CC BY
14
УДК 616-006.6 616-08-039.76
ВОСЬМИЛЕТНИЙ РЕЗУЛЬТАТ ЭТАПНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ IV СТАДИИ
Полысалов В.Н., Руткин И.О., Кротова О.А., Тлостанова М.С.
EIGHT-YEAR RESULT OF CONSECUTIVE COMBINED TREATMENT FOR PATIENT WITH IV STAGE OF COLORECTAL CANCER
Polysalov V.N., Rutkin I.O., Krotova O.A., Tlostanova M.S.
ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий», Минздравсоцразвития РФ (директор - акад. РАМН, проф. А.М. Гранов), С.-Петербург
Резюме. Большинство пациентов с рецидивным диссеминированным колоректальным раком погибают в течение 2 лет на фоне проводимого лечения. В статье представлено наблюдение успешного комбинированного лечения пациентки с рецидивным колоректальным раком IV стадии.
Ключевые слова: диссеминированный колоректальный рак, комбинированное лечение.
Abstract. Majority of patients with recurrent advanced colorectal cancer will die in 2 years after starting of combined treatment. In this article we describe the case of recurrent advanced colorectal cancer which was succesfully treated. Key words: advanced colorectal cancer, combined treatment.
Диагностика пациентов с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага (МЗОБПО), на долю которых приходится 0,5-15% впервые зарегистрированных больных со злокачественными образованиями, является сложной и не полностью решенной проблемой [1, 3]. Фактически диагностика в данной группе пациентов сводится к поиску первичного очага. Несмотря на интенсивное развитие лучевой и эндоскопической диагностики, внедрение в практику высокотехнологичных методик с высокой разрешающей способностью (позитронная эмиссионная томография, иммуногистохимическая диагностика, молекулярно-генетическая диагностика), поиск первичного очага остается сложной проблемой [4, 5].
В настоящее время разработано множество алгоритмов диагностического поиска первичного очага [2, 6] при той или иной локализации метастазов, однако универсального подхода не существует по причине крайне широкой морфологической разнородности данной категории пациентов.
Ведущая роль в диагностике пациентов с МЗОБПО, несомненно, принадлежит морфологическим методам (цитологическое, гистологическое, иммуногистохимическое исследования). Точность и информативность этих методов применительно к пациентам с МЗОБПО до настоящего
времени остаются до конца не изученными вопросами клинической онкологии и патологической анатомии.
Целью настоящего исследования было изучение разрешающей способности морфологических методов диагностики у пациентов с МЗОБПО.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 581 больного с МЗОБПО, обследовавшегося и получавшего лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ с 1996 по 2008 год. Из них 324 (55,7%) мужчины и 257 (44,3%) женщин.
Введение
Колоректальный рак является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, составляя около 9% всех зарегистрированных онкологических заболеваний (16). Ежегодно диагностируется до 1 миллиона новых случаев, при этом доля пациентов с диссеминированным колоректальным раком может достигать 25% [4, 5, 8]. В России также отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от колоректального рака. При первичном обращении к врачу запущенные формы опухолей (Ш-№ стадии) диагностируются у 70% пациентов [1].
В последнее десятилетие внедрение новых противоопухолевых препаратов позволило несколько улучшить результаты лечения больных с диссеминированным колоректальным раком. Однако, несмотря на достигнутые успехи в комбинированном лечении пациентов этой группы, 5-летняя выживаемость не превышает 5% [7, 11].
Материал и методы
В связи с этим интересным представляется наблюдение пациентки А., 1947 г. р., которой в июне 2003 г. в РКБ г. Владикавказа выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу рака pT4N0M1, IV стадии. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированная аденокарцинома толстой кишки. Во время операции выявлено метастатическое поражение правой доли печени. В связи с этим с июля по сентябрь 2003 г. проведено 2 курса химиоэмболизации печеночной артерии с доксо-рубицином 50 мг и липиодолом. Пациентка направлена в наше учреждение для продолжения комбинированного лечения.
В ноябре 2003 г. при обследовании выявлен местный рецидив опухоли в малом тазу (рис. 1). Пациентке было предложено оперативное лечение. При лапарото-мии выявлена рецидивная опухоль, распространяющаяся на стенки малого таза, метастатическое поражение яичников, брыжейки тонкой кишки. Выполнена комбинированная операция Гартмана с резекцией 3 сегментов тонкой кишки, надвлагалищная ампутация матки с придатками. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированная аденокарцинома толстой киш-
¡ЩН
щШ
Ш
шш
шш ш
ШМ
Шш
ш
Рис. 2. Микропрепараты удаленных опухолей, увеличение х100, окраска гематоксилин-эозин: а) метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы в яичник; б) метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы в висцеральную брюшину; в) метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы в печень; г) метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы в легкое.
ки с метастазами в яичники, висцеральную брюшину (рис. 2а, б).
С декабря 2003 г. по март 2004 г. проведено 3 курса полихимиотерапии по схеме Folfox (элоксатин 85 мг/м2 + 5-Фторурацил 1 500 мг/м2 + Lv 150 мг/м2). Учитывая отстутствие признаков прогрессирования заболевания в марте 2004 г. выполнена операция: правосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия, установка интра-артериальной системы порта в печеночную артерию (рис. 3а,б). Гистологическое заключение: метастазы умеренно-дифференцированной аденокарциномы толстой кишки в печень (рис. 2в).
С апреля 2004 г. по июнь 2004 г. проведено 3 курса регионарной химиотерапии через интраартериальный порт по схеме Folfox. С целью улучшения качества жизни в июне 2004 г. выполнена операция по восстановлению непрерывности толстой кишки.
Рис. 1. КТ органов малого таза. Стрелками указана рецидивная опухоль толстой кишки с прилежащими к ней петлями тонкой кишки.
Рис. 3. МСКТ печени: а) до оперативного лечения: определяются следы масляного химиоэмболизата, стрелками указаны метастатические узлы; б) после оперативного лечения: стрелками указана камера порта и артериальный катетер.
Рис. 4. МСКТ легких. Стрелками указаны метастатические узлы в обоих легких а) до начала лечения кселодой; б) через 3 мес.
В июле 2004 г. по данным обследования выявлено билатеральное метастатическое поражение легких. С учетом неоднократных операций на кишечнике назначен химиопрепарат кселода в редуцированной дозе 1 000 мг/м2. С октября 2004 по январь 2007 года по данным комплексного клинического обследования наблюдался полный ответ на фоне проводимой химиотерапии кселодой (рис. 4).
В феврале 2007 г. выявлен рецидив заболевания в верхней доле правого легкого, проведен курс химиотерапии гемзар 1 000 мг/м2 + 5-фторурацил 1 000 мг/м2, однако через 3 недели по данным ПЭТ-ФДГ отмечено увеличение метаболической активности опухолевых узлов в легком (рис. 5). Пациентке предложено оперативное лечение.
П
■
Рис. 5. Данные обследования, март 2007г.: а) МСКТ легких б) ПЭТ-ФДГ всего тела. Стрелками указаны три новых метастатических очага в верхней доле правого лекого. В зоне предыдущих оперативных вмешательств рецидива заболевания не выявлено.
Рис. 6. Динамика рецидивных метастатических узлов в правом легком по данным МСКТ: а) до начала терапии авастином; б) через 5 мес.
В марте 2007 г. выполнена операция: торакотомия справа, верхняя лобэктомия. С апреля 2007 г. по август 2008 г. продолжена химиотерапия препаратом кселода 1000 мг/м2. По данным динамического наблюдения про-грессирования заболевания не выявлялось.
В сентябре 2008 г. по данным МСКТ и ПЭТ-ФДГ обнаружены новые метастатические очаги в правом легком. С сентября 2008 г. по сентябрь 2009 г. получала таргетную терапию препаратом авастин 200 мг/м2. На фоне проводимого лечения отмечен частичный ответ на лечение (рис. 6), однако в ноябре 2009 г. по данным ПЭТ-ФДГ вновь выявлено метаболическое прогрессиро-вание опухоли.
В декабре 2009 г. выполнена операция: торакотомия справа, пневмолиз, средняя лобэктомия. Гистологическое заключение: метастазы умеренно-дифференцированной аденокарциномы толстой кишки в легкое (рис. 2г).
Рис. 7. Данные обследования, ноябрь 2010 г.: а) МСКТ легких б) ПЭТ-ФДГ всего тела. Признаков рецидива заболевания не выявлено.
б
В настоящее время специфической противоопухолевой терапии не получает.
В динамике на ноябрь 2010 г. по данным МСКТ, ПЭТ-ФДГ состояние расценивается как полный ответ на проведенное лечение (рис. 7). Полностью социально и физически адаптирована. Продолжительность лечения и наблюдения за больной составила 7,5 лет.
Результаты и их обсуждение
Несмотря на появление современных схем химио- и таргетной терапии хирургический этап лечения больных с диссеминированным колоректальным раком остается единственным способом добиться выздоровления у части пациентов этой группы. Хирургическое лечение рецидивов и метастазов колоректального рака в целом сопровождается 5-летней выживаемостью в 25% случаев [12]. Мультиорганные резекции при местнораспростра-ненном колоректальном раке также не являются уникальными для хирургов, работающих в специализированных центрах. Так, после полной хирургической циторедукции 5-летняя выживаемость пациентов этой группы может достигать 76%, однако медиана выживаемости таких больных после неполной циторедукции составляет лишь около 9 мес. [6, 9]. У пациентов с метастазами колоректального рака, в печень и легкие 5-летняя выживаемость после резекции может достигать 58% [3, 13]. При этом медиана выживаемости больных с метастазами колоректального рака, получавших лечение только с использованием современных схем противоопухолевой терапии, не превышает 20 мес. [2, 14]. Открытым остается вопрос о количестве метастазов и вторично пораженных органов, при которых целесообразно хирургическое лечение.
Выводы
Внедрение в клиническую практику методов МСКТ и ПЭТ-ФДГ, обладающих высокой специфичностью [10, 15], позволяет точно диагностировать распространенность метастатического процесса, а также монитори-ровать метаболический ответ опухоли на проводимое химиотерапевтическое лечение. В нашем наблюдении использование этих методов позволило выбрать опти-
мальную тактику с использованием хирургического и химиотерапевтического лечения.
Литература
1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2009. - Т. 20, - Прил. 1 к № 3. - С. 52-90.
2. Трякин А.А. Лекарственное лечение метастатического колоректального рака // Практ. онкол. - 2005. - Т. 6. - №2. - С. 112-118.
3. Abdalla E.K., Vauthey J.N., Ellis L.M. et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases // Ann. Surg. -2004. - Vol. 239(6). - P. 818-825.
4. Boyle P., Leon M.E. Epidemiology of colorectal cancer // Brit. Med. Bull. - 2002. - Vol. 64. - P. 1--25.
5. Faivre J., Bouvier A.M., Bonithon_Kopp C. Epidemiology and screening of colorectal cancer // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 16. - P. 187-199.
6. Helfritzsch H., Bohm B., Thiele M. et al. Results of the surgical therapy in advanced colorectal cancer // Zentralbl. Chir. - 2002. -Vol.127(4) - P. 302-306.
7. Jemal A., Clegg L.X., Ward E., et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2001, with a special feature regarding survival. // Cancer. 2004;101(1): P. 3-27.
8. Kirkwood J.M., et al. ^rrent cancer therapeutics.Eds. Philadelphia 1996, Chapter 10, Р 144-153.
9. Nakafusa Y., Tanaka T., Tanaka M. et al. Comparison of multivisceral resection and standard operation for locally advanced colorectal cancer: analysis of prognostic factors for short_term and long_ term outcome // Dis. Colon. Rectum. - 2004. - Vol. 47(12). -P. 2055-2063.
10. Potter K.C., Husband J.E., Houghton S.L., Thomas K., Brown G. Diagnostic accuracy of serial CT/magnetic resonance imaging review vs. positron emission tomography/CT in colorectal cancer patients with suspected and known recurrence. // Dis Colon Rectum. 2009 Feb;52(2) - P. 253-9.
11. Ries L. AG, Melbert D., Krapcho M., et al. SEER cancer statistics review, 1975-2005. Bethesda, MD: 2008.
12. Tepper J.E., O'Connell M., Hollis D., Niedzwiecki D., Cooke E., Mayer R.J. Analysis of surgical salvage after failure of primary therapy in rectal cancer: results from Intergroup Study 0114. // J Clin Oncol. 2003 Oct 1;21(19) - P. 3623-8.
13. Saito Y., Omiya H., Kohno K., Kobayashi T., Itoi K., Teramachi M., Sasaki M., Suzuki H., Takao H., Nakade M.. Pulmonary metastasectomy for 165 patients with colorectal carcinoma: A prognostic assessment. // J. Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Nov;124(5) - P. 1007-13.
14. Saltz L.B., Clarke S., Diaz-Rubio E., Scheithauer W., Figer A., Wong R., Koski S., Lichinitser M., Yang T.S., Rivera F., Couture F., Sirzen F., Cassidy J. Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. // J Clin Oncol. 2008 Apr 20;26(12) - P. 2013-9.
15. Vikram R., Iyer R.B.. PET/CT imaging in the diagnosis, staging, and follow-up of colorectal cancer. // Cancer Imaging. 2008 Oct 4;8 Spec No A: - P. 46-51.
16. World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: American Institute for Cancer Research; 2007.
13.01.2011 г.
