CC BY
107
Информация
В издательстве Marcel Dekker, Inc. (New York-Basel) в 2004 году вышло в свет руководство "Ilizarov Technique for Complex Foot and Ankle Deformities" (Метод Илизарова при сложных деформациях стопы и голеностопного сустава) авторов Alexander Kirienko, Angelo Villa, Jason H.Calhoun на английском языке. ISBN: 0-8247-4789-5. Поскольку А. Кириенко, бывший сотрудник Центра, и Jason H.Calhoun посвятили это руководство профессору Илизарову, а Angelo Villa неоднократно приезжал в Курган для обучения методу Илизарова, а также принимал участие в международных научно-практических конференциях, проходивших в РНЦ "ВТО", мы публикуем для вас, читатели журнала, воспоминания авторов о профессоре Илизарове. С книгой можно познакомиться в научно-медицинской библиотеке Центра.
ПРЕДИСЛОВИЕ АЛЕКСАНДР КИРИЕНКО
Моему учителю, профессору Г.А. Илизарову
У меня была возможность учиться методу Илизарова непосредственно у автора во время работы в Курганском научно-исследовательском институте экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии. Я много слышал о профессоре Илизарове и в 1982 году, окончив медицинский институт в городе Благовещенске, приехал в Курган, чтобы работать с ним. Осваивать метод Илизарова было очень интересно, к тому же мне повезло, что я начал свою работу в новом ортопедическом отделении для взрослых, в котором Илиза-ров внедрял свои новаторские методики.
Учил меня общей ортопедии доктор В.И. Мурашка, он же впервые представил меня Илизарову в операционной. Однако доктор Г.В. Окулов заинтересовал меня проблемами лечения различных видов патологии стопы. Я узнал о безграничных возможностях метода Илизарова для лечения больных с этой патологией. В 1983 году было создано новое отделение по лечению патологии стопы/ голеностопного сустава и кисти. Илизаров тесно сотрудничал с этим отделением, поскольку его интересовала анатомическая сложность стопы и возможность получения положительных результатов лечения его методом.
Принципы многих методик, описанных в этой книге, основаны на раннем опыте хирургов РНЦ «ВТО» в Кургане. Первый, кто занимался лечением косолапости у детей - это доктор Н.М. Мурзиков. Лечение патологии стопы у детей осуществлялось под руководством доктора В.И. Калякиной, а у взрослых - доктора Г.В. Окулова. Теорию артродезирования исследовал доктор С. Зырянов. В амбулаторной клинике операции у больных с патологией стопы выполнял доктор Н. Кузьмин под руководством заведующего этим отделением доктора В.И. Шевцова, последователя Илизарова, а в настоящем - директора Центра. Эти хирурги пролечили множество пациентов и наработали огромный опыт в создании конструкций аппарата и в исследовании биомеханики стопы. Данная группа разработала несколько важных технических решений.
После смерти Илизарова, в 1992 году, я уехал в Италию, где работал в San Raffaele Hospital в Милане в течение 8 лет. При поддержке директора ортопедической клиники Dr. L. Tessari у меня была возможность, продолжая клиническую работу и накапливая опыт лечения патологии стопы, подготовить эту книгу. В течение последних двух лет я практикую на базе Istituto Clinico Humanitas в Милане, и коллеги оказывают мне помощь в продолжении исследований по методу Илизарова.
Я очень горжусь своим сотрудничеством с Dr. Angelo Villa при работе над этой книгой. Написание ее на итальянском языке вместе с таким интеллигентным и искренним человеком - это был для меня бесценный опыт. Позднее мы решили перевести ее на английский язык, и большой удачей для нас было сотрудничество с Dr. Jason Calhoun и Kristi Overgaard. Я бы хотел поблагодарить Robert Wigginton (Smith & Nephew, Memphis, Tennessee) и фирму Medical Plastics s.r.l. (Милан, Италия) за их поддержку этого проекта. И, наконец, благодарю свою жену Ольгу и дочерей Александру и Риту за их терпение и понимание в те многие вечера и выходные, которые я проводил в работе над этой книгой.
ПРЕДИСЛОВИЕ ANGELO VILLA
В апреле 1982 года мне и троим моим коллегам-ортопедам выпала возможность нанести визит профессору Илизарову в Кургане. В Москве он лично встречал нас в аэропорту. Во время нашего краткого пребывания в Москве Илизаров с гордостью показывал нам награды и демонстрировал привилегии в
признание заслуг перед своей страной. Нас комфортно разместили в отеле «Националь». На следующий день рано утром, благодаря содействию Илизарова, специально для нас открыли кафетерий в аэропорту, чтобы мы могли позавтракать перед вылетом в Курган. После завтрака Илизаров достал из коробки два пакетика конфет, одну предложил моему другу Карло Маури, а другую мне, сказав: «Сейчас можно отправляться».
Приехав в Курган, мы были поражены грандиозностью института. Он напоминал город в миниатюре. Кроме отделений по разным патологиям, больших операционных, залов для лечебной физкультуры, лабораторий функциональной диагностики, амбулаторно-реабилитационного отделения был еще целый комплекс для экспериментальных исследований. Институт был построен согласно оригинальному творческому замыслу Илизарова. Он хотел, чтобы здание института было построено в форме снежинки с великолепным зимним садом и фонтанами на первом этаже.
Осматривая эти владения, я начинал понимать, почему во время наших предыдущих визитов в различные ортопедические клиники на Западе Илизаров неизменно задавал вопрос о количестве коек в каждой клинике, чтобы сказать: «А у меня 1500!» Страдал ли он манией величия или просто радовался плодам своих достижений в родном городе, столь далеком от Москвы и еще до начала перестроечной эры? В любом случае, Илизаров с гордостью проводил свои экскурсии по институту с царственными манерами восточного владыки. Деятельность Института была в тонкостях организована и определялась одним Илизаровым, не оставляя места компромиссам и критике. Его консультационная практика была похожа на какой-то ритуал. Не придерживаясь какого-либо графика, он приходил на дневной прием и сразу же смотрел большое количество пациентов часами напролет, и они безропотно ждали своей очереди. В большинстве это были дети из восточных стран. Иногда им приходилось ждать несколько дней, чтобы попасть на прием. Матерям этих юных пациентов предлагали работу в институте на весь период пребывания ребенка в стационаре. Илизаров был педантичным и невероятно настойчивым человеком. Он требовал, чтобы все обследования были сделаны быстро, и, когда результат был положительным, что было в большинстве случаев, он записывал свои распоряжения на листе бумаги. Лица матерей освещались надеждой и благодарностью.
Госпитализируемых пациентов сопровождал палатный врач в большой кабинет Илизарова, а затем в отделения клиники. Впоследствии рентгеновские снимки больных, последовательно склеенные лентой, показывали Илизарову, растянув перед ним на свету целую череду рентгенограмм, иллюстрировавших разные этапы лечения в развитии. В особенности мне запомнился комплект снимков, которые начинались рентгенограммой, изображающей стопу без пятки. Следующий снимок показывал ту же стопу с костным фрагментом, отделенным от дистального участка большеберцовой кости, который, по мере продвижения снимков, медленно увеличивался в размерах, занимая область пятки. На последнем снимке этот костный фрагмент, как будто подвергнувшись какой-то волшебной метаморфозе, приобретал контуры пятки.
Илизаров был требователен к выполняемой работе - он тщательно проверял аппарат, зафиксированный на деформированных конечностях, которые медленно-медленно приобретали правильную форму. Он добивался хорошей функции конечностей. Пациентам рекомендовали ходить часто с громоздким аппаратом на ноге и подбивкой из полистирола, прикрепленной к стопе. Тем, кто жаловался на боль, объясняли, что они просто боятся. Илизаров знал, как завоевать доверие у своих маленьких пациентов, которые с робкой улыбкой на лице, опираясь на костыли, делали перед ним свои первые несмелые шаги. Как только обследование заканчивалось, он давал необходимые пояснения по плану лечения своим ассистентам буквально в нескольких словах и, не дожидаясь вопросов, добавлял: «Вы меня поняли? Тогда за дело!»
Илизаров неблагожелательно относился к критике. Он был деспотичен, но с острым чувством справедливости, и был бесспорным вершителем судеб своих сотрудников и работающего с ним персонала. Он настаивал на том, чтобы его информировали обо всем, и лично сам принимал решения, даже по самым незначительным вопросам. Например, в каждой из его многочисленных поездок в Италию существовал обязательный ритуал упаковывания чемодана с кропотливой точностью за день до отъезда. Помню, в один из вечеров у меня дома он дотошно пояснял своему помощнику, как приготовить картонные коробки, как заполнить их подарками и различными предметами, чтобы отвезти в Курган.
В операционной Илизаров скрупулезно монтировал аппарат. Он обычно перемонтировал его бесчисленное количество раз, после чего останавливался в глубокой задумчивости. Некоторые приписывали это его нерешительности, но на деле он просто искал наилучшее решение.
Илизаров редко давал пояснения своим действиям. Единственный способ уловить тонкости мастерства - наблюдать за его работой. Иногда он сердито копался в деталях, и операция превращалась во что-то вроде марафона. Однажды вечером, когда Илизаров, не торопясь, делал большеберцово-таранный артро-дез, анестезиолог, отбросив всякую осторожность, взял сигарету, ясно давая понять, что пора уходить. Мы замерли, затаив дыхание, в ожидании худшего. Но Илизаров просто улыбнулся, быстро закончил операцию, и мы пошли на ужин. В другой раз тому же самому анестезиологу Илизаров сделал серьезное замечание за то, что не была проведена анестезия ребенку, которому делали перемонтаж аппарата для
коррекции оси - осложнения, развившегося в процессе удлинения ног. Илизаров считал, что ребенок не должен чувствовать боли, поэтому он и не советовал применять обезболивание. Однако пациент попросил: «Гавриил Абрамович, помедлите немного». Боль на некоторое время стала переносимой, после чего мольба помедлить возобновилась. В какой-то момент Илизаров в раздражении сказал анестезиологу, что он не справился со своими обязанностями! Таковы были противоречия в человеке: от холодного равнодушия до сострадательной человечности по отношению к боли других.
Илизаров был гением, обладающим интуицией, когда дело касалось исправления врожденных пороков и прочих редких деформаций пациентам, которые поступали в Институт из всех регионов СССР. Он рисовал схему операции на листе бумаги, а на полях кратко набрасывал план лечения, впоследствии переходившего в руки ассистента, которому предстояло «взяться за дело». У меня сохранилась одна из тех схем как подарок на память.
Этот человек, блестящий специалист в своем деле, часто поражал нас своим простодушием, причудами и своей непредсказуемой натурой. Однажды, рассматривая статую Давида в Академии во Флоренции, он воскликнул: «Хорошая стабильность, видны вены на ногах, и расположены они анатомически правильно, хорошие волосы. Оригинально!» Для Илизарова слово «оригинально» был сродни «изумительно». Тем же комплиментом были награждены Венеция, после того как он спросил, сколько ольховых столбов укреплено в земле, чтобы поддерживать ее, а также и Вилла Адриана в Тиволи после расспросов о том, сколько камней использовали для постройки стены, примыкающей к длинной дорожке, по которой император прогуливался вечерами.
Илизаров был приятным и изысканным хозяином. После визитов к нему на обед, каждый из присутствующих получал небольшой подарок. Когда он приезжал в Италию, то всегда уезжал нагруженный подарками для близких друзей и знакомых. Он развлекал своих гостей искусными играми, в которых сам выступал талантливым, хотя и наигранным соперником. Однако удержусь здесь от воспоминаний о многих забавных эпизодах.
Другой чертой характера Илизарова была постоянная боязнь возможности кражи или копирования его изобретений. Как-то раз он сослался на свой печальный опыт сотрудничества с московскими университетами - они украли его работу. Когда Илизарова приглашали на зарубежные конференции, он обычно носил с собой чемоданчик, полный слайдов, с которого не спускал глаз. Часто до начала лекции он убеждался в том, что в зале нет магнитофонов или видеокамер. Из-за своего постоянного страха по этому поводу в лекциях он рассказывал только о теоретических принципах, ослепляя своих слушателей великолепием быстрой смены изумительных результатов, при этом оставляя слушателей в неведении относительно практической стороны методик, потенциальных сложностей, нюансов, многочисленных приемов, которые необходимо знать, для того чтобы овладеть методом. Более того, он отрицал или недооценивал наличие осложнений из страха, что его изобретения подвергнутся критике или будут осуждаться. В результате этого появлялись фрагментарные знания о принципах, что в сочетании с другими различными факторами и другой западной ментальностью привело к модификации методик еще до того, как произошло их осмысление.
Методы Илизарова представляют собой гениальный неистощимый источник в области ортопедии, который не иссякнет до тех пор, пока в этом мире существует достаточно воображения и интуиции, способных увековечить его дело. Он утверждал, что его принципы основаны на законах природы и что их применение приведет к появлению неограниченного числа новых возможностей для активизации жизнеспособности, а значит, и созданию других новых методик. Вдохновение создавало основу для его исследований: неотъемлемой частью этого была интуиция в постижении динамической модели природы и сохранение восприятия чуда, для того чтобы можно было нашими робкими стараниями имитировать Природу-мать.
Этой книгой мы выражаем признание и воздаем должное незабвенному человеку. Мы остаемся верными идеям Илизарова, представляя краткий теоретический вводный курс, предшествующий некоторым из глав. Более того, мы убеждены в том, что для достижения приемлемых результатов лучшим из возможных способов лечения для экстремальных случаев патологий стопы, несомненно, является способ, изобретенный Илизаровым.
Главным является применение оригинального аппарата с его адаптивностью и многочисленными вариантами монтажа, механической способностью развивать напряжение в определенном направлении и объеме, развивать дистракционные усилия и, наконец, его многоцелевое назначение. Безупречный монтаж аппарата обеспечивает точное расположение шарнирных соединений так, чтобы развиваемые усилия действовали на кость, а не на сам аппарат, что может послужить его деформированию.
Конечно, те из вас, кто приступает к применению этих методик, вероятнее всего, встретит так много трудностей, что появится искушение остановиться. Но помните, все незнакомые методики поначалу сложны. Только тогда, когда овладеешь ими, сможешь в полной мере оценить эффективность всей системы.
В первых 10 главах сгруппированы врожденные и приобретенные патологии стопы. Глава 11 раскрывает стратегию лечения боковой, продольной гемимелии, поскольку доминирующей особенностью дан-
ного заболевания является врожденное недоразвитие стопы. В главе 12 лечение осевой деформации дис-тального суставного конца большеберцовой кости закономерно отнесено к патологии стопы: во-первых, в силу традиции и, во-вторых, из-за функциональных изменений и деформаций, влияющих на стопу. В главе 13 рассматривается применение метода Илизарова при лечении ожоговых контрактур.
Каждая глава начинается с краткого описания этиологии и патологической анатомии, затем рассматриваются типы патологии стопы и методики их лечения. Монтаж аппарата иллюстрируется многочисленными рисунками вместе с деталями и техническими приемами. Книга содержит много иллюстраций, поскольку только по ним одним можно многому научиться. К каждой стратегии лечения дается описание профилактики и лечения осложнений. Аналогичным образом представлено лечение, проводимое после снятия аппарата, которое часто весьма важно для достижения хороших результатов.
Данная книга представлена в качестве руководства для правильного монтажа аппарата при многочисленных патологиях стопы, и только читатели этой книги смогут оценить и сказать, достигли ли мы этой цели. Что не подвергается сомнению - так это то, что мы остаемся верными принципам и учению Илиза-рова, выражаем признание его гению и чтим его память.
ПРЕДИСЛОВИЕ Jason H. Calhoun
Я посвящаю свою работу над этой книгой яркому таланту двух одаренных ортопедов, Гавриилу Абрамовичу Илизарову и Александру Кириенко.
Впервые я познакомился с Илизаровым в 1986 г. на недельных курсах Дрора Палея в Тайсон Корнер в Балтиморе, Мэриленд. Мы сразу же начали лечить деформации после ожогов и остеомиелита в своем институте революционным методом Илизарова. Мы показали наш метод лечения (который, по нашему мнению, был уникальным) Илизарову, когда он позднее приезжал к нам, и в свойственной ему самоуверенной манере он сказал: «Именно так я и делаю». Мы восприняли это как высший комплимент, поскольку он не предложил внести никаких исправлений в нашу методику.
Два года тому назад меня представил Александру Кириенко Роберт Виггинтон из компании Смит & Невью, когда Саша искал помощника для редактирования английского текста этой книги. Просмотрев несколько глав, я был поражен оригинальностью работы и ее значимостью. Участвовать в данном проекте для меня было честью. В процессе реализации проекта мы сразу же столкнулись со значительными проблемами с текстом и рисунками, которые первоначально были переданы нам по факсу. Книга уже была переведена с итальянского, однако многие из терминов были просто непереводимыми, так что нам пришлось переписывать много текстового материала заново на английском языке. Больше года мы совместно работали над текстом по электронной почте, по телефону и пользуясь обычной почтой. В июне 2002 года Kristi Overgaard и я встретились с доктором Кириенко после его презентации на конференции Общества по удлинению конечностей и реконструкциям в Далласе, Техас. Это была исключительная конференция. Лекция доктора Кириенко по деформациям стопы ясно показала, что он был одним из очень немногих врачей, способных исправить некоторые из самых сложных деформаций стопы и голеностопного сустава. Кроме того, Саша показал нам в оригинале сделанные им рисунки, которые были действительно произведением искусства, и продемонстрировал свое знание анатомии. Мы были совершенно изумлены, и всякая обескураженность сразу исчезла. С тех пор мы несколько раз встречались в Соединенных Штатах и Италии для того, чтобы завершить работу над этой замечательной книгой. Работа с такими искусными, блестящими врачами как доктор Кириенко и доктор Вилла была для меня великолепным опытом и удовольствием.
ВВЕДЕНИЕ
В 1951 г. русский профессор Гавриил Абрамович Илизаров разработал метод внешней фиксации, который произвел революцию в лечении сложной патологии скелетно-мышечной системы. При применении метода Илизарова кость подвергается постоянному внешнему растяжению в любом направлении, что позволяет удлинить кость или исправить деформацию. Метод основан на том принципе, что растущая кость изменяет свою форму и объем в соответствии с внешним стимулом (закон Вульфа (Wolff). При использовании метода Илизарова кость реагирует на компрессионные и дистракционные усилия, создаваемые аппаратом. Данный метод может быть использован во многих случаях сложных деформаций стоп, для которых не существует других вариантов лечения. Одним из преимуществ метода Илиза-рова является то, что он позволяет хирургам исправлять сложные деформации без разрезов или остеото-мий, в частности у детей. Однако у взрослых часто возникает необходимость в остеотомиях, и Илизаров разработал остеотомии для среднего и заднего отделов стопы, позволившие лечить сложные патологии стопы.
Перевод с английского языка И.А. Саранских.
