1-7. doi: 10.1016 / S0194-5998 (00) 70135-5.
4. Tarasov A. A., Kamanin E. I., Kryukov A. I. Acute bacterial rhinosinusitis: modern approaches to diagnosis and antibiotic therapy in outpatient settings. Wedge. Microbiol. аnd an antimicrobial. сhemotherapeutist. 2002;4 (1):70-82.(In Russ.)
5. Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004;193:3-5. doi: 10.1177 / 00034894041130s502.
6. AbdulkerimovKh.T., Garashchenko T. I., Koshel V. I., Ryazantsev S. V., Svistushkin У.М. Principles of etiopathogenetic therapy of acute sinusitis: Methodological recommendations. St. Petersburg: Polyforum Groups; 2014.(In Russ.)
7. Gizinger O. A., Ziganshin O.R. аnd others. The use of ultrasonic cavitation therapy in the
treatment of inflammatory diseases of the lower part of the genital tract. Ekaterinburg: Publishing house of A.G. Mednikov; 2015.(In Russ.)
8. Oboskalova T. A., GlukhovE.Yu., Lavrentieva I.V. Treatment of inflammatory diseases of female genital organs with the use of medicinal solutions cavitated by low-frequency ultrasound. Ekaterinburg: publishing house «Vip-Ural»; 2012.(In Russ.)
9. Makarochkin A. G., Chernyadiev S. A. Clinical
aspects of the use of low-frequency ultrasound in the surgery of pancreatic necrosis. Teaching-methodical manual. Ekaterinburg: UGMA; 2011.(In Russ.)
10. Kryukov A. I., Turovsky A.B. Theses of the IV scientific-practical conference «Pharmacological and physical methods of treatment in otorhinolaryngology». M.; 2006.(In Russ.)
11. Manual for the operation of AUZH-100-Fotek. Ekaterinburg; 2015.(In Russ.)
