CC BY
37
УДК 616.34-002
Е.Ю. ШКАТОВА
Ижевская государственная медицинская академия
Восстановление равновесия агрессивно-протективного баланса у больных с хеликобактер-негативными труднорубцующимися гастродуоденальными язвами
|Шкатова Елена Юрьевна
доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф. 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281, тел.: (3412) 91-82-93, e-mail: army@igma.udm.ru
Предложена комплексная терапия торпидного течения НР-негативной язвенной болезни, направленная на восстановление агрессивно-протективного баланса гастро-дуоденального комплекса. Протокол лечения составлен с учетом сочетанной патологии. Для усиления репарации применяли лазерное облучение крови в постоянном магнитном поле. В ходе терапии отмечено усиление протективных свойств слизистой оболочки.
Ключевые слова: язвенная болезнь, хеликобактер пилори, лечение
E.YU. SHKATOVA
Izhevsk State Medical Academy
Restoration Equilibrium of Aggressive Protective Balance at Patients with Helicobacter-Negative Gastric and Duodenal Ulcers Difficult to Cicatrize
A complex therapy of HP-negative ulcer disease with torpid course, aimed at restoring the balance of aggressive and protective of gastro-duodenal complex was suggested. Treatment protocol takes into account of the combined pathology. To enhance the repair used laser irradiation of blood in a constant magnetic field. In the course of therapy increased mucosal protective properties was noted. Keywords: peptic ulcer, Helicobacter pylori, treatment.
Значимость проблемы торпидного течением язвенной болезни (ЯБ) при переходе от хаотичного назначения лекарственных средств к фиксированным, фармакокинетически и фармакодинамически сбалансированным их комбинациям [3, 11], согласно международным Маастрихтским соглашениям, несколько снизилась. Однако дальнейшие исследования показали, что, несмотря на современные методы терапии, не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии в связи с первичной и вторичной резистентностью хеликобактер пило-ри (НР) и сочетанием неблагоприятных провоцирующих факторов [1, 6, 10, 12]. Так, госпитализированная заболеваемость рефрактерных язв составила при ЯБ желудка (Ж) 13,1 и ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДК) — 5,6 на 100 пациентов [9].
В связи с этим целесообразной является разработка комплексной терапии НР-негативной язвенной болезни с тор-пидным течением, протекающей на фоне коморбидной патологии.
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено целенаправленное обследование 127 больных с торпидным течением ЯБ. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых лиц в возрасте 20-30 лет, не имевших жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Исследование проводилось с информированного согласия пациентов с соблюдением этических принципов.
Для верификации диагноза помимо общеклинических методов использовалось эндоскопическое (гибким фибро-гастродуоденоскопом фирмы «Olympus») обследование с прицельной биопсией слизистой оболочки (СО) антрального и фундального отделов Ж и ДК с последующим морфологическим изучением биоптатов. Диагностику Helicobacter pylori-инфекции проводили комплексно, используя «золотой стандарт»: уреазный метод (Campy-test, тест-полоски и ХЕЛПИЛ-тест) и морфологический с окраской по Гимза, а также метод непрямого твердофазного иммуноферментного анализа. Кислотообразующую функцию желудка оценивали методом интрагастральной рН-метрии. Исследование компонентов слизистого геля проводили с помощью тиобарби-турового теста с последующим количественным расчетом уровней свободных, олигосвязанных и белоксвязанных сиаловых кислот (ССК, ОССК, БССК). В желудочной слизи определяли свободный и пептидсвязанный оксипролин (СГОП и ПСГОП), отдельно — белоксвязанный (БСГОП) [7]. Помимо стандартных биохимических исследований оценивали уровень антипротеазной защиты по антиферменту — ингибитору трипсина - а1-антитрипсину (а1АТ) экспресс-методом по К.Н. Веремеенко, основанном на способности ингибиторов протеаз тормозить лизис желатиновой поверхности рентгеновской пленки экзогенным трипсином.
Уровень эндогенной интоксикации изучали по содержанию молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови скрининговым методом спектрофотометрии по методике Н.И. Габриэлян и коэффициенту распределения (Кр) МСМ [8].
Состояние микроциркуляции (МЦ) оценивали с помощью качественно-количественных критериев при конъюнктивальной биомикроскопии с использованием щелевой лампы ЩЛ-56 по методике В.С. Волкова.
Качество жизни (КЖ) больных ЯБ оценивали по анкете «QLPUD-ISMA» [5] с расчетом показателей физического (ФФ), психического (ПФ), социального (СФ), ролевого-эмоционального (РЭФ) функционирования, жизнеспособности (ЖС), субъективной оценкой выраженности клинических симптомов (СОВС), общего восприятия здоровья (ОВЗ) и интегрального показателя КЖ (ИПКЖ).
Математический аппарат включал альтернативный, вариационный и корреляционный анализ. Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере с помощью статистических программ.
Результаты
Протокол лечения на фоне антисекреторной терапии «Оме-зом» (20 мг 2 раза в день) включал коррекцию коморбидной ге-патобилиарной, сердечно-сосудистой патологии и поражения поджелудочной железы, повышение репаративных потенций СО гастродуоденальной зоны.
При коморбидной гепатобилиарной патологии (хронический бескаменный холецистит, жировой гепатоз) у 42 больных назначали «Эссливер-форте» по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-4 недель, при гипертонической болезни 2 стадии, сопровождающейся гиперкоагуляционным синдромом, 46 пациентам — пентоксифиллин 2,0% — 5 мл на 200 мл физиологического раствора в/в 10 дней (с учетом всех противопоказаний), при неалкогольном ХП со сниженной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы у 94 больных — «Даларгин» по 1,0 в/м 2 раза в день (у 55 пациентов — в сочетании с «Эссливер-форте» или пентоксифиллином). Для усиления репарации было использовано надсосудистое лазерное облучение крови в постоянном магнитном поле с помощью установки «МИЛТА», путем направления пучка лазера на область локтевой ямки.
В ходе терапии болевой синдром в эпигастральной области, явления диспепсии, астеновегетативный синдром купировались на 12,3, 13,5 и 11,8 ± 0,8 дни соответственно. На фоне проводимой терапии уровень кислотообразующей функции желудка поддерживался на значениях рН 4,31 ± 0,38. У 15,9 из 100 пролеченных значения рН регистрировались в пределах 2,5 ± 0,21, поэтому им мы усиливали антисекреторную терапию блокаторами протоновой помпы второго, третьего поколения.
Под влиянием комплексного лечения наблюдалась нормализация углеводного, белкового и липидного обмена, реологических свойств крови, снижалась активность аминотрансфе-раз и амилазы. Повышенный уровень щелочной фосфатазы, билирубина, аланин- и аспартатаминотрансфераз, наблюдаемый у больных при сопутствующей гепатобилиарной патологии снижался. Достоверное повышение уровня общего белка и альбумина характеризовало улучшение белоксинтетической функции печени и свидетельствовало о нормализации тро-фологического статуса больных за счет мембраностабилизирующего и гепатопротективного действия «Эссливер-форте», основанного на непосредственном встраивании молекул эс-сенциальных фосфолипидов в фосфолипидную структуру печеночных клеток и восстановлении барьерной функции липидного бислоя мембран, а также за счет конкурентного ингибирования перекисных процессов. Отчетливый гиполи-пидемический эффект, отмеченный при приеме «Эссливер-форте» за счет снижения уровня в-липопротеидов до 4,7 ±
0,4 г/л и триглицеридов до 1,70 ± 0,07 ммоль/л, вероятно, обусловлен, влиянием эссенциальных фосфолипидов, являющихся структурными и функциональными элементами липопротеидов, которые участвуют в транспорте липидных субстанций из гепатоцита.
Достоверное снижение амилазной активности наблюдалось в большей степени при назначении «Даларгина» — с 186,2 ± 12,1 ед/л до 41,0 ± 3,2 ед/л (р<0,05) со снижением панкреатической фракции до 59,5 ± 10,3 ед/л, вероятно, за счет подавления синтеза и активности протеолитических ферментов поджелудочной железы, что может осуществляться как опосредованно через торможение высвобождения эндоген-
Рисунок 1
Влияние терапии на уровень свободных и олигосвязанных сиаловых кислот в сыворотке крови
ЗБД-
контроль
до лечения
после лечения
□ ССК ЕОССК
Рисунок 2
Влияние терапии на уровень белоксвязанных сиаловых кислот в сыворотке крови
контроль
до лечения
НБССК
Рисунок 4
Влияние терапии на уровень гидроксипролина в желудочном содержимом
сгоп
псгоп
н контроль адо лечения о после лечения
ных гормонов, так и вследствие прямого действия препарата на ацинарные клетки [2]. Снижалась активность липазы до 53,8 ± 1,9 ед/л и трипсина — до 1/20-1/40. Средний уровень белка а1АТ остался неизменным — 2,18 ± 0,27 (р>0,05), так как эластаза-1 остается повышенной дольше, чем амилаза
и липаза. Эластаза является абсолютно специфичной для поджелудочной железы, а заместительная терапия не влияет на ее концентрацию. Однако у 66,7% больных отмечено снижение а1АТ, что указывает на уменьшение эластазной активности и стихание патологического процесса в поджелудочной железе. Реологические свойства крови улучшались за счет снижения ее вязкости (по данным уровня ПТИ и фибриногена), достоверно — после терапии пентоксифиллином — до 91,6 ± 0,3% и 3,4 ± 0,2 г/л соответственно, в результате угнетения фосфодиэстразы в клетках гладкой мускулатуры сосудов, торможения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, усиления фибринолиза [4].
Показатели микроциркуляции характеризовались достоверным снижением общего конъюнктивального индекса с 10,41 ± 0,06 до 4,50 ± 0,42 балла за счет снижения периваску-лярного отека у 34,8% больных и выравнивания калибра сосудов у 43,7, уменьшения извитости артериол и восстановления кровотока внутри сосудов у 45,5 и 47,3% обследованных соответственно.
О восстановлении вязкости слизи и устойчивости ее гликопротеинов к действию протеолитических ферментов (рис.1, 2, 3) свидетельствовало достоверное снижение содержания ССК и ОССК при повышении БССК, характеризующих протектив-ный потенциал желудочной слизи. Достоверно снизился уровень СГОП желудочной слизи при повышении уровня ПСГОП и БСГОП, что указывает на продолжающийся распад определенного количества соединительной ткани с одновременным усилением анаболических явлений в обмене коллагена.
Дезинтоксикационный эффект терапии, выражающийся в достоверном снижении уровня МСМ с 0,36 ± 0,01 до 0,27 ± 0,01 усл. ед. с повышением Кр МСМ с 1,09 ± 0,02 до 1,30 ± 0,02 усл.ед., связываем, во-первых, со способностью эссен-циальных жирных кислот, имеющих двойные связи в молекуле, блокировать свободные радикалы, во-вторых, с уменьшением катаболизма гликопротеинов при снижении гипоксии в тканях гастродуоденальной зоны, в связи с чем повышается сорбционную емкость слизи и устойчивость ее гликопротеинов к действию протеолитиче-ских ферментов.
Положительное влияние комплексной терапии на трофические процессы в СО Ж и ДК выражались в снижении актив-
после лечения
БСГОП
СОВС 1 оа
ипкж
овз
РЭФ
—группа сравнения - больные до лечения -больные после лечения
Рисунок 4
Динамика показателей КЖ по отношению к оптимальному показателю, %
ности воспалительного процесса (в биоптатах уменьшалось число эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток) и стимуляции репаративных процессов. Значительно увеличилось число фибробластов и фиброцитов, уменьшились явления отека стромы у 32,2% больных, снизилась частота неполной кишечной метаплазии у 11,9%, достоверно уменьшились проявления хронического активного гастрита у 29,5%. В луковице ДК увеличилась длина ворсин, отсутствовали явления лейко- и лимфостаза в капиллярах. В краях язвенных дефектов выявлялась высокая пролиферативная активность эпителиоцитов.
При динамическом эндоскопическом исследовании рубцевание дуоденальных язв в течение четырех недель от начала терапии наблюдалось у 96,8 ± 2,2 из 100 больных, шести недель — у 3,2 ± 0,6; желудочных — у 68,7 ± 5,8 и 26,6 ± 5,5 соответственно. Положительная динамика с уменьшением язвенного дефекта более чем на 2/3 от исходной величины отмечена у 4,7 ± 0,6% больных ЯБ Ж. Средняя длительность пребывания в стационаре больных с торпидном течением ЯБ Ж составила 26,2 ± 1,7 дня, ЯБ ДК — 21,3 ± 1,3 дня.
Положительную клиническую динамику терапии отражал уровень КЖ обследуемых больных. Интегральный показатель КЖ достоверно возрос до 124,6 ± 1,2 балла (рис. 4) за счет улучшения показателей самооценки здоровья: ОВЗ на 18,0 и ФФ на 29,2%; СОЗ, ПФ, ЖС на 11,2; 7,6 и 15,8% соответственно. Статистически значимое повышение показателей КЖ по критериям ЖС и ФФ связываем с купированием болевого синдрома и нормализацией клинической симптоматики. По-
казатели ПФ возросли за счет повышения адаптационных возможностей организма, что сказалось на росте показателей РЭФ и СФ в результате расширения социальных контактов пациентов.
Заключение
Проводить терапию НР-негативной ЯБ, имеющей торпид-ное течение и протекающей на фоне коморбидной патологии, следует дифференцированно. Включение в комплексное лечение «Эссливер-форте», пентоксифиллина, «Даларгина» и низкоэнергетического лазерного излучения, влияющих на различные звенья патогенеза, на фоне антисекреторных средств приводит к ослаблению факторов агрессии желудка и усилению протективных свойств слизистой оболочки за счет улучшения качества желудочной слизи, микроциркуляции, функционирования печени и поджелудочной железы, снижения уровня эндогенной интоксикации. Данный терапевтический подход способствует не только нормализации клинических показателей, но и повышает качество жизни пациентов за счет значимого улучшения показателей физического функционирования на 29,9% и жизнеспособности на 15,8%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулхаков Р.А., Абдулхаков С.Р. Резистентность Helicobacter pylori к препаратам, используемым в схемах эрадика-ционной терапии, и распространенность резистентных штаммов. Практическая медицина 2006; 4(18): 7-10.
2. Вахрушев Я.М., Михайлова О.Д., Булычев В.Ф. и др. Хронический панкреатит. Ижевск, 2006. 220 с.
3. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей. М., 2003. 388 с.
4. Кошкин В.М. Эффективность новой формы Пентоксифил-лина Вазонита-Ретарда при лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Терапевтический архив 2005; 4: 83-84.
5. Молчанова Л.Ф. Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю.. Методика изучения качества жизни пациентов язвенной болезнью «AQLPUD-ISMA»./ Свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности № 245, от 1.02. 2007.
6. Осадчук М.А. Язвенная болезнь в практике семейного врача. Возрастные аспекты заболевания. Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых: Всероссийская научно-практическая конф. Нижний Новгород, 2006. С. 73-75.
7. Шараев П.Н. Маркеры обмена биополимеров соединительной ткани. Труды ИГМА Ижевск, 1998; 36: 18-20.
8. Шишкин С.А., Жижин Ф.С. Оценка эндогенной интоксикации в клинической практике: учебно-методические рекомендации. Ижевск, 2000. 16 с.
9. Шкатова Е.Ю., Молчанова Л.Ф., Минушкин О.Н. и др. Прогнозирование госпитализированной заболеваемости трудноруб-цующимися гастродуоденальными язвами. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2009; 2: 117-118.
10. Giannini E.G. Can Helicobacter pylori eradication regimens be shortened in clinical practice? An open-label, randomized, pilot study of 4-and 7-day triple therapy with rabeprazoli, high-dose levofloxacin, and tinidazole. J. Clin. Gastroenterol. 2006; 40: 515-520.
11. Malfertheiner P. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - The Maastricht 2-2000 Consensus Report for the European Helicobacter pylori Study Group. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 167-180.
12. Marzio L. et al. Role of the preliminary susceptibility testing for initial and after failed therapy of HP infection with levofloxacin, amoxicillin, and esomeprazole. Helicobacter 2006; 11: 237-242.
