CC BY
92
УДК 616.71-001.59-089.84-003.93
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ ЭКВИНУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ У ВЗРОСЛЫХ
(СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ)
А.А. Мухамадеев1, Н.А. Корышков2, В.Д. Балаян1, К.А. Гражданов1
1ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России, директор - д.м.н., профессор И.А. Норкин г. Саратов
2 ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России,
директор - академик РАН и РАМН, дм.н, профессор С.П. Миронов
Москва
Представлен ближайший результат лечения больного с тяжёлой степенью эквинусной деформации стопы, которому выполнили оперативное лечение, устраняя при этом имеющиеся варусную и полую деформации. Для этого использовали разработанную в СарНИИТО методику двухэтапного оперативного лечения данной тяжёлой патологии. Это позволило добиться полного устранения деформации стопы, полноценного восстановления анатомичности и функции голеностопного сустава, а в будущем позволит улучшить качество жизни данного пациента.
Ключевые слова: эквино-поло-варусная деформация стопы, двухэтапное оперативное лечение, артродез, ближайший результат.
SURGICAL TREATMENT OF PARALYTIC SEVERE CLUBFOOT OF SEVERE DEGREE IN ADULTS (CLINICAL PRACTICE CASE)
A.A. Mukhamadeyev1, N.A. Koryshkov2, V.D. Balayan1, K.A. Grazhdanov1
1 SarNIITO, Saratov
2 Priorov Central Institute Vreden of Traumatology and Orthopedics, Moscow
The short-term result of treatment of the patient with an severe clubfoot who underwent a surgical treatment is represented. Besides the patient suffered from talipes varus and short cavovarus deformity which were eliminated during the surgery. To eliminate a multicomponent talipes a technique of two-stage surgical treatment of the given severe pathology devised in SarNIITO was used. It made it possible to achieve a complete elimination of the talipes, a high-grade restoration of anatomy and functions of the ankle, and in the future it will allow to improve life quality of the particular patient.
Key words: equinovarus and short cavovarus deformity, two-stage surgical treatment, arthrodesis, short-term result.
Лечение больных с эквино-поло-варусной деформацией стопы тяжёлой степени на сегодняшний день является одной из актуальных проблем ортопедии. Этиология данной патологии довольно разнообразна, причинами развития могут являться как последствия перенесённого полиомиелита и нейроинфекции, так и осложнения травматических повреждений и опухолевых заболеваний нижних конечностей [1, 3, 6].
Изолированные проявления эквинусной деформации стопы встречаются сравнительно нечасто и составляют 12,5% от всех деформаций. В структуре комбинированных деформаций стопы (55% случаев) такие компоненты, как ва-рус, вальгус, экскавация, эквинус составляют 67,5% случаев [4, 6].
Основной причиной, вызывающей образование эквинусной деформации стопы, является парез или паралич тыльных сгибателей стопы, а именно передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца и общего разгибателя пальцев. Особое значение придается параличу передней большеберцовой мышцы, так как она является самым сильным разгибателем стопы, утрата которого неизбежно ведет к формированию патологического подошвенного сгибания стопы. Постепенно происходит сморщивание икроножной мышцы, сокращение ахиллова сухожилия, что приводит к смещению вверх заднего отдела стопы. Максимальное подошвенное сгибание в голеностопном суставе равно 140-145°, дальнейшее сгибание возможно за счет включения в деформацию Шопарова сустава [8].
Ортопедическая практика показывает, что при лечении тяжелой формы эквинусной деформации стопы в большинстве случаев необходимо выполнение реконструктивно-пластических оперативных вмешательств.
Представляем клинический пример. Больной Д., 47 лет, житель Республики Калмыкия, поступил в 2011 г. в отделение травматологии и реконструктивной хирургии СарНИИТО с жалобами на выраженную деформацию левой стопы, с отсутствием активных движений в голеностопном суставе и нарушением опороспо-собности левой нижней конечности при ходьбе. Из анамнеза установлено, что пациент страдает деформацией стопы с рождения. Заключение невропатолога: последствия перенесенной перинатальной энцефалопатии; левосторонний спастический гемипарез. В детском и подростковом возрасте неоднократно лечился консервативно по месту жительства. С ростом больного деформация стопы прогрессировала. При ходьбе пользовался тростью и опирался на область плюсне-фаланговых суставов. Во взрослом возрасте лечения не получал, состоял на учете у невропатолога, получил III группу инвалидности пожизненно.
При осмотре стопы у пациента вывялены гипотрофия мышц левого бедра на 7 см, голени - на 5 см по сравнению с симметричными отделами правой нижней конечности. Укорочение левой голени на 3 см. Левая стопа укорочена на 2 см, находится по отношению к оси голени под углом 180°, т.е. располагается вертикально и является продолжением оси голени. Пятка резко приподнята над полом, ахиллово сухожилие напряжено, укорочено и приподнимает кожные покровы, пяточная кость артикулирует с большеберцовой костью. Таранная кость выступает под кожей тыла стопы. При нагрузке опорой служат головки метатарзальных костей, в области которых имеются болезненные натопты-ши. При сильной нагрузке весом собственного тела стопа опирается не на головки плюсневых костей, а на тыл стопы. Тыльная поверхность стопы круто изогнута, кожа истончена, а на подошвенной поверхности кожа сморщена и утолщена. Свод стопы увеличен, составляет 90°, варусная деформация стопы под углом в 25°, приведение переднего и среднего отдела 20°.
На рентгенограмме костей стопы отмечается, что передние и средние ее отделы приведены. Стопа полая, продольный угол стопы составляет 135°, высота свода 20 мм. Стопа находится в эквинусном положении. Обнаруживаются отчетливые изменения формы всех костей стопы. Наибольшие изменения определяются в таранной кости. Верхняя суставная поверхность
таранной кости резко изменена. Она уплощена и из сегмента шара превращена в плоскость, которая обращена кпереди и частично не принимает участия в артикуляции. Самая задняя часть таранной кости артикулирует с задней поверхностью большеберцовой кости, тараннобольшеберцовый угол составляет 152°, пяточно-большеберцовый угол 48° (рис. 1 а).
При ЯМРТ-исследовании обеих стоп выявлено укорочение сгибателей стопы, истончение и удлинение разгибателей пальцев, а также утолщение и сморщивание подошвенного апоневроза по сравнению с коллатеральной конечностью. При биомеханическом исследовании определена степень опорности слева - 21,1%. Проведенное электронейромиографическое исследование показывает, что при стимуляции малоберцового нерва слева с передней большеберцовой мышцы амплитуда М-ответа не превышает 0,8 мВ. Получить М-ответы с длинного и короткого разгибателей 1-го пальца не удалось.
После комплексного клинико-рентгенологического обследования был установлен диагноз: последствия перенесенной перинатальной энцефалопатии. Левосторонний спастический гемипарез в стадии поздней вторичной эквино-поло-варусной деформации стопы тяжёлой степени. Нарушение функции суставов стопы 3-4 степени. Сопутствующие заболевания: анкилоз левого тазобедренного сустава в порочном положении. Укорочение левой голени на 3 см.
После проведенного обсуждения больному решено выполнить оперативное лечение в два этапа по методике, разработанной в нашей клинике [11].
Первый этап операции выполнен 28.10.2011 г. Проведены удлинение ахиллова сухожилия на 4 см, тыльно-латеральный релиз левой стопы, наложение аппарата внешней фиксации на левую голень и стопу с целью устранения деформации. Операцию выполняли под жгутом в положении больного на спине под спинномозговой анестезией.
Продольный разрез (8 см) выполняли по наружному краю ахиллова сухожилия слева. Ахиллово сухожилие удлиняли путем 2-образной ахиллотомии в сагиттальной плоскости с отсечением медиальной порции сухожилия у пяточного бугра с целью ликвидации варусного влияния на стопу. Достигнута частичная коррекция эквинуса стопы, концы сухожилия фиксированы бок в бок лавсановыми швами с удлинением на 4 см.
Разрез дугообразный по Кохеру на тыльно-латеральной поверхности стопы выполнен следующим образом: рассечен капсульно-свя-
зочный аппарат таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного и таранно-пяточного суставов, вскрыты данные суставы, долотом удалены хрящи. Дрелью рассверлена головка таранной кости в шахматном порядке, отступив от суставной поверхности на 3-5 мм с тыльной поверхности в подошвенную. После снятия жгута выполнен гемостаз, послойное ушивание раны. Затем наложен аппарат внешней фиксации, состоящий из двух кольцевых опор на голени и двух незамкнутых опор на стопе, соединенных резьбовыми штангами и шарнирной системой. Послеоперационный период протекал спокойно. На 3-и сутки начато устранение эквинуса и приведение стопы, а также супинация пяточной кости и стопы в аппарате внешней фиксации, которое продолжалось в течение 7 дней. На 12-е сутки сняты швы, заживление раны первичным натяжением. Больной выписан домой на 1 месяц (рис. 1 б).
Через 1 месяц проведен второй этап операции (30.11.2011 г.). Выполнен компрессионный трёхсуставной артродез левой стопы аутокостью и спонгиозной крошкой, перемонтаж аппарата внешней фиксации. Под спинномозговой анестезией в положении больного на спине под жгутом произведен дугообразный разрез по ходу старого послеоперационного рубца. Осуществлен доступ к таранно-ладьевидному, пяточно-кубовидному и таранно-пяточному суставам, удалены рубцы и спайки. По ходу операции выполнен перемонтаж аппарата внешней фиксации, дана дистракция в данных суставах. После этого проведены пластика суставов аутокостью и спонгиозной крошкой с последующей компрессией данных суставов аппаратом внешней фиксации, послойное ушивание раны. Послеоперационный период протекал спокойно. Заживление раны первичным натяжением. Деформация стопы полностью устранена.
На рентгенограмме костей стопы от 07.02.2011 г. отмечено, что стопа находится в положении нормокоррекции, все элементы деформации устранены. Угол продольного свода стопы составляет 155°, высота свода 17 мм, таранно-большеберцовый угол составляет 108°, величина таранно-пяточного угла 49°. Выявлен остеопороз всех костей стопы (рис. 1 в). На 12-е сутки больной выписан домой.
Через 2,5 месяца после рентгеновского контроля аппарат внешней фиксации демонтирован (рис. 1 г, д). Наложена задняя гипсовая лонгета, через 10 дней заказана ортопедическая обувь. В настоящее время больной ходит в ортопедической обуви и работает по специальности.
По данным литературы, в большинстве случаев эквинусные деформации стоп тяжелой степени с элементами косолапости возникают в основном после перенесенного полиомиелита, реже подобные деформации развиваются как последствия травм нижних конечностей, опухолевых и инфекционных поражений.
В настоящее время при лечении больных с эквинусной деформацией тяжелой степени в основном используется трехсуставной артро-дез стопы с клиновидной резекцией по линии Шопарова, подтаранного и пяточно-кубовидного суставов с последующей фиксацией в гипсовой повязке или в аппарате Илизарова. Нередко исходом данных операций являются несосто-явшиеся артродезы с хроническим болевыми синдромами и нарушением опороспособности оперируемой конечности, а также укорочением длины стоп. По данным О.В. Бейдика, рецидив деформаций стопы, после выполнения традиционных операций составляет до 91% [2].
Одним из важнейших факторов, обеспечивающих успех при лечении тяжелых форм деформаций стоп является применение двухэтапного оперативного лечения, поскольку операция в один этап не дает возможности полноценного устранения деформации без укорочения длины стопы и одновременного выполнения трехсуставного артродеза стопы с жесткой управляемой фиксацией и стабилизацией [10].
Данные нашего исследования коррелируют с данными литературы, следовательно, показаниями для двухэтапного оперативного лечения являются все виды тяжелых эк-винусных деформаций стоп, сочетающиеся с другими элементами косолапости. В таких ситуациях, особенно для молодых пациентов с высоким уровнем жизненной активности, двухэтапный способ артродеза трех суставов является единственным способом обеспечения возможности полноценного использования конечности [5, 7].
В отделении травматологии и реконструктивной хирургии СарНИИТО предложена методика двухэтапного оперативного лечения тяжелых паралитических эквинусных деформаций стоп [10]. С 2006 по 2011 г. по разработанной методике пролечено 11 больных с эквинусной деформацией стоп тяжёлой степени (6 мужчин и 5 женщин в возрасте от 18 до 44 лет). Сроки наблюдения составляли от 3 до 5 лет. Хороший результат получен у 7 (63,6%) больных, удовлетворительный - у 4 (36,4%), неудовлетворительных результатов не было.
Выводы
1. В настоящее время среди специалистов нет единых взглядов на проблему лечения больных с тяжелыми паралитическими эквинусными деформациями стоп.
2. Альтернативой традиционным методам хирургической реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп может являться двухэтапный способ оперативного лечения по методике СарНИИТО, характеризующийся малой травматичностью и обеспечивающий полноценную реконструкцию стопы.
Литература
1. Аединов В.С., Локшина Е.Г. Лечение врожденных и приобретенных деформаций стоп у взрослых при нервно-мышечных заболеваниях. Ортопедия, травматология. 1983; (4):15-16.
Ayedinov V.S., Lokshina Ye.G. Lecheniye vrozhdennykh. i priobretennykh. deformatsiy stop u vzroslykh pri nervno-myshechnykh zabolevaniyakh [Treatment of congenital and acquired, deformities of the feet in adults with neuromuscular diseases]. Ortoped., travmatol. 1983; (4):15-16.
2. Бейдик О.В. Спице-стержневой наружный чре-скостный остеосинтез в лечении деформаций конечностей [дис. ... канд. мед. наук]. Самара: СамГМУ; 2005. 182 с.
Beydik O.V. Spitse-sterzhnevoy naruzhnyy chreskostnyy osteosintez v lechenii deformatsiy konechnostey [Spokes-rod outer transosseous osteosynthesis in the treatment of limb deformities] [dis. ... kand. med. nauk]. Samara: SamGMU; 2005. 182 s.
3. Виленский В.Я. О лечении паралитической косолапости различной этиологии. Ортопедия, травматология. 1985; (11): 13.
Vilenskiy V. Ya. O lechenii paraliticheskoy kosolaposti razlichnoy etiologii [On the treatment of paralytic deformity of various etiologies]. Ortopediya, travmatologiya. 1985; (11):13.
4. Краснов А.Ф., Чернов А.П., Лосев И.И. Способ лечения эквинусной деформации стопы. Ортопедия, травматология. 2003; (4): 54-55.
Krasnov A.F., Chernov A.P., Losev 1.1. Sposob lecheniya ekvinusnoy deformatsii stopy [Method, of treatment of equinus deformity of the foot]. Ortopediya, travmatologiya. 2003; (4): 54-55.
5. Левин А.Н., Истомина И.С. Система дифференцированного оперативного лечения мионейрогенных деформаций стоп у взрослых. В кн.: Человек и его здоровье 2002: материалы VII рос. нац. конгр. СПб., 1999. с. 15.
Levin A.N., Istomina I.S. Sistema differentsirovannogo operativnogo lecheniya mioneyrogennykh. deformatsiy stop u vzroslykh [The system, of differentiated, surgical treatment of myoneyrogenic foot deformities in adults]. Vkn.: Chelovek i yego zdorovye 2002: materialy VIIros. nats. kongr. SPb., 1999. s. 15.
6. Лосев И.И., Чернов А.П., Повелихин А.К., Мельченко С.С. Восстановительное лечение последствий полиомиелита. Самара: изд-во СамГУ, 1999. 82 с.
LosevI.I., Chernov A.P., Povelikhin A.K., Mel'chenko S.S. Vosstanovitel'noye lecheniye posledstviy poliomiyelita [Restorative treatment of consequences of polio]. Samara: izd-vo SamGU, 1999. 82 s.
7. Лубегина З.П. Профилактика и лечение деформаций стоп после полиомиелита. М.: Медгиз, 1963. 184 с. Lubegina Z.P. Profilaktika i lecheniye deformatsiy stop posle poliomiyelita [Prevention and treatment of foot deformities after poliomyelitis]. M.: Medgiz, 1963. 184 s.
8. Меликсетян Н.М., Чепурной Г.И. Лечение тяжелых рецидивирующих форм врожденной косолапости. В кн.: Материалы VI съезда травматологов-ортопе-дов СНГ. Ярославль, 1993: 309.
Meliksetyan N.M., Chepurnoy G.I. Lecheniye tyazhelykh retsidiviruyushchikh form vrozhdennoy kosolaposti [Treatment of severe relapsing forms of congenital clubfoot]. V rn.: Materialy VI syezda travmatologov-ortopedov SNG. Yaroslavl', 1993: 309.
9. Нейман И.З., Мухамадеев A.A. Оперативное лечение врожденных деформаций стоп у взрослых. В кн.: Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993: 179-181.
Neyman I.Z., Mukhamadeyev A.A. Operativnoye lecheniye vrozhdennykh deformatsiy stop u vzroslykh [Surgical treatment of congenital foot deformities in adults]. V kn.: Materialy VI syezda travmatologov-ortopedov SNG. Yaroslavl', 1993:
179-181.
10. Пат. 2197193 РФ. Способ трехсуставного артродеза стопы. Лосев И.И., Чернов A.A. № 2001102108/14; заявл. 23.01.2001; опубл. 27.01.2003. Бюл. № 3.
Pat. 2197193 RF. Sposob trekhsustavnogo artrodeza stopy [Method, of tree-articular arthrodesis of the foot]. Losev 1.1., Chernov A.A. N 2001102108/14; zayavl. 23.01.2001; opubl. 27.01.2003. Byul. N 3.
11. Пат. 2452420 РФ. Способ трехсуставного артродеза стопы. Мухамадеев A.A., Норкин ИА. № 2010146101/14; заявл. 11.11.2010; опубл. 10.06.2012, Бюл. № 16. Pat. 2452420 RF.
Pat. 2452420 RF. Sposob trekhsustavnogo artrodeza stopy [Method of tree-articular arthrodesis of the foot]. Mukhamadeyev A.A., Norkin I.A. Ne 2010146101/14; zayavl. 11.11.2010; opubl. 10.06.2012, Byul. N 16.
12. Шевцов В.И., Дьячкова Г.Р. Рентгенологическая характеристика костей при деформациях стоп. Гений ортопедии. 2000; (4): 79-81.
Shevtsov V.I., Dyachkova G.R. Rentgenologicheskaya kharakteristika kostey pri deformatsiyakh stop [Radiological features of bones in foot deformities]. Geniy ortopedii. 2000; (4): 79-81.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Мухамадеев Артемхак Ахмадьянович - к.м.н. научный сотрудник отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России e-mail: [email protected];
Корышков Николай Александрович - д.м.н. ведущий научный сотрудник отделения ортопедии взрослых ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздравсоцразвития России email.: [email protected];
Балаян Вардан Дживанширович - к.м.н. младший научный сотрудник отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России e-mail: [email protected];
Гражданов Константин Александрович - к.м.н. научный сотрудник отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России e-mail: [email protected].
Рукопись поступила 13.05.2012
