CC BY
129Е.С. БЕРДНИКОВИЧ кандидат педагогических наук, доктор философии речевых патологий Научного центра неврологии РАМН'
Восстановление речевых нарушений - постинсультная
афазия
Речь относится к числу высших психических функций, нарушение которой приводит к общей депривации и десоциализации индивида. Это относится и к проблемам развития, и к проблемам распада речи. В связи с этим определение эффективных путей коррекции речевой функции у детей и взрослых имеет принципиально важное значение. Как известно, восстановление нарушенных высших корковых функций, в частности, речи, далеко не всегда происходит одновременно с общим улучшением состояния больного и не всегда параллельно восстановлению движений. Для восстановления нарушенной функции путём рациональной перестройки функциональной системы больной должен подвергнуться систематическому и научно обоснованному восстановительному обучению.
Известно, что именно острый постинсультный период является определяющим в плане конечного прогноза лечебно-восстановительного воздействия на пациента, когда любое терапевтическое воздействие, включая логопедическое, особенно важно.
Афазия - одна из старейших и интереснейших проблем медицины, психологии и специальной педагогики. Одной из актуальных проблем афазиологии является исследование случаев афазии у больных с сосудистой патологией и методы восстановления нарушенной речевой функции. Интерес к проблеме обусловлен стремительной тенденцией к увеличению числа больных с инсультом, а также к их «омоложению».
В последнее время значительно активизировался интерес исследователей к проблеме афазии у полиглотов, связанный с тем, что все большее количество людей во многих странах говорят на нескольких языках.
Еще в прошлом веке исследователи интересовались вопросами нарушения речи у полиглотов. Особое внимание уделялось проблеме возникновения афазии у полиглотов при очаговых поражениях левого полушария. При описании афазии у полиглотов был предложен ряд правил: закон Рибо (Р1Ьо1,1881), в котором утверждалось, что «новое умирает раньше старого», и правило А. Питра (А. Р11гвБ,1895), различавший 4 стадии в обратной эволюции афазического синдрома: сначала восстанавливается понимание и речь на родном языке, а затем - понимание и речь на чужом.
Ряд авторов различали два типа восстановления речи у полиглотов: в первом случае восстановление происходит согласно правилу А.РИгеэлибо оба языка восстанавливаются параллельно. При этом лучше восстанавливается тот язык, на котором больной говорил в период, предшествующий заболеванию. При втором типе не всегда первым восстанавливается позже усвоенный язык.
Ученый Скорезби-Джексон (ЗсогеэЬу-иаскБоп, 1867) сформулировал тезис о существовании отдельных центров для каждого языка. Изучением этой проблемы занимались МеупеИ: (1885), А^ег(1889), 8асИз(1903), ВусИошэку (1919), Ро1г! (1930). Все эти исследователи описывали больных с поражением левого полушария головного мозга. Выдающийся отечественный нейрохирург А.Р. Лурия описал больного с поражением нижнетеменной области, у которого было сохранным письмо на русском языке, а на французском - нарушено по пространственному типу.
Следует отметить, что люди, перенесшие инсульт, в первые дни или недели испытывают определенные речевые трудности. Им трудно высказать свою мысль, просьбу, затруднено понимание обращенной речи. Но остаются сохранными (в большинстве случаев) зрение, ощущения, память и слух. Используя эти каналы, можно построить коррекционную работу таким образом, чтобы максимально восстановить больного. Для этого важно знать, какой канал является ведущим.В зависимости от особенностей восприятия и переработки информации людей условно можно разделить на четыре категории:
Визуалы - люди, воспринимающие большую часть информации с помощью зрения.
Аудиалы - те, кто в основном получает информацию через слуховой канал.
Кинестетики - люди, воспринимающие большую часть информации через другие ощущения (обоняние, осязание и др.), а также с помощью движений.
Дискреты - восприятие информации происходит в основном через логическое осмысление, с помощью цифр, знаков, логических доводов.
* Бердникович Елена Семеновна, e-mail: berdnickovitch.elena@yandex.ru
Остановимся на особенностях восстановления речи у больного-полиглота, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. Прежде всего мы должны:
- определить последовательность восстановления языков у больного с афазией;
- оценить динамику восстановления импрессивной и экспрессивной стороны речи в остром периоде инсульта;
- выявить зависимость раннего начала и непрерывности логопедических занятий от формы афазии, ее степени и периода инсульта;
- разработать приемы сенсорной стимуляции для активизации ведущего канала восприятия.
С момента поступления и до выписки из стационара с больным было проведено 15 логопедических занятий. Состояние речевой функции на русском языке оценивалось с помощью нейропсихологической методики А.Р. Лурия в модификации Л.С.Цветковой, которая позволяет наглядно представить картину речевого дефекта и оценить степень выраженности нарушения разных сторон речи при афазии. В методику включены 5 проб на импрессивную речь и 5 проб на экспрессивную речь. Максимальный результат при выполнении заданий составляет 30 баллов. Динамика восстановления речевой функции оценивается по разнице в баллах, полученных при первичном обследовании на момент госпитализации и при выписке больного. Всего проводится два логопедических обследования.
В качестве примера приведем историю болезни больного Р. 52-х лет (индус), поступившего с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии». Он проходил курс лечения во II неврологическом отделении ФБУ Научного центра неврологии РАМН с 11.12.12 - 27.12.12г.
В течение длительного времени (более 5 лет) больной страдал артериальной гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 190/110мм рт. ст. Ухудшение состояния наступило, когда внезапно появилось нарушение речи и письма.
По данным опроса больного и результатам выполнения ряда тестов больной Р. - правша. При поступлении больной жаловался на «заикание», нарушение речи, трудности подбора слов, незначительное снижение зрения, а также на снижение чувствительности на коже справа (шея, рука, ладонь). На момент обследования больной ориентировался в месте, времени и собственной личности. Критика к своему состоянию - достаточная, внимание - устойчивое, утомляемость -повышенная. Затруднена переключаемость артикуляционного аппарата с одного уклада на другой, собственная речь представлена упрощённой фразой с вербальными и литеральными па-рафазиями. В потоке речи отмечается «псевдозаикание» и поиск нужной артикуляции, номинативные трудности. Понимание речи в диалоге не нарушено, в то время как понимание сложных логико-грамматических конструкций и парадоксальных вопросов затруднено. Значительные трудности для больного представляли фразы, содержащие пространственные отношения. Заключение: эфферентная моторная афазия умеренной степени выраженности, акустико-мнестическая афазия.
Обследуемый родился 4.07.1960 г. в портовом городе Читтагонг, район Бангладеш и являлся младшим ребенком в многодетной семье: 5 сестёр и 4 брата. Мать Р. была домохозяйкой, отец работал бухгалтером в порту. В школу пошёл с 6 лет, с рождения и до 16 лет говорил на читтагонгском языке. Начиная с 16 лет и по сегодняшний день в разговоре с друзьями использует бенгальский язык. В период школьного обучения изучал английский язык, затем освоил хинди. После окончания 10 классов 2 года учился в колледже, затем поступил в инженерный институт в г. Читтагонг.
До 19 лет не был знаком с русским языком, пока не приехал в Москву на учёбу. Со слов больного - «до этого не знал русского алфавита, вообще не слышал русской речи». В течение обучения на 1 курсе МАДИ освоил русский язык. Сначала не мог воспринимать лекции, а со 2-го семестра уже легко конспектировал все дисциплины. Р. отмечает, что вскоре русскоязычные студенты использовали его конспекты лекций при подготовке к экзаменам. В семье Р. близкие владеют 4 языками, сам Р. пишет стихи на бенгальском языке. Больной с 1990 г. постоянно проживает в Москве, женат вторым браком, работает инженером в сфере компьютерной графики, владеет 5 языками (приведена последовательность усвоения языков): читтагонгский, бенгальский, английский, хинди, русский.
Таким образом, русский язык был последним из усвоенных языков. Следует отметить, что на нём больной Р. говорил в период, непосредственно предшествовавший заболеванию. Во время проведения восстановительных занятий обследуемый обращал внимание логопеда на то, что раньше он очень грамотно говорил на русском языке, и удивлен тем, какие слова использует после инсульта. Например: футболка («трикотажная полотна»),майка («полуруковка»), пуговица («пуговча»), брюки («подша») и т.д.
В данном случае было установлено, что больной Р. преимущественно - визуал. В процессе коррекционных занятий было отмечено, что пациенту был необходим черновик, где фиксировались нужные записи. И лишь в конце работы больной переписывал всё в чистовик. По
возможности Р. старался рисовать и писать в тетради чётко, пользовался разными по цвету шариковыми ручками и цветными карандашами. Для него было важным, каков объём ежедневного «домашнего задания».
Таким образом:
- восстановление языков у больного происходило в следующей последовательности: русский -английский - бенгальский - хинди+читтагонгский;
- в результате проведения логопедических занятий в остром восстановительном периоде инсульта отмечалось улучшение как импрессивной, так и экспрессивной стороны речи; наиболее интенсивно восстанавливался импрессивный компонент, что подтверждалось увеличением объема воспринимаемой речи, пониманием вопросов диалога и слов, обозначающих предметы и действия; практически регрессировали произносительные трудности; улучшение номинативной функции(называние предметов и действий) и диалогической речи способствовало восстановлению разговорной продукции в целом;
-раннее начало (на 3-й день после инсульта) и непрерывность логопедических занятий способствовали ускорению процесса реабилитации больного и восстановлению нарушенных функций; в результате проведенной коррекционной работы уменьшилась тяжесть афазии; наличие у больного очага поражения в теменной доле левого полушария головного мозга подчеркивало значение этой доли как вторичной сенсорной коры -зоны синтеза и обработки афферентной информации;
-использование приемов сенсорной стимуляции у больного с афазией в остром периоде инсульта позволяет добиться положительной динамики восстановления.
Условное деление пациентов на визуалов, аудиалов и кинестетиков позволяет разработать эффективную модель восстановительного обучения взрослых пациентов на основе учёта доминирующей системы восприятия. Проведённое исследование не исчерпывает проблемы выбора эффективных методов коррекционно-педагогического обучения больных с постинсультной афазией с применением сенсорной стимуляции, но оно дает возможность обозначить перспективы в изучении и разработке методических приёмов по восстановлению речевой функции у больных с сосудистой патологией.
Бердникович Е.С. Восстановление речевых нарушений - постстинсультная афазия. Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространённости и тяжёлых последствий для состояния здоровья населения представляют важнейшую педагогическую, медицинскую и социальную проблему. Раннее коррекционно-педагогическое вмешательство в остром периоде инсульта позволяет добиться положительной динамики в восстановлении у больных речевой функции.
Ключевые слова: педагогическое вмешательство, сенсомоторная афазия, тотальная афазия, сенсорная стимуляция.
Berdnickovitch E.S. Restoration of speech disorders -post stroke aphasia. Vascular diseases of brain due to high prevalence and serious consequences for public health are important medical and social challenge nowadays. Early correction pedagogic intervention in acute stroke allows achieving positive dynamics of restoration in patients with speech disorders.
Key words: pedagogic intervention, sensorimotor aphasia, global aphasia, sensory stimulation.
