CC BY
69
УДК 617.586—007.29—089.23
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ И ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЛИОМИЕЛИТА
И.И. Лосев, А.П. Чернов, A.A. Чернов
Кафедра травматологии и ортопедии (зав. — акад. А.Ф. Краснов) Самарского государственного медицинского университета
Нестабильность и деформации стоп у больных с последствиями полиомиелита занимают особое положение в связи с тем, что встречаются чаще других паралитических деформаций опорно-двигательного аппарата и склонны к прогрессированию в периоде роста. Развитие паралитической нестабильности и деформаций стопы обусловлено распространенностью и глубиной поражения мышц голени. На наш взгляд, целесообразно выделить три вида паралитической нестабильности стопы: 1) парали-
тическая разболтанная; 2) паралитическая отвисающая; 3) паралитическая пяточная. Наши исследования показывают, что у больных с паралитической нестабильностью стопы можно отчетливо выявить три основных симптома: разболтанность в голеностопном, подтаран-ном или обоих суставах одновременно, потерю способности к замыканию, нарушение переката стопы.
Паралитическая разболтанная стопа характеризуется отсутствием активных движений в голеностопном суставе. В неопорный период шага она отвисает, а при опоре занимает необычное положение и чаще всего отклоняется кнаружи. При недоразвитии голеностопного сустава такая стопа становится практически неопорной. У больных с отвисающей стопой возможно активное сгибание за счет сохранения силы трехглавой мышцы голени. В отличие от “конской” стопы, положение сгибания в голеностопном суставе не фиксировано, стопа в процессе ходьбы постоянно меняет свое положение. При пяточной стопе “пятка” отвисает, перекат стопы, как и при первых двух видах нестабильности, нарушается, однако возможно тыльное сгибание при отсутствии подошвенного.
Среди паралитических деформаций стопы можно выделить наиболее типичные: эквинусная (pes equnus), вальгус-ная (pes valgus), варусная (pes varus), полая (pes exavatus) и различные их сочетания. Лечение паралитической нестабильности и паралитических деформаций стопы представляет собой трудную задачу, и ободряющие ближайшие результаты могут не радовать в дальнейшем.
В клинике травматологии и ортопедии Самарского медицинского университета с 1947 по 1990 г. на восстановительном лечении находились 2698 больных с последствиями полиомиелита, из них у 1334 человек были деформации и нестабильность стопы (табл. 1). Возраст пациентов варьировал от 4 до 68 лет.
Таблица 1
Распределение больных по характеру деформации стоп
Вид деформации
Число больных
%
Эквинусная 202 15,14
Эквино-варусная 239 17,92
Эквино-вальгусная 35 2,62
Эквино-полая 163 12,22
Эквино-поло-варусная 29 2,17
Варусная 30 2,25
Вальгусная 26 1,95
Полая 132 9,90
Пяточная 90 6,75
Пяточно-вальгусная 27 2,02
Пяточно-варусная 7 0,52
Пяточно-поло-вальгусная 6 0,45
Болтающаяся 263 19,72
Отвисающая 85 6,37
Итого 1334 100,0
Нами разработан комплекс восстановительного ортопедического лечения больных с различными видами паралитической нестабильности и деформаций стоп. Он включает предоперационную подготовку, оперативное вмешатель-
Комбинированная игла-проводник.
ство, послеоперационную реабилитацию, периодическое поддерживающее лечение. В разработанный комплекс входят следующие консервативные мероприятия: медикаментозная стимуляция,
лечебная гимнастика, бальнеотерапия, массаж, гипербарическая оксигенация. ГБО-терапия применяется в предоперационном, раннем и позднем послеоперационном периодах, а также во время
С целью облегчения выполнения операций на стопе и других сегментах опорно-двигательного аппарата нами предложено устройство “комбинированная игла-проводник” (патент № 2147796). Игла-проводник (см. рис.) состоит из двух заостренных с обоих концов полуцилиндров ( / и 2) различной длины. На заостренных концах выполнены проушины (а и б) для фиксации трансплан-
Таблица 2
Отдаленные результаты оперативного лечения паралитической нестабильности и деформации стоп
Вид деформации
Резул
ьтаты лечения
удовлетворительные
неудовлетвори-
тельные
абс. % абс. % абс. % абс. %
Паралитическая болтающаяся 13 21,7 43 71,7 4 6,7 60 100,0
Паралитическая пяточная 15 23,1 43 66,2 7 10,8 65 100,0
Паралитическая отвисающая 6 40,0 6 40,0 3 20,0 15 100,0
Эквинусная 20 23,5 50 58,8 15 17,7 85 100,0
Варусная 5 10,0 32 64,0 13 26,0 50 100,0
Вальгусная 2 6,7 20 66,7 8 26,7 30 100,0
Полая 6 30,0 12 60,0 2 10,0 20 100,0
Итого 67 20,6 206 63,4 52 16,0 325 100,0
поддерживающего лечения. Использование гипербарической оксигенации, по нашим данным, позволило сократить сроки и улучшить результаты лечения больных с последствиями полиомиелита [2].
В клинике применяются известные и предложенные сотрудниками операции. Нами разработан ряд новых операций для лечения нестабильности паралитических деформаций стоп: способ лечения паралитической стопы (А.П. Чернов, а.с. № 1449118); способ трехсуставного артро-деза стопы (А.П.Чернов, а.с. № 1063306); способ лечения эквинусной стопы (И.И. Лосев, А.П. Чернов, А.Ф. Краснов, а.с. № 16800122); способ лечения пяточной стопы (А.Ф. Краснов, А.П. Чернов, Г.Г. Воробьев, рац. предложение).
татов как непосредственно, так и с помощью нитей. Внутренний диаметр более широкого полуцилиндра совпадает с наружным диаметром более узкого полуцилиндра, что позволяет им скользить в любом направлении находясь в одном канале. В результате создан удобный проводник, благодаря которому в одном канале располагаются сразу два или более трансплантатов как в одном, так и другом направлениях. Комбинированная игла-проводник с успехом была применена при 20 операциях сухожильно-мышечной пластики на стопе.
Нами изучены результаты оперативного лечения 325 больных с паралитическими деформациями стопы в отдаленные сроки (до 30 лет) после операции (табл. 2).
Таблица 3
Отдаленные результаты лечения в зависимости от способа операции
Результаты лечения
Способы хорошие удовлетворительные неудовлетвори- тельные Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
Закрытая ахиллотомия по Байеру 7 9,0 52 66,6 19 24,4 78 100,0
Сухожильно-мышечные пересадки Сухожильно-мышечные пересадки в сочетании с 8 27,6 18 62,1 3 10,3 29 100,0
трехсуставным артродезом Клиновидные и серповидные 13 40,6 17 53,1 2 6,3 32 100,0
резекции стоп Артродез голеностопного сустава 6 11,8 32 62,8 13 25,5 51 100,0
по Евстропову—Мухиной 7 14,6 33 68,8 8 16,7 48 100,0
Трехсуставной артродез Трехсуставной артродез 4 26,7 9 60,0 2 13,3 15 100,0
(по способу автора) Прочие комбинированные 13 32,5 27 67,5 0 40 100,0
операции 9 28,1 18 56,3 5 15,6 32 100,0
Итого 67 20,6 206 63,4 52 16,0 325 100,0
Результаты наших наблюдений совпадают с данными H.A. Градюшко [1] об уменьшении количества положительных и увеличении количества отрицательных результатов в зависимости от продолжительности времени после операции. Так, за тридцатилетний срок наблюдений положительные результаты были получены у 84% больных, отрицательные — у 16%. У 177 больных, прооперированных в последние 15 лет, хорошие и удовлетворительные результаты отмечались в 93% случаев, неудовлетворительные — в 7%. Наиболее часто отрицательные результаты регистрировались у больных с вальгусными и ва-русными деформациями стоп, несколько реже — при отвисающей и эквинус-ной стопах.
Анализ результатов в зависимости от способа операции представлен в табл. 3.
Закрытая ахиллотомия по Байеру, клиновидная и серповидная резекция стоп приводила к наихудшим отдаленным результатам. Это связано с тем, что указанные операции менее других имеют биомеханическое основание. Так, ахиллотомия как самостоятельная операция не восстанавливает мышечное равновесие. Клиновидная и серповидная резекция стопы не замыкает подтаран-ный и шопаров суставы. Как известно, причина вальгусных и варусных деформаций стоп у больных с последствиями полиомиелита связана в основном с разболтанностью в этих суставах.
Весьма положительные результаты были получены при сочетании пересадок с трехсуставным артродезом стопы. Наши данные совпадают с результатами исследований других авторов о перспективности комбинированных вмешательств. Трехсуставной артродез как самостоятельное вмешательство, по нашим данным, наиболее показан для больных с разболтанностью в подтаран-ном и шопаровом суставах и равномерным парезом сгибателей и рагибателей стопы. В качестве корригирующих вмешательств на стопе наиболее приемлемыми являются клиновидные резекции подтаранного, шопарова или обоих суставов вместе.
Анализ причин неудовлетворительных результатов у наблюдавшихся нами больных показал, что они были обусловлены неправильным выбором показаний к операции, погрешностями технического характера, послеоперационными осложнениями, нарушением правил иммобилизации, отказом от ношения ортопедической обуви или слишком коротким периодом пользования ею. Большинство больных с неудовлетворительными результатами не находились под регулярным наблюдением ортопеда, им не проводилось поддерживающее лечение.
Паралитические деформации стоп и нестабильность занимают по частоте первое место среди других искривлений опорно-двигательного аппарата у боль-
ных с последствиями полиомиелита. Для получения положительных исходов следует правильно выбирать показания к операции, применять наиболее результативные способы вмешательств, соблюдать правила иммобилизации, назначать длительное ношение ортопедической обуви, проводить регулярное поддерживающее лечение. Из всех способов наиболее физиологичны и результативны комбинированные вмешательства, включающие сухожильно-мышечные пересадки и трехсуставной артродез.
ЛИТЕРАТУРА
1. Градюшко H.A. Проблема нейровирусных заболеваний и реабилитация паралитических последствий. — М., 1971. — Т. XXV. — С. 290—294.
2. Орлова А.А., Чернов А.П. Сборник научных работ. — Куйбышев, 1984. — С. 126—128.
Поступила 27.11.01.
REHABILITATION ORTHOPEDIC TREATMENT OF PARALYTIC INSTABILITY AND FOOT DEFORMITY IN PATIENTS WITH
POLIOMYELITIS AFTEREFFECTS
Ï.Ï. Losev, A.P. Chernov, A.A. Chernov S u m m a г у
The results of surgical treatment of 1334 patients with paralytic deformities and foot instability were presented. The long-term results up to 30 years after surgery were studied on 325 patients with poliomyelitis aftereffects. It was shown that three-joint arthrodesis-conjunction of talocalcaneal, taloscaphoid and calcaneocuboid foot articulations were of great importance. The best results were achieved in combined surgeries: musculotendinous transplantation with three-joint foot arthrodesis.
УДК 616.124.2 —008. 64 —02 : 616. 831. 824
СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С РАЗЛИЧНЫМ ТИПОМ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
О.В. Булашова, Т.Г. Фалина, H.A. Костромова
М еж региональный клинико-диагностический центр (ген. директор — Р.И. Туишев), г. Казань, кафедра пропедевтики (зав. — проф. В.Н. Ослопов) Казанского государственного
медицинского университета
Актуальность хронических форм сосудистой мозговой недостаточности общеизвестна. Дисциркуляторная энцефалопатия сопровождается формированием разнообразных неврологических и нейропсихологических нарушений [4]. В медицинской литературе имеется достаточно много сведений о критериях диагностики острых нарушений мозгового кровообращения. В то же время клинические проявления хронической церебральной недостаточности, особенно на начальном этапе развития патологии, изучены неполно. Этиологические варианты развития дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) довольно разнообразны и включают широкий спектр сердечно-сосудистой патологии. Тесная взаимосвязь ДЭ с заболеваниями сердечнососудистой системы является, на наш взгляд, ключевым моментом в понимании сути происходящих патогенетических изменений [2].
Как правило, наличие тех или иных мозговых расстройств — это следствие ишемии мозга, что во многом связано с особенностями мозгового кровотока. При артериальной гипертонии и атеросклерозе состояние мозгового кровото-
ка и его ауторегуляторные механизмы изучены хорошо, сведений же о состоянии церебральной перфузии у больных с хронической сердечной недостаточностью крайне мало.
В последние десятилетия повышенное внимание кардиологов и терапевтов привлекает хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Постарение населения, увеличение числа больных, перенесших инфаркт миокарда, пациентов с другими формами ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), распознавание больных с кардиомиопатиями (КМП) способствуют росту числа больных с ХСН [1]. Очевидно, что в широкой клинической практике следует существенно усилить внимание к оценке в отдельности состояния сердечно-сосудистой и нервной систем, а также к их патогенетической связи в процессе развития недостаточности кровообращения с учетом гетерогенности клинических вариантов этиологии и на более ранних сроках прогрессирования заболевания. Успешное лечение ишемии мозга целесообразно и эффективно лишь при правильной трактовке критериев оценки гемодинамичес-
