CC BY
25
ПОИСК ПРЕДИКТОРОВ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕДИКАМЕНТОЗНО-РЕФРАКТЕРНОЙ ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Лебедев Д. И.1, Криволапов С. Н.1, Борисова Е. В.1, Кистенева И. В.1, Минин С. М.1, Гуля М. О.1,2, Лишманов Ю. Б.1,2
Цель. Выявить факторы, влияющие на результаты сердечной ресинхронизи-рующей терапии (СРТ), и проанализировать возможность использования радионуклидных методов исследования для определения показаний к проведению этого способа инвазивного вмешательства.
Материал и методы. В исследование включены 64 пациента с дилатацион-ной кардиомиопатией (ДКМП) в возрасте от 32 до 75 лет, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III ФК по NYHA, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила 30,1±3,8%, дистанция 6-минутной ходьбы -290,5±64,3 м, конечно-диастолический объем (КДО) - 220,7±50,9 мл. Всем пациентам до проведения СРТ и через год проводилось суточное монитори-рование ЭКГ Пациенты были разделены на группы по принципу регистрации у них фибрилляции предсердий (ФП). В первую группу вошли 40 (62,5%) пациентов, у которых была диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП), длительность аритмического анамнеза от 1 года до 3 лет, в среднем - 2±1,2 года. Во вторую группу вошли 24 (37,5%) пациента с синусовым ритмом (СР). До СРТ 28 пациентам выполнена равновесная радионуклидная вентрикулография (РРВГ) с оценкой прироста ФВ ЛЖ. Всем имплантированы устройства для СРТ с функцией дефибриллятора, пациентам с ФП сформирована полная искусственная атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада).
Результаты. Через 1 год у всех больных наблюдалась положительная клиническая динамика: увеличилась ФВ ЛЖ до 42,8±4,8% (p<0,001), ФК СН уменьшился с III до II, дистанция 6-минутной ходьбы увеличилась до 377,2±45,3 м (p<0,001). КДО ЛЖ уменьшился до 197,9±47,8 мл (p<0,005). У 24 (37,5%) пациентов в течение года самопроизвольно восстановился синусовый ритм. Установлено, что у пациентов с СР, зарегистрированным до начала проведения исследования, прирост ФВ в течение 1 года СРТ составил 14%, а КДО в среднем уменьшился на 32 мл. У пациентов с постоянной формой ФП в течение 1 года СРТ наблюдался прирост ФВ на 9%, а КДО уменьшился лишь на 13 мл. У пациентов с исходной ФП и со спонтанным восстановлением СР прирост ФВ в течение года составил 13%, а КДО уменьшился в среднем на 18 мл. Вторым этапом исследования было разделение пациентов на подгруппы респондеров и нереспондеров на основании прироста ФВ через 12 месяцев СРТ и ретроспективной оценки дефекта метаболизма миокарда (ДММ), оцененного с помощью РРВГ. Респондерами оказались те пациенты, у которых до проведения КРТ ДММ был менее 15%, если же он превышал 15%, пациенты являлись нереспондерами.
Заключение. Таким образом, восстановление и поддержание СР на фоне проводимой СРТ у пациентов с ДКМП и ФП способствует улучшению показателей гемодинамики и клинической картины ХСН. Сохранение метаболизма жирных кислот (ДММ ЛЖ менее 15%) является предиктором эффективности СРТ у больных ДКМП.
Российский кардиологический журнал 2014, 12 (116): 49-53
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-12-49-53
Ключевые слова: кардиоресинхронизирующая терапия, тяжелая сердечная недостаточность.
1ФГБНУ Научно-исследовательский институт кардиологии, Томск; 2фГБОУ ВПО Национальный исследовательский Томский политехнический университет, Томск, Россия.
Лебедев Д. И.* — к.м.н., врач-хирург отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, Криволапов С. Н. — врач отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, Борисова Е. В. — к.м.н., н.с. отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, Кистенева И. В. — к.м.н., н.с. отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, Минин С. М. — к.м.н., с.н.с. лаборатории радионуклидных методов исследования, Гуля М. О. — врач-рентгенолог лаборатории радионуклидных методов исследования, Лишманов Ю. Б. — д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, руководитель лаборатории радионуклидных методов исследования, заместитель директора НИИ кардиологии по научной работе.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада, ВЖД — внутрижелудочковая диссинхрония, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ДММ — дефект метаболизма миокарда, КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем, МЖД — межжелудочковая диссинхрония, ОФЭКТ — однофотонно-эмиссионная компьютерная томография, ПЖ — правый желудочек, РРВГ — равновесная радионуклидная вентрикулография, РТВГ — равновесная томовентрикулография, РФП — радиофармпрепарат, СН — сердечная недостаточность, СР — синусовый ритм, СРДМ-ОТСР — средний размер дефекта метаболизма на отсроченном исследовании, СРДП — средний размер дефекта перфузии, СРТ — сердечно-ресинхронизи-рующая терапия, УО — ударный объем, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — функциональный класс, ФП — фибрилляция предсердий, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭКГ — электрокардиограмма, NYHA — New-York Heart Association.
Рукопись получена 24.11.2014 Рецензия получена 26.11.2014 Принята к публикации 03.12.2014
SEARCH FOR EFFECTIVENESS PREDICTORS OF BIVENTRICULAR STIMULATION IN PATIENTS WITH DRUG-REFRACTORY SEVERE CHRONIC HEART FAILURE
Lebedev D. I.1, Krivolapov S. N.1, Borisova E. V.1, Kisteneva I. V.1, Minin S. M.1, Gulya M. O.1,2, Lishmanov Yu. B.1,2
Aim. To reveal factors influencing the results of cardiac resynchronlzing therapy (CRT) and to analyze the possibility of radionuclide investigation methods usage for evaluation of indications for this method.
Material and methods. Totally 64 patients included with dilated cardiomyopathy (DCMP) at the age of 32 to 75 y.o., with chronic heart failure (CHF) III NYHA, with left ventricle ejection fraction (EF LV) 30,1±3,8%, 6-minute walking test at 290,5±64,3 m, end-diastolic volume (EDV) — 220,7±50,9 ml. All patients before CRT and after 1 year underwent Holter ECG monitoring. Patients were divided into 2 groups by the type of AF registration. Into the 1st group 40 patients included (62,5%) patients, who
had permanent AF with 1-3 years anamnesis, mean 2±1,2 years. Second group consisted of 24 (37,5%) patients with sinus rhythm (SR). Before CRT 28 patients underwent balanced radionuclide ventriculography (BRVG) with EF LV increase estimation. To all the CRT devices were implanted with defibrillation function, and for patients with AF complete AV-block created.
Results. After 1 year all patients had positive clinical dynamics: LV EF increased to 42,8±4,8% (p<0,001), HF class decreased from III to II, 6-minute distance increased to 377,2±45,3 m (p<0,001). EDV LV decreased to 197,9±47,8 ml (p<0,005). In 24 (37,5%) patients during a year sinus rhythm spontaneously returned. It was found
that in patients with SR before the beginning of the study increase of EF during 1 year of CRT was 14%, and EDV decreased by 32 ml. In patients with permanent AF after 1 year CRT EF increased by 9%, and EDV decreased only by 13 ml. In patients with baseline AF and spontaneous SR EF increased by 13% and EDV decreased by 18 ml. Second stage of the study was the division of patients into two groups of responders and nonresponders by the level of EF increase after 12 months CRT and retrospective evaluation of metabolism defect of myocardium (MDM), measured by BRVG. Responders were the patients who, before CRT had MDM less than 15%, but if in increased 15%, patients were non-responders.
Conclusion. Hence the increase and maintenance of SR at the background of CRT in DCMP and AF helps to improve the parameters and clinical picture of CHF.
Maintenance of fatty acid metabolism (MDM LV less than 15%) is a predictor of CRT effectiveness in DCMP.
Russ J Cardiol 2014, 12 (116): 49-53
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-12-49-53
Key words: cardioresynchronizing therapy, severe heart failure.
1FSBSI Scientific-Research Institute for Cardiology, Tomsk; 2FSAOI HE National Research Tomsk State University, Tomsk, Russia.
Одним из новых перспективных способов лечения ХСН является метод сердечной ресинхронизирую-щей терапии. Согласно рекомендации по электрокардиостимуляции и СРТ, данный метод показан пациентам с ХСН ГГГ-ГУ функционального класса (ФК), шириной комплекса QRS>120 мс и сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (<35%), у которых проводимая консервативная терапия неэффективна [1]. Однако успешность проведения данной процедуры ограничивается ее инвазивно-стью, высокой стоимостью и анатомической трудностью установки ресинхронизирующего устройства [3]. Кроме того, в 30% случаев имплантация кардио-синхронизирующего устройства не оказывает должного эффекта [4].
Фибрилляция предсердий встречается у многих пациентов с сердечной недостаточностью (имеются данные нескольких одноцентровых нерандомизированных исследований с относительно небольшим количеством пациентов, показывающих улучшение клинических и эхокардиографических параметров при использовании СРТ у больных с ХСН и постоянной или персистирующей ФП [9, 10]. На сегодняшний день нет работ, описывающих влияние спонтанного восстановления и поддержания СР на эффективность проводимой СРТ. В современной медицине к числу наиболее информативных и необременительных для больного способов оценки функционального состояния сердечной мышцы относят методы радио-нуклидной индикации, которые, в частности, до сих пор не имеют серьезной альтернативы в комплексной оценке сократительной функции сердца [4], его мио-кардиальной перфузии [5], метаболизма и иннервации [6]. Однако в литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению роли методов радионуклидной индикации в назначении и определении эффективности СРТ при ХСН.
Материал и методы
В исследование было включено 64 пациента с ДКМП (34 мужчины и 30 женщин, средний возраст — 47,7±10,9 лет). Всем больным на базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии (руководитель — д.м.н., проф., чл.-корр.
РАН С. В. Попов) был выполнен полный комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включавший в себя сбор анамнеза, клиническое наблюдение, ЭКГ, биохимический и морфологический анализы крови, рентгенографию и эхо-кардиографию. У всех пациентов имелась ХСН III ФК по NYHA, ФВ ЛЖ составила 30,1±3,8%, дистанция 6-минутной ходьбы — 290,5±64,3 м, КДО — 220,7±50,9 мл. Всем пациентам до проведения СРТ и через год проводилось суточное мониторирование ЭКГ. Пациенты были разделены на группы по принципу регистрации у них ФП. В первую группу вошли 40 (62,5%) больных, у которых была диагностирована постоянная форма ФП, длительность аритмического анамнеза от 1 года до 3 лет, в среднем — 2±1,2 года. Во вторую группу вошло 20 (37,5%) пациентов с СР. Всем имплантированы устройства для СРТ с функцией дефибриллятора, пациентам с ФП сформирована полная искусственная АВ-блокада. До СРТ у 28 пациентов методами радионуклидной индикации были изучены метаболизм, миокардиальная перфузия и сократительная функция миокарда. Через 6-12 месяцев после имплантации кардиостимулятора всем пациентам проводили только радионуклидную томовентрикулографию и перфузионную сцинтигра-фию миокарда. Все сцинтиграфические исследования выполняли на гамма-камере "Forte" фирмы "Philips" в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии (руководитель — д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН Ю. Б. Лишманов).
Для выполнения радионуклидной равновесной томовентрикулографии (РТВГ) проводили метку эритроцитов in vivo. Для этого в кубитальную вену сначала вводили 2-2,5 мл стерильного раствора пиро-фосфата (препарат "Пирфотех" фирмы "Диамед", Россия), после чего через 10-15 минут инъецировали стерильный раствор 99тТс-натрия пертехнетата активностью 13-15 МБк/кг. Запись РТВГ выполняли в ЭКГ-синхронизированном режиме в матрицу 64x64 пикселя в 64 проекциях. Анализ полученной информации осуществляли при помощи специализированной программы Quantitative Blood Pool SPECT 2.0 (Cedars-Sinai Medical Center). В процессе обработки изображений вычисляли основные гемодина-мические показатели для левого и правого желудоч-
Таблица 1
Сцинтиграфические показатели у пациентов с сердечной недостаточностью до и после сердечной ресинхронизирующей терапии
Показатели До СРТ После СРТ Р Р р Р Р Р Р Р Р
Гипер- Респон- Нерес- Гипер- Респон- Нерес- 1-2 1-3 2-3 4-5 4-6 5-6 1-4 2-5 3-6
респон- деры понде- респон- деры понде-
деры (N=11) ры деры (N=11) ры
(N=10) 1 2 (N=7) 3 (N=10) 4 5 (N=7) 6
ФВ ЛЖ (%) 22,09± 6,98 24,10± 10,33 22,60± 6,11 44,55± 9,20 29,60± 10,04 16,6± 3,9 НД НД НД 0,001 0,001 0,018 0,001 0,001 0,041
КДО (мл) 251,45± 57,69 284,30± 113,58 295,20± 80,49 183,27± 76,42 273,0± 121,31 285,8± 89,8 НД НД НД НД НД НД 0,002 НД НД
КСО (мл) 197,27± 227,80± 234,80± 107,45± 209,4± 241,2± НД НД НД НД 0,022 НД 0,001 НД НД
52,75 118,49 82,25 45,93 132,50 85,6
УО (мл) 54,36± 53,20± 60,60± 80,30± 63,80± 43,00± НД НД НД 0,012 0,012 0,012 0,003 НД НД
22,92 112,96 12,44 28,19 25,63 22,30
ВЖД ЛЖ (мс) 100,90± 145,51± 107,48± 65,66± 89,00± 116,6± НД НД НД 0,018 0,003 НД 0,002 0,003 НД
43,78 59,15 39,12 22,89 35,07 21,55
ВЖД ПЖ (мс) 113,60± 104,18± 73,00± 80,23± 82,10± 88,6± НД НД НД НД НД НД НД НД НД 83,04 23,69 23,26 30,37 30,21 26,67
МЖД (мс) 74,34± 95,04± 47,74± 33,60± 37,70± 33,5± НД НД НД НД НД НД 0,001 0,007 НД
75,3 61,14 41,31 32,1 26,50 16,11
СРДП (%) 13,64± 16,5± 18,40± 4,09± 15,30± 19,2± НД НД НД 0,001 0,003 НД 0,003 НД НД 3,47 9,98 11,39 3,65 8,37 11,1
СРДМ Р (%) 13,73± 18,00± 22,00± - - - НД НД НД - - - - - -
4,10 12,76 8,12
СРДМ ОТСР 14,73± 18,90± 20,00± - - - НД 0,016 НД - - - - - -
(%) 5,46 10,06 7,58
Сокращения: ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, КДО — конечно-диастолический объем левого желудочка, КСО — конечно-систолический объем левого желудочка, УО — ударный объем левого желудочка, ВЖД ЛЖ — внутрижелудочковая диссинхрония левого желудочка, ВЖД ПЖ — внутрижелудочковая диссинхрония правого желудочка, МЖД — межжелудочковая диссинхрония, СРДП — средний размер дефекта перфузии, СРДМ Р — средний размер дефекта метаболизма на раннем исследовании, СРДМ ОТСР — средний размер дефекта метаболизма на отсроченном исследовании, НД — различия недостоверны.
ков: ФВ (%); конечный систолический объем (КСО, мл); конечный диастолический объем (КДО, мл); ударный объем (УО, мл); показатель внутрижелудоч-ковой диссинхронии — выраженное в миллисекундах стандартное отклонение среднего времени сокращения желудочка сердца (ВЖД, мс); показатель межжелудочковой диссинхронии — абсолютное значение разности средних времен сокращения обоих желудочков сердца (МЖД, мс). Перфузионную однофо-тонно-эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) миокарда с 99тТс-метоксиизобутилизони-трилом (99тТс-МИБИ) выполняли в состоянии функционального покоя через 2 часа после внутривенной инъекции 740-925 МБк радиофармпрепарата (РФП). Метаболическую томосцинтиграфию миокарда проводили через 3-4 дня после оценки перфузии. Исследование выполняли натощак или не ранее 3 часов после легкого завтрака. Предварительно в течение 2-3 дней осуществляли блокаду щитовидной железы стабильным йодом (по 5 капель раствора Люголя 3 раза в день). Запись метаболической ОФЭКТ осуществляли через 15 минут (раннее исследование) и через 4 часа (отсроченное исследование)
после инъекции 111-370 МБк 1231-йод-фенил-метил-пентадекановой кислоты (1231-ФМПДК). Лучевая нагрузка не превышала предельно допустимую дозу.
Обработку полученных сцинтиграмм проводили при помощи пакетов прикладных программ JetStream Workspace Release 3.0 (Philips Medical Systems, Netherlands). Оценку включения РФП в миокард левого желудочка проводили с использованием 17-сегментарной модели ЛЖ.
Выраженность локальных нарушений перфузии или метаболизма ЛЖ представляли в баллах, которые рассчитывали следующим образом: 0 — аккумуляция РФП в миокард более 70% от максимального; 1 — незначительно (55-70%) выраженные, 2 — умеренно (40-55%) выраженные, 3 — выраженные (25-40%) и 4 — резко выраженные (менее 25%) дефекты накопления индикатора. Дефекты перфузии и метаболизма, выраженные в процентах от максимально возможной гипоперфузии (или гипометаболизма) в каждом сегменте, определяли путем деления суммарного количества баллов на 68, что соответствует максимально возможной сумме баллов в каждом из 17 сегментов (17x4). Согласно рекомендациям
Европейского общества ядерной медицины [7], нарушения аккумуляции радионуклидных индикаторов в миокарде выражали интегральным показателем, называемым "средний размер дефекта перфузии" (СРДП) или "средний размер дефекта метаболизма" на раннем и отсроченном сканах (СРДМ Р и СРДМ ОТСР), который позволяет одновременно оценить как площадь области сниженного накопления РФП, так и интенсивность его включения в каждом из 17 сегментов полярной карты миокарда ЛЖ.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ "STATISTICA for WINDOWS" фирмы StatSoft Inc., версия 6.0, по правилам вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента (с уровнем значимости 5%) для парных и непарных величин.
Результаты
Контрольное обследование было проведено через 1 год. У всех пациентов наблюдалась положительная клиническая динамика: увеличилась ФВ ЛЖ с 30,1±3,8% до 42,8±4,8% (p<0,001), ФК СН уменьшился с III до II, дистанция 6-минутной ходьбы увеличилась с 290,5±64,3 м до 377,2±45,3 м (p<0,001). Уменьшился КДО ЛЖ с 220,7±50,9 до 197,9±47,8 мл (p<0,005). У 24 (37,5%) пациентов в течение года самопроизвольно восстановился СР. Разделив пациентов по подгруппам по принципу наличия ФП или СР на фоне проведения СРТ, проведена оценка влияния ФП на увеличение ФВ и уменьшение объема КДО.
Было установлено, что у пациентов с СР, зарегистрированным до начала проведения исследования, прирост ФВ в течение 1 года СРТ составил 14%, а КДО в среднем уменьшился на 32 мл. Пациенты с регистрировавшейся на всем протяжении постоянной формой ФП в течение 1 года СРТ показали прирост ФВ 9%, а КДО уменьшился лишь на 13 мл. В подгруппе пациентов с исходной ФП и со спонтанным восстановлением СР прирост ФВ в течение года составил 13%, а КДО уменьшился в среднем на 18 мл.
На втором этапе 28 обследованных пациентов ретроспективно были разделены на три группы. Включение в группы проводили на основании прироста ФВ ЛЖ по данным РТВГ через 6-12 месяцев после проведения СРТ, согласно критериям, предложенным M. Mangiavacchi et al.[8]. В первую группу вошли 10 пациентов, у которых ФВ ЛЖ после лечения увеличилась более чем на 10% ("гиперреспондеры"), во 2-ю группу были включены 11 больных с приростом ФВ более 5%, но менее 10% ("респондеры") и 3-ю группу составили 7 человек, ФВ ЛЖ у которых не изменилась либо ухудшилась по сравнению с дооперационными значениями ("нереспондеры").
Выделенные группы исходно не различались между собой по клиническому статусу. Кроме того,
до проведения СРТ не было выявлено статистически значимых различий между группами по гемодинами-ческим показателям (ФВ, КДО, КСО, УО), по показателям внутри- и межжелудочковой диссинхронии, а также по размеру дефекта перфузии (табл. 1).
Однако исходный размер дефекта метаболизма на отсроченных сцинтиграммах во второй группе ("нереспондеры") был больше 15%, тогда как у пациентов первой группы ("гиперреспондеры") он был менее 15% (р=0,016).
После СРТ у пациентов первой группы наблюдалось улучшение показателей сердечной гемодинамики. Так, ФВ ЛЖ увеличилась в 2 раза, УО ЛЖ — в 1,5 раза, КДО ЛЖ уменьшился на 27%, а КСО ЛЖ — на 46% по сравнению с исходными значениями. При этом было выявлено уменьшение показателя внутрижелудочковой диссинхронии ЛЖ и среднего размера дефекта перфузии на 35 и 70%, соответственно. Кроме того, отмечалась положительная тенденция со стороны показателей межжелудочковой диссинхронии и внутрижелудочковой диссинхронии ПЖ (табл. 1).
Во второй группе больных после лечения ФВ ЛЖ возросла в 1,2 раза, при этом параметры межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии ЛЖ уменьшились на 39 и 60%, соответственно. Со стороны других сцинтиграфических показателей (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО ЛЖ, внутрижелудочковая диссин-хрония ПЖ, СРДП) достоверных изменений не было, однако мы отмечали незначительную тенденцию к их улучшению (р>0,05).
В третьей группе пациентов наблюдалось снижение ФВ ЛЖ в 1,4 раза по сравнению с исходными значениями. Кроме того, имела место тенденция к ухудшению таких сцинтиграфических показателей, как КСО, внутрижелудочковая диссинхрония ЛЖ и ПЖ, а также среднего размера дефекта перфузии. При этом со стороны КДО, УО и межжелудочковой диссинхронии отмечались положительные, но статистически незначимые изменения.
Таким образом, выделенные нами группы пациентов достоверно различались между собой после СРТ по ФВ ЛЖ, УО, среднему размеру дефекта перфузии и внутрижелудочковой диссинхронии ЛЖ.
Обсуждение
В нашем исследовании была выявлена закономерность между восстановлением и поддержанием СР и улучшением сократительных показателей на фоне СРТ. Объяснение выявленной зависимости между СР и статистически достоверным приростом ФВ и уменьшением КДО у пациентов с ДКМП заключается, на наш взгляд, в ряде механизмов. Первым является синхронизация сокращений между предсердиями и желудочками, что делает бивентрикулярную стимуляцию СРТ более физиологичной и тем самым сти-
мулирует процессы обратного ремоделирования миокарда. Это подтверждается тем, что у пациентов с исходным СР прирост ФВ ЛЖ и уменьшение КДО более значителен, чем у пациентов с постоянной формой ФП в течение всего периода наблюдения. В то же время у пациентов с исходной ФП и спонтанным восстановлением СР прирост ФВ и уменьшение КДО наблюдалось в меньшей степени, чем у пациентов с исходным СР, но было больше, чем в подгруппе пациентов с постоянной ФП. Таким образом, мы считаем, что достижение предсердно-желудочковой синхронизации сокращения на фоне бивентрикуляр-ной стимуляции позволяет повысить эффективность СРТ. Всем пациентам был имплантирован электрод в правое предсердие, даже пациентам с постоянной формой ФП и созданной полной искусственной АВ-блокадой. Таким образом, при спонтанном восстановлении СР у этих пациентов достигалась пред-сердно-желудочковая синхронизация, что повышало эффективность СРТ. Вторым механизмом является снижение активации симпатоадреналовой системы. На наш взгляд, СРТ оказывает влияние на симпатоа-дреналовую систему, снижая ее активность, и тем самым способствует спонтанному восстановлению СР и его поддержанию. Таким образом, у пациентов с ДКМП и тяжелой СН достижение СР является важной задачей, поскольку позволяет, как показывает наше исследование, добиться стабильного прироста ФВ и уменьшения размеров КДО на всем сроке проведения СРТ.
123
По данным ОФЭКТ с I-ФМПДК, выполненной до СРТ, нами было выявлено, что у "нереспондеров"
Литература
1. 2013 ESC Guidelines on Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy. Russ J Cardiol, 2014; 4 (108). Russian (Рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии ESC 2013. Российский кардиологический журнал 2014; 4(108)).
2. Nikiforov VS, et al. Resynchronization of the heart — a modern method of correction of chronic heart failure. Russ J Cardiol 2005; 4: 87-93. Russian (В.С. Никифоров и др. Ресинхронизация работы сердца — современный метод коррекции хронической сердечной недостаточности.Российский кардиологический журнал 2005;4:87-93).
3. Notabartolo D, et al. Usefulness of the peak velocity difference by tissue Doppler imaging technique as an effective predictor of response to cardiac resynchronization therapy Am J Cardiol 2004; 94(6): 817-20.
4. Bugrij ME, Sergienko VB. The role of radionuclide 4D-tomovetrikulografii in diagnosing disorders of the pumping function of the heart. Radiology Practitioner 2009; 4: 18-33. Russian (Бугрий М. Е., Сергиенко В. Б. Роль радионуклидной 4D-томоветрикулографии в диагностике нарушений насосной функции сердца. Радиология-практика 2009; 4: 18-33).
5. Lishmanov YB, et al. Radionuclide methods in the diagnosis of cardiovascular diseases. Siberian Journal of Medicine (Tomsk) 2010; 25(4): 8-13. Russian (Ю. Б. Лишманов и др.
наблюдалось более выраженное нарушение миокар-диального метаболизма по сравнению с пациентами группы "гиперреспондеров". Следует также отметить, что различия по величине дефекта метаболизма между "нереспондерами" и пациентами, у которых прирост ФВ ЛЖ после СРТ составил не более 10%, были минимальны. Мы считаем, что наиболее выраженный ответ на СРТ в группе "гиперреспондеров" связан с относительной сохранностью метаболических процессов в миокарде ЛЖ. При этом, вероятно, в данной группе не было столь выраженного снижения уровня энергообеспечения миокарда и угнетения утилизации макроэргических соединений, что создало благоприятные условия для наиболее выраженного ответа на проводимое лечение.
Полученная зависимость между эффектом СРТ и размером дефекта метаболизма позволяет, по нашему мнению, использовать последний в качестве критерия при назначении СРТ пациентам с СН.
Заключение
Таким образом, восстановление и поддержание СР на фоне проводимой СРТ у пациентов с ДКМП и ФП способствует улучшению показателей гемодинамики и клинической картины ХСН. Сохранение метаболизма жирных кислот (ДММ ЛЖ менее 15%) является предиктором эффективности СРТ у больных ДКМП.
Благодарности. Исследование поддержано средствами гранта Российского научного фонда (проект №14-15-00178).
Радионуклидные методы исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Сибирский медицинский журнал (Томск) 2010; 25(4): 8-13).
6. Tamaki N, Yoshinaga K. Novel iodinated tracers, MIBG and BMIPP, for nuclear cardiology. J Nucl Cardiol 2011; 18(1): 135-43.
7. Hesse B, Tagil K, Cuocolo A, et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; Jul, 32(7): 855-97.
8. Mangiavacchi M, et al. Clinical predictors of marked improvement in left ventricular performance after cardiac resynchronization therapy in patients with chronic heart failure. Am Heart J 2006; 151(2): 477.e1-477.e6.
9. Molhoek SG, Bax JJ, Bleeker GB, et al. Comparison of response to cardiac resynchronization therapy in patients with sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004; 94(12): 1506-09.
10. Ehrlich JR, Nattel S, Hohnloser SH. Atrial fibrillation and congestive heart failure: specific considerations at the intersection of two common and important cardiac disease sets. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13(4): 399-405.
