CC BY
74
Елена БЕРДЫШЕВА
Восприятие цен пациентами как ключ к маркетизации медицины (случай стоматологического рынка г. Москвы)1
Введение. Маркетизация, то есть переход блага в форму рыночного товара, становится проблемой, как только речь заходит о жизненно важных благах — высоко значимых для индивидов и тесно связанных с такими сакральными сущностями как человеческая жизнь, смерть, тело, интимные отношения и т.д. В этих случаях процесс маркетизации наталкивается на латентные социокультурные нормы, поддерживающие границы между благами, которые могут распространяться через рынок, что предполагает неравенство доступа, и благами, которые должны быть доступными всем индивидам без исключения.
Однако вопреки социальной критике сегодня можно наблюдать бурный рост рынков, сопряженных с жизненно важными благами, где удается преодолеть социальную противоречивость коммодификации. Экономика и культура находят компромисс2. Ставя в фокус исследования сопряженные с человеческим телом и здоровьем стоматологические услуги, мы попытаемся разобраться в том, каким образом это происходит на практике. Можно назвать целый ряд причин, почему этот вопрос заслуживает внимания социальных исследователей.
Во-первых, тема маркетизации жизненно важных благ обладает неизменной социальной актуальностью и резонансом. Как писал Майкл Уолцер, общество всегда требует сложного набора правил, регулирующих, какие трансакции являются легитимными, а какие являются «заблокированным обменом». Разные виды социальных товаров распределяются в соответствии с разными критериями, с помощью разных процедур между разными агентами3. В разные исторические периоды в категорию не предназначенных для рынка попадают различные блага. Последнее не обязательно означает, что соответствующих рыночных обменов не проис-
1 Данная статья подготовлена в рамках реализации проекта № 11-010162 «Не больно ли дорого?»: восприятие цен пациентами в коммерческой стоматологии г. Москвы (социологический анализ), выполненного в рамках Программы «Научный фонд НИУ ВШЭ» в 2012-2013 гг.
2 Timmermans S., Almeling R. 2009. Objectification, Standardization, and Commodification in Health Care: A Conceptual Readjustment // Social Science and Medicine. 69: 21-27.
3 Walzer Michel. 1983. Spheres of justice. New York Basic Books Inc.
ходит, но скорее то, что эти обмены категори-руются как криминальные и санкционируются государством и обществом4. Так, например, до Протестантской Реформации церковь имела право на продажу индульгенций5, а во многих развитых странах до конца XIX века отсутствовали ограничения на эксплуатацию детского труда и т.д.6 Таким образом, говоря о маркетизации, мы фокусируемся не на процессе передачи все большего числа видов деятельности во власть рыночных сил, что было бы не совсем корректно, но на тех социальных и культурных изменениях, которые делают возможным переход обмена определенного рода благ из разряда заблокированного в статус легитимных сделок. Этот переход связан с преодолением устоев прежнего социального порядка и развитием устоев порядка нового.
Во-вторых, во многих постсоветских странах рыночная форма организации хозяйственной жизни пришла на смену плановой распределительной экономике, основанной на совершенно иной хозяйственной идеологии, и потому процессы маркетизации оборачиваются моральным вызовом для общества, актуализируют вопросы социальной справедливости7. Множество благ, еще вчера функционирующих как общественные блага, сегодня оказываются частными благами, доступ к которым зависит от материального благополучия индивидов. Каким образом осуществляется такая трансформация? При соблюдении каких условий новый порядок принимается обществом, нормализуется им?
В-третьих, изучение процессов маркетизации жизненно важных благ обладает особой ценностью на фоне наблюдаемого расширения сферы услуг в современной экономике. Производство и продажа услуг разительно отличается
4 Hughes Donna. 2000. The "Natasha" Trade. In the Shadows: Promoting Prosperity or Undermining Stability? // Journal of International Affairs. 53(2): 625-651.
5 Zelizer Viviana. 2000. The Purchase of Intimacy. Law and Social Inquiry. 25 (3): 817-848.
6 Zelizer Viviana. 1994. Pricing The Priceless Child: The Changing Social Value of Children. Princeton, N. J.: Princeton University Press.
7 Mandel R, Humphrey C, eds. 2002. Markets and Moralities: Ethnographies of Postsocialism. New York: Berg.
от налаженного хозяйственного движения вещественных благ. В сфере услуг продавцы обладают большей свободой в управлении содержанием и стоимостью блага, что ставит новые вопросы в способах регулирования их добросовестности.
И, в-четвертых, интерес представляет непосредственно маркетизация в области медицины и здравоохранения. Она меняет отношения между врачом и пациентом, переключая их с патерналистской модели на консьюмерист-скую1. Ранее подчиненный врачу-эксперту пациент в новой системе обретает право влиять на условия взаимодействия с поставщиками медицинских услуг. Исследования, которые изучали бы последствия такого переключения на российском материале, единичны2.
Маркетизация предполагает калькуляцию ценностей в денежных единицах. В отношении жизненно важных товаров это означает, что под влиянием стандартизации и объектификации возникают риски дисконтирования уникальной ценности человеческой жизни3. А главной болевой точкой процесса маркетизации любого блага оказывается его цена.
Цены — привычная часть современной хозяйственной жизни. За рутинизацией рыночного обмена сегодня непросто увидеть их сконструированность и условность. Между тем цены представляют собой видимый результат латентного процесса социальной калькуляции. Не в том смысле, что выраженные в цифрах цены исчисляются математически (на практике, к слову, это далеко не всегда так); а в том, что за количественной логикой функционирования денежных цен скрывается качественный по своей сути механизм выстраивания различений между вещами, производства социальных значений и соотнесения с ними определённых логик поведения и ожиданий4. Технической калькуляции цен при помощи формул предшествуют процедуры приписывания им суждений (judgmental process), образующих смысловой каркас для интерпретации цены5.
Цены репрезентируют социальный консенсус по поводу того, как должен происходить эко-
1 Morgan M. 1991. The Doctor-Patient Relationship. In. Graham Scambler (Ed). Sociology As Applied To Medicine. - London, Bailliere Tindall.
2 См., например, Чирикова А.Е, Шишкин С.В. (2014) Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений // Мир России. 2. 154-182.
3 Espeland W, Stevens M. Commensuration as a social process // Annual Review of Sociology. 1998. No. 24. Pp. 312-343.
4 CallonM, MuniesaF. 2005. Economic Markets as Calculative Collective Devices. Organization Studies. 26 (8): 1231.
5 Forsberg P. 2009. Testing Prices in Markets. How to Charter a Tanker //
Ethnography. 10(3): 267..
номический обмен6. И за этой репрезентацией прячутся многочисленные социальные конвенции, удерживающие этот обмен в границах социальной допустимости. Выявление содержания подобных конвенций, скрытых за рыночными ценами на коммерческие стоматологические услуги, — основная задача данной работы.
Мы присоединяемся к группе исследователей, которые работают над изучением социальных механизмов маркетизации и развивают конструктивистский подход к анализу рыночной цены7.
Как уже было сказано, чтобы выявить социальные конвенции, скрытые за стоимостью стоматологических услуг как эпигоном их мар-кетизации, мы намерены обратиться к анализу восприятия этих цен пациентами. Организационное поле российской стоматологии и особенно ее рыночный сегмент, представленный частными клиниками, дает для этого весьма благодатную эмпирическую почву.
Стоматология являет собой пример относительно успешной легитимации рыночного формата деятельности по сравнению с другими отраслями российского здравоохранения. Именно за стоматологические услуги, как показывают опросы общественного мнения, россияне давно привыкли платить8. Укоренению рыночного формата способствовали и сложности с удовлетворением спроса силами бюджетной стоматологии, и длительная история подпольного зуболечения, носившего частный характер уже в советские времена с их «бесплатной» медициной. Не последнюю роль играет и то, что хотя стоматология и имеет дело с человеческим телом, здесь крайне редко возникают вопросы жизни и смерти пациентов, обычно своим присутствием парализующие стандартную логику рыночных отношений9.
6 MuniesaF. Market technologies and the pragmatics of prices // Economy and Society. 2007. Vol. 36. No. 3. Pp. 381.
7 Zelizer Viviana. 1994. Pricing The Priceless Child: The Changing Social Value of Children. Princeton, N.J.: Princeton University Press; Zelizer Viviana. 2000. The Purchase of Intimacy. Law and Social Inquiry. 25 (3): 817-848.; Espeland W, Stevens M. Commensuration as a social process // Annual Review of Sociology. 1998. No. 24. Pp. 312-343; KarpikL. Valuing the Unique: The Economics of Singularities. NJ: Princeton University Press, 2010; The Worth of Goods: Valuation and Pricing in the Economy (eds. P. Aspers, J. Beckert), New York: Oxford University Press, pp. 106130; Beckert J, Musselin Ch. (eds). (2013). Constructing Quality: The Classification of Goods in Markets, Great Britain. Oxford University Press.
8 ИвановаМ. (2007) Услуги стоматолога - платные и бесплатные // Доминанты. Поле мнений. 41 (11 октября 2007 г.). [Электронный ресурс]. URL: http://bd.fom.ru/map/projects/dominant/dominant2007/dom0741.
9 Бердышева Е.С. (2012) «Здоровье не купишь»: о противоречиях маркетизации жизненно важных благ на примере рынка стоматологических услуг в Москве // Laboratorium. Журнал социальных исследований. 2: 91-114.
В это же время в поле российской стоматологии сосуществуют рыночный и бюджетный формат реализации деятельности. Разброс цен на лечение очень высок, так как формируется не только ценами частных клиник, но и коммерческими отделениями в государственных ЛПУ, а также неформальными платежами врачу лично в руки там, где стоматологическое лечение предоставляется в отделении некоммерческом. Разбросу цен не уступает их уровень. Как и другие медицинские рынки, рынку стоматологических услуг присуща асимметрия информации между поставщиками услуг и пациентами. В совокупности с тем, что медицинские стандарты носят рекомендательный характер, это грозит пациенту рисками получения некачественного лечения. Добавим к сказанному и высокую вероятность ценовой дискриминации со стороны монополистически настроенного врача, и можно быть уверенными в том, что реификации цены на стоматологическом рынке не происходит. С точки зрения пациентов, рынок стоматологических услуг в Москве в определенном смысле находится в ситуации кризиса, надломанного социального порядка, что играет на руку исследователям, заинтересованным обнаружить его суть1.
Цель нашего исследования состоит в том, чтобы изучить, как пациенты московских стоматологических клиник воспринимают цены на стоматологические услуги, и выявить скрытые за ними социальные конвенции, нормализующие функционирование стоматологии в рыночном формате как области медицины, задачи которой связаны с телом и здоровьем человека.
Структура наших рассуждений будет следующей. Вначале мы кратко коснемся теоретического каркаса нашей работы — учитывая ее этнографический характер, мы намеренно воздерживались от формирования доэмпири-ческих предположений. Далее, кратко опишем эмпирические данные, составляющие основу работы. Затем, отталкиваясь от предложенной Э. Зерубавелем интерпретации восприятия как социального акта, мы уделим внимание ролевой специфике пациента в поле стоматологии. После этого, следуя логике П. Бурдье о гомологичности восприятия структуры поля, на которое оно обращено, кратко обрисуем историю развития стоматологического рынка в России и его ключевые характеристики сегодня. В следующем разделе мы перейдем непосредственно к эмпирическим результатам нашей работы, рассказывая о трех возможных
1 Гарфинкель Г. (2007) Исследования по этнометодологии. СПб.: Питер.
сценариях восприятия пациентами цены на стоматологические услуги: о сценарии незамеченной цены, сценарии коммуницируе-мой цены и сценарии подозрительной цены; и развивая идею о том, что вероятность актуализации одного из сценариев зависит от того, каким образом пациент выбирает место получения стоматологических услуг и в какой тип клиники (тяготеющий к профессиональному или потоковому) попадает. Особый интерес с точки зрения понимания механики маркети-зации стоматологии представляет собой сценарий подозрительный цены. Он позволяет увидеть, какие именно скрытые ожидания пациентов как в отношении медицины, так и в отношении ценового поведения поставщика медицинских услуг, оказываются под угрозой в ходе коммерциализации. Описав эти ожидания, мы — в качестве заключения к работе — осмыслим результаты нашего исследования в свете имеющихся в социологии результатов релевантных исследований.
Воспринимая цены: пациент на рынке стоматологических услуг
В той мере, в какой восприятие опосредовано социально, оно неотделимо от некой социальной роли, выполняемой индивидом. Рассуждая о восприятии, мы следуем концепциям Эвиатара Зерубавеля, который, синтезируя в своей социологии мышления (sociology of cognition) работы Щютца, Мангейма, Лукмана, Бергера и Гофмана, говорит о восприятии как в первую очередь о социальном, нежели физиологическом или психологическом действии. Общество играет ключевую роль в организации оптики, сквозь призму которой социальные акторы смотрят на мир2. За мышлением и восприятием стоят конвенциональные когнитивные категории, которые усваиваются индивидом в ходе когнитивной социализации, осуществляемой в различных сообществах мышления (communities of thinking.), к которым он принадлежит. Отдельный индивид может состоять в различных сообществах мышления, что способствует многомерности его когнитивного репертуара. В зависимости от социального контекста те или иные аспекты этого репертуара могут активизироваться3.
В поле стоматологии пациент выполняет социальную роль больного в отличной от прочих медицинских контекстов форме. Кратко поясним, что имеется в виду.
2 Zerubavel E. 1997. Social Mindscapes: An Invitation to Cognitive Sociology. Cambridge: Harvard University Press. P. 31.
3 Ibid. P. 17.
В рамках стоматологической практики возникает ряд отклонений роли больного от классического содержания.
Дентальные заболевания лишь в острой стадии обеспечивают индивиду кратковременное освобождение от социальных обязанностей, то есть полноценную роль больного1. В остальных случаях «проблемы с зубами» оказываются личным делом индивида, решение которых приходится совмещать с ритмом повседневной жизни2. Сам индивид заинтересован в выздоровлении в первую очередь, для социальной системы этот вопрос вторичен. Многие привилегии роли больного в случае со стоматологическими заболеваниями нивелируются, что отрицательно сказывается в том числе на мотивации пациентов по восстановлению здоровья зубов. Даже уверенность в том, что дентальные заболевания могут иметь крайне серьезные последствия для здоровья, оказывается слабым мотивом для заботы о зубах и посещения сто-матолога3. Такого рода визиты привычно откладываются до того момента, когда болевые ощущения или физиологические неудобства перевешивают страхи, связанные с прохождением самого лечения4. Не способствуют желанию посетить стоматолога и наблюдаемая во всех странах высокая стоимость коммерческих стоматологических услуг5.
Стимулом для посещения зубного врача является то, что здоровье зубов имеет не только физиологическое, но и социальное измерение6.
Еще в первой трети XX века известный социальный психолог Альфред Адлер обратил внимание на роль физических недостатков в переживании индивидами ценности своего Я.
1 Reisine S. 1981. Theoretical Considirations in Formulating Sociodental Indicators // Social Science and Medicine. 15A: 756.
2 Davies A., Jr J. Measuring patient satisfaction with dental care // Social Science and Medicine. 1981. Vol. 15A. P. 751.
3 Vermaire J.H., N.J.A. vanExel, C. vanLoveren and W.B.F. Brouwer. 2012. Putting Your Money Where Your Mouth Is: Parents' Valuation of Good Oral Health of Their Children. Social Science and Medicine. 75: 2200-2206.
4 Nettleton S. 1989. Power And Pain: The Location Of Pain And Fear In Dentistry And The Creation of a Dental Subject // Social Science and Medicine, 29 (10): 1183-90; Ларенцова ЛИ, Смирнова Н.Б. (2000) Пациент и стоматолог глазами друг друга // Журнал практической психологии и психоанализа. № 4. (URL: http://www.medicus.ru/stomatology/ spec/?cont=article&art_id=5167).
5 Finch H, Keegan J. and Ward K. 1988. Barriers to the Receipt of Dental Care - a Qualitative Research Study. London: Social and Community Planning Research.
6 Davis P. 1980. The Social Context of Dentistry. London: Croom Helm Ltd.;
Anderson R. and D.W. Thomas. 2003. "Toothache Stories": A Qualitative
Investigation Of Why And How People Seek Emergency Dental Care //
Community Dental Health. 20 (2): 106-11; Exley C. 2009. Bridging A Gap:
The (Lack Of A) Sociology Of Oral Health And Healthcare // Sociology of
Health and Illness. 31 (7)
Адлер полагал, что рожденные беспомощными младенцами, люди навсегда запоминают этот опыт бессилия, и он трансформируется в комплекс неполноценности, в той или иной степени присутствующий у любого индивида7. Физические недостатки, в том числе связанные с зубами, могут усиливать переживание комплекса неполноценности, подталкивая индивида к спешному от них избавлению. Несколько позже, в середине XX века, вопрос о роли физических недостатков возник в работах Ирвинга Гофмана, анализирующего влияние социального перформанса индивида на его положение в социальном взаимодействии8. Дальнейшие исследования подтвердили актуальность гипотез Гофмана, показав, что состояние и красота зубов имеет принципиальное значение и для самовосприятия индивида, и с точки зрения его положения в социальном взаимодействии9.
Зубы являются значимой частью социального перформанса индивида. При этом представления о том, какими они должны быть в идеале, являют собой социальный, культурный и исторический конструкт. Например, как пишет Гибсон, в 16 и 17 веках зубы с явными признаками кариеса воспринимались как индикатор высокого благосостояния, так как косвенно указывали на возможность позволить себе потребление сахара. Сегодня же интерпретация этого заболевания негативна: плохо пролеченные зубы ассоциируются с бедностью10. До недавнего времени метафорой идеального дентального здоровья являлась безупречно белая и ровная, зачастую спротезированная, то есть предполагающая устранение любого природного изъяна, голливудская улыбка11. Однако сегодня тенденция меняется, и модными считаются зубы, находящиеся в здоровом состоянии, но максимально приближенные к естественности12.
7 Адлер А. (1997) Индивидуальная психология как путь к познанию и самопознанию человека. "Наука жить", Киев.
8 Goffman E. 1990. [1963] Stigma - Notes on the Management of Spoiled Identity. London: Penguin Books.
9 Featherstone, M. 1982. The Body In Consumer Culture // Theory, Culture and Society. 19 (2): 206-11; Giddens, Anthony. 1991. Modernity and Self-identity: Self and Society in Late Modern Age. Oxford: Basil Blackwell Ltd.
10 Gibson B, Drennan J, Hanna S., Freeman R. (2000) An exploratory qualitative study examining the social and psychological processes involved in regular dental attendance, Journal of Public Health Dentistry, 60, 1, 5-11.
11 Цит. по Exley C. Bridging A Gap: The (Lack Of A) Sociology Of Oral Health And Healthcare // Sociology of Health and Illness. 2009.31(7).
12 Gregory J., Gibson B. and Robinson P.G. Variation and change in the meaning of oral health related quality of life: a 'grounded' systems approach // Social Science and Medicine, 2005. 60, 1859-68; Бердыше-ва Е.С. (2012) «Здоровье не купишь»: о противоречиях маркетизации жизненно важных благ на примере рынка стоматологических услуг в Москве // Laboratorium. Журнал социальных исследований. 2: 91-114.
Медицинская специфика стоматологического лечения затрудняет оценку доброкачественности услуг даже после их потребления пациентом. И, как и в иных ситуациях, когда качество неопределённо или символично, пациенты начинают оценивать различные аспекты производственного процесса, пытаясь найти в его характеристиках подтверждение тому, что продукт соответствует их критериям ценности1. Как и на других рынках услуг в коммерческой стоматологии формируется не только новый технический порядок производства благ, но и порядок социальный. На сервисных рынках процесс производства услуги предполагает взаимодействие и совместное участие поставщика услуги и ее потребителя. Важной детерминантой качества услуги оказываются взаимоотношения между ними. Ключевое значение имеет доверие. Возникает понятие «социальных отношений услуги» (social relationships of services). Услуга производится в ходе взаимодействия, и в этом смысле ответственность за ее качество также распределяется между поставщиком и потребителем (отсюда, к слову, подмечаемый исследователями российского здравоохранения поворот к практикам информированного согласия пациентов при разработке планов лечения)2. Теперь характеристики не только поставщика, но и потребителя могут сказываться на результатах деятельности по оказанию услуг. В стоматологии это требует от пациента признания и принятия того факта, что результативность лечения нередко зависит от индивидуальных особенностей человеческого организма3.
Однако вернемся к тому, каким образом пациенты могут воспринимать денежные цены на стоматологические услуги. Анализируя социальное устройство рынков символических благ, П. Бурдье подмечает, что системы классификации и категории восприятия структурируются гомологично тем оппозициям, которые существуют в поле производства4. Экспертный
1 Gourevitch P. 2011. The Value of Ethics: Monitoring Normative Compliance in Ethical Consumption Markets. In Aspers P., Beckert J. (eds). The Worth of Goods: Valuation and Pricing in the Economy. New York: Oxford University Press. P. 87.
2 Чирикова А.Е, Шишкин С.В. (2014) Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений // Мир России. 2. 154-182.
3 Бердышева Е.С. (2012) «Здоровье не купишь»: о противоречиях маркетизации жизненно важных благ на примере рынка стоматологических услуг в Москве // Laboratorium. Журнал социальных исследований. 2: 91-114.
4 Бурдье П. (2007) Производство веры. Вклад в экономику символи-
ческих благ. В кн. Социальное пространство: поля и практики / Пер. с
франц.; отв. ред. перевода, сост. в послесл. Н.А. Шматко. - М.: Инсти-
тут экспериментальной социологии; СПб.: Алетейя. Стр. 197.
характер медицинской деятельности отдан поставщикам медицинских стоматологических услуг (безусловно, играющим приоритетную роль в том, что именуется квалификацией рыночных благ). Поэтому анализ восприятия стоимости стоматологических услуг пациентами невозможен без хотя бы беглого обзора ситуации, сложившейся в поле российской стоматологии.
История стоматологии в России — это история борьбы за безусловный авторитет в глазах медицинского сообщества и пациентов. Изначально услуги по лечению зубов оказывались в России цирюльниками, банщиками, ремесленниками и т.д. и были направлены на борьбу с болью5. Поэтому основной стоматологической операцией, доступной населению, было удаление зубов. Профессионализация стоматологии в России, таким образом, требовала не только развития и освоения нового типа компетенций врача, но и рефрейминга всей деятельности с технического ремесла, доступного и парикмахерам, к профессионализму высокообразованного и опытного врача.
Еще одним вызовом российской стоматологии стала ее национализация в начале 20 века. Фоном для развития советской системы зуболе-чения был идеологический дискурс о бесплатной и доступной медицине6. На первый план выдвигалась профилактическая стоматология, чему способствовали санкционированные государством проверки на предприятиях и школах. В советский период спектр стоматологических услуг включал уже не только хирургию, но и терапию, и ортопедию. Тем не менее, во всех случаях основная цель лечения состояла в том, чтобы дентальные заболевания минимально сказывались на работоспособности населения. Впрочем, несмотря на усилия государства, спрос на стоматологические услуги удовлетворить не удавалось7. В глазах населения стоматология ассоциировалась с невозможностью записаться к стоматологу, длинными очередями, кратковременностью визита с неизменными болевыми эффектами, запоминающимися надолго.
Низкая доступность и качество стоматологических услуг в советское время способствовали возникновению частных стоматологических кабинетов, функционирующих в теневом сек-
5 Зубоврачевание в XIX в. в России / Материалы кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета, под ред. проф. К. Пашкова [Электронный ресурс]. URL: http://www.historymed.ru/static.html?nav_id=184&ti_id=323.
6 Максимовский Ю, Аванесов А, Дойников А, Сагина О. Современные принципы организации работы стоматологических учреждений России. - М.: МЦФЭР. 2004.
7 Столяров С.А. (2002) Рынок медицинских услуг: некоторые его характеристики, проблемы и аспекты управления. Барнаул.
торе советской экономики, что стало предтечей маркетизации. Признавая проблемы, присущие бюджетной стоматологии, государство выбрало её в качестве одной из первых сфер, деятельность которой была переведена на хозрасчетные рельсы1.
После перестройки объем стоматологических услуг, доступных населению за счет государственной программы общего медицинского страхования, радикально сузился. Стоматология стала развиваться в рыночном формате. Наряду с коммерческими отделениями в государственных ЛПУ, в начале 90-х годов в России, и особенно в Москве, стали открываться коммерческие стоматологические клиники. К середине 90-х годов можно было говорить о том, что они функционируют уже в двух организационных форматах — одиночные клиники без филиалов и сетевые клиники. Ассортимент стоматологических услуг теперь помимо знакомых населению терапии, хирургии и ортопедии, включал ортодонтию и эстетическую стоматологию, и несколько позже — имплантологию2.
В начале 2000-х гг. рынок стоматологических услуг подвергся реструктуризации в связи с тем, что страховые компании стали включать стоматологию в корпоративное добровольное страхование3. Так они обеспечили рынку приток большого количества пациентов, однако пропускная способность разных клиник также оказалась неодинаковой. Высокими технологическими мощностями могли похвастаться лишь клиники, работающие в сетевом формате.
К середине 2000-х гг. на московском стоматологическом рынке сформировалось два крайних типа организационной идентичности, а именно — профессиональная и потоковая стоматологические клиники4. Если утрировать, то можно сказать, что они задают полюсы континуума, каждая точка которого репрезентирует тот или иной баланс рыночной и профессиональной логик организации медицинской деятельности.
Профессиональная клиника имеет постоянный многолетний штат врачей, квалификация которых постоянно развивается ее ру-
1 Приказ «Об организации стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» от 6 августа 1996 г.
2 Коммерческая стоматология Москвы в 2003 г.: аналитический обзор (Dental Management Group). [Электронный ресурс]. URL: http://www. edentworld.ru/lib.pl-cid=&DocID=1266.htm.
3 Гераскин В. Перспективная модель стоматологической практики (Dental Management Group). [Электронный ресурс]. URL: http://www. edentworld.ru/lib.pl-cid=&DocID=1261.htm. 2013.
4 Бердышева E. С. Ценообразование в медицине как процесс социальной координации (экономико-социологический анализ на примере коммерческой стоматологии Москвы) // Мир России: Социология, этно-
логия. 2010. 19(3): 132-158.
ководством, отправляющим сотрудников на разные стажировки и т.п. К тому же мощности клиники обычно не позволяют работать со страховыми пациентами. С одной стороны, это создает ей особую репутацию, и в дальнейшем пациенты, как ожидается, дадут клинике положительные рекомендации. С другой стороны, появляются условия для индивидуальной работы с пациентами без дефицита времени на лечение. Символический капитал, обосновывающий качество и высокий моральный стандарт лечения, связан здесь с понятием медицинской инновации. Рынок стоматологических услуг развивается след в след стоматологии как медицинской отрасли. Причем движение к лучшему направляется силами медиков, постоянно повышающих свою квалификацию.
В то же время потоковая клиника работает в основном со страховыми пациентами. Ее главный контрагент — страховая компания, обеспечивающая высокий приток пациентов. Работа со страховыми компаниями заставляет стоматологические клиники пересматривать систему предоставления стоматологических услуг. Она требует универсализации правил, рационализации процессов оказания услуг, стандартизации по многим вопросам, в том числе в части привнесения готовых медицинских протоколов лечения5. Одной из особенностей подобного взаимодействия является то, что пул страховых пациентов клиники постоянно обновляется. Корпоративные полисы ДМС являются срочными, то есть каждый год организации пересматривают условия работы со страховыми компаниями, обслуживающими их сотрудников, а нередко и меняют их. Таким образом, поставщики стоматологических услуг по полисам ДМС могут меняться у таких пациентов ежегодно. С переключением компании на работу с другой страховой компанией, преобразуется и список клиник, работающих по страховым программам данной страховой компании. Текучесть состава страховых пациентов снижает обеспокоенность персонала и руководства клиники своей репутацией в их глазах — эти пациенты уйдут, в следующем году придут другие.
Существование двух идеальных типов организационной идентичности клиник отражает суть ключевого конфликта, наблюдаемого в стоматологическом поле Москвы
5 Бердышева Е. С. Ценообразование в медицине как процесс социальной координации (экономико-социологический анализ на примере коммерческой стоматологии Москвы) // Мир России: Социология, этнология. 2010. 19(3): 132-158; Боброва С. Ценообразование на московском рынке ДМС: институциональные условиях и особенности взаимоотношений страховых компаний и клиник. ВКР. НИУ-ВШЭ. На правах рукописи. 2011.
сегодня, а именно конфликта между логиками медицины и торговли. На фоне этого конфликта формируются и представления пациентов о стоматологическом рынке, опосредующие восприятие ими цены.
Методология исследования
Логика сбора и анализа данных исследования тяготела к методологии обоснованной теории1. Последняя направлена на построение теории изучаемого явления, причем основной задачей считается именно создание объяснительной схемы, а не ее фальсификация2. Методология обоснованной теории фокусирует исследование на локальных смыслах, приписываемых социальной группой изучаемому явлению. Основной заботой исследователя в таком случае становится прояснение того, что является проблемой для людей в исследуемой социальной ситуации. При этом постулируется, что любое рождающееся из данных объяснение валидно в той мере, в какой фиксирует процесс переживания и преодоления сложностей, релевантных для участников социального процесса3.
Эмпирическую основу статьи составляют данные 23-х глубинных интервью с пациентами московских коммерческих клиник. Сбор данных осуществлялся в период с октября 2012 по май 2013 года.
Выборка частично выстраивалась как целевая, а частично как теоретическая. Целевой ее делало базовое условие попадания в нее респондента — опыт лечения в коммерческой стоматологической клинике в течение года до момента проведения интервью. Черты теоретической выборки проявились в том, что заложенный в методологию обоснованной теории метод постоянных сравнений требовал вовлечения в нее респондентов с контрастными характеристиками, релевантными теме исследования. Данные имеющихся исследований восприятия цен потребителями едва ли могли быть экстраполированы на такой специфичный объект как стоматологические услуги. В связи с этим предварительно достаточно сложно было предположить, какие характеристики респондентов задают различия в восприятии ими цены
1 См. Страусс А., Корбин Дж. Основы качественного исследования: обоснованная теория, процедуры и техники. - М.: Эдиториал УРСС, 2001.; Glaser B.G. Theoretical sencitivity: advances in the methodology of grounded theory. Mill Valley (CA): Sociology Press. 1978; Charmaz K. Constructing grounded theory: a practical guide through qualitative analysis. Thousand Oaks (CA): Sage Publications. 2006.
2 ЗабаевИ.В. Логика анализа данных в обоснованной теории (grounded theory): версия Б. Глейзера // Социология 4М. 2011. № 32. С. 129.
3 Glaser B.G. Theoretical sencitivity: advances in the methodology of
grounded theory. Mill Valley (CA): Sociology Press. 1978. P. 44-45.
на стоматологические услуги. Как следствие, релевантные характеристики респондентов прояснялись по мере сбора и анализа данных: каждое взятое интервью транскрибировалось и подвергалось категориальному анализу, что позволяло не только уточнить вопросы для следующего интервью, но и прояснить, к какой группе респондентов важно обратиться с этими вопросами. Принципиальным для отбора параметром оказался способ попадания в клинику — по рекомендации знакомых, по внешней рекламе, по полису ДМС. Также, важным оказалось, чтобы респонденты оплачивали последний случай лечения из собственных средств, полностью или частично (в случае посещения клиники по страховой программе). Верхний порог объема выборки определялся исследователем субъективно, по мере насыщения выявленных категорий, и, исходя из данных методологических исследований, фиксирующих минимально возможное число интервью на уровне 12-ти4.
Процедура интервью включала два этапа. Первый — выстраивался как лейтмотивное интервью, где нас интересовал очень краткий эпизод жизненного пути пациента — его опыт недавнего посещения коммерческой стоматологической клиники в Москве, начиная с момента осознания потребности пройти стоматологическое лечение и заканчивая субъективными оценками этого опыта по прошествии времени. Второй этап интервью предполагал беседу с респондентом, направляемую реконструируемым после каждого следующего интервью гайдом.
Полученные текстовые данные были подвергнуты осевому и категориальному кодированию. Для анализа данных использовалась программа Weft GDA, находящаяся в открытом доступе.
Три сценария восприятия цены: данные эмпирического исследования
Восприятие цены как приемлемой или неадекватной зависит от того, насколько заплаченная цена соответствует или отклоняется от ожиданий пациента, как в отношении уровня этой цены, так и, что более важно, в отношении опыта прохождения стоматологического лечения в коммерческой клинике в целом. Особое значение приобретает то, каким образом формируются эти ожидания. Вероятность того, что реальный опыт стоматологического лечения
4 Guest Greg, Arwen Bunce and Laura Johnson. How Many Interviews Are Enough? : An Experiment with Data Saturation and Variability // Field Methods. 18: 59-82. 2006.; Thomson S.B. Sample size and grounded theory // JOAAG. 2011. Vol.5. No.1.
и оплаты его стоимости будет соответствовать ожиданиям, зависит от того, каким путем пациент приходит на стоматологический рынок. Можно выделить три точки входа на стоматологический рынок, доступные пациенту.
Первая точка — обращение к врачу, информация о котором почерпнута индивидом в ходе общения внутри его социальной сети, от друзей и знакомых. К этому же пути относятся ситуации посещения «своего» врача. С высокой долей вероятности такой путь приведет пациента в клинику, порядок функционирования которой тяготеет к профессиональному полюсу. Сценарий восприятия цены в данном случае может быть обозначен как сценарий незамеченной цены.
Вторая точка входа пациента на стоматологический рынок — обращение в клинику, участвующую в доступной пациенту программе добровольного медицинского страхования. Зачастую эта клиника в списке — единственная. И , скорее всего, тяготеет к потоковому типу клиник, имеющих возможность удовлетворить запросы страховых компаний. В случае если проведенное лечение не будет выходить за рамки страховой программы, пациенту не придется осмысливать и оценивать какую-либо цену, так как цена каждой стоматологической операции является в данном случае параметром взаимоотношений между клиникой и страховой компанией. Однако такие случаи нечасты и свойственны лишь самым дорогим страховым программам. Пациенты, пришедшие в клинику по программе ДМС, зачастую вынуждены оплачивать часть необходимого лечения из собственных средств. Отношение к цене в этих случаях зависит от объема и неожиданности
По рекомендации знакомых, к «своему» врачу
переплаты и может выстраиваться либо по сценарию коммуницируемой цены, либо по сценарию цены подозрительной.
Третья точка входа пациента на стоматологический рынок — «с улицы». Здесь речь идет о ситуациях, когда пациент использует объявления в СМИ — в журналах или в сети Интернет, или просто ориентируется на вывеску клиники, выбирая ее исходя из местоположения и прочих сопутствующих характеристик. Попадание в клинику, тяготеющую к профессиональному типу, в такой ситуации возможно, но несколько менее вероятно, учитывая рассеянность по городу и уровень символического капитала сетевых организаций. Однако в любом случае, приходя в клинику как «пациент с улицы», человек, скорее всего, пойдет по пути коммуницируемой или подозрительной цены.
Опишем каждый из приведенных сценариев восприятия цены детально.
Сценарий незамеченной цены. Описать сценарий незамеченной цены невозможно без объяснения особенностей процесса сбора эмпирических данных для настоящей работы. Эти интервью в пределе касались интерпретации и оценок заплаченной стоимости лечения. Однако в рамках некоторых интервью устойчиво возникала одна и та же методологическая, как долгое время казалось автору, проблема. Она заключалась в том, что в интервью, посвященном цене стоматологических услуг, за час беседы с респондентом тема цены так и не возникала, или проявлялась лишь с подачи интервьюера. Попытки реконструкции гай-да, поиск иных фреймов восприятия цены на стоматологические услуги, стопроцентных результатов не давали. Беседы о цене на стомато-
Массовая клиника
Спрятанная цена
Коммуницируемая цена
Подозрительная цена
логическую услугу без проблематизации цены повторялись снова, даже если формат интервью менялся и отталкивался от ценового поведения, а не от проблем стоматологии.
Специфика интервью с упущенной ценой стала очевидна лишь на фоне интервью, которые легко было расценить как «успешные». Стало ясно, что реакция пациентов на стоимость лечения (более или менее бурная) проявляется там, где эта цена оказывается проблемой, где возникновению дискурса о ней предшествует удивление или подозрение. Сразу обрело смысл утверждение одного из проинтервьюированных нами в предыдущем исследовании врача, который на вопрос автора о том, как пациенты реагируют на цены в его клинике, сказал буквально следующее: «Мне кажется, что они вообще на них никак не реагируют. Но, если их, конечно, повысить в 2 раза, или в 3. Резкий какой-то скачок. Но так обычно никто не делает» (Тихон, генеральный директор сети стоматологических клиник, Москва).
Это позволило взглянуть на «неудачные» беседы с пациентами о ценах под новым углом. Оказалось, что дискурс о цене проявляется пунктирно в нарративах респондентов, которые выбирали врача, используя свои социальные связи. Считая, что «действительно хорошего врача тебе порекомендуют только такие же, как ты, нормальные люди», подобные респонденты страховали себя от неожиданностей. Фактически, складывалась ситуация, когда с одной стороны, люди посещали врача, чья компетентность была косвенно апробирована на знакомых, что снижало риски качества, с другой стороны, рекомендации от знакомых предполагали возможность доступа к подробной информации о возможных ценах, условиях обслуживания в клинике и т.п.
«Я просто увидела, как одна знакомая сделала передний зуб, нарастила, и сделано было на самом деле очень профессионально, потому что я уже отличаю, я знаю, как там люди наращивают зубы. На самом деле этот зуб был наращен очень профессионально. И я сразу, конечно, спросила: «Где ты делала?». Она сказала. Я просила порядок цен: порядок цен, конечно, тоже значительно ниже, чем в той клинике, где, я Вам говорила, мне сделали шикарно» (Ирина, 49 лет).
В результате ожидания пациентов, пришедших по рекомендации, изначально очень реалистичны. Конечно, пациенты, пришедшие по рекомендации, не всегда избегают каких-то проблем, сопряженных с лечением или абсолютно счастливы заплаченной цене. Однако в
таких обстоятельствах, по-видимому, происходит некоторое смещение локуса оценки с внутреннего локуса взаимодействия, на внешний локус не зависящих от участников этого взаимодействия обстоятельств. Сомнения, сопряженные со стоимостью лечения, перемещаются в другой фрейм, не связанный с непосредственно взаимодействием с клиникой и врачом. Приемлемость цены оценивается на этапе принятия решения о посещении врача. Похожим образом накладки с лечением объясняются пациентами особенностями собственного организма, а не ошибкой врача, и даже оправдываются. Что касается цен, то даже если вдруг цена и оказывается рефлексируемой, ее уровень списывается на особенности среды, а не на недобросовестные намерения врача или клиники.
Сценарий коммуницируемой цены. Как уже было сказано, далеко не во всех интервью дискурс о цене отсутствовал. В частности, там где, как в ходе анализа стало ясно, люди попадали к врачу по внешним каналам, через полис ДМС (по которому пришлось доплачивать) или просто по внешней рекламе, размышления об обоснованности заплаченной цены начинали звучать более отчетливо.
По-видимому, ожидания пациента, сформированные на основе данных просмотренного прейскуранта или ответа администратора по телефону, были изначально менее точными, и потому могли разительно отличаться от реальной практики.
В данном случае вопрос цены, как свидетельствуют интервью, становился уже поводом для обсуждения с врачом и администратором клиники. И возникало два варианта развития событий.
Первый вариант, когда качество полученной стоматологической услуги в целом устроило пациента. Тогда в целом взаимодействие проходит гладко, но остаются сомнения. Как выразился один из респондентов: «зуб полечили хорошо, но будто где-то обманули». В целом эти сомнения могут и не возникнуть, если доктор и клиника предусмотрительно обеспечат пациента подробной и убедительной информацией о плане лечения и основаниях его стоимости. Больной нуждается в разъяснениях по поводу цены, но в целом ее легитимность под сомнение не ставится. Неуверенность же в адекватности заплаченной цены остается, только если «стороны были немного молчаливы».
Второй вариант развития событий — когда пациент разочарован опытом полученного стоматологического лечения. Вероятность это-
го варианта немала, учитывая, что по полису ДМС пациент попадает в клинику, тяготеющую к потоковому типу, в большинстве случаев, а по внешней рекламе — с высокой долей вероятности.
Мы живем в стране, где все непредсказуемо. Я как-то зашел в клинику около дома. Все там замечательно, ценник такой неплохой — под 300 евро за зуб. И вдруг — стоит пьяный врач, совершенно пьяный. Может и не врач, может это хозяин. Они сидят красную жидкость пьют с медсестрами: это что — вино, что там, я не знаю, сок может. Просто на ресепшене сидят пьют. Ну вот так вот. Чего мы хотим дальше? (Павел, 36 лет)
В данном случае цена переживается как проблемная. И тогда можно предположить, что будет активизирован третий сценарий, сценарий подозрительной цены.
Сценарий подозрительной цены. Наиболее отчетливо рефлексия по поводу цены проступала в нарративах респондентов, чей опыт прохождения стоматологического лечения в последний раз оказался неблагополучным.
Пациентам сложно самостоятельно осуществить предварительный просчет стоимости лечения по прейскуранту. Администратору, ориентирующему пациента в вопросе стоимости лечения, не менее сложно предсказать диагноз и план этого лечения. Сотрудники клиники стремятся снизить неопределенность, просчитывая стоимость заранее и объявляя ее пациенту в кресле, когда план лечения более или менее определен. Однако, даже согласившись на объявленную в кресле цену, пациент не застрахован от разочарования, в том числе и в цене, если что-то объективно пошло не так, или даже субъективно воспринимается хуже, чем ожидалось. В результате обоснованность заплаченной цены становится проблемой, вызывает подозрения и отрицательные эмоции.
Именно отрицательные эмоции, по Г. Гар-финкелю, являются индикатором того, что скрытые конвенции, цементирующие рутинность социального порядка, были нарушены1. Категории, в которых пациентами описываются подозрения по поводу обоснованности заплаченной цены, представляют в связи с этим первостепенный интерес. Анализируя причины разочарования, мы получаем возможность составить представление о первоначальных «идеальных» ожиданиях пациентов.
У подозрений пациентов в отношении цены существует два плана. Первый связан со специ-
1 Гарфинкель Г. (2007) Исследования по этнометодологии. СПб.: Питер.
фикой ожиданий в отношении коммерциона-лизированной медицины. Второй — непосредственно с вопросом об обоснованности цены. Рассмотрим каждый из аспектов подробнее, реконструируя категории, в которых пациенты осмысливают неудачный опыт прохождения стоматологического лечения и разочаровавшую их стоимость стоматологических услуг.
Что ищут пациенты на рынке стоматологических услуг. Ключевая категория, описывающая ожидания пациентов на рынке стоматологических услуг, может быть представлена как дихотомия, противопоставляющая обслуживание пациента служению его интересам и здоровью. Она раскрывается в ряде субкатегорий, различающих между собой понятия стоматологической услуги и стоматологического лечения, противопоставляющих статус «своего» постоянного пациента статусу «обычного клиента», проводящих границу между поверхностным отношением врача к пациенту и его заинтересованностью, между лечением по протоколу и профессионализмом врача, между внимательным отношением к пациенту со стороны врача и отношением любезным. Рассмотрим приведенные категории более подробно.
Стоматологическая услуга versus стоматологическое лечение. Анализ интервью указывает на то, что высокозначимым для пациентов является противопоставление стоматологической услуги стоматологическому лечению. За этим различением скрыто два значимых смысловых пласта. Во-первых, оно означает для пациентов дистанцированность клиники и лечащего врача, как двух отдельных субъектов взаимодействия. Во-вторых, отличает друг от друга параметры сервиса и параметры непосредственно лечения.
Что касается первого пункта, то, очевидно, что основным контрагентом в рамках медицинского взаимодействия пациенты видят врача. Именно выбор врача представляет для них цель, и даже если путь в клинику предза-дан, например, программой добровольного медицинского страхования, пациенты ищут возможность выбрать более подходящего им врача, консультируясь, например, с администратором. По-видимому, пациенты рассматривают ситуацию лечения как коалицию с врачом, которая может выстраиваться и супротив клиники, ее руководству.
«Сейчас многие платят доктору лично. Выходит где-то в два раза дешевле, чем через кассу. У меня так все знакомые и родственники
Стоматологическая услуга vs стоматологическое лечение
Любезность vs вн имательность
Лечение по протоколу vs профессионализм
Поверхностное отношение vs заинтересованность
Быть обычным клиентом vs быть своим пациентом
Сценарий подозрительной цены
Сценарий коммуницируемой цены
Сценарий спрятанной цены
лечатся. И доктору хорошо, и нам хорошо. Плохо только навороченной клинике, но это нас не сильно трогает» (Наталья, 46 лет).
Различение между клиникой и лечащим врачом важно для пациентов и потому, что каждому из этих субъектов они приписывают собственное участие в добавленной стоимости стоматологической услуги. И если за врачом остаются издержки, связанные непосредственно с проведением лечения, то клиника, как видится пациентам, отвечает за сервис.
Сервис, судя по данным интервью, ассоциируется пациентами с получением дополнительного комфорта. И именно этот комфорт рассматривается как не связанная с качеством лечения и потому второстепенная составляющая.
Для некоторых людей сервис и услужливость персонала кажутся более важными, чем технологии лечения или, например, профессионализм врача (Борис, 41 год).
У меня было огромное количество друзей, которые были застрахованы в дорогущем американском медицинском центре. И все они говорят, что единственное, что в этой клинике хорошо, это что, когда ты придешь, тебя всегда напоят кофе и не обругают матом (Ирина, 49 лет).
Врач может быть хорошим с точки зрения внимательности, приятности — приятно с ним общаться и т.д., но не с точки зрения его профессионализма (Владимир, 67 лет).
И в то время как уровень лечения в пределе рассматривается пациентами как ограниченный, пусть и высокими, но медицинскими стандартами, на неограниченном по возможности развития сервисе, по их мнению, при случае можно и сэкономить.
Конечно, можно пациента облизать там, напоить, накормить, а пролечить так же как обычно. Я приду в шикарный холл, с кожаной мебелью, мрамором все уставлено... И многие пациенты высокого уровня, им бы как бы ниже нельзя. Но их будет лечить врач, что немногим лучше
моего. Есть, конечно, врачи классные, но стандарт везде обычный. И с тех пациентов возьмут в три раза дороже и все за антураж (Наталья, 46 лет).
Я слышал, что в дорогих клиниках пациенты друг с другом вообще не пересекаются, у каждого там отдельный врач. Это тоже как бы имидж, антураж. На качестве обслуживания он сказывается, но не на качестве лечения (Борис, 41 год).
Таким образом, говоря о стоматологической услуге, пациенты подразумевают как непосредственно процесс получения лечения, так и сопутствующее ему обслуживание. При этом функция сервиса в восприятии закрепляется за клиникой, «персоналом», а функция лечения — за врачом.
Еще одно значимое различение между любезностью и внимательностью позволяет увидеть, что пациенты отрицают саму идею подмены лечения сервисом.
Весной я его к этой женщине отправляла, к последней, потому что он очень боится, а она уж очень внимательная (Ирина, 49 лет).
Независимо от того, ищет ли пациент дополнительного комфорта или намерен сэкономить на комфортности обслуживания, он хочет, чтобы врач был не просто вежлив и дружелюбен, но внимателен по отношению к нему. Категория внимательности в данном случае по своей сути приближается к вниманию как физиологическому процессу. Быть достаточно внимательным к пациенту — значит быть сфокусированном на нем, заметить его.
Вы, в целом, остались довольны после того, как туда сходили?Респондент: Честно говоря, на три с плюсом. Потому что, когда я сходила туда, я была довольна, но я ее просила обратить внимание на одну вещь. Она сказала: «Что Вы, что Вы, все это в порядке». А вот сейчас у меня там опять кусок отлетел. Именно там, где я просила обратить внимание. Больше я к ней не пойду (Ирина, 49 лет).
Я в следующий раз пришла, я просто ей купила букет цветов. Все. Просто за то, что она меня так... со мной возилась (Тамара, 56 лет)
Бывает даже доктор хорошо делает, но на своей работе очень сильно сконцентрирован, и ты чувствуешь изоляцию такую (Анна, 28 лет).
Было дорого, и .и еще пока она делала чистку, а я сидела в специальной пластиковой маске, чтобы чистящий порошок не попадал, она как-то переговаривалась с медсестрой, и про меня говорила в третьем лице: «Поправь ЕЙ маску». Какое-то было дурацкое ощущение от этого. В общем больше я к ней не пойду (Кристина, 37 лет).
Суть ожиданий пациентов позволяет прояснить дихотомия заинтересованность versus поверхностное отношение, и тесно связанные с ней категории, противопоставляющие профессионализм следованию медицинским протоколам и статус «своего пациента» статусу «обычного клиента».
Пациенты ждут от врача инициативы и про-активности в проведении лечения. Это и индикатор профессионализма, и гарантия того, что лечение будет выполнено с необходимой содержательной мотивацией со стороны врача, воспринимающего пациента как целостную личность, перед которой он несет ответственность.
Я, когда прихожу к стоматологу, она меня спрашивает: «А как Вам лучше сделать? Вам пломбу, какую поставить?». Слушайте, не надо меня спрашивать. Вы врач. Я пришел к Вам как к специалисту: «что ты меня спрашиваешь?». Она меня спрашивает, как там лучше, какие коронки лучше поставить (Павел, 36 лет).
Он мне назвал 60 тысяч рублей за один зуб. Но плюс ко всему я не могу сказать, что этот доктор прям был заинтересован меня принять. Ну, то есть если мой врач мне сказал по-человечески: «Пойми, я в отпуске, я за границей и физически не могу тебя приехать полечить, давай я тебя передам хорошему врачу, то этот другой доктор, он особо никакой инициативы не проявил (Юлия, 25 лет).
Профессионализм врача составляет ключевое ожидание пациентов. При этом альтернативой профессионализму, судя по нашим интервью, является в первую очередь лечение по медицинскому протоколу. Понятие профессионализма в глазах пациентов окружено неким магическим ареалом. Говоря о профессионализме, они рассуждают в терминах призвания и искусства, а не в терминах уровня квалификации. Профессиональный врач — это «врач от Бога», «мастер», обладатель «легких рук», «творец», проводник «ауры приятных движений и ак-
куратных прикосновений».
Мне пришлось повидать много докторов, и если человеку не дано Богом, то, что ты ему не дай, самые лучшие боры и установки, все равно он ничего не создаст. Ничего творить не сможет (Владимир, 67 лет).
Находясь в кресле, правда же, вы доверяетесь только врачу и его рукам. Это есть, было и будет. А железные собратья только приложения к человеческим талантам (Алексей, 40 лет).
За таким пониманием профессионализма скрыта и уверенность в том, что врач настроен и мотивирован развиваться в своей профессии, постоянно учиться новому; и большой практический опыт, позволяющий подходить к лечению каждого пациента индивидуально, учитывая сложность и необычность ситуации; и неукоснительное следование этике во взаимодействии с пациентами — этике, которая «элемент не только морали, но профессионализма».
Любое мастерство, не только у врача, складывается из того, что человек должен быть на своем месте. А когда на своем месте, будет желание работать и будет профессионализм (Татьяна, 55 лет).
Хороший врач, это который понимает, что несет ответственность за то, что делает, что это не просто для галочки, что это живой человек и что от действий врача зависит здоровье этого человека (Елена, 30 лет).
Уровень образования, опыт повышения квалификации на стажировках, наличие ученых степеней, внешность и даже человеческие качества — все это в глазах пациентов усиливает авторитет врача, которого они считают профессионалом. Однако все эти характеристики становятся простой формальностью, если профессиональный статус врача не вызывает доверия. Уровень образования сразу рассматривается как недостаточный, ведь «человек после высшего учебного заведения все равно еще недоспециалист. И получается, что они идут и на пациентах учатся». Написание диссертации интерпретируется как дань абстрактной науке, подкрепленная недобросовестностью диссертационных советов: «конечно, может быть, что действительно человек о чем-то думает, и что-то там еще пытается новое внедрить, и как-то это изучает; а может быть опять же чисто формальный подход. Как у нас кандидатские защищаются, я тоже знаю». Ну, а внешность и подавно не рассматривается как гарант: « Человек может быть несимпатичным, но он может быть мастером своего дела... А может быть и наоборот» (Павел, 36 лет).
Антиномией профессионализму выступает проведение стоматологического лечения по заранее заданному медицинскому протоколу. Хотя для российского стоматологического рынка медицинские стандарты лечения и разработанные на их основании протоколы носят рекомендательный характер, для пациентов эти протоколы маркируются негативно.
Данные интервью позволяют предположить, что за подобным недоверием к протоколам скрываются представления о темпоральном измерении качества стоматологического лечения. Известно, что ограниченность времени на реализацию лечения каждого пациента являлась ключевой характеристикой и проблемой советской стоматологии. Подобная потоковость наблюдается и в бюджетной стоматологии сегодня, и даже в коммерческих клиниках, мощности которых едва справляются с наплывом страховых пациентов. Вместе с тем, пациенты ожидают, что время визита будет регулироваться потребностями лечения, а не внешними факторами. В результате заложенная в самой идее лечения по готовому медицинскому протоколу механистичность рассматривается как угроза.
А оплаченное время на операцию по страховке отводится в среднем по отрасли...(Владимир, 67 лет).
Он мне один зуб делал целый час, но он настолько... я на него смотрю, говорю, можно побыстрее уже чуть-чуть? Он очень внимательно, он настолько все-все-все-все сделал. После этого эту пломбу я поменяла только, когда мне на зуб рядом стали ставить коронку. И вот только тогда мне снимали эту пломбу, прошло более 20 лет. И я после этого случая ещё всех знакомых вела к нему (Полина, 51 год).
Еще одно принципиальное различение, проступающее в нарративах респондентов, связано с определением собственного статуса в ходе взаимодействия с врачом и клиникой. Альтернатива в данном случае связана с ощущением себя «своим пациентом», что противоположно пребыванию в состоянии «обычного клиента».
Ну, я говорю, здесь стоит вопрос о том, что я денежку платила врачу. И возможно, это сыграло свою роль, что ко мне относились — ну как к своему пациенту (Тамара, 56 лет).
И потом буквально месяца, наверно, через три, через четыре я уже пришла в эту клинику, в эту же самую клинику, как обычный клиент, и сказала: «вот, я у вас все делала, но вот этот доктор мне один зуб не доделал, пожалуйста, мне
какого-нибудь другого доктора». Вот мне дали другого доктора. Он мне этот зуб сделал так, что мне его потом разрезали, что у меня там были нагноения, и что я с этим зубом до сих пор мучаюсь (Ирина, 49 лет)
В первую очередь, обратим внимание на семантическое различие пациент-клиент. Оно имеет принципиальное значение для «отрицающей экономику» коммерческой медицины и согласуется с подмечаемыми в исследованиях стремлениями врачей защитить профессиональный фрейм медицинского лечения от вызовов маркетизации1. Клиент — это актор экономики услуг, не обремененной ценностными противоречиями. Этимологически быть клиентом означает, с одной стороны, быть свободным в выборе контрагента, а с другой — вступать в зависимые отношения с патроном2. В это же время словарь психологических терминов прямо противопоставляет понятия клиент и пациент, полагая, что первое акцентирует то, что клиент платит за услуги и в этом смысле имеет права и несет ответственность, а второй — оказывается в подчиненном положении у медицинского эксперта-врача. Представляется, что рассмотрение статуса пациента, причем с особой предысторией отношений «своего пациента», как более предпочтительного по сравнению с клиентским, указывает на то, что пациенты стремятся фреймировать взаимодействие с врачом как в первую очередь направляемое медицинской этикой, нежели правилами консюме-ризма, где пациент как платящий клиент, хотя и прав, но несет все риски сделки, совершенно нежелательные, когда речь идет о здоровье, внешности и теле.
Как мы увидели ранее, информация, полученная от других людей, является основным фундаментом для формирования представлений пациента о том, какими могут быть цены и что скрывается за их вариациями. Данные экспериментальных исследований показывают, что знания, почерпнутые благодаря подобной «народной социологии», не всегда являются истинными3. Однако по результатам других исследований приходится признать, что социальные акторы действуют исходя из сво-
1 Бердышева Е.С. (2012) «Здоровье не купишь»: о противоречиях маркетизации жизненно важных благ на примере рынка стоматологических услуг в Москве // Laboratorium. Журнал социальных исследований. 2: 91-114.
2 Головин С. Словарь практического психолога. — М.: АСТ, Харвест. 1998.
3 Девятко И.Ф., Абрамов Р.Н, Кожанов А.А. О пределах и природе дескриптивного обыденного знания в социальном мире. Социологические исследования. 9: 3-17. 2010.
их представлений о ситуации, а не на основе ее объективных характеристик, и что сильно рационализированные мифы способны оказывать значимое формирующее воздействие на поведение акторов рынка1. В таком свете важно уделить внимание второму плану подозрений пациентов в отношении заплаченной за стоматологические услуги цены, а именно подозрениям, напрямую обосновывающим возможность уличить цену в неадекватности. В данной статье мы не намерены пытаться оценить обоснованность мифов о завышенной цене (для этого потребовался бы перекрестный анализ представлений пациентов и врачей-экспертов по части медицинских стандартов), но лишь опишем их содержание.
Цена как мошенничество: мифы стоматологического рынка
Категория, маркирующая подозрения пациентов в отношении адекватности заплаченной цены, in vivo проявляется в наррати-вах под вульгарным обличием «развод». Этот жаргонизм бытует в русском языке в качестве синонима мошенничества, как примитивного обмана, грабежа, осуществляемого вопреки морали2. Миф о том, что пациентов стремятся обмануть, «развести», является доминирующей причиной подозрений со стороны пациентов и в некотором смысле генеральным мифом, распадающимся на различные сопряженные с ним случаи.
Так, подозрения пациентов в отношении адекватности оплачиваемой цены отсылают к недобросовестным меркантильным мотивам врача, желающего сделать избыточную прибыль.
В Советское время очень четко смотрели за состоянием полости рта. Сейчас этого нет, потому что стоматологи, извини, рвачи стали!И.: Это в чем проявляется? Р.: В деньгах, потому что идут в большие, престижные клиники, где зарплата больше (Тамара, 56 лет).
Нередко демонизированным является не столько роль врача, сколько роль клиники. Клиники, по мнению пациентов, и сами практикуют недобросовестные стратегии, как например, занижение стоимости лечения в рекламе или установление финансовых планов, и навязывают такое поведение врачу.
Понимаете, вот все честные люди из этих клиник уходят, потому что они говорят: «нам
1 Мейер Д., Роуэн Б. Институционализированные организации: формальная структура как миф и церемониал. Экономическая социология. 12( 1): 43-67. 2011.
2 http://ru.wiktionary.org/wiki/%F0%E0%E7%E2%EE%E4.
прямо в открытую говорят, что пациентов «надо разводить», то есть навязывать им ненужные услуги, кучу разных диагностик, которые не нужны, которые очень дорогие. Я так поняла, сама работая в медицине, что честная медицина не может быть прибыльной. Или ты делаешь деньги бессовестным образом и разводишь пациентов и наживаешься на них, или ты занимаешься медициной, но тогда у тебя прибыли практически не будет (Ирина, 49 лет).
Московский рынок стоматологических услуг пронизан недоверием со стороны пациентов. Причин тому много. Это и высокая дифференцированность цен на стоматологические услуги, затрудняющая выработку более или менее консистентного представления об их связи с качеством. И отсутствие институтов страхования медицинских рисков, из-за чего пациенты лишены возможности обращаться с жалобами на врачей. И общее ощущение нестабильности стоматологического рынка, когда «сегодня ты полечился, а через год такой клиники и вовсе нет». И гуляющая по рынку информация о том, что на работу в клиники также могут устраиваться хуже образованные врачи из бывших советских республик, готовые работать по низким ценам лишь бы «свою копейку заработать». Недоверие усиливается и из-за неопределенности, имманентно присущей медицине как научной отрасли. Плюрализм подходов к лечению одного и того же диагноза, постоянно обновляющиеся данные о преимуществах методик, развитие медицинских технологий, а вместе с ними и непредсказуемость медицинского результата из-за особенностей человеческого организма, изначальная ориентация на комплексность медицинского лечения, слишком дорогостоящая в условиях рынка, растянутость сложного лечения во времени — все это лишь подкрепляет подозрения со стороны пациентов. Так, например, продвигаемый стоматологическими клиниками «комплексный подход к лечению», когда на первой консультации пациент обходит различных дентальных специалистов и получает всеобъемлющий диагноз ситуации, однозначно рассматривается, как попытка клиники увеличить свою прибыль (хотя не обязательно, что мы имеем дело именно с недобросовестностью клиники).
И.: Вы сказали, что Вас не совсем удовлетворили результаты лечения, а почему? Р.: Ну там как-то начали разводить на какие-то дополнительные услуги, давайте это, это. Приходите завтра, у Вас тут все запущено. Хотя на самом
деле, вроде я у того, у первого был, он сказал, что у вас все нормально, все вылечено (Игорь, 40 лет).
Вот, и когда я пошла к другому врачу, опять же просто по рекомендации, он меня начал тут же стращать, что у Вас настолько все плохо, что это просто невозможно это дело восстановить. Это стоит безумных каких-то денег. Давайте, я Вам все переделаю. Начал меня там стращать. И он мне объявил какую-то сумму -это просто несоизмеримо с возможностями, ну, с нормальными человеческими. Я говорю: «Вы знаете, нет» (Галина, 53 года).
Похожим образом подозрения вызывают ситуации, когда лечение зуба осуществляется в несколько приемов (что нередко предусмотрено технологией лечения).
То есть получается, в более таких, скажем так, дешевых клиниках, денег все равно отдашь столько же, только еще будешь ходить три раза.
И: Вот Вы говорили, что лечение стоило 300 тысяч. Какие люди ходят в такие клиники? Р.: Там не за какую-то процедуру. Там когда приходишь, тебе говорят, один зуб стоит три тысячи. И начинают его делать. Там не сразу платишь триста тысяч, а платишь по мере того, как приходишь. Приходишь, один зуб лечишь, второй зуб лечишь, третий зуб лечишь, все повырываешь, то-сё, третье-четвертое. В итоге за два месяца сеансов ты посчитал все свои квиточки, и получается триста тысяч (Полина, 51 год).
Случается, что у пациентов остается ощущение несоответствия заплаченной стоимости объему проделанной врачом работы.
Она что-то там поковыряла, и бац — три с половиной тысячи (Марина, 36 лет).
Медицинские ошибки, риск которых всегда существует, также могут интерпретироваться пациентами как причинение врачом намеренного вреда.
Ну, например, в последний раз мне показалось, что он мне специально зуб сломал, чтобы я потом сделал имплант. Ну, то есть визуально я считал, что у меня более-менее нормально, что его можно просто запломбировать, а он сверлил-сверлил, в результате зуб треснул, и он сказал, что с ним не стоит заниматься, легче имплант вставить (Игорь, 40 лет).
Борясь с высоким уровнем неопределенности на стоматологическом рынке, пациенты ищут якоря, которые позволили бы более уверенно оценивать цены. Роль таких якорей в частности играют представления о стоимости стоматологических услуг в других городах России и в Европе, и соответствующий им общий
миф о том, что в Москве цены являются завышенными.
Естественно, что в Самаре будет дешевле, чем в Москве. И отношение все равно там лучше. Как моя сестра говорит, лечиться и учиться надо на периферии, а зарабатывать надо в Москве (Полина, 51 год).
Вы знаете, вот как Вам сказать, если ты за один зуб за восстановление платишь 16 000, я считаю, что это все-таки запредельная цена, потому что даже за границей далеко не во всех клиниках такие цены, даже в дорогих хороших клиниках, скажем. А там именно была такого порядка цена (Юлия, 25 лет).
Реалистичность мифа о завышенности цен в московской стоматологии в глазах пациентов усиливается на фоне спроса на престижность некоторых клиник.
Ну, кто-то очень сильно задирает прайс, который за 10 000, необоснованно. У них реклама, да и вообще. Есть всякие «Мастер-Бентли», куда люди несут деньги просто как в сбербанк (Игорь, 40 лет).
В этой клинике такие цены, потому что это бренд. Там лечится половина московских артистов, толстые кошельки, они такие цены могут оплачивать, и клиника этим пользуется. И с качеством это не связано (Марина, 36 лет).
В то же время примечательно, что, если в превосходной степени рыночные мотивы рассматриваются как угрожающие социальному порядку медицинского взаимодействия, в умеренной степени они, напротив, рассматриваются как гарантирующий качество фактор. Подобная логика особенно явно прослеживается в обсуждениях различных специальных акций в стоматологических клиниках с более молодыми респондентами, чья социализация пришлась уже на эру развития платной стоматологии и канувшей в лету идеи врачей-бессребреников.
Потому что, учитывая нашу жизнь настоящую, обычно, если за бесплатно, то уж точно некачественно и непрофессионально. Или запихнут в какое-нибудь время, которое тебе неудобно, хотя это даже ерунда. или сделают быстрей-быстрей, чтобы от тебя отделаться, раз ты бесплатно (Анна, 28 лет).
Не знаю, в государственных клиниках, они, наверное, тоже неплохими какими-то материалами пользуются. Но почему, же они берут такие маленькие деньги тогда? В чем их выгода, просто я не понимаю, в таком случае?Работать на благо общества? Значит, доктор работает бесплатно. И он сделает плохо (Юлия, 25 лет).
Заключение. Суждения о цене не рождаются в голове отдельного индивида. Они черпаются им из социальной среды. Люди полагаются на своё знание о том, как формируется цена, на то, какие компоненты определяют её уровень1. Об одних компонентах они осведомлены лучше, другие для них затуманены. Обучение ценовому поведению осуществляется различными путями. Например, в ходе повседневного обмена историями (storytelling)2. Болтовня, сплетни, обсуждение слухов, советы друг другу — все эти и многие другие формы человеческого общения помогают индивидам сформулировать своё мнение о том, что хорошо, что плохо, что разумно, а что нет. Здравый смысл, таким образом, можно определить как разделяемую большинством коллекцию историй-ориентиров (guiding stories)3. Справиться о цене, заплаченной другим потребителем, значит обрести опору для выстраивания собственного отношения к цене4. Тем более что информация о ценах, полученная от других потребителей, вызывает наибольшее доверие5. На рынках доверительных благ с высокой информационной асимметрией между поставщиками и потребителями услуг, подобная информация пользуется особенным спросом. Еще и потому что там, где рыночные взаимоотношения требуют установления доверительных взаимоотношений между продавцом и покупателем, экономическая рамка отношений оттесняется на задний план, экономика становится тактичной6. Так же как и на рынке символических благ, описанном Бурдье, производство веры на стоматологическом рынке в идеале основано на отрицании экономического интереса, как ключевого мотива деятельности7. Апогеем этого процесса является вытеснение материальных вопросов, в частности вопроса цены, из социального взаимодействия между акторами. Общение строится вокруг процеду-
1 Guyer J.I. Composites, Fictions, and Risk: Toward an Ethnography of Price. In Chris Hann, Keith Hart (Eds) Market and Society: The Great Transformation Today. N.Y.: CambridgeUniversity Press: 203 -220. 2009.
2 Forsberg P. Testing Prices in Markets. How to Charter a Tanker // Ethnography. 10(3): 267. 2009.
3 Ibid. P, 267.
4 Darke P.R, DahlD.W. Fairness and Discounts: The Subjective Value of a Bargain // Journal of Consumer Psychology. 13(3): 330. 2003.
5 Haws K.L, Bearden W.O. Dynamic Pricing and Consumer Fairness Perceptions // Journal of Consumer Research. 33(3): 304-311. 2006.; Александрова Е.С. "Рекомендовано лучшими друзьями" или как россияне выбирают стоматолога // Социальная реальность. 4: 20-27. 2008.
6 Hajdakova, Iveta. Discreet Economy: Luxury Hospitality in the Context of Postsocialist Transformation of Czech Society // Laboratorium. Журнал социальных исследований. 5 (1): 73-97. 2013.
7 Бурдье П. Производство веры. Вклад в экономику символических
благ. Социальное пространство: поля и практики. Пер. с франц. М.:
СПб. 2007.
ры лечения, оплата же производится технически, и отчасти даже автоматически. Там, где все условия социальной игры во врача и пациента выполняются, вопрос оплаты оказывается рутинным и не проблематизируется. Там же, где условия игры нарушаются, социальные основания рыночного формата услуг, сопряженных с телом и здоровьем человека, подвергаются рефлексии участников социального взаимодействия.
Ранее мы рассматривали, каким образом врачи преодолевают противоречия маркети-зации медицины, демонстрировали их ориентированность на пациента как на цель, а не на средство извлечения дополнительной прибыли, их стремление к качеству вместо количества, анализировали практики дистанцирования врачей от денежных вопросов и делегирования их представителями менеджеров — администраторов8. Исследование представлений пациентов свидетельствует о том, что все эти усилия врачей находят признание в глазах пациентов, отвечают их идеальным ожиданиям.
Суть социальных конвенций, скрытых за рыночной стоимостью стоматологических услуг, состоит в том, что врач как настоящий профессионал, владеющий магией квалификации и опыта проведения лечения (как и во многих иных социальных областях магия и технология сливаются воедино)9, привержен этике общения с пациентом как с целостной личностью, относится к нему как «к своему» пациенту, то есть к тому, с которым предстоит выстраивать долгосрочное сотрудничество, гарантирующее последнему, что он получит в клинике не только достаточно времени на требуемое лечение, но и внимательное, искренне заинтересованное, учитывающее уникальность его организма и медицинской проблемы отношение. Сервисная составляющая общения, скорее, исходящая от клиники, а не от врача, в этом случае будет приятным, но вовсе не обязательным для неизбалованного советским сервисом московского пациента, дополнением. Вторичность сервиса в медицинском контексте для пациентов объясняет и то, почему цены престижных клиник едва ли выглядят в глазах этих пациентов обоснованными. Даже самый высокий уровень дружелюбия в клинике не способен компенсировать механистический подход к лечению,
8 Бердышева Е.С. «Здоровье не купишь»: о противоречиях марке-тизации жизненно важных благ на примере рынка стоматологических услуг в Москве // Laboratorium. Журнал социальных исследований. 2: 91-114. 2012.
9 См., например, Gell A. Technology and Magic. In. J. Benthall (ed.) The Best of Anthropology Today, with a preface by M. Sahlins. L., N.Y.: Routledge, 280-287. 2002.
деперсонализированность, невнимательность и поверхностность отношения к пациенту со стороны врача. В этом случае медицинский контекст взаимодействия ставится под угрозу, посещение стоматологической клиники начинает интерпретироваться в терминах получения услуг, а не прохождения лечения, а все до поры до времени дремлющие опасения в отношения адекватности цены активизируются.
В целом вопрос справедливости рыночной цены в глазах потребителя — это частный аспект более общей проблемы выстраивания доверительного взаимодействия между покупателем и продавцом. Доверие продавцу — лучшая прививка от сомнений в справедливости выставляемых им цен. С точки зрения потребителя заплатить справедливую цену значит не быть обманутым. Воображаемые мотивы поставщика услуг влияют на восприятие справедливости цены. Причем эпитет «воображаемые» тут имеет принципиальное значение. Эмпирические исследования свидетельствуют, что покупатели едва ли ориентируются в уровнях доходности операций той или иной фирмы, не говоря уже о продажах конкретного товара1. Более того, за несправедливость ценообразования нередко критикуются фирмы с довольно низкими уровнями прибыльности2. И, тем не менее, формула подозрения продолжает существовать. Что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно демонизированности рыночного формата предоставления медицинских услуг.
Данные представленного в этой статье исследования еще раз уверяют нас в том, что частная стоматология являет собой успешный пример маркетизации медицины. Наше исследование среди врачей показало, что рыночный контекст оказания зубоврачебной услуги не допускает отчуждения со стороны врача по отношению к пациенту, как это возможно, например, в условиях российского бюджетного здравоохранения. Как только болезнь пациента превращается в потенциальный источник материального заработка для поставщика, последний вынужден прикладывать специальные усилия по установлению со своим контрагентом доверительных отношений. Повышенное
внимание со стороны врача к ценности человеческого тела и здоровья и индивидуальности каждого пациента в коммерческой медицине становится обязательным условием взаимодействия. Как продемонстрировал новый раунд этого исследования, опирающийся уже на информацию о представлениях пациентов, последние также склонны рассматривать рыночный формат взаимодействия как источник дополнительных гарантий во взаимоотношениях с врачом.
В современном обществе рыночный обмен, вопреки идее о негативных социальных последствиях товаризации, регулируется в соответствии с собственной моральной доктриной, в основе которой лежат приоритеты демократии, формального экономического равенства и гражданских прав индивида3. Граждане современного рыночного общества воспринимают добровольные контрактные отношения как моральное благо. В силу своей недвусмысленности, демократичности, отсутствия притворства между сторонами рыночный обмен иногда оказывается более приемлемой и доступной схемой, нежели другие формы распределения благ.
Современный рыночный обмен основывается на идеях индивидуальной автономии, демократического равенства, недвусмысленности и непреложного выполнения обязательств. Он зиждется на деловых отношениях, и неважно, о какого рода товарах идет речь. Мораль современного рыночного обмена состоит в том, что индивидуальное воспринимается как стоящее выше коллективного, равенство выше различий в социальном статусе, а на первом плане оказываются откровенность, искренность мотивов и добросовестность в выполнении взаимных обязательств участников сделки. Возможно, закрепление рыночной формы обмена в качестве доминирующей в современном обществе способствует окончательной моральной легитимации этой формы обмена, и тем самым снижает остроту противоречий в отношении маркетиза-ции, в том числе, и таких сопряженных с телом и здоровьем человека благ как медицинские стоматологические услуги.
1 Bolton L. E, Warlop L, Alba J.W. Consumer Perceptions of Price (Un) Fairness // Journal of Consumer Research. 29: 474-491. 2003.
2 Липсиц И. Ценообразование (управление ценообразованием в орга-
низации): учебник. - М.: Издательство «ЭКОНОМИСТЪ». С. 233. 2005.
3 Prasad Monika. "The Morality of Market Exchange: Love, Money and Contractual Justice". Sociological Perspectives. 42(2): 181-214. 1999.
