CC BY
73
Восстановительные операции при наличии колостом и способы их устранения
Мун Н.В.\, Абежанова Г.С., Тайгулов Е.А. Кафедра госпитальной хирургии Казахской государственной медицинской академии, г.Астана
Статистические данные свидетельствуют как о неуклонном увеличении числа операций, завершающихся формированием кишечного свища на передней брюшной стенке, так и ростом числа заболеваний органов брюшной полости, протекающих с тяжелыми осложнениями, приводящими к возникновению кишечных свищей. Кишечные свищи, сформированные в ходе хирургической операции или возникшие самопроизвольно, являются одной из самых сложнейших и актуальных проблем хирургии органов брюшной полости, так как ведут к стойкой утрате трудоспособности, затруднению пребывания в обществе (самоизоляции), т.е. социальной дезадаптации больных.
По данным ВОЗ на 100000 населения приходится 100 стомированных больных[15].
В хирургическом отделении 1 горбольницы г.Астана, являющейся клинической базой кафедры госпитальной хирургии Казахской государственной медицинской академии, за 10 лет выполнено 150 операции по формированию или закрытии кишечных стом.
Женщин 42,4%, мужчин 57,6%. Среднее пребывание больного на койке -39± 2,5 дней, максимально-66 дней. Основное количество больных приходится на людей трудоспособного возраста.
По поводу онкопатологии оперирован 85,7% больных, 14,3% пациентов оперированы по поводу неопухолевой патологии кишечника.
Из 150 человек оперированных, 95(63,3%) пациентам сформированы те или иные виды кишечных стом; реконструктивно-восстановительные операции выполнены в 49(32,7%) случаях, закрытие самопроизвольных кишечных
Рисунок 1.
50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
а
свищей 6(4%).
Если формированием одноствольной концевой коло-стомы завершается до 50% радикальных хирургических вмешательств по поводу рака, то в хирургии острой кишечной непроходимости не онкологического генеза, а также в хирургии «поздних» перитонитов формирование деком-прессионных кишечных свищей является единственной спасительной операцией.
В 23 случаях (15,3%)операция завершена формированием илеостомы, Одноствольная илеостома наложена в 11 случая, из них 6- по Торнболлу; двуствольная- в 12 случаях. Причиной формирования илеостом явились: ущемленные грыжи ( пахово-мошоночная, бедренная с некрозом отрезка тонкой кишки); онкопатология с обтурационной кишечной непроходимостью, отдаленными мтс, распадом опухоли и перифокальным абсцессом- 4случая, из них рак тонкой кишки- 2 случая; острая спаечная тонкокишечная непроходимость, осложненная некрозом кишки, перитонитом;
тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишки; терминальный илеит, осложненный перфорацией кишки; межпетельный абсцесс; абсцесс таза; туберкулез подвздошной кишки с перфорацией.
При формировании толстокишечных стом руководствуемся положением о том, что наименьшее количество осложнений наблюдается при выведении на переднюю брюшную стенку подвижных отделов толстой кишки, т.е. сигмовидной, поперечно-ободочной кишки, особенно при выведении двуствольных колостом.
Колостомы, сформированные по их виду:
1. одноствольная концевая- 22
2. раздельная двуствольная- 15
3. петлевая- 9
4. пристеночная- 20.
Из группы больных, которым наложена толсто-тонкокишечная стома -6человек( 10,9%): илеодесцендо-стома сформирована в 1 случае, илеостранверзостома- в 5 случаях. Все 6 человек оперированы по поводу онкопатологии: рак ободочной кишки, осложненный распадом, перфорацией, кровотечением и в 1 случае по поводу несостоятельности швов анастомоза после первичной гемиколэктомии справа с формированием илеостранвер-зоанастомоза.
Если по поводу рака тонкой кишки оперированы 2 человека, то по поводу рака ободочной кишки и прямой кишки оперированы 38 пациентов, причем рак сигмы-12, ректосигмоидного отдела- 7, прямой кишки- 8, поперечно-ободочной кишки-6, селезеночного изгиба-3, нисходящего отдела- 2, осложненных обтурационной непроходимостью-33, прорастанием в соседние органы- 2, кровотечением- 1, с отдаленными мтс и канцероматозом органов брюшной полости- 4, перфорацией опухоли- 3, распадом опухоли- 2, рецидивом рака прямой кишки- 2, параопухолевым абсцессом и забрюшинной флегмоной -3. Причем перитонит имел место в 4 случаях из 30 больных раком ободочной кишки.
26 человек с раком ободочной кишки имели сочетание от 2 до 3 перечисленных осложнений.
Табл.№1. Причины формирования кишечных стом
□ до 20лет
□ 20-40лет
□ 40-60лет
□ старше 60
Онкопатология 40
Острая спаечная кишечная непроходимость 9
Осложненное течение НЯК, б/знь Крона 7
Тромбоз мезентериальных сосудов 5
Перфорация кишки инородным телом, перитонит 6
Травма живота 6
Аппендицит, перитонит 3
Ущемленная грыжа 5
Туберкулез кишечника 2
Абсцесс таза, межкишечный 2
Стеноз АРЫ ( рестенозирование) 1
Заворот сигмы 5
Болезнь Гиршпрунга,мегадолихоколон 2
Выпадение прямой кишки с некрозом 1
Внутренние кишечные свищи 1
54
Вестник хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2010
Табл.№2. По уровню формирования толстокишечных стом 66 (69,3%).
сигмостом 31
цекостом 20
трансверзостом 15( правой %-8чел, левой %- 7 чел)
Если при плановых операция по поводу рака ободочной кишки предпочтение отдается одномоментной резекции кишки с формированием анастомоза, то при осложненных формах рака толстой кишки, когда больные оперируются экстренно, выбор оптимальной хирургической тактики не прост. У 20-85% больных раком ободочной кишки встречается кишечная непроходимость, у 2-14%- перфорация опухоли, т.е. «разрыв стенки кишки выше опухоли», 0,515%- профузное кровотечение[5].
Летальность при развитии перитонита составляет 70%.
Виды выполненных операций: операция Гартмана- 13, резекция сигмы-4, гемиколэктомия правосторонняя с формированием илеотрансверзоанатомоза-11, левосторонняя с формированием транверзостомы-7, субтотальная колэктомия-4, обструктивная резекция с формированием колостомы на передней брюшной стенке-13, превентивная колостомия-5, резекция тонкой кишки в различных объемах-38.
Ряд публикаций свидетельствует о том, что в ранние сроки после операции Гартмана летальность достигает 38% в основном за счет гнойных осложнений[7,8].
Реконструктивно- восстановительные операции являются заключительным этапом лечения колостомированных больных. Эти операции обеспечивают полную реабилитацию больных.
Для одномоментных операций при раке левой половины ободочной кишки, осложненном непроходимостью, проводим строгий отбор больных, так как при формирование первичного анастомоза очень велика опасность развития несостоятельности швов.
55 (36,7%) случаях выполнена операция по закрытию кишечных свищей одним из способов (внебрюшинным, вну-трибрюшинным или комбинированным), причем устранены стомы у 49 больных, наложенных в процессе хирургической операции и у 6 - возникших самопроизвольно.
Восстановительные операции по устранению временной стомы, сформированной в ходе радикальной операции по поводу рака ободочной кишки, осложненного ОКН или перфорацией; травмы прямой и ободочной кишки; спаечной кишечной непроходимости; перитонита в терминальной и токсической фазе на фоне ОКН, гангренозно-перфоративного аппендицита; перфорации сигмы инородным телом. Из них 17 илеостом (одноствольных 12, двуствольных-5), цекостом- 12, асцендостома-1, двуствольная колостома-1(трансверзо-сигмостома), сигмостом-18. Все больные подверглись лечению по комплексной реабилитационной программе-дооперационный этап, стационарный(хирургический), послеоперационный. На первом этапе производилась механическая очистка, противовоспалительная терапия отключенного отдела и приводящей петли кишки путем лечебных микроклизм, физиопроцедур. Длительность первого этапа определялась характером основного заболевания, типом колостомы и наличием осложнений. Оптимальным является при опухолях-6-9 мес, при неопухолевых заболеваниях и травме- 2-4мес, при концевой и двухствольной раздельной - 3-4мес, при пристеночной и петлевой колостоме- 2-3мес. Эти сроки определяются ликвидацией воспалительных явлений в самой колостоме к 2 мес после ее формирования и исчезновением воспалительно-инфильтративных изменений в брюшной полости к 3-4 мес после операции. У больных, оперированных по поводу опухолей, проводили целена-
Табл.№3. Всего выполнено операций второго этапа - закрытие стом 55(36,7%)._ _
По поводу самопроизвольно возникших кишечных свищей По поводу сформированных при первой операции стом
6 чел. (после межпетельного абсцесса, после операции по поводу кишечной непроходимости, деструктивного аппендицита, проникающих ранений живота). 49 чел. илеостом - 17 колостом - 32 Из них - пристеночных -7 - петлевых -9 - двуствольных раздельных - 11 - одноствольных концевых - 22
правленное обследование для исключения рецидивов и метастазов. Для оценки состояния отключенного отдела кишки и контроля степени его подготовки к операции выполняли ректороманоскопию и ирригографию.
Для восстановления непрерывности толстой кишки у 33 больных использован внутрибрюшной способ, у 16- внебрю-шинный. Причем при пристеночной и петлевой колостоме применялся разрез, окаймляющий стому, у основной массы больных- срединный доступ.
В 6 случаях выполнено устранение свищей, возникших самопроизвольно после операций по поводу острой кишечной непроходимости; аппендицита, осложненного перитонитом; деструктивного панкреатита. Чаще всего по литературным данным они возникают на фоне эвентраций, обширного нагноения раны и в свою очередь часто приводят к эвентрации, гнойным внутрибрюшным затекам, истощению и обуславливают значительную летальность( от 7 до 25%)[10].Успех операции зависит от полноценной предоперационной подготовки больного с коррекцией обменных нарушений, качественной санации кожи и ран передней брюшной стенки с ликвидацией гнойных затеков, выбор рационального метода оперативного устранения свища. Чем выше уровень свища, тем в более короткие сроки проводим предоперационную подготовку. Выбор метода зависит от уровня свища и сопутствующих осложнений. Летальность после оперативного закрытия самопроизвольно открывшихся свищей по сравнению с больными, у которых свищи были наложены с лечебной целью или как первый этап радикальной операции при раке толстой кишки, была выше и составила, по литературным данным, соответственно 17,2 и 3,5%[10].
Летальность при осложненном раке ободочной кишки достигает, по литературным данным, 43-52%[3,4].
Общая летальность в группе больных, оперированных по поводу кишечных свищей: формирование и устранение, составила 9,3%. Причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность - 5чел, ОНМК-3, ТЭЛА-1, ПОН- 5. Осложнения составили 2,7%. Это парасто-мическая эвентрация( 2чел), концевой некроз стомы(1чел), рубцовый стеноз стомы(1). Возникновение парастомиче-ской эвентрации обусловлено по-видимому техническими погрешностями в выполнении операции, особенно формирование слишком большого отверстия в передней брюшной стенке для выведения колостомы. По литературным данным, несоответствие отверстия в передней брюшной стенке диаметру стомы возможно и при выраженном отеке стенки кишки при острой кишечной непроходимости, способствующие факторы: истощение больного, ранние параколосто-мические гнойно-воспалительные осложнения, повышение внутрикишечного давления[11]. По литературным данным несостоятельность культи дистального отдела толстой кишки отмечена у 6% больных, некроз стомы и развитие параколитических абсцессов - у 20% больных[9].
По данным Темирбулатова В.М., Афанасьева С.Н., Гай-нутдинова Ф.М., Мехдиева Д.И. и др. осложнения колостом в виде стриктура стомы наблюдаются у 5,1% больных, параколостомическая грыжа - 1,8% больных, выпадение стомы - 3,7%, ретракция стомы у 1,3% больных, дисфункция
Рисунок 2. Виды сформированных кишечных стом 95 чел(63,3%). 70,00%
60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
I
□ илеостома
□ колостома
□ сочетание илео и колостомы
шающихся наложением временных энтеро- и колостом.
Лечение больных с колостомами должно проходить по комплексной реабилитационной программе- доопераци-онный этап, стационарный (хирургический), послеоперационный.
Библиографический список
стомы - в 3,3% в группе обследованных больных.
Так, по данным H. Garber и соавт., М. Henry и соавт., общее количество осложнений после закрытия колостом достигает 26%, в том числе несостоятельность швов анастомоза - 4-23%[2].
Выводы
Кишечные свищи, сформированные в ходе хирургической операции или возникшие самопроизвольно, являются одной из самых сложнейших и актуальных проблем хирургии органов брюшной полости.
Во всем мире сохраняется тенденция к росту заболеваний толстой кишки опухолевого генеза, требующих оперативного вмешательства, часто завершающегося формированием либо постоянной, либо временной колостомы. Также велико число оперативных вмешательств, особенно в неотложной хирургии органов брюшной полости, завер-
1. Хирургия, 1986.- с. 127-132.
2. Хирургия 1987.- с. 148-151.
3. Кныш В.И., Ананьев В.С. //Хирургия.-1985.-№3.-с.138-143.
4. Королев Б.А., Сумин С.В. //Конф.хирургов:Тезисы.- Тула, 1984.-с.40-42.
5. Эль-Рабаа И.М.А., Луцевич О.Э. Выбор метода и объема операции при осложненном раке ободочной кишки.1 ММИ им.Сеченова И.М. Хирургия 1987.-№5.-с. 148-151.
6. Виноградов О.И. //Хирургия .-1971.-№5.-с.105-110.
7. Вилявин Г.Д. //Хирургия .-1986.- №9.-с. 76-79.
8. Рудин Э.П. //Хирургия.-1986.-№4.-с.59-62.
9. BakkerR.W.J.,Hoitsma H.F.W, Den. OturG.//Brit. J. Surg.-1982.-Vol.69.-P.580-582.
10. Парахоняк В.И., Нестеров С.С., Терентьев В.А. //Хирургия 1978.-№3.- с.77-82.//
11. Коновалов С.В. Пролапсы колостомы.//вестник хирургии .-Том 163.- 2004.- № 2.-с. 128-131.
12. Темирбулатова В.М., Афанасьева С.Н., Гайнутдинова Ф.М., Мехдиева Д.И. и др. //Хирургия, 2004.-№10.-с. 3437//.
13. Федоров В.Д. Хирургическая тактика при неспецифическом язвенном или гранулематозном колитах. //Хирургия,-1978.-№3.-с.47-52.
14. 14. Актуальные вопросы колопроктологии. г. Уфа. 2007г.
