CC BY
210Е.С. БЕРДНИКОВИЧ кандидат педагогических наук, логопед 3-го неврологического отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии»
Восстановление речи у больных с афазией1
Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространённости и тяжёлых последствий для состояния здоровья человека представляют важнейшую педагогическую, медицинскую и социальную проблему. Раннее коррек-ционно-педагогическое вмешательство в остром периоде инсульта позволяет добиться положительной динамики восстановления больных с тяжёлыми, а также умеренными и лёгкими речевыми нарушениями.
В соответствии с этим проведение коррекционных мероприятий по восстановлению речи представляет важнейший этап в реабилитации больного и возвращения его к активной жизни. Афазия в остром и раннем восстановительном периодах инсульта нередко представлена грубой степенью выраженности речевого дефекта, поэтому так необходимы исследования, поиск и внедрение новых логопедических методик, направленных на преодоление речевого нарушения и способствующих восстановлению коммуникативной функции речи пациентов. От точного и целенаправленного применения логопедических приёмов в острой стадии заболевания будет зависеть конечный реабилитационный эффект.
На современном этапе отмечается большой интерес к изучению проблемы афазии отечественными и зарубежными исследователями с позиции полимодального восприятия. Следует отметить немногочисленные научные работы, направленные на поиск и разработку оптимальных методов преодоления постинсультной афазии. Зарубежные исследователи обращают внимание на значимость применения различных видов сенсорной стимуляции при организации восстановительного обучения больных с афазией,
* Бердникович Елена Семеновна, e-mail: berdnickovitch.elena@yandex.ru
1 Афазия - распад сложившейся речи из-за локального поражения головного мозга.
обусловленной сосудистой патологией. Х. Гудгласс, М.И. Бартон, Е.Ф. Каплан в своей работе демонстрируют эффективность использования сенсорной модальности при восстановлении номинативной функции у пациентов с афазией. П. Таллал и М. Пирси рассматривают проблему нарушения скорости невербальных процессов при афазии как функцию сенсорной перцепции, Н.Р. Варней в своем исследовании обращает внимание на эффективность применения пантомимических методов в восстановительном обучении пациентов с сосудистой патологией.
У больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, наряду с развитием двигательных, чувствительных, координаторных нарушений в 35,9% случаев наблюдаются речевые расстройства. В большинстве случаев (4750%) развивается сенсомоторная афазия, "чистые" формы афазии после инсульта наблюдаются редко.
Амнестическая афазия, по данным разных авторов, составляет 4,2-7,5% от всех афазий и возникает при нарушении мозгового кровообращения в бассейне левой задней мозговой артерии или в зоне смежного кровоснабжения. Амнестическая афазия (номинативная афазия) характеризуется нарушением номинативной функции речи -трудностью называния предметов. При этом подсказка первого слога обычно помогает вспомнить нужное слово. Забытые названия предметов больной в процессе разговора стремится заменить описанием их предназначения. Например, слово "карандаш" заменяется высказыванием "ну это... то, чем пишут". При этом речь прерывается паузами, характерны затруднения в подборе слов, замена одних слов и фраз на другие (иносказания). Понимание речи в таких случаях не нарушено. Чтение вслух и письмо под диктовку возможны. Спонтанное письмо расстроено в соответствии с основным дефектом экспрессивной речи, которая содержит мало существительных и много глаголов.
Механизм возникновения амнестической афазии до настоящего времени окончательно не ясен. Е.К. Сепп считал, что поле 37 является местом фиксации сочетания зрительных и слуховых раздражителей, поэтому при его поражении наблюдается разобщение зрительного образа слова с его речевым эквивалентом. Есть также мнение, что очаг поражения при амнестической афазии распространяется на глубинные структуры височной доли, в результате чего
прерываются связи указанной зоны коры с областью гип-покампа, ответственной за запоминание и память. Выдающийся отечественный нейропсихолог А.Р. Лурия отмечал, что амнестическая афазия является следствием нарушения выбора слов, всплывающих в сознании больного. Амнести-ческая афазия нередко сочетается с оптической агнозией (неспособность познания объектов и изображений действительности, воспринимаемых при отсутствии расстройств зрения). Может возникать при инфаркте мозга в бассейне левой задней мозговой артерии, при опухоли, травме, энцефалите, болезни Альцгеймера. При распространении очага поражения на затылочные отделы доминантного полушария могут возникать специфические расстройства в виде зрительных агнозий.
Предметный зрительный гнозис играет решающую роль в восприятии предметного мира, ориентировке в окружающей действительности и имеет локализацию в височно-затылочных, теменно-затылочных и затылочных зонах обоих полушарий мозга либо одного из них. Различают следующие виды зрительного гнозиса: предметный, симультанный, оптико-пространственный, буквенный, лицевой, цветовой. Каждый из перечисленных видов гнозиса имеет особенности и свою локализацию в пределах зрительной коры, которая является высоко дифференцированной. Для человека неодинакова степень значимости каждого из анализаторов, однако, в современной жизни наиболее важными остаются зрительный и слуховой гнозис. Термин "зрительная агнозия" был предложен З. Фрейдом в 1891. Большинство авторов выделяют 6 форм нарушения зрительного гнозиса.
Предметная агнозия возникает при поражении нижней части вторичных зон затылочной коры левого полушария. При этом нарушении больной может описать все признаки предмета, но не понимает смысл изображения в целом, не узнает предмет.
Лицевая агнозия (прозопагнозия) возникает при поражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры правого полушария. При этом больные не могут различать человеческие лица или их фотографии.
Оптико-пространственная агнозия характерна для поражения верхних отделов вторичных зон затылочной коры и сопровождается нарушением ориентировки в прост-
ранственных признаках окружающей среды и изображений объектов.
Симультанная агнозия характеризуется сужением объема зрительного восприятия, больной не может одновременно воспринимать два предмета, воспринимает только отдельные фрагменты изображения.
Цветовая агнозия проявляется в том, что больные различают цвета, но не говорят, в какой цвет окрашены предметы. Это связано с трудностями категоризации цветов, с образованием определенных цветовых групп. Для всех форм зрительных агнозий характерна относительная сохранность элементарных зрительных функций (остроты зрения, цветоощущения, поля зрения), но при этом нарушен гностический уровень работы зрительной системы. Изучением зрительных агнозий успешно занимались О. Зангвилл, Е.П. Кок, А.Р. Лурия, Г.Л. Тойбер и др.
Буквенная агнозия занимает особое место среди всех видов агнозий. Возникает при поражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры левого полушария (поля 18, 19 по Бродману), на границе затылочной и височной коры (у правшей). Буквы не могут быть прочитаны, поскольку воспринимаются как рисунки, без понимания их смысла. Смешиваются буквы, близкие по написанию, возникают трудности при переходе от одного шрифта к другому. Больные могут правильно копировать буквы, но не могут их узнать и назвать, в результате распадается навык чтения (возникает первичная, или оптическая алексия). Иногда больной может прочитать слово, обводя крупно написанные буквы пальцем. Сохранно узнавание букв на слух.
Алексия - приобретенное расстройство чтения. Алексия обычно сопровождается правосторонней гемианопсией (двусторонняя слепота в половине поля зрения) и цветовой агнозией. Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений высших зрительных функций, что и дает основание выделить этот дефект в самостоятельную форму агнозии. В клинической и логопедической практике синдром зрительной агнозии встречается довольно редко. В качестве иллюстрации редкого случая сочетания амнестической афазии и буквенной агнозии приводим одно из наших недавних наблюдений данного нарушения.
В июне 2010 г. в III неврологическом отделении научного Центра неврологии РАМН проходила курс реабилитации
больная Д., 60 лет. При поступлении предъявляла жалобы на нарушение речи (невозможность вспомнить название предметов), нарушение чтения (неузнавание букв, невозможность составить из букв слоги, слова), ограничение правых полей зрения. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет страдает гипертонической болезнью с повышением артериального давления (АД) до 230/100 мм (при рабочем АД 130/80 мм), регулярно не лечилась. Заболела остро 12.01.10 г., когда на фоне головной боли отметила нарушение речи, зрения, неловкость в правых конечностях. Вызвала бригаду скорой медицинской помощи и при измерении АД 230/100 мм была доставлена в стационар с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой задней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни. После выписки из стационара больная обратила внимание на нарушение чтения (не могла читать, так как не узнавала буквы) и нарушение узнавания некоторых бытовых предметов. В неврологическом статусе было выявлено: амнестическая афазия, буквенная агнозия, оптико-пространственная апрактоагнозия, зрительно-предметная агнозия, нарушение нейродинамического компонента психической деятельности. Проведен курс индивидуальных и групповых логопедических занятий, медикаментозной терапии, на фоне которых отмечалась положительная динамика восстановления речи:
восстановился оптический образ различных бытовых предметов,
уменьшилась степень выраженности амнестической афазии (многие номинации стала вводить в речь),
от побуквенного прочтения слова перешла к послоговому.
При поступлении в Научный центр неврологии РАМН больная предъявляла жалобы на невозможность читать и писать.
Заключение психолога: больная правша, филолог, контактна, ориентирована в месте и времени. В ходе исследования выявлены значительные трудности амнестического характера в собственной речи, проявляющиеся в увеличении латентного периода называния, а также описании функциональных признаков при поиске слова. Спонтанная речь фразовая, развернутая, представлена предложениями различных синтаксических моделей. Темп речи замедленный. Боль-
ная испытывает значительные трудности при назывании простых предметов. Контекстные подсказки помогают, повторная речь не нарушена. Составление фразы по сюжетной картинке соответствует возможностям устной речи, в которой достаточно часто встречаются вербальные парафазии. Понимание ситуативной и внеситуативной речи не нарушено. Фонематический слух первично не изменен. Доступно выполнение простых устных инструкций, многочленных -затруднено. В слухоречевой памяти наблюдается сужение объема восприятия и воспроизведения непосредственной и отсроченной информации, продуктивность воспроизведения при запоминании слов снижена.
Чтение носит аналитический послоговый характер, пересказ прочитанного затруднен, но переносный смысл рассказа передает верно. Выявлены элементы буквенной агнозии, проявляющиеся в трудности узнавания отдельных букв, значительной трудности чтения. Написание отдельных букв (сходных по очертанию) затруднено, как отмечает больная: "Я буквы учусь писать заново". Произвольное самостоятельное письмо представляет собой высокоавтоматизированный акт, но прочтение только что написанного возможно, как говорит сама больная: "Пока я помню, что написала".
Таким образом, у больной выявлена амнестическая афазия средней степени тяжести, буквенная агнозия, дислексия (частичное специфическое нарушение процесса чтения, проявляющееся в повторяющихся ошибках стойкого характера). За время нахождения в отделении получала медикаментозную терапию и ежедневно занималась с ло-гопедом-афазиологом (проводились занятия по восстановлению буквенного гнозиса и восстановлению чтения, преодолению трудностей называния с использованием методики актуализации зрительных образов).
С целью восстановления оптических образов букв логопед использовал кинестетические ощущения (метод использования объемных букв), моторный двигательный образ буквы («письмо» буквы рукой в воздухе, на столе) в сочетании с методом проговаривания. Важнейшей задачей являлось восстановление обобщенного восприятия букв.
Работа с больной начиналась с восстановления способности узнавать буквы, отличные друг от друга по своему оптическому рисунку (А-В, П-О). Следующим этапом работы были упражнения, направленные на узнавание, выде-
ление и запоминание букв, близких по своей структуре (К-В, Ж-К, С-О). Параллельно использовались также следующие логопедические методы:
> конструкции и реконструкции буквы для восстановления обобщенного образа буквенного знака;
> сопоставления печатных и рукописных букв;
> семантический (смысловой);
> идеограммный;
> слуховой метод актуализации образа буквы.
Использование приведенных логопедических методов в
работе с больной создало основу для актуализации зрительного образа буквы. На фоне проводимой терапии гемодинамика оставалась стабильной, отмечено значительное улучшение речи в виде уменьшения латентного периода при назывании предметов, улучшилось чтение (увеличилась его скорость, может прочесть слово и короткое предложение). Пересказ прочитанного стал более развернутым, без запинаний и поиска нужных слов.
В данном наблюдении у пациентки в остром периоде нарушения мозгового кровообращения имела место сенсорная афазия, синдром которой выражался в нарушении понимания обращенной речи, нарушении собственной экспрессивной речи, нарушении фонематического слуха письма и чтения как функции. В последующем первичный синдром речевых нарушений у данной больной трансформировался в амнестическую афазию в сочетании с нарушением зрительного гнозиса в виде предметной, оптико-пространственной и буквенной агнозий. В логопедической практике данное сочетание встречается довольно редко.
На заключительном этапе восстановительного обучения акцент был сделан на закреплении оптического образа рукописной и печатной буквы. Буквы рассматривались не изолированно, а внутри слова, что требовало от больной более тонкого оптического анализа при письме и чтении. Здесь нами применялся метод вербального анализа при сравнении оптически сходных букв. Большое значение на этой стадии уделялось написанию отдельных букв и простых по слоговой структурности слов с опорой на моторный двигательный образ («письмо букв и слов в воздухе рукой, а также письмо с закрытыми глазами»).
В дальнейшем на фоне проводимого лечения, и прежде всего психолого-логопедических занятий, направленных на
восстановление оптического образа объектов, сравнительный анализ зрительного образа предметов одного класса, выделение их существенных функциональных и качественных признаков, явления предметной агнозии регрессировали.
Проявления буквенной агнозии устранялись у нашей обучающейся более медленно несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия. Это оказывало влияние на темп восстановления чтения, которое сохраняло посло-говый характер. Письмо под диктовку также составляло для больной определенные трудности и в значительной мере носило аналитический характер. Написание букв печатным шрифтом было затруднено, что может быть обусловлено наличием у больной правосторонней гомонимной гемианоп-сии (тип частичной слепоты с выпадением восприятия правых или левых половин поля зрения), а также тем, что письмо печатными буквами не является автоматизированным действием. Вместе с тем больной оказалось доступным произвольное письмо как высокоавтоматизированный акт. Больная могла самостоятельно написать сложную фразу прописными буквами (например: "Я буду глубоко благодарна, если вы поможете справиться мне с моими трудностями"), но не могла прочесть ее по истечении некоторого времени.
Описанные выше симптомы возникли в результате нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой задней мозговой артерии с образованием обширного очага ишемии, который распространяется на подкорковые отделы затылочной доли с вовлечением одной из извилин височной доли. Очаг поражения у нашей больной захватывает глубинные структуры височной доли, в результате чего прерываются связи этой зоны с областью гиппокампа, что и ведет к развитию нарушений памяти и амнестической афазии. По данным литературы, при распространении очага на затылочную долю с поражением вторичных зрительных полей амнестическая афазия нередко сочетается с оптической агнозией и нарушением письма, что имеет место в нашем наблюдении.
Таким образом, представленный клинический случай интересен сочетанием синдрома амнестической афазии, буквенной агнозии и алексии, имеющим под собой морфологическую основу, подтвержденную данными МРТ головного мозга. Для дальнейшего улучшения когнитивных
функций данной больной необходимо продолжение курсов медицинской терапии, а также продолжение длительных психолого-логопедических занятий.
Следует отметить, что логопед обязан сделать все зависящее, чтобы наладить доброжелательный контакт с пациентом. Персонализация общения логопеда с больным и его родственниками не только желательна, но и неизбежна. Логопед сознательно оказывает эффективную педагогическую помощь, но вместе с тем сочувствие и психологическую поддержку. Необходимо использовать все способы персона-лизации общения с обучаемым: непосредственное общение с необходимой дистанцией, чёткую артикуляцию, внимательный и сосредоточенный взгляд, ободряющая улыбка, необходимое интонирование собственных высказываний и соответственный восприятию больного нужный темп речи.
Таким образом, своевременно проведенное восстановительное обучение при соблюдении ряда условий (по В.М. Шкловскому) создаёт предпосылки для максимального восстановления речевых функций, что возможно только при синергетическом взаимодействии всех специалистов муль-тидисциплинарной бригады (логопеда, психолога, невролога, нейроофтальмолога и др.):
1) максимально раннее начало реабилитационных мероприятий;
2) непрерывность;
3) интенсивность;
4) длительность;
5) комплексность медико-психолого-педагогического процесса;
6) дифференциальная и синдромальная диагностика нарушенных высших психических функций (ВПФ);
7) адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, соответствующее определенной форме и этапу заболевания;
8) систематический контроль за соматическим, неврологическим и психическим состоянием больного, функцией мозговых структур и ВПФ;
9) прогноз целесообразности применения тех или иных форм реабилитации;
10) решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем;
11) включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания.
Итак, работа логопеда при афазии - длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества пациента и его ближайшего окружения с врачом, логопедом и другими специалистами мультибригады, причём восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьёзном профессиональном уровне, учитывая прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления больных с сосудистой патологией (возраст, преморбидный уровень, т.е. совокупность присущих индивидууму в начале заболевания биологических, психических и социальных характеристик, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика).
Бердникович Е.С. Восстановление речи у больных с афазией У лиц, перенесших инсульт, вторым по значимости (после двигательных расстройств) дефектом являются речевые нарушения. В статье представлен клинический пример амнестической афазии в сочетании с буквенной агнозией и алексией, рассматриваются приоритетные методы и приемы коррекционного воздействия, направленного на восстановление нарушенных функций при данной, сравнительно редкой форме речевых расстройств.
Ключевые слова: амнестическая афазия, буквенная агнозия, оптическая алексия, реабилитация
Berdnikovich Е-S. Speech recovery for patients with aphasia.
Speech problems are the second most significant defect (after movement disorders) in patients suffering from stroke. In this paper, a clinical example of amnestic aphasia syndrome with literal agnosia and alexia is presented, and foreground methods of correction directed to restoration of abnormal functions in this relatively rare form of speech disorders are discussed.
Key words: amnestic aphasia, literal agnosia, optic alexia, rehabilitation
