CC BY
19
Хроническая обструктивная болезнь легких
Воздействие на сосудистую ригидность и эндотелиальную функцию длительной СРАР-терапии у пациентов с обструктивным апноэ сна и артериальной гипертонией
М.В. Горбунова, С.Л. Бабак, А.Г. Малявин
Обструктивное апноэ сна (ОАС) тесно взаимосвязано с артериальной гипертонией (АГ), ожирением, нарушением углеводного обмена, дислипидемией, формированием эндотелиальной дисфункции. Целью исследования было изучение длительных эффектов СРАР-терапии с функцией автоадаптации к вдоху и выдоху пациента (А^1ех-те-рапия) на показатели функции эндотелия и метаболические расстройства у пациентов с ОАС + АГ. Длительная СРАР-терапия в режиме А^1ех у коморбидных пациентов с ОАС среднетяжелого и тяжелого течения и АГ оказывает достоверное действие, направленное на восстановление липидного профиля, жесткости сосудов, функции эндотелия, и способна уменьшать риск кардиоваскулярных событий.
Ключевые слова: эндотелиальная функция, обструктивное апноэ сна, метаболические нарушения, артериальная гипертония, СРАР-терапия, А^1ех-терапия.
Введение
Обструктивное апноэ сна (ОАС) - заболевание, характеризующееся наличием остановок дыхания (апноэ) и эпизодов гиповентиляции (гипо-пноэ) во время сна и приводящее к развитию ин-термиттирующей гипоксии. Взаимосвязь между ОАС, факторами риска сосудистых заболеваний, метаболическими нарушениями и сосудистыми заболеваниями была описана в крупных проспективных клинических исследованиях [1, 2].
Эндотелий представляет собой непрерывный слой клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных сосудов. Тонкая полупроницаемая мембрана непрерывно вырабатывает огромное количество важнейших биологически активных веществ, являясь, таким образом, гигантским паракринным органом, распределенным по всему человеческому организму. Эн-
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ.
Марина Валентиновна Горбунова - канд. мед. наук, доцент.
Сергей Львович Бабак - докт. мед. наук, профессор. Андрей Георгиевич Малявин - докт. мед. наук, профессор.
Контактная информация: Горбунова Марина Валентиновна, [email protected]
дотелий сосудов имеет несколько доказанных функций: а) поддержание тонуса сосудов (вазо-дилатация/вазоконстрикция); б) поддержание анатомической целостности сосуда (синтез/ин-гибирование факторов пролиферации); в) регуляция гемостаза (синтез/ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов); г) регуляция местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов) [3, 4].
Очевидно, что нарушение функции эндотелия (эндотелиальная дисфункция) напрямую связано с развитием и прогрессированием атеросклероза, выраженностью артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистых осложнений. Изучение роли эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ОАС привело к пониманию того, что эндотелий регулирует не только периферический кровоток, но и другие важные функции. Сформировалась концепция об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения патологических процессов, реализующих фатальные сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с ОАС [5].
СРАР-терапия (CPAP - continuous positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)) с функцией автоадаптации к вдоху и выдоху пациента (A-Flex-те-рапия) устраняет основные патофизиологиче-
ские эффекты ОАС, уменьшает симпатический тонус, флуктуацию внутригрудного отрицательного давления, снижает постнагрузку на левый желудочек. Кроме того, СРАР-терапия, возможно путем устранения гипоксических эпизодов, увеличивает доставку кислорода тканям, снижает степень кислородного дефицита и способна воздействовать на метаболические нарушения и эндотелиальную функцию у пациентов c ОАС + АГ [6]. Однако на сегодняшний день эффекты таргетной СРАР-терапии в отношении нормализации эндотелиальной функции и метаболических нарушений у пациентов с ОАС + АГ остаются малоизученными.
Целью исследования было изучение длительных эффектов СРАР-терапии с функцией автоадаптации к вдоху и выдоху пациента (A-Flex-терапия) на показатели функции эндотелия и метаболические расстройства у пациентов с ОАС + АГ.
Материал и методы
Дизайн исследования. В проспективное 12-месячное исследование включались пациенты с храпом, метаболическими нарушениями, АГ и ОАС с индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) >5 событий/ч, подписавшие информированное согласие. В исследование вошло 310 пациентов (273 мужчины (88%), 37 женщин (11,9%); средний возраст 45 лет (45,3 ± 10,4 года)). Все пациенты получали подобранную антигипертензивную и гиполи-пидемическую терапию. В зависимости от тяжести ОАС пациенты были разделены на группу А (n = 51; легкое течение ОАС), группу Б (n = 91; среднетяжелое течение ОАС) и группу В (n = 168; тяжелое течение ОАС). Всем пациентам проводилась таргетная СРАР-терапия в соответствии с рекомендациями Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine, AASM) для достижения оптимальной коррекции ОАС с ИАГ <10 событий/ч [7]. Контрольными точками являлись 0-й, 3-й, 6-й и 12-й месяцы наблюдения.
Всем пациентам проводили врачебный осмотр и комплексное медицинское обследование. Их опрашивали с выяснением таких вопросов, как длительность и начало повышения массы тела, количество предшествующих попыток ее снижения, прием лекарственных препаратов и/или биологически активных добавок для коррекции массы тела, особенности режима питания и калорийность суточного рациона, физическая активность. Критериями исключения являлись: беременность, лактация; сахарный диабет 1-го и 2-го типов; синдромальные формы ожирения; тяжелое сопутствующее соматическое заболе-
вание (нарушение функции щитовидной железы, почечная и печеночная недостаточность, де-компенсированная сердечная недостаточность, тяжелые гемодинамические нарушения ритма сердца, перенесенные инфаркт миокарда и инсульт в последние 3 мес до скрининга, системное воспалительное заболевание, онкологическое заболевание); прием системных глюкокорти-костероидов в течение 3 мес, предшествующих скринингу; психическое заболевание в анамнезе и/или выявленное при клиническом обследовании; наркотическая и алкогольная зависимость; наличие выраженной обструкции дыхательных путей (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду <50%), рестриктивных нарушений (жизненная емкость легких <80%), дневная сатурация артериальной крови, измеренная методом пульсоксиметрии (SpO2), <90% (на воздухе).
Исследование проводилось на кафедре фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ на базе Центра респираторной медицины (ЦРМ) и Больницы Центросоюза РФ. Исследование было одобрено межвузовским этическим комитетом ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ.
Полиграфическое исследование. Всем пациентам проводили ночное полиграфическое исследование по стандартизированному протоколу сердечно-сосудистого мониторирования ОАС в соответствии с правилами и рекомендациями AASM [8]. Использовался полиграфический комплекс SOMNOcheck micro CARDIO (Löwenstein Medical Ltd., Германия) с программным обеспечением SOMNOlab 2.19 (Löwenstein Medical Ltd., Германия). Исследование начиналось в 23:00 и оканчивалось в 07:30 с регистрацией основных респираторных полиграфических показателей: 1) ротоносового воздушного потока и храпа; 2) дыхательных усилий; 3) пульсокси-метрической регистрацией SpO2 и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Данные полиграфии обрабатывались вручную квалифицированным персоналом ЦРМ. Апноэ идентифицировалось как снижение сигнала воздушного потока более чем на 80% при сохранении дыхательного усилия продолжительностью более 10 с. Гипопноэ идентифицировалось как снижение сигнала воздушного потока на величину более 30% при сохранении дыхательного усилия продолжительностью более 10 с и с последующей десатурацией более чем на 4%. Тяжесть ОАС устанавливалась по ИАГ, определяемому как общее количество обструктивных апноэ и гипопноэ за 1 ч регистра-
ции. Частота ИАГ 5-15 событий/ч оценивалась как легкое течение ОАС; частота ИАГ 15-30 событий/ч оценивалась как среднетяжелое течение ОАС; частота ИАГ >30 событий/ч оценивалась как тяжелое течение ОАС. Анализировались степень ночной десатурации по индексу десатурации (ИД) - количеству эпизодов снижения SpO2 >4%, а также средняя и минимальная ночная SpO2.
Оценка эндотелиальной функции. Эндоте-лиальная функция сосудов оценивалась по качеству периферического артериального тонуса (PAT-сигнал), определяемого путем пальцевой пробы [9]. Амплитуда пульсовой волны (PWA) оценивалась до и во время реактивной гиперемии методом периферической артериальной тонометрии (Endo-PAT2000, Itamar Medical Ltd., Израиль). Исходные показатели PWA определяли при помощи плетизмографических манжеток для пальцев, расположенных на указательных пальцах обеих рук, в течение 5 мин. Ишемиче-ский стимул индуцировался путем окклюзии манжеты (инфляция плечевой манжеты до достижения уровня систолического артериального давления (САД) >200 мм рт. ст. в течение 5 мин), а индекс реактивной гиперемии (ИРГ) рассчитывался как отношение средней PWA за 1-минутную эпоху с момента сдувания манжеты к базовой PWA до окклюзии. Оценивали индекс аугментации (ИА) - отношение ударной волны, возникающей во время увеличения давления в аорте, к отраженной волне во время систолы [10, 11]. Все исследования ИРГ и ИА проводились в стандартизованных условиях (время, помещение, температура).
Статистический анализ. Данные анализировались с использованием статистического программного обеспечения версии 6.0 (AnalystSoft Inc., StatPlus). Количественные данные представлены в виде среднего значения (M) ± стандартное отклонение (SD). Различия между группами анализировались при помощи ANOVA для непрерывных переменных. Для измерения линейной связи между переменными использовался корреляционный тест Пирсона. Проводился анализ по назначенному лечению (intention-to-treat analysis, 1ТТ-анализ) при финальной оценке полученных показателей. Роль пола, возраста, индекса массы тела (ИМТ), распределения жировых отложений, глюкозы и липидов сыворотки крови в качестве ассоциированных переменных с ИАГ была протестирована методом линейной регрессии с использованием многомерных моделей. Для сравнения частот в независимых выборках использовался критерий х2. Различия показателей считались
(а)
Возраст
(б)
Возраст
ИРГ
TSat <90
HOMA-IR
ИМТ
(в)
ИАГ
ИРГ
Возраст
HOMA-IR
ИМТ
Рис. 1. Корреляционный анализ показателей групп А (а), Б (б) и В (в). Представлены только значимые корреляции (р < 0,05). Положительные корреляции обозначены сплошными линиями, отрицательные - пунктирными. Тонкие линии - г < 0,40, жирные линии - г > 0,40.
статистически значимыми при р < 0,05. При 0,05 < р < 0,1 выносилось суждение о наличии статистической тенденции.
Результаты исследования
Базовые характеристики обследованных представлены в табл. 1. Из 310 включенных в исследование пациентов в общей сложности 294 (94,8%) выполнили все визиты и были включены в стандартизованный анализ; 16 пациентов (5,16%) выполнили только 1 последующее посещение и были суммарно оценены лишь в 1ТТ-анализе.
Таблица 1. Базовые характеристики обследованных
Параметры Группа А (n = 51) Группа Б (n = 91) Группа В (n = 168)
Возраст, годы 40,60 ± 5,07 44,60 ± 8,30* 46,40 ± 9,03**
Пол (мужчины/женщины), п 48/3 86/5 139/29
ИМТ, кг/м2 32,30 ± 2,30 35,80 ± 2,20* 37,40 ± 3,60**
Окружность шеи, см 41,30 ± 3,50 43,10 ± 3,70 44,30 ± 3,80*
Окружность талии, см
мужчины 112,30 ± 8,10 118,20 ± 8,60 121,40 ± 9,20*
женщины 105,50 ± 10,10 108,10 ± 11,20 110,30 ± 11,60*
Продолжающие курить, п (%) 5(9,8) 11 (12,0) 18 (10,7)
Бывшие курильщики, п (%) 39 (76,4) 70 (76,9) 125 (74,4)
Никогда не курившие, п (%) 7(13,7) 10 (10,9) 25 (14,8)
Полиграфические характеристики
ИАГ, событий/ч 9,80 ± 3,90 23,40 ± 5,80** 49,80 ± 6,90**
ИД, событий/ч 8,70 ± 2,90 21,20 ± 4,60** 46,50 ± 4,70**
TSat <90, % от общего времени сна 7,50 ± 1,90 16,20 ± 3,20** 27,80 ± 3,40**
средняя ночная SpO2, % 91,00 ± 1,70 86,00 ± 1,90* 83,10 ± 2,30**
минимальная ночная SpO2, % 89,00 ± 1,90 80,40 ± 3,20** 70,50 ± 4,20**
минимальная ночная ЧСС, в 1 мин 52,30 ± 3,80 49,60 ± 5,20 43,10 ± 4,10**
максимальная ночная ЧСС, в 1 мин 96,20 ± 5,60 104,20 ± 6,40* 113,20 ± 7,30**
Выраженность АГ, жесткость сосудов, функция эндотелия
длительность АГ, годы 7,90 ± 3,80 8,20 ± 4,10 9,50 ± 2,90*
САД офисное, мм рт. ст. 146,90 ± 15,60 152,30 ± 15,90 163,20 ± 17,30*
ДАД офисное, мм рт. ст. 93,40 ± 6,80 94,40 ± 6,50 99,50 ± 7,10*
ИРГ (референсное значение <1,67) 1,98 ± 0,21 2,11± 0,32* 3,30 ± 0,71**
ИА, % (референсное значение 18,43-39,97%) 39,90 ± 3,90 43,80 ± 4,10 48,20 ± 4,60**
Биохимические показатели
глюкоза крови натощак, ммоль/л 5,80 ± 0,50 6,10 ± 0,30 6,40 ± 0,40*
гликированный гемоглобин, % 5,50 ± 0,50 5,70 ± 0,30 6,00 ± 0,40**
индекс инсулинорезистентности НОМА-Ш 4,25 ± 1,72 5,53 ± 2,09* 6,86 ± 2,14**
ХС общий, ммоль/л 4,32 ± 0,79 4,61 ± 0,81 5,21 ± 0,56*
ХС ЛПВП, ммоль/л 0,99 ± 0,19 0,95 ± 0,15 1,09 ± 0,13
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,20 ± 0,80 2,70 ± 0,60 2,90 ± 0,40*
триглицериды, ммоль/л 1,77 ± 0,61 2,11 ± 0,53 3,76 ± 0,72*
Примечание. Достоверность различий с показателями группы А: * - p < 0,05; ** - p < 0,01. Обозначения: ДАД - диастолическое артериальное давление, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ХС - холестерин, HOMA-IR - homeostatic model assessment of insulin resistance (гомеостатическая модель оценки инсулинорезистентности), TSat <90 - количество времени с SpO2 менее 90%.
Пациенты с тяжелым течением ОАС (группа В) характеризовались достоверно (р < 0,05) более высоким ИМТ, наличием выраженной ночной гипоксемии и метаболических нарушений. Выраженность АГ, жесткость сосудов, дисфункция эндотелия в группе В также достоверно превышали таковые у пациентов с легким и среднетяжелым течением ОАС. Средний комплаенс к таргетной СРАР-терапии составил 5,3 ± 1,6 ч/ночь (высокая приверженность), что позволило полностью контролировать явления
апноэ сна на уровне менее 10 событий/ч и полностью устраняло риск возможных фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.
При выполнении группового анализа были установлены корреляционные взаимосвязи между 8 основными показателями (возраст, ИМТ, ИАГ, ИД, ИРГ, ИА, количество времени с SpO2 <90% (TSat <90), индекс инсулинорезистентности HOMA-IR (homeostatic model assessment of insulin resistance - гомеостатическая модель оценки инсулинорезистентности) во всех группах (рис. 1).
В результате анализа корреляционных связей в группах с различной тяжестью ОАС были выявлены сильные корреляционные взаимосвязи между частотой эпизодов апноэ-гипопноэ (ИАГ), десатураций (ИД), показателями эндоте-лиальной функции и жесткости сосудов (ИРГ, ИА). Существование прямой корреляционной связи ИД-ИРГ-Тэа1 <90-ИА, усиливающейся по мере утяжеления заболевания, подтверждает влияние гипоксических стимулов на ригидность сосудистой стенки и дисфункцию эндотелия у пациентов с ОАС + АГ.
Был проведен 1ТТ-анализ показателей ли-пидного профиля (индекс НОМА-ГО, холестерин (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды), жесткости сосудов и функции эндотелия (ИА, ИРГ) у пациентов, успешно окончивших исследование и досрочно выбывших к 12-му месяцу терапии, с поправкой на возраст, пол, ИМТ, наличие кардиоваскуляр-ных заболеваний и проводимой антигипертен-зивной терапии в группах с легким, среднетяже-лым и тяжелым течением ОАС (табл. 2-4).
У пациентов с легким течением ОАС (группа А) достоверные изменения липидного профиля и жесткости сосудов отмечались уже на 3-й месяц СРАР-терапии: снижение ИА на -10,80% (95% доверительный интервал (ДИ) -13,70 ... -4,60; р = 0,001), уменьшение ИРГ на -1,26 мм (95% ДИ -2,20 ... -0,95; р = 0,001), уменьшение индекса НОМА-ГО на -1,09 (95% ДИ -1,74 ... -0,96; р = 0,021), достигая максимальной нормализации к 12-му месяцу: снижение ИА на -15,10% (95% ДИ -18,90 ... -9,20; р = 0,031), уменьшение ИРГ на -0,56 мм (95% ДИ -0,85 ... -0,27; р = 0,001), уменьшение индекса НОМА-ГО на -1,77 (95% ДИ -3,74 ... -0,73; р = 0,024).
У пациентов со среднетяжелым течением ОАС (группа Б) достоверные изменения липидного профиля и жесткости сосудов происходили на 6-й месяц СРАР-те-рапии: снижение ИА на -15,60% (95% ДИ -17,23 ... -11,75; р = 0,001), уменьшение ИРГ на -0,55 мм (95% ДИ -0,82 ... -0,12; р = 0,001), уменьшение индекса НОМА-ГО на -2,81 (95% ДИ -3,74 ... -1,46; р = 0,001), достигая нормализации к 12-му месяцу: снижение ИА на -16,00% (95% ДИ -19,70 ... -7,60; р = 0,001), уменьшение ИРГ на -0,57 мм (95% ДИ -0,96 . -0,35; р = 0,001), уменьшение индекса НОМА-ГО на -2,96 (95% ДИ -3,78 ... -1,43; р = 0,002).
У пациентов с тяжелым течением ОАС (группа В) начальные изменения липидного профиля и жесткости сосудов происходили на 6-й месяц СРАР-терапии: снижение ИА на -5,40% (95% ДИ -7,11 ... -3,31; р = 0,003), уменьшение ИРГ на
Таблица 2. Динамика показателей группы А (п = 51) на фоне СРАР-терапии
Показатель 3 мес 6 мес 12 мес
ИРГ 1,54 ± 0,11* 1,48 ± 0,27 1,42 ± 0,28
ИА, % 29,10 ± 4,20* 25,20 ± 5,40** 24,80 ± 9,60
Индекс НОМА-Ш 3,16 ± 0,23* 2,64 ± 0,67** 2,48 ± 0,98***
ХС общий, ммоль/л 4,32 ± 0,62 4,23 ± 0,68** 4,15 ± 0,72***
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,21 ± 0,71 2,07 ± 0,86** 1,95 ± 0,93***
Триглицериды, ммоль/л 1,53 ± 0,39* 1,52 ± 0,88 1,51 ± 0,87***
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: р < 0,05 в сравнении: * - с исходным показателем; ** - с показателем через 3 мес; *** - с показателем через 6 мес.
Таблица 3. Динамика показателей группы Б (п = 91) на фоне СРАР-терапии
Показатель 3 мес 6 мес 12 мес
ИРГ 2,02 ± 0,82 1,56 ± 0,52** 1,54 ± 0,82
ИА, % 38,50 ± 6,20 28,20 ± 5,80** 27,80 ± 6,80
Толщина эпи-кардиального жира, мм 5,85 ± 0,59* 4,24 ± 0,67** 3,62 ± 0,89***
Индекс НОМА-Ш 4,36 ± 2,09* 2,72 ± 1,82** 2,57±1,83***
ХС общий, ммоль/л 4,52 ± 0,87 4,48 ± 0,91** 4,45 ± 0,95***
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,62 ± 0,80 2,41 ± 0,96** 2,24 ± 0,93***
Триглицериды, ммоль/л 1,87 ± 0,93* 1,77 ± 0,53** 1,69 ± 0,98***
Таблица 4. Динамика показателей группы В (п = 168) на фоне СРАР-терапии
Показатель 3 мес 6 мес 12 мес
ИРГ 3,10 ± 0,85 3,00 ± 1,05 1,65 ± 0,46***
ИА, % 45,20 ± 5,60 42,80 ± 6,02 27,15 ± 8,56***
Толщина эпи-кардиального жира, мм 7,12 ± 1,38 6,75±1,29** 3,98 ± 0,83***
Индекс НОМА-Ш 5,92 ± 2,21* 3,76 ± 2,18** 2,64 ± 0,93***
ХС общий, ммоль/л 5,15 ± 1,06 4,91 ± 1,02** 4,70 ± 1,09***
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,80 ± 1,12 2,61 ± 1,18** 2,42 ± 1,13***
Триглицериды, ммоль/л 2,12 ± 0,92* 1,84 ± 0,82** 1,72 ± 0,67***
-0,30 мм (95% ДИ -0,67 ... -0,15; р = 0,001), уменьшение индекса НОМА-ГО на -3,10 (95% ДИ -5,74 ... -2,46; р = 0,002), достигая достоверной нормализации только на 12-й месяц: снижение ИА на -21,05% (95% ДИ -26,5 ... -17,4;
3
ей
а в
и
13
50 г
40
30
20
10
39,90
29,10
25,20
24,80
43,80
38,50
28,20
27,80
48,20
45,20
42,80
27,15
Исходно Змее бмес 12мес _5 < ИАГ < 15 событий/ч
Исходно 3 мес 6 мес 12 мес 15 < ИАГ < 30 событий/ч
Исходно 3 мес 6 мес 12 мес _30 событий/ч < ИАГ
Рис. 2. Изменения показателя ИА у пациентов с ОАС + АГ различной степени тяжести на фоне СРАР-те-рапии.
3,5
3,0
ь 2,5 № К й 2,0 и к
1,5 1,0 0,5 0
и к
1,98
1,54
1,48
1,42
2,11
2,02
1,56
1,54
3,30
3,10
3,00
1,65
Исходно 3 мес 6 мес 12 мес 5 < ИАГ <15 событий/ч
Исходно 3 мес 6 мес 12 мес Исходно 3 мес 6 мес 12 мес 15 < ИАГ <30 событий/ч 30 событий/ч < ИАГ
Рис. 3. Изменения показателя ИРГ у пациентов с ОАС + АГ различной степени тяжести на фоне СРАР-те-рапии.
р = 0,002), уменьшение ИРГ на -1,65 мм (95% ДИ -1,82 ... -1,23; р = 0,002), уменьшение индекса НОМА-ГО на -4,22 (95% ДИ -5,36 ... -2,35; р = 0,001).
Обсуждение
Пациенты с ОАС + АГ, у которых имеются изменения липидного профиля и жесткости сосудов, являются коморбидными больными с многократно повышенным риском фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. СРАР-терапия является терапией первой линии, особенно в случаях ОАС среднетяжелого и тяжелого течения. Нами были специально отобраны пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ОАС, с наличием метаболических нарушений, АГ и эндотелиальной дисфункции. Мы уделили
им особое внимание, поскольку у таких пациентов имеется максимальный риск смертельного исхода или кардиоваскулярных осложнений. Для устранения возможных искажений в интерпретации результатов в исследование включались пациенты с ОАС, получающие подобранную антигипертензивную и гиполипидемическую терапию. Несмотря на простой дизайн, отсутствие ослепления, плацебо-контроля и рандомизации пациентов, нам удалось достичь минимального воздействия на конечный результат путем правильного формирования основной и контрольной групп и применения 1ТТ-анализа.
Полученные нами данные полностью согласуются с результатами ряда исследований по изучению влияния СРАР-терапии на нормализацию липидного профиля и жесткости сосудов у
пациентов с ОАС + АГ [12]. Механизм нормализации липидного профиля и жесткости сосудов у пациентов с ОАС + АГ, вероятнее всего, связан с устранением фрагментации сна, ночной гипоксе-мии, результирующей симпатической активности [13]. Эта гипотеза подтверждается и в нашем исследовании: проведение СРАР-терапии в течение 1 года способствовало достоверному уменьшению показателей сосудистой ригидности и дисфункции эндотелия (ИА и ИРГ) до целевых значений, даже у пациентов с тяжелым течением ОАС (рис. 2, 3).
В заключение следует отметить, что у пациентов с ОАС среднетяжелого и тяжелого течения с выраженной эндотелиальной дисфункцией и метаболическими нарушениями только длительно проводимая таргетная СРАР-терапия оказывает достоверное действие, направленное на восстановление нормальных значений жесткости сосудов и толщины эндотелия, а также способна уменьшать риск кардиоваскулярных событий.
Список литературы
1. Lombardi C, Tobaldini E, Montano N, Losurdo A, Parati G. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and cardiovascular system. La Medicina del Lavoro 2017 Aug;108(4):276-82.
2. Floras JS. Hypertension and sleep apnea. The Canadian Journal of Cardiology 2015 Jul;31(7):889-97.
3. Shpilsky D, Erqou S, Patel SR, Kip KE, Ajala O, Aiyer A, Strol-lo PJ, Reis SE, Olafiranye O. Association of obstructive sleep apnea with microvascular endothelial dysfunction and subclin-ical coronary artery disease in a community-based population. Vascular Medicine (London, England) 2018 Aug;23(4):331-9.
4. Khayat RN, Varadharaj S, Porter K, Sow A, Jarjoura D, Gavrilin MA, Zweier JL. Angiotensin receptor expression and vascular endothelial dysfunction in obstructive sleep apnea. American Journal of Hypertension 2018 Feb 9;31(3):355-61.
5. Qi JC, Zhang L, Li H, Zeng H, Ye Y, Wang T, Wu Q, Chen L, Xu Q, Zheng Y, Huang Y, Lin L. Impact of continuous positive airway pressure on vascular endothelial growth factor in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep & Breathing 2019 Mar;23(1):5-12.
6. Mineiro MA, Silva PMD, Alves M, Papoila AL, Marques Gomes MJ, Cardoso J. The role of sleepiness on arterial stiffness improvement after CPAP therapy in males with obstructive sleep apnea: a prospective cohort study. BMC Pulmonary Medicine 2017 Dec 8;17(1):182.
7. Littner M, Hirshkowitz M, Davila D, Anderson WM, Kushi-da CA, Woodson BT, Johnson SF, Merrill SW; Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the use of auto-titrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2002 Mar 15;25(2):143-7.
8. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, Alessi CA, Bailey D, Coleman J Jr, Friedman L, Hirshkowitz M, Kapen S, Kramer M, Lee-Chiong T, Loube DL, Owens J, Pancer JP, Wise M. Practice parameters for the indications for polysom-nography and related procedures: an update for 2005. Sleep 2005 Apr;28(4):499-521.
9. Kuvin JT, Patel AR, Sliney KA, Pandian NG, Sheffy J, Schnall RP, Karas RH, Udelson JE. Assessment of peripheral vascular endothelial function with finger arterial pulse wave amplitude. American Heart Journal 2003 Jul;146(1):168-74.
10. Schöbel C, Knorre S, Glos M, Garcia C, Fietze I, Penzel T. Improved follow-up by peripheral arterial tonometry in CPAP-treated patients with obstructive sleep apnea and persistent excessive daytime sleepiness. Sleep & Breathing 2018 Dec;22(4):1153-60.
11. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Domin-iczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013 Jul;31(7):1281-357.
12. Lin G, Chen Q, Huang J, Chen L, Lin T, Lin Q. Effect of continuous positive airway pressure on endothelin-1 in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis. European Archives of Otorhinolaryngology 2019 Mar;276(3):623-30.
13. Chen LD, Lin L, Lin XJ, Ou YW, Wu Z, Ye YM, Xu QZ, Huang YP, Cai ZM. Effect of continuous positive airway pressure on carotid intima-media thickness in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis. PLoS One 2017 Sep;12(9):e0184293.
Effects of Long-Term CPAP Therapy on Vascular Stiffness and Endothelial Function in Patients with Obstructive Sleep Apnea and Arterial Hypertension
M.V. Gorbunova, S.L. Babak, and A.G. Malyavin
Obstructive sleep apnea (OSA) is closely connected with arterial hypertension (AH), obesity, impaired carbohydrate metabolism, dyslipidemia, and endothelial dysfunction. The study was aimed to assess long-term effects of CPAP therapy with autoadaptation to inhale and exhale (A-Flex therapy) on endothelial function and metabolic disorders in patients with OSA + AH. Long-term CPAP therapy in A-Flex mode in comorbid patients with moderate and severe OSA and AH has significant effect on restoring lipid profile, vascular stiffness, endothelial function and can reduce the risk of cardiovascular events.
Key words: endothelial function, obstructive sleep apnea, metabolic disorders, arterial hypertension, CPAP therapy, A-Flex therapy.
