CC BY
50
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА КАК ПРЕДИКТОР ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕФРАКТЕРНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Лебедев Д.И., Лебедева М.В., Криволапов С.Н., Баталов Р.Е., Попов С.В.
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, Томск, Россия
Актуальность. Одним из эффективных способов лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является метод сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Устойчивая и эффективная бивентрикулярная стимуляция имеет решающее значение для достижения наилучших результатов от СРТ, при этом до 31% нереспондеров - это пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП).
Цель исследования - оценить влияние восстановления и поддержания синусового ритма на эффективность СРТ у пациентов с неишемической кардиомиопатией и тяжелой сердечной недостаточностью.
Материал и методы. В исследование были включены 150 пациентов с ХСН III функционального класса (ФК), с основным диагнозом «неишемическая кардиомиопатия» и постоянной формой ФП. Всем пациентам были имплантированы СРТ-устройства. Контрольное обследование -через 60 мес. Ретроспективно пациенты были разделены на 4 группы: в 1-ю вошли те, кому восстановили синусового ритма (СР) во время имплантации устройства, во 2-ю - со спонтанно восстановившимся СР в течение первого года СРТ, в 3-ю - кому восстановили СР через 1 год СРТ, в 4-ю - с постоянной формой ФП.
Результаты. У всех наблюдалась положительная клиническая динамика: увеличилась фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) с 27,9+4,08 до 41,35+6,29% (р<0,00001), ФК сердечной недостаточности уменьшился с III до II, дистанция во время проведения теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) увеличилась с 264,73+60,5 до 398,33+49,23 м (р<0,00001), снизился конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ с 235,8+53,9 до 198,76+46,7 мл (р<0,0001). При сравнении результатов групп было установлено, что у пациентов 1-й группы прирост ФВ составил 14%, КДО уменьшился на 33 мл, увеличилось расстояние ТШХ на 157 м, во 2-й группе прирост ФВ составил 14%, КДО уменьшился на 42 мл увеличилось расстояние ТШХ на 130 м. В 3-й группе прирост ФВ составил 20%, КДО уменьшился на 45 мл, увеличилось расстояние ТШХ на 138 м. В 4-й группе прирост ФВ составил 7%, КДО уменьшился на 25 мл, увеличилось расстояние ТШХ на 93 м. Заключение. Восстановление и поддержание СР у пациентов с СРТ и ФП позволяет повысить эффективность проводимого лечения.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Лебедев Денис Игоревич -кандидат медицинских наук, врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН (Томск, Россия) E-mail: titze@mail.ru https://orcid.org/ 0000-00019764-3982
Ключевые слова:
сердечная
ресинхронизирующая
терапия, фибрилляция
предсердий,
неишемическая
кардиомиопатия,
хроническая сердечная
недостаточность
Для цитирования: Лебедев Д.И., Лебедева М.В., Криволапов С.Н., Баталов Р.Е., Попов С.В. Восстановление синусового ритма как предиктор эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с неишемической кардио-миопатией и тяжелой медикаментозной рефрактерной сердечной недостаточностью // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 3. С. 79-87. doi: 10.24411/2308-1198-2019-13009 Статья поступила в редакцию 01.07.2019. Принята в печать 25.07.2019.
Restoration of sinus rhythm as a predictor of the effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with non-ischemic cardiomyopathy and severe drug refractory heart failure
OORRESPONDENCE
Lebedev Denis I. - MD, Doctor of X-ray Endovascular Diagnostics and Treatment, Department of Surgical Treatment of Complex Cardiac Arrhythmias and Pacing, Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences (Tomsk, Russia) E-mail: titze@mail.ru https://orcid.org/ 0000-00019764-3982
Keywords:
cardiac resynchronization therapy, atrial fibrillation, non-ischemic cardiomyopathy, chronic heart failure
Lebedev D.I., Lebedeva M.V., Krivolapov S.N., Batalov R.E., Popov S.V.
Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, Tomsk, Russia
Background. Cardiac resynchronization therapy method (CRT) is one of the effective ways to treat chronic heart failure (CHF). Sustained and effective biventricular stimulation is crucial for achieving the best results from cardiac resynchronization therapy, with up to 31% of non-responders being patients with atrial fibrillation (AF).
Aim - to evaluate the effect of recovery and maintenance of sinus rhythm (SR) on the effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with non-ischemic cardiomyopathy and severe heart failure.
Material and methods. The study included 150 patients with CHF III of the NYHA functional class, with the main diagnosis of non-ischemic cardiomyopathy and a registered permanent form of AF. The CRT devices had been implanted to all patients. Control tests on the background of biventricular stimulation were carried out after 60 months. Retrospectively patients were divided into 4 groups: the 1st group included patients with reconstructed SR during implantation of the device, the 2nd group included patients with spontaneously recovered SR during the first year of CRT, the 3rd group one included with reconstructed SR after 1 year of CRT, the 4th group included patients with a permanent form of AF.
Results. Within 60 months, positive clinical dynamics was observed: LVEF increased from 27.9+ 4.08% to 41.35+6.29% (p<0.00001), FC NYHA decreased from III to II, 6-minute walk test (6 MWT) distance increased from 264.73+60.5 m to 398.33+49.23 m (p<0.00001), the size of EDV was reduced from 235.8+53.9 ml to 198.76+46, 7 ml (p<0.0001). We compared the results between the groups and found that in patients of group 1 the increase in LV EF was 14%, the EDV decreased for 33 ml, 6 MWT distance increased for 157 meters; in the 2nd group the increase in LV EF was 14%; EDV decreased for 42 ml, 6 MWT distance increased for 130 meters. In the 3rd group, the increase in LV EF was 20%, the EDV decreased for 45 ml, and 6 MWT distance increased for 138 meters. In the 4th group, the increase in LV EF was 7%, the EDV decreased for 25 ml, 6 MWT distance increased for 93 meters. Conclusion. Restoration and maintenance of SR in patients with CRT with AF can improve the effectiveness of the treatment.
For citation: Lebedev D.I., Lebedeva M.V., Krivolapov S.N., Batalov R.E., Popov S.V. Restoration of sinus rhythm as a predictor of the effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with non-ischemic cardiomyopathy and severe drug refractory heart failure. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (3): 79-87. doi: 10.24411/2308-1198-2019-13009 (in Russian) Received 01.07.2019. Accepted 25.07.2019.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке, часто с задержкой жидкости в организме и может быть основным проявлением любых заболеваний сердца, в том числе кардиомиопатии неишемиче-ского генеза. Около 22 млн человек в мире стра-
дают хронической сердечной недостаточностью и ежегодно их число возрастает. В России распространенность ХСН в популяции составляет 7% случаев (7,9 млн человек), из них 2,1% (2,4 млн человек) - пациенты с тяжелой, медикаментозно рефрактерной недостаточностью кровообращения, при этом летальность таких больных в течение 1 года достигает 26% [1, 2]. Больные с ХСН нуждаются в частых госпитализациях в связи с декомпенсацией клинического течения заболевания - в 2003 г.
в европейских странах около 50% общего числа больных с диагнозом «сердечная недостаточность» ежегодно госпитализировались в кардиологические отделения стационаров [3]. Ежегодная смертность при клинически выраженной ХСН в России достигает 26-29% при отсутствии значимой тенденции к ее снижению [4, 5]. Фибрилляция предсердий (ФП) и другие аритмии утяжеляют течение сердечной недостаточности в 10,3% случаев среди общей выборки больных с ХСН [6]. С увеличением тяжести ХСН встречаемость ФП неуклонно возрастает, достигая 45% у пациентов с ФК [4].
Поскольку проблема лечения больных с ХСН имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, поиск новых эффективных методов их лечения является актуальной задачей современного здравоохранения. Особое место в лечении пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью отводится электрофизиологическим методам, которые можно сгруппировать по трем основным направлениям: коррекция нарушений сердечного ритма, предотвращение внезапной сердечной смерти (ВСС) и повышение сократительной способности миокарда [7, 8]. Такими направлениями являются сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), имплантация кардиовертеров-де-фибрилляторов (ИКД) и применение интервенционных подходов к лечению аритмий. Проведение сердечной ресинхронизирующей терапии показало достоверное снижение симптоматики, улучшение качества жизни, снижение числа госпитализаций и уровня смертности у пациентов с ХСН с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и наличием меж-и внутрижелудочковой дис-синхронии миокарда [9-11].
Устойчивая и эффективная бивентрикулярная стимуляция имеет решающее значение для достижения наилучших результатов от СРТ, при этом до 31% нереспондеров СРТ - это пациенты с фибрилляцией предсердий [12]. Тем не менее данные литературы и опыт ведущих центров свидетельствуют о положительном эффекте СРТ у таких больных [13, 14]. Отмечаются уменьшение класса сердечной недостаточности, улучшение качества жизни, увеличение дистанции при проведении теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), благоприятный эффект СРТ на ремоделирование левого желудочка, уменьшается размер левого предсердия [15]. На фоне в целом положительной оценки СРТ у больных с фибрилляцией предсердий результаты метаана-лиза, куда были включены данные 23 исследований (7495 пациентов с СРТ, у 25,5% из них была диагностирована ФП, средний срок наблюдения - 33 мес), свидетельствуют о том, что пациенты с данным нарушением ритма имеют меньший шанс высокого ответа на СРТ и более высокую общую смертность.
Фибрилляция предсердий ассоциируется с худшим прогнозом качества жизни, меньшим приростом дистанции 6-минутной ходьбы, менее выраженной положительной динамикой конечно-систолического объема, но не ФВ ЛЖ. Таким образом, положительные эффекты СРТ ослабляются при наличии ФП. Симптомы данной аритмии часто тяжелы и трудно поддаются медикаментозному контролю. Восстановление и удержание синусового ритма может быть достигнуто электрической или медикаментозной кардиоверсией, назначением и/или усилением антиаритмической терапии, абляцией субстрата ФП путем катетерной изоляции устьев легочных вен. Тактика контроля ритма способна быстро улучшить симптоматику, повысить наполнение ЛЖ и ударный объем. Однако данная стратегия с использованием антиаритмической терапии (ААТ) по данным серии исследований не превосходит стратегию контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с ХСН и ФП в отношении смертности или ухудшения течения сердечной недостаточности [16, 17]. Нефармакологический метод контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) заключается в выполнении абляции атриовентрикуляр-ного узла с имплантацией постоянного водителя ритма или в выполнении абляции субстратов ФП в левом предсердии для поддержания синусового ритма.
Радиочастотная абляция (РЧА) атриовентри-кулярного соединения (АВС) с созданием полной поперечной блокады является эффективным методом лечения у больных с резистентной к терапии тахисистолической ФП, особенно у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [17]. Учитывая взаимосвязь ФП с ХСН, РЧА АВС может быть актуальна в плане контроля ЧСС у пациентов с ФП и снижения систолической функции ЛЖ [18, 19]. Выполнение РЧА АВС следует рассматривать у пациентов с постоянной ФП и показаниями к СРТ (ФК III или амбулаторный IV по NYHA, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, с ФВ ЛЖ <35% и шириной QRS >130 мс) (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В). У пациентов с любыми видами ФП, выраженным снижением функции ЛЖ (ФВЛЖ <35%) и тяжелыми симптомами ХСН (III или IV ФК) следует использовать бивентрикулярную стимуляцию после РЧА АВС (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С). Кроме того, выполнение РЧА АВС нужно обсуждать у нереспондеров на СРТ, когда ФП мешает эффективной бивентрикулярной стимуляции и назначение амиодарона противопоказано (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С). Проведение абляции АВ-соединения у таких больных может улучшить результаты СРТ [20]. Вместе с тем восстановление и сохранение синусового
ритма у пациентов с СРТ, на наш взгляд, позволит повысить эффективность проводимой терапии сердечной недостаточности.
Цель исследования - оценить влияние восстановления и поддержания синусового ритма на эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с неишемической кардиоми-опатией и тяжелой сердечной недостаточностью.
Материал и методы
В исследование были включены 150 пациентов, средний возраст которых составил 47,7+10,9 года, с ХСН III ФК по NYHA с основным диагнозом «не-ишемическая кардиомиопатия» и зарегистрированной постоянной формой ФП. Длительность регистрации данной наджелудочковой аритмии у пациентов в среднем составила 3,7+7,8 года. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Всем больным в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Научно-исследовательского институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН был выполнен полный комплекс клинико-лабора-торных и инструментальных исследований, включавший сбор анамнеза, клиническое наблюдение, ЭКГ, биохимический и морфологический анализы крови, рентгенографию и эхокардиографию. Оптимальная медикаментозная терапия ХСН была неэффективной на протяжении срока от 6 до 12 мес. Для исключения ишемической этиологии ХСН всем пациентам выполняли коронаровентрику-лографию, по результатам который не выявлено гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Всем пациентам были имплантированы
устройства для бивентрикулярной стимуляции [установлены 3 электрода: в ушко правого предсердия, в области средних отделов межжелудочковой перегородки (МЖП) и в боковую вену ЛЖ], сформирована полная искусственная атриовен-трикулярная блокада. Межжелудочковую стимуля-ционную задержку устанавливали индивидуально при ультразвуковом исследовании сердца по максимальному выбросу крови в аорту или сонную артерию. Все пациенты ретроспективно были разделены на 4 группы: в 1-ю группу вошли 62 (41%) пациента, у которых во время имплантации устройства был восстановлен синусовый ритм (зачастую во время дефибрилляционного теста) и он сохранялся на протяжении всего периода наблюдения; во 2-ю группу вошли 38 (25%) пациентов, у которых синусовый ритм спонтанно восстановился в течение первого года СРТ и сохранялся во время дальнейшего периода наблюдения, что было выявлено при считывании данных с имплантированных устройств. Через 12 мес всем пациентам, у которых сохранялась ФП, была предпринята попытка восстановления СР электрической кардиоверсией. В 3-ю группу вошли 15 (10%) пациентов у которых синусовый ритм был восстановлен через год и сохранялся в течение всего дальнейшего наблюдения; в 4-ю группу вошли 35 (24%) пациентов, у которых восстановить и поддержать синусовый ритм не удалось. Длительность наблюдения за пациентами составила 60 мес. Все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию ХСН: ингибиторы АПФ, ß-блокаторы, диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений были назначены антикоагулянты. В качестве анти-аритмика был выбран амиодарон.
Статистический анализ выполнен в программе Statistica 12 (StatSoft, США) и включал вычисление абсолютных значений и их долей, медиан. Проверка статистической значимости различий выполнены с использованием критериев х2 Пирсона с поправкой Йейтса, рангового анализа Краскела-Уоллиса с последующим выполнением попарных сравнений. За критический уровень статистической значимости было принято р<0,05.
Результаты
Контрольные обследования были проведены через 6, 12, 24, 36 и 60 мес. У всех пациентов в течение 60 мес наблюдалась положительная клиническая динамика: увеличилась ФВ ЛЖ с 27,9+4,08 до 41,35+6,29% (p<0,00001), ФК СН уменьшился с III до II, ТШХ увеличилась с 264,73+60,5 до 398,33+49,23 м (p<0,00001), уменьшились размеры КДО ЛЖ с 235,8+53,9до 198,76+46,7 мл (p<0,0001). Ретроспективно разделив пациентов по 4 подгруп-
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
Показатель Значение
Количество пациентов, п 150
Возраст, годы 47,7+10,9
Мужчины, % 58
Продолжительность комплекса 0Й5, мс 183+32
Тест с 6-минутной ходьбой, м 264,73+60,5
Фракция выброса левого желудочка, % 27,9+4,08
Конечный диастолический объем, мл 235,8+53,9
Степень митральной регургитации 1,75+0,4
Систолическое давление в правом 37,41+12,1
желудочке, мм рт.ст.
Полная блокада левой ножки пучка 150
Гиса, п
Функциональный класс по ^НА III
Длительность анамнеза 3,7+7,8
фибрилляции предсердий, годы
Постоянная форма ФП,% 100
Размер левого предсердия, мм 50,19+10,7
пам по принципу наличия ФП или СР на фоне проведения СРТ, проведена оценка влияния восстановления и поддержания синусового ритма на увеличение ФВ, уменьшение объема КДО, изменения ТШХ.
Было установлено, что у пациентов 1-й группы (62 человека) прирост ФВ в течение 60 мес СРТ в среднем составил 14%, КДО в среднем уменьшился на 33 мл, увеличилось расстояние ТШХ на 157 м. У пациентов 2-й группы (38 человек) прирост ФВ в течение 60 мес СРТ в среднем составил 14%, КДО в среднем уменьшился на 42 мл, увеличилось расстояние ТШХв среднем на 130 м. В 3-й группе (15 человек) прирост ФВ в течение 60 мес СРТ в среднем составил 20%, КДО в среднем уменьшился на 45 мл, увеличилось расстояние ТШХ на 138 м. В 4-й группе (35 человек) прирост ФВ в течение 60 мес СРТ в среднем составил 7%, КДО в среднем уменьшился на 25 мл, увеличилось расстояние ТШХ на 93 м.
С целью оценки влияния восстановления и поддержания СР на результаты СРТ во всех 4 группах была оценена динамика показателей (табл. 2): ФВ, КДО, ТШХ, ЛП, СДПЖ. Выполнены межгрупповые сравнения. Значимые изменения во всех группах наблюдались по таким показателям, как ФВ и ТШХ.
Так, в 1-й группе ФВ увеличилась за первые 12 мес наблюдения в среднем на 13% (с 30,19+3,8 до 43,40+5,3%), в то время как за последующие 4 года - только на 1% (с 43,40+5,3 до 44,35+5,07%). Во 2-й группе ФВ увеличилась за первые 12 мес (за этот период спонтанно восстановился СР на фоне СРТ) в среднем на 10% (с 27,03+3,07 до 37,00+5,73%), в то время как в последующие 4 года наблюдения лишь на 4% (с 37,00+5,73 до 41,57+6,6%). В 3-й группе ФВ увеличилась за первые 12 мес в среднем на 8% (с 24,93+3,1 до 33,46+2,5%) и в последующие 12 мес наблюдения (был восстановлен СР через 12 мес СРТ) увеличилась в среднем на 9% (с 33,46+2,5 до 42,47+2,5%), затем увеличилась лишь на 2% (с 42,47+2,5 до 44,13+2,36%). В 4-й группе увеличение ФВ в первые 12 мес СРТ в среднем со-
ставило 6% (с 26,25+3,86 до 32,85+5,54%), достичь СР не удалось в течение всего периода наблюдения, а в последующие 4 года наблюдения составило лишь 1% (с 32,85+5,54 до 33,02+5,47%) (рис. 1).
Похожая закономерность наблюдалась и при оценке ТШХ: в 1-й группе расстояние увеличилось за первые 12 мес наблюдения в среднем на 154 м (с 260,16+53,22 до 413,95+49,22 м), в последующие 4 года наблюдения на 100 м (с 413,95+49,22 до 515,34+46,33 м). Во 2-й группе расстояние ТШХ за 12 мес в среднем увеличилось на 131 м (с 268,16+72,62 до 398,68+8,6 м), а в последующие 4 года на 97 м (с 398,68+8,6 до 495,68+36,4 м). В 3-й группе расстояние ТШХ увеличилось в первые 12 мес СРТ в среднем на 75 м (с 280,33+71,2 до 355+29,1м), в следующие 12 мес наблюдения в среднем увеличилась на 100 м (с 355+29,1 до 455+28,7 м), а затем на 25 м (с 455+28,7 до 480+ 21,3 м). В 4-й группе, где на протяжении всего исследования регистрировалась ФП, расстояние ТШХ за первые 12 мес увеличилось в среднем на 93 м (с 262,42+54,4 до 355,42+47,2 м), а в следующие 4 года наблюдения на 20 м (с 355,42+47,2 до 375,42+34,4 м)(рис. 2).
Полученные данные позволяют говорить о положительном влиянии восстановления СР на течение тяжелой ХСН у пациентов, которым проводится СРТ, в частности на увеличение ФВ и дистанции ТШХ. Это подтверждается тем, что значительный прирост этих показателей отмечался в первые 12 мес. после восстановления синусового ритма во всех группах. В 4-й группе, в которой достичь СР за период наблюдения не удалось, показатели ФВ и ТШХ оказались значительно ниже.
Обсуждение
На сегодняшний день сердечная ресинхронизи-рующая терапия, безусловно, является эффективным методом лечения пациентов с электромеханиче-
Таблица 2. Динамика ультразвуковых показателей на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии
Пока- Группа
затель 1 -я 2 -я 3 -я 4-я
до СРТ 60 мес после СРТ до СРТ 60 мес после СРТ до СРТ 60 мес после СРТ до СРТ 60 мес после СРТ
ФВ,% 30,19+ 3,8 44,35+ 5,07 27,03+ 3,07 41,58+ 6,6 24,93+ 3,1 44,13+ 2,3 26,25+ 3,8 33,02+ 5,4
КДО, мл 213,66+ 53,7 180,24+ 48,7 260,18+ 55,9 218,33+ 43,5 242,93+ 5,7 197,5+ 36,6 245,85+ 38,13 220,37+ 29,08
ТШХ, м 260,16+ 53,2 515,33+ 46,3 268,16+ 72,6 495,68+ 36,4 280,33+ 71,2 480+ 29,1 262,42+ 54,4 375,42+ 47,2
ЛП, мм 47,55+ 10,6 43,11+ 10,02 55,89+ 8,1 50,33+ 8,1 47,27+ 8,7 42,86+ 10,4 49,94+ 11,88 46,70+ 11,28
СДПЖ, мм рт.ст. 35,11+ 12,2 29,1+ 13,5 37,95+ 12,9 32,12+ 8,2 38,53+ 12,8 33,67+ 9,1 40,42+ 10,34 38,71+ 6,5
Примечание. р<0,0001; расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Рис. 1. Изменение фракции выброса левого желудочка на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии в зависимости от времени восстановления синусового ритма
Fig. 1. Change of LV EF on the background of CRT depending on the recovery time of the sinus rhythm
%
50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
Изменение ФВ ЛЖ на фоне СРТ
До
6 мес 12 мес 24 мес 36 мес 60 мес
■ 1-я группа
■ 3-я группа
2-я группа ► 4-я группа
ской диссинхронией и тяжелой ХСН, рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии. Немалый вклад в развитие СН вносят сердечные аритмии. Самой распространенной и прогностически неблагоприятной в отношении СН аритмией является ФП. Появление ФП запускает каскад патофизиологических процессов, которые не только способствуют ее появлению, но и утяжеляют СН. Среди пациентов с СН наличие ФП ассоциировано с увеличением длительности госпитализации, инсультами, смертностью и снижением качества жизни [22]. Это может быть связано с гемодинамическим эффектом ФП как из-за потери вклада сокращения предсердий, так и из-за нерегулярности или высокой частоты сердечных сокращений, что приводит к развитию дисфункции левого желудочка и снижению ударного объема [22, 23]. Предполагается несколько механизмов развития дисфункции левого желудочка вследствие тахикардии - сниженная контрактильность, истощение запасов высокоэнергетических фосфатов, активация симпатической нервной системы, истощение предсердного натрийуретического фактора и тканевая гипоксия [24]. При возникновении ФП резко ухудшаются гемодинамические показатели, а восстановление ритма приводит к их регрессу [21]. Проведение аблации АВ-соединения у таких больных может улучшить результаты СРТ [20].
В нашем исследовании выявлена закономерность между восстановлением и поддержанием СР и улучшением сократительных показателей на фоне СРТ. Объяснение выявленной зависимости между
Рис. 2. Изменение дистанции после теста 6-минутной ходьбы на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии зависимости от времени восстановления синусового ритма
Fig. 2. Change test 6-minute walk on the background of CRT, depending on the recovery time of sinus rhythm
600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00
Изменение ТШХ на фоне СРТ
До
6 мес
12 мес 24 мес 36 мес 60 мес
1-я группа 3-я группа
2-я группа ► 4-я группа
СР и статистически достоверным приростом ФВ у пациентов с неишемической кардиомиопатией заключается в восстановлении предсердно-желу-дочковой синхронизации, что делает бивентрику-лярную стимуляцию СРТ более физиологичной, тем самым запускаются процессы обратного ремоде-лирования миокарда. Это подтверждается тем, что у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп прирост ФВ ЛЖ был более значительным, чем у пациентов 4-й группы, и связан с восстановлением СР. Таким образом, достижение предсердно-желудочковой синхронизации сокращения на фоне бивентрикулярной стимуляции позволяет повысить эффективность СРТ. При восстановлении СР у пациентов достигалась пред-сердно-желудочковая синхронизация, что повышало эффективность СРТ, это убедительно показали результаты исследования. Таким образом, у пациентов с неишемической кардиомиопатией и тяжелой сердечной недостаточностью достижение СР является важной задачей, поскольку позволяет, как показывает наше исследование, добиться стабильного прироста ФВ на всем сроке проведения СРТ. Причем интересен тот факт, что на фоне СРТ восстановление СР в течение первого года дает самый значительный прирост ФВ. Это утверждение доказывается результатами нашего исследования. Так, пациенты 1-й и 2-й групп показали наибольший прирост ФВ именно в первые 12 мес, а пациенты 3-й группы показали наибольший прирост ФВ с 12 до 24 мес СРТ. У пациентов 4-й группы прирост ФВ был незначительным и стабильно небольшим на всем протяжении наблюдения.
Проблема респондеров и нереспондеров до сих пор остается актуальной. До сих пор нет четких критериев ответа СРТ. Вместе с тем нельзя отрицать, тот факт, что улучшение качества жизни и субъективного восприятия собственного состояния пациентом с тяжелой сердечной недостаточностью является важной задачей кардиологии. Одним из самых простых и вместе с тем объективных методов оценки качества жизни пациента является ТШХ. Проведение вышеописанного теста позволяет оценить качество жизни пациента и его способность выполнять различные нагрузки, в том числе обслуживать себя. Представленные в нашем исследовании данные говорят о том, что восстановление и поддержание СР у пациентов с длительно персистирующей ФП на фоне проводимой СРТ значимо повышает дистанцию ТШХ. Так, пациенты 1-й группы показали наибольший прирост расстояния ТШХ: 254 м за 5 лет, причем прирост на 154 м они показали в течение первых 12 мес СРТ. Пациенты 2-й группы также показали хороший результат - 228 м. Пациенты 3-й группы показали прирост дистанции ТШХ - 200 м, причем самый значимый прирост случился не в первые 12 мес, как в 1-й и 2-й группах, а с 12-го по 24-й месяц СРТ, что со-
впало с периодом восстановления СР у этих пациентов. Меньше всего увеличилась дистанция ТШХ у пациентов 4-й группы. Эти данные позволяют предположить положительное влияние восстановления и поддержания СР у пациентов с СРТ на качество жизни и увеличение дистанции ТШХ. Очень важен вклад сокращения предсердий в общую гемодинамику, поэтому именно достижение СР становится важной задачей, выполнение которой позволяет повысить качество жизни пациента с ФП и СРТ. Изменения дистанции в ТШХ также известно как независимый предиктор выживаемости [25]. В одном из исследований было выявлено, что восстановление СР у пациентов с тяжелой ХСН связано с повышением пикового потребления кислорода, и это опосредованно влияет на обратное ремоделирование предсердий, разрывая взаимно поддерживаемый патологический круг ФП-ХСН [25]. Полученные
результаты обеспечивают доказательства положительного влияния восстановления и поддержания СР на эффективную СРТ.
Заключение
Таким образом, можно заключить, что восстановление и поддержание СР у пациентов с СРТ и ФП позволяет повысить эффективность проводимого лечения тяжелой ХСН. Это проявляется не только в более значительном повышении сократительной функции ЛЖ, уменьшении его объемов и обратном ремоделировании миокарда, но и в повышении толерантности к физической нагрузке и как следствие улучшению качества жизни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 1999. № 2. С. 51-55.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточно -сти: состояние вопроса // Consilium Medicum. 2002. Т. 4, № 3. С. 1-3.
3. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24, N 5. P. 442-463.
4. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-летнего наблюдения) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001. 27 с.
5. Поляков Д.С., Фомин И.В., Валикулова Ф.Ю. и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА-ХСН: декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА-ДХСН) // Сердечная недостаточность. 2016. Т. 17, № 6. С. 299305.
6. Фомин И. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации // Хроническая сердечная недостаточность : руководство / под ред. Ф.Т. Агеева, Г.П. Арутюнова, Ю.Н. Беленкова и др. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. Гл. 1. С. 7-76.
7. Бокерия Л.А., Козырев О.А., Ступаков С.И. Электрофизиологические методы лечения в современной тактике ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Анналы аритмологии. 2008. № 1. С. 63-70.
8. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритми-
ческих устройств. 3-е изд., доп. и перераб. / под ред. А.Ш. Ревишвили. М. : МАКС-Пресс, 2013. 596 с.
9. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. Cardi-ac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 350. P. 2140-2150.
10. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352, N 15. P. 1539-1549.
11. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L. et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. P. 1845-1853.
12. Cheng A., Landman S.R., Stadler R.W. Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy pacing: insights from 32 844 patients // Circ. Arrhythm. Electro-physiol. 2012. Vol. 5, N 5. P. 884-888.
13. Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P. et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study // Circulation. 2004. Vol. 110. P. 1042-1046.
14. Singh B.N., Singh S.N., Reda D.J. et al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 1861-1872.
15. Schmitt J., Duray G., Gersh B.J., Hohnloser S.H. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 1038-1045.
16. RoyD., Talajic M., Nattel S. et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 26672677.
17. Chatterjee N.A., Upadhyay G.A., Ellenbogen K.A. et al. Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation:
a meta-analysis and systematic review // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2012. Vol. 5, N 1. P. 68-76.
18. Fuster V., Rydén L.E., Cannom D.S. et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57. P. e101-e198.
19. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 64. P. e1-e76.
20. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P. 1834-1840.
21. Pozzoli M., Cioffi G., Traversi E. et al. Predictors of primary atrial fibrillation and concomitant clinical and hemodynamic changes in patients with chronic heart failure: a prospective study in 344 patients with baseline sinus rhythm // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. Vol. 32, N 1. P. 197-204.
22. Efremidis M., Letsas K.P., Lioni L. et al. Association of quality of life, anxiety, and depression with left atrial ablation outcomes // Pacing Clin. Electrophysiol. 2014. Vol. 37, N 6. P. 703-711.
23. Clark D.M., Plumb V.J., Epstein A.E., Kay G.N. He-modynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 30. P. 1039-1045.
24. Машина Т.В., Голухова Е.З. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с фибрилляцией предсердий: патогенетические механизмы и современные ультразвуковые методы оценки (аналитический обзор) // Креативная кардиология. 2014. № 4.
C. 43-52.
25. PassantinoA., Lagioia R., Mastropasqua F., Scrutinio
D. Short-term change in distance walked in 6 min is an indicator of outcome in patients with chronic heart failure in clinical practice // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. P. 99-105.
References
1. Belenkov Yu.N., Ageev F.T. Epidemiology and prognosis of chronic heart failure. Russkiy meditsins-kiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 1999; (2): 51-5. (in Russian)
2. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu., Ageev F.T. Epidemiological studies of heart failure: state of the art. Consilium Medicum. 2002; 4 (3): 1-3. (inRussian)
3. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F., et al. The Eu-roHeart Failure survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003; 24 (5): 442-63.
4. Danielyan M.O. Prognosis and treatment of chronic heart failure (data from a 20-year follow-up): Autoab-stract of diss. Moscow, 2001: 27 p. (in Russian)
5. Polyakov D.S., Fomin I.V., Valikulova F.Yu., et al. Epidemiological program EPOCH-CHF: decompensation of chronic heart failure in real clinical practice (EPOCH-DCHS) Serdechnaya nedostatochnost' [Heart Failure]. 2016; 17 (6): 299-305. (in Russian)
6. Fomin I.V. Epidemiology of chronic heart failure in the Russian Federation. Chronic heart failure: a guide / ed. by F.T. Ageev, G.P. Arutyunov, Yu.N. Belenkov, et al. M.: GEOTAR-Media, 2010. Ch. 1: 7-76. (in Russian)
7. Bokeria L.A., Kozyrev O.A., Stupakov S.I. Electrophysiological methods of treatment in modern management tactics for patients with chronic heart failure. Annal-yaritmologii [Annals of Arhythmology]. 2008; (1): 63-70. (in Russian)
8. Clinical recommendations for electrophysiological studies, catheter ablation and the use of implantable antiarrhythmic devices. 3rd ed., revised and additional. In: A.Sh. Revishvili (ed.). Moscow: MAKS-Press, 2013: 596 p. (in Russian)
9. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J., et al. Car-diac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004; 350: 2140-50.
10. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E., et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005; 352 (15): 1539-49.
11. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L., et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002; 346: 1845-53.
12. Cheng A., Landman S.R., Stadler R.W. Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy pacing: insights from 32 844 patients. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5 (5): 884-8.
13. Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Fram-ingham Heart Study. Circulation. 2004; 110: 1042-6.
14. Singh B.N., Singh S.N., Reda D.J., et al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med. 2005; 352: 1861-72.
15. Schmitt J., Duray G., Gersh B.J., Hohnloser S.H. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J. 2009; 30: 1038-45.
16. Roy D., Talajic M., Nattel S., et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008; 358: 2667-77.
17. Chatterjee N.A., Upadhyay G.A., Ellenbogen K.A., et al. Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation: a meta-analysis and systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5 (1): 68-76.
18. Fuster V., Rydén L.E., Cannom D.S., et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2011; 57: e101-98.
19. January C.T., WannL. S., Alpert J.S., et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: e1-76.
20. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A., et al. A comparison of rate control and rhythm control in pa-
tlents with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002; 347: 1834-40.
21. Pozzoli M., Cioffi G., Traversi E., et al. Predictors of primary atrial fibrillation and concomitant clinical and hemodynamic changes in patients with chronic heart failure: a prospective study in 344 patients with baseline sinus rhythm. J Am Coll Cardiol. 1998; 32 (1): 197-204.
22. Efremidis M., Letsas K.P., Lioni L., et al. Association of quality of life, anxiety, and depression with left atrial ablation outcomes. Pacing Clin Electrophysiol. 2014; 37 (6): 703-11.
23. Clark D.M., Plumb V.J., EpsteinA.E., Kay G.N. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1039-45.
24. MashinaT.V., Goluhova E.Z. Diastolic dysfunction of the left ventricle in patients with atrial fibrillation: pathogenetic mechanisms and modern ultrasound assessment methods (analytical review). Kreativnaya kardiologiya [Creative Cardiology]. 2014; (4): 43-52. (in Russian)
25. PassantinoA., LagioiaR., MastropasquaF., Scruti-nio D.Short-term change in distance walked in 6 min is an indicator of outcome in patients with chronic heart failure in clinical practice. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 99-105.
