CC BY
94
intermediate-risk prostate cancer: An initial report of CALGB 99809. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2008. - Vol.72, №3. - P. 814-819.
15.Keyes, M., Schellenberg, D., Moravan, V et al. Decline in urinary retention incidence in 805 patients after prostate brachytherapy: The effect of learning curve? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2006. -Vol.64, №3. - P. 825-834.
16.Kollmeier, M.A., Stock, R.G., Cesaretti,J. et al. Urinary morbidity and incontinence following transurethral resection of the prostate after brachytherapy. // J. Urol. - 2005. - Vol.173, №3. - P. 808-812.
17.Lawton, C.A., DeSilvio, M., Roach, M. An Update of the Phase III Trial Comparing Whole-Pelvic (WP) to Prostate Only (PO) Radiotherapy and Neoadjuvant to Adjuvant Total Androgen Suppression (TAS): Updated Analysis of RTOG 94-13, with Emphasis on Unexpected Hormone/Radiation Interactions. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2007. - Vol.69, №3. - P. 646-655.
18.Lee, N., Wuu, C.S., Brody, R. et al. Factors predicting for postimplan- tation urinary retention after permanent prostate brachytherapy.// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - Vol.48, №5. - P. 1457-1460.
19.Lee, WR., DeSilvio, M., Lawton, C. et al. A phase II study of external beam radiotherapy combined with permanent source brachytherapy for intermediate-risk, clinically localized adenocarcinoma of the
УДК 616.348
prostate: Preliminary results of RTOG P-0019. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.. - 2006. - Vol. 64, №3. - P. 804-809.
20.Liauw, S.L., Stadler, WM., Correa, D. et al, Dose-escalated radiotherapy for high-risk prostate cancer: outcomes in modern era with short-term androgen deprivation therapy./ Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2010. - Vol.77, №1. - 125-130.
21.Merrick, G.S., Butler, WM., Wallner, K.E. et al, Androgen deprivation therapy does not impact cause-specific or overall survival in high-risk prostate cancer managed with brachytherapy and supplemental external beam.//Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2007. - Vol.68, №1. - P.34-40.
22.Schwarzenboeck, S.M., Kurth, J., Gocke, Ch. et al, Role of choline PET/CT in guiding target volume delineation for irradiation of prostate cancer.//Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2013. - Vol.40, Suppl 1. - P. 28-35.
23.Terk, M., Stock, R., Stone, N. Identification of patients at increased risk for prolonged urinary retention following radioactive seed implanta- tion of the prostate.// J. Urol. - 1998. - Vol.160 - 1379-1382.
24.Tsai, H.K., D'Amico, A.V, Sadetsky, N. et al, Androgen deprivation therapy for localized prostate cancer and the risk of cardiovascular mortality. //J. Natl. Cancer. Inst. - 2007. - Vol.99, №20. - Р.1516-1524.
© А.В. Зырянов, А.В. Пономарев, В.Н. Ощепков, 2016
ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Феоктистова П.С.,
БУ ХМАО-ЮГРЫ «Нижневартовский онкологический диспансер»
Загинайко А.В.,
БУ ХМАО-ЮГРЫ «Нижневартовский онкологический диспансер»
Карасева В.В.,
ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.Пирогова Минздрава РФ, кафедра онкологии ФУВ
Хайленко В.А.,
ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.Пирогова Минздрава РФ, кафедра онкологии ФУВ
В статье представлены непосредственные и отдаленные результаты сравнительного исследования терапии метастатического колоректального рака, включающего три режима терапии с использованием таргетных препаратов (Авастин, Эрбитукс) и без применения таргетных препаратов, с использованием только противоопухолевой химиотерапии по схеме FOLFOX-4. Приведены данные о нежелательных явлениях, зарегистрированных в ходе лечения пациентов.
Ключевые слова: Метастатический колоректальный рак, таргетная терапия, бевацизумаб, це-тукскимаб
В настоящее время рак толстой кишки является наиболее часто диагностируемой злокачественной опухолью как в России, так и во всем мире, и одной из самых распространенных при-
чин смерти среди пациентов с установленным диагнозом рак [1; 6]. Известно, что примерно от 20 до 50% пациентов в момент установления диагноза рак толстой кишки уже имеют отда-
ленные метастазы [7; 8; 9]. Из числа радикально оперированных больных приблизительно у 4060% наступает диссеминация процесса на разных сроках после операции, а общая 5-летняя выживаемость больных метастатическим раком толстой кишки (мРТК) не превышает 7-8% [10]. Обе эти категории больных нуждаются в лекарственном лечении, эффективность которого к настоящему времени не может быть признана удовлетворительной, что диктует необходимость поиска новых дифференцированных подходов в терапии больных распространенным раком толстого кишечника. Лучшие результаты терапии регистрируются у пациентов с потенциально резектабельными метастатическими поражениями и возможностью сочетания химиотерапии и хирургического лечения. Необходимо отметить, что пятилетняя выживаемость больных при условии выполнения резекции К метастатических очагов в печени достигает 20-45% [11; 12; 13]. Для пациентов с нерезектабельными метастатическими поражениями единственной лечебной опцией является противоопухолевая терапия.
В лечении пациентов, страдающих метастатическим колоректальным раком, достигнуты значимые успехи, связанные, прежде всего, с увеличением медианы продолжительности
опыти инновации
жизни с 4-6 месяцев при использовании одной поддерживающей терапии до 18-20 месяцев при использовании комбинаций с оксалипла-тином и иринотеканом и до 30 при добавлении к стандартной терапии таргетных препаратов [2; 3; 14]. Таргетные препараты, воздействуя на различные факторы роста опухолевых клеток блокируют пролиферацию последних, что в сочетании с химиотерапевтическими агентами суммирует противоопухолевый эффект. Мишенями для воздействия таргетных препаратов при колоректальном раке являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и рецептор эпи-дермального фактора роста (EGFR). В таргет-ной терапии колоректального рака используются следующие препараты с молекулярно-на-правленным механизмом действия: бевациумаб (Авастин) и цетуксимаб (Эрбитукс) [2; 3; 15].
Необходимо отметить, что эффективность проводимой химиотерапии зависит от линии лечения и это подтверждено данными различных исследований. Наибольшая вероятность получить объективный ответ (ОО) возможна при проведении первой линии терапии, когда он будет составлять 38 — 64% (таблица 1) [16; 17], при проведении может быть второй и последующих линий химиотерапии 1—12,8% [18; 19].
Таблица 1
Зависимость эффективности лечения от линии терапии
Показатель 1-я линия 2 линия Последующие линии
ОО(%) 38,0-64,0 10,3-35 1,0-12,8
Медиана выживаемости без прогрессирования, мес 8,3-10,6 4,0-7,3 1,9-3,7
При мРТК показатели пятилетней общей выживаемости неутешительны, для больных получивших хирургический этап лечения составляют: для рака ободочной кишки - 6%, для рака прямой кишки - 5,7 % [5, 20].
Активизация хирургической тактики в лечении мРТК в отдельных клинических ситуациях приводит к улучшению показателей пятилетней выживаемости, так, например, в случае изолированных поражений печени [4; 20].
Оценка оптимального сочетания различных лечебных опций также остается предметом изучения. Возможно это сочетание хирургического этапа лечения и противоопухолевой химиотерапии для получения максимального результата для конкретного больного.
Цель исследования:
Поиск пути улучшения результатов лечения метастатического колоректального рака посредством комбинирования стандартной химиотерапии на основе оксалиплатина с моно-клональными антителами разного механизма действия в первой линии лечения.
Материалы и методы:
Исследование проводилось на базе трех медицинских учреждений Ханты-Мансийского автономного округа: бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Нижневартовский онкологический диспансер», бюджетного учреждение Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Сургутская окружная
клиническая больница», бюджетного учреждение Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Окружная клиническая больница».
В исследовании приняло участие 84 пациента в возрасте от 28 до 74 лет, средний возраст пациентов составил 53,8 года, из них — 43 мужчины (57,3%), 32 женщины (42,7%).
Рак прямой кишки был диагностирован у 24 пациентов (28,6%), рак ободочной кишки — у 51 пациента (60,7%), рак ректо-сигмоидного отдела у 9 пациентов(10,7%); у 42 пациентов(50%) процесс был первично метастатическим; у 42 (50%) прогрессирование в различные сроки после первичного лечения.
Во всех случаях диагноз рака толстой кишки был подтвержден морфологически. У 82 (97,6%) больных выставлен диагноз аденокар-циномы толстой кишки, у 2 (2,4%) был диагностирован слизистый рак.
Локализация метастатических очагов была следующей: легкое — 5 больных (5,9%), печень — 41 (48,8%), забрюшинные лимфоузлы — 2 (2,4%), большой сальник — 6 (7,1%), рецидив — 9 (10,7%), множественные локализации метастатических очагов — 21 (25,0%).
Соматический статус пациентов на момент начала лечения в 18 случаях (21,4%) соответствовал ECOG 0 баллов, в 55(65,5%) случаях соответствовал ECOG 1 балл и в 11(13,1%) случаях соответствовал ECOG 2 балла.
Из 84 пациентов, принявших участие в исследовании, 60 (71,4%) пациентам вместе с химиотерапией было проведено оперативное лечение; 24 (28,6%) пациента в рамках данного исследования получили только химиотерапию, из них 1 (1,2%) пациент отказался от оперативного лечения, у 3 (3,6%) были соматические противопоказания, 20 (23,8%) не были прооперированы в связи с распространенностью опухолевого процесса и технической невозможностью произвести оперативное вмешательство.
Необходимо отметить, что из 42 пациентов, принявших участие в исследовании после прогрессирования опухолевого процесса, наступившего в различные сроки с момента установления ранней стадии, в ранние сроки были оперированы все больные (100%), при этом выполнялись следующие операции: резекция сигмовидной кишки — 11 (26,19%), передняя резекция прямой кишки — 7 (16,67%), гемиколонэк-томия — 6 (14,3%) пациентов, комбинированная
операция — 5 (11,9%), операция Гартмана — 5 (11,9%), брюшно-анальная резекция прямой кишки — 4 (9,52%), резекция поперечно-ободочной кишки — 2 (4,76%), брюшно-промеж-ностная резекция — 2 (4,76%) больным. После включения в исследование на момент регистрации прогрессирования опухолевого процесса у этих пациентов повторно были оперированы 22 (52,4%).
Из этих 42-ух больных прогрессирование опухоли в период до 1 года после первичного лечения наступило у 16 человек (19,5%), в срок от 1 до 2 лет — у 8 пациентов (9,5%), в срок от двух до трех лет — у 8 пациентов (9,5%), от трех до четырех лет — у 5 пациентов (5,95%), от четырех до пяти лет — у 2 пациентов (2,4%), более пяти лет после операции — у 3 больных (3,6%).
В рамках настоящего исследования больным произведены следующие паллиативные оперативные вмешательства: комбинированные операции — 24 (28,6%) пациентам; резекции органов — 22 (26,2%), гемиколэктомия — 6 (7,1%), брюш-но-промежностная экстирпация прямой кишки 1 (1,2%), операция Гартмана выполнена у 1 (1,2%) пациента. Остальные 24 пациента (28,6%) получали только химиотерапию.
Паллиативная резекция опухоли в максимальном объеме выполнена 15 (17,9%) пациентам, размер остаточной опухоли до 2 см отмечен у 10 (11,9%), от 2 до 5 см - у 18 (21,4%) пациентов, более 5 см — 41 (48,8%).
Больные получили от 3 до 17 курсов химиотерапии, среднее количество курсов, которые получили пациенты составило 9,6, большинство пациентов — 43 (51,2%) получили 10-12 курсов химиотерапии, 6 (7,1%) пациентов получили более 12 циклов лечения.
Пациенты, поучившие более 12 курсов терапии, при необходимости продолжали лечение таргетными препаратами в монорежиме.
Среднее время прослеженности пациентов составило 40,6 месяцев.
На дату отсечения данных по выживаемости 31 декабря 2013 г. в трех группах зарегистрировано 59 смертей (70,2 %), 22 пациента живы (26,2%), выбыло из-под наблюдения 3 пациента (3,6%).
Образцы опухолевой ткани для определения мутации гена KКAS были исследованы в 55 (65,5%) случаев. В 46 (54,8%) выявлен «дикий» немутированный тип гена KRAS, в 9 (10,7%) выявлена мутация гена.
Группа пациентов, получающих терапию препаратом цетуксимаб, была отобрана на основании анализа KRAS статуса опухоли; в этой группе «дикий» немутированный тип гена KКAS диагностирован у всех 25 (100%) больных (таблица 4).
Всем больным была назначена стандартная химиотерапия в режиме
FOLFOX-4: оксалиплатин в дозировке 85 мг/ м2 1 день, в виде 2-х часовой инфузии, кальция фолинат 200 мг/м2 капельно в течении 2-х часов в 1 и 2 дни цикла, фторурацил в дозе 400 мг/ м2струйно и 600 мг/м2 в виде 22-х часовой инфузии в 1 и 2 дни цикла. Продолжительность курса составила 2 недели. Пациенты первой группы в качестве терапии метастатического рака толстой кишки получали режим FOLFOX-4.
Пациенты второй группы в комбинации с химиотерапией в режиме FOLFOX—4 получали в/в бевацизумаб в дозировке 5 мг/кг в первый день цикла, перед началом введения цитостати-ков, затем каждые две недели.
Пациенты третьей группы получали лечение по схеме: цетуксимаб в нагрузочной дозе 400 мг/м2 в 1 день лечения с последующим еженедельным в/в введением поддерживающей дозы 250 мг/м2, в комбинации с химиотерапией в режиме FOLFOX—4, вводимой после инфу-зии цетуксимаба.
В первую группу было включено 29 больных, в возрасте от 44 до 77 лет, медиана возраста больных составила 55 лет. Из них: 17 мужчин (58,6%) и 12 женщин (41,4%). Частота поражения различных отделов толстого кишечника в этой группе была следующей: рак прямой кишки — 11 (37,9%), ободочной кишки — 14 (48,3%), рак ректо-сигмоидного отдела — 4 (13,8%).
Гистологический тип опухоли среди больных этой группы: аденокарцинома во всех 29 (100%) случаях. Дифференцировка опухоли: высокодифференцированная — 3(10,3%), умеренно дифференцированная — 22 (75,9%), низ-кодифференцированная — 2 (6,9%), не известно — 2 (6,9 %). Наиболее часто среди больных этой группы встречалось метастатическое поражение печени — 11 (37,9%), рецидив первичной опухоли — 9 больных (31,0%), множественное поражение органов отмечалось у 5 больных (17,2%), метастазы в легкие у 3 пациентов (10,4%), забрюшинные лимфоузлы — 1(3,5%).
опыт и инновации
Объективный статус по шкале ECOG 0 баллов имели 8 (27,6%) больных, 1 балл — 13 (44,8%), 2 балла — 8 (27,6%) пациентов.
Статус гена KRAS был определен в 9 (31,0%) образцах опухолевой ткани, из них у 6 выявлен «дикий» тип опухоли, что составило 20,7% от всей группы.
Минимальное количество курсов химиотерапии по схеме FOLFOX-4, которое получили больные этой группы — 3, максимальное — 12. Большинству пациентов 12 человек, что составило 41,4% было проведено по 12 курсов химиотерапии, 6 (20,7%) больным было проведено по 6 курсов химиотерапии, по 4 (13,7%) пациента получили 10 и 3 курса химиотерапии, по 1 (3,5%) пациенту получили 4, 5 и 8 курсов химиотерапии. В среднем пациенты этой группы получили 8,6 курсов химиотерапии. Всего больным этой группы было проведено 249 курсов химиотерапии.
Во вторую группу было включено 30 пациентов: 17 мужчин (56,7%), 13 женщин (43,3%). Частота поражения различных отделов толстого кишечника в этой группе была следующей: рак прямой кишки — 8 (26,7%), ободочной кишки — 18 (60%), рак ректо-сигмоидного отдела — 4 (13,3%).
Гистологический тип опухоли среди больных этой группы: аденокарцинома — 29 (96,7%), слизистый рак — 1(3,3%). Дифференциров-ка опухоли: высокодифференцированная — 2(6,7%), умеренно дифференцированная — 14 (46,7%), низкодифференцированная — 1 (3,3%), в 13 случаях дифференцировка опухоли неизвестна (43,3%). Наиболее часто среди больных этой группы встречалось метастатическое поражение печени — 19 (63,3%), множественное поражение органов отмечалось у 8 больных (26,7%), карциноматоз брюшины у 2 пациентов (6,7%), метастазы в легкие — 1 пациент (3,3%). Объективный статус по шкале ECOG 0 баллов имели 6 (20%) больных, 1 балл — 22 (73,3%), 2 балла — 2 (6,7%) пациента.
Статус гена KКAS был определен у 21 (70%) пациента, из них у 10(33,3%) выявлен «дикий» тип опухоли.
Минимальное количество курсов противоопухолевой терапии по схеме FOLFOX—4+-бевацизумаб, которое получили больные — 3, максимальное — 17. Большинству пациентов —
12(40%) проведено по 12 курсов химиотерапии, 5 (16,7%) — проведено по 8 курсов химиотерапии, 4 (13,3%) больным проведено по 6 курсов химиотерапии, 2 (6,7%) больных получили 4, 9, 17 курсов химиотерапии, по 1 (3,3%) получили 3, 10, 11 курсов химиотерапии. В среднем пациенты этой группы получили 9,7 курсов химиотерапии. Всего больным этой группы было проведено 292 курса химиотерапии.
Третья группа включала 25 пациентов, среди них 11 мужчин (44%) и 14 женщин (56%). Чаще всего первичная опухоль локализовалась в ободочной кишке — 18 (72%), в 6 случаях (24%) — в прямой кишке, и только в 1 случае (4%) — в ректо-сигмоидном отделе. Аденокарцинома установлена в 24 случаях (96%), слизистый рак в 1 случае (4%), у 19 больных опухоль была уме-реннодифференцированной (76%), у 1 больного низкодифференцированной (4%), в 5 случаях дифференцировка опухоли не была установлена (20%). Наиболее часто встречалось метастатическое поражение печени — у 11 пациентов (44%), в 4 случаях был зарегистрирован карциноматоз
брюшной полости (16%), множественное метастатическое поражение внутренних органов отмечено у 8 (32%) пациентов, в 1 (4%) случае зарегистрировано метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов и в 1 (4%) — метастатическое поражение легких.
Объективный статус 0 баллов был диагностирован у 4 (16,0%) больных, 1 балл — у 20 (80%), 2 балла - у 1(4%).
В эту группу больных были включены пациенты только с доказанным «диким» (немутированным) статусом гена KRAS.
Минимальное количество курсов противоопухолевой терапии по схеме FOLFOX—4+-цетуксимаб, которое получили больные - 3, максимальное — 17. Большинство больных получили 12 курсов химиотерапии, таких было 9 (36%) человек, по 5 (20%) получили 6 и 17 курсов терапии, по 1 (4%) больному получили 3,4,5,8,10 и 15 курсов потивоопухолевой терапии. В среднем пациенты этой группы получили 10,7 курсов химиотерапии. Всего больным этой группы проведено 268 курсов химиотерапии.
Таблица 2
Исходная характеристика пациентов, участвующих в исследовании
Показатель FOLFOX—4, 29 больных п (%) FOLFOX—4+ бе-вацизумаб, 30 больных п (%) FOLFOX—4+ це-туксимаб, 25 больных п (%)
Мужской пол,% 17 (58,6) 17 (56,7) 11 (44,0)
Возраста, годы, медиана 55,0 54,5 52,9
Функциональный статус по ECOG, п (%)
8 (27,6) 6 (20,0) 4 (16,0)
1 13 (44,8) 22 (73,3) 20 (80,0)
2 8(27,6) 2(6,7) 1(4,0)
Локализация первичной опухоли, п (%)
Прямая кишка 10 (34,5) 8 (26,7) 6 (24,0)
Ободочная кишка 15 (51,7) 18 (60,0) 18 (72,0)
Ректо-сигмоидный отдел 4 (13,8) 4 (13,3) 1 (4,0)
Метастазы,п (%)
Печень 11(37,9) 19 (63,3) 11(44,0)
Легкие 3 (10,4) 1 (3,3) 1(4,0)
Рецидив 9 (31,0) 0 0
Множественные ( в несколько органов) 5(17,2) 8(26,7) 8(32,0)
Карциноматозбрюшины 0 2(6,7) 4 (16,0)
Забрюшинные лимфоузлы 1(3,5) 0 1 (4,0)
Гистология
Аденокарцинома 29(100) 29(96,7) 24 (96,0)
Слизистый рак 0 1(3,3) 1(4,0)
опыт и инновации
Таблица 3
Характеристика опухоли в трех группах
Показатель FOLFOX-4, n (%), 29 больных FOLFOX-4+ бевацизумаб, n (%), 30 больных FOLFOX-4+ це-туксимаб, n (%), 25 больных
Мутация KRASn, %
«Дикий» тип 6(20,7) 10(33,3) 25(100,0)
Мутация IKRAS обнаружена 3(10,3) 11(36,7) 0
Не тестированы 20(69,0) 9(30,0) 0
Первично — метастатический процесс
9(31,0) 17(56,7) 15(60,0)
Прогессирование опухоли n, %
20 (100,0) 13 (100,0) 10 (100,0)
В течении года после операции 9 (45,0) 3 (23,1) 5 (50,0)
От года до двух лет 3 (15,0) 5 (38,4) 0(0)
От двух до трех лет 4 (20,0) 3 (23,1) 1 (10,0)
От трех до четырех лет 3 (15,0) 0(0) 2 (20,0)
От четырех до пяти лет 0(0) 1 (7,7) 1 (10,0)
Более пяти лет 1 (5,0) 1 (7,7) 1 (10,0)
Максимальная паллиативная резекция метастазов п, % 11 (57,9) 2 (9,1) 3 (15,8)
Размеры остаточной опухоли
До 2 см 1 (5,3) 8 (36,4) 0 (0)
2-5 см 4 (21,0) 5 (22,7) 2 (10,5)
Более 5 см 3 (15,8) 7 (31,8) 14 (73,7)
Таблица 4
Характеристика оперативных вмешательств, выполненных больным
Показатель FOLFOX-4, n (%), 29 больных FOLFOX-4+ бевацизумаб, n (%), 30 больных FOLFOX-4+ це-туксимаб, n (%), 25 больных
Всего прооперировано 19 (65,5) 22 (73,3) 19 (76)
Комбинированные операции 7 (36,8) 10 (45, 7 (36,8)
Резекции органов 6 (31,6) 7 (23,3%) 9 (47,4)
Экстирпация культи прямой кишки 4 (21,0) 0 0
Гемиколэктомия 1 (5,6) 2 (6,7%) 3 (15,8)
БПЭПК 1 (5,6) 2 (6,7%) 0
Операция Гартмана 0 1 (3,3%) 0
Результаты
В первой группе пациентов, лечение по схеме FOLFOX-4, получены следующие результаты терапии: полная регрессия наблюдалась у 6 из 29 больных (20,7%) больных, частичная у 6 (20,7%); таким образом, общий ответ опухоли (полная регрессия + частичная регрессия) составил 41,4% (12 больных). Стабилизация
опухоли в этой группе пациентов отмечена в 14 (48,3%) случаев. Прогрессирование зарегистрировано у 3 (10,3%) больных. Медиана выживаемости до прогрессирования в первой группе составила 9,4 мес, медиана общей выживаемости 23,4 мес. Однолетняя выживаемость достигла 80,0 %, двухлетняя 48,0 %, трехлетняя 36,0%, в четырехлетняя 8,0 %.
Во второй группе пациентов, лечение по схеме FOLFOX-4+бевацизумаб, получены следующие результаты терапии: полная регрессия наблюдалась у 3 из 30 больных (10%), частичная у 9 (30,0%); таким образом, общий ответ опухоли (полная регрессия + частичная регрессия) составил 40,0 % (12 больных). Стабилизация опухоли в этой группе пациентов отмечена в 10 (33,3%) случаях. Прогрессирование зарегистрировано у 8 (26,7%) больных. Медиана выживаемости до прогрессирования во второй группе составила 12,5 мес, медиана общей выживаемости 26,0 мес. Однолетняя выживаемость достигла 83,0%, двухлетняя 54,0%, трехлетняя 35,0%, четырехлетняя — 30,0% пациентов, пятилетняя 26,0% пациентов.
В третьей группе больных, лечение по схеме FOLFOX-4+цетуксимаб, получены следующие результаты терапии: полная регрессия наблюдалась у 4 из 25 больных (16,0%), частичная
у 5 (20,0%); таким образом, общий ответ опухоли (полная регрессия + частичная регрессия) составил 36,0 % (9 больных). Стабилизация опухоли в этой группе отмечена в 12 (48,0%) случаях. Прогрессирование зарегистрировано у 4 (16,0%) больных. Медиана выживаемости до прогрессирования в третьей группе составила 16,7 мес, медиана общей выживаемости 24,6 мес. Однолетняя выживаемость достигла 87,0%, двухлетняя 50,0 %, трехлетняя 44,0%.
Достоверных различий в регистрируемой частоте объективного ответа и стабилизаций в исследуемых группах в ответ на проводимую терапию выявлено не было, хотя в первой группе по сравнению со второй имеет место тенденция к большей частоте регистрации полных регрессий (р=0,25) и к более низкому числу прогрессирований по сравнению со 2 группой (р=0,1) (таблицы 6,7).
Таблица 5
Непосредственные результаты лечения для трех групп больных
Показатель FOLFOX—4, п (%), 29 больных FOLFOX—4+ бевациз-умаб, п (%), 30 больных FOLFOX—4+ цетуксимаб, п (%), ' 25 больных
Полная регрессия 6 (20,7) 3 (10,0) 4 (16,0)
Частичная регрессия 6 (20,7) 9 (30,0) 5 (20,0)
Общий ответ 12 (41,4) 12 (40,0) 9 (36,0)
Стабилизация 14 (48,3) 10 (33,3) 12 (48,0)
Прогрессирование 3 (10, 3) 8 (26,7) 4 (16,0)
Таблица 6
Отдаленные результаты лечения
Показатель FOLFOX—4, 29 больных FOLFOX—4+ бевацизумаб, 30 больных FOLFOX—4+ цетуксимаб, 25 больных
Медиана выживаемости до прогрессирования, мес 9,4 12,5 16,7
Медиана общей выживаемости, мес 23,4 26,0 24,6
Таблица 7
Нежелательные явления
Нежелательные явления Степень выраженности FOLFOX—4, Ы= 29 больных, (%) FOLF-OX—4+бевацизумб, N=30 больных,(%) FOLF-OX—4+цетуксимаб, N=25 больных,(%)
Нейтропения 1-2 17 (58,6) 14 (46,7) 10 (40,0)
3-4 5 (17,2) 6 (20,0) 1 (4,0)
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации
Нежелательные Степень FOLFOX-4, FOLF- FOLF-
явления выраженности N= 29 больных, (%) OX-4+бевацизумб, N=30 больных,(%) OX-4+цетуксимаб, N=25 больных,(%)
Анемия 1-2 8(27,6) 13(43,3) 7(28)
3-4 3(10,3) 5(16,7) 1(4)
Тромбоцитопения 1-2 2 (6,9) 1 (3,3) 1 (4,0)
3-4 0 0 0
Слабость 1-2 10 (34,5) 10 (33,3) 9 (36,0)
3-4 4(13,8) 2(6,7) 0
Тошнота 1-2 15(51,7) 14(46,7) 9(36,0)
3-4 0 0 1(4,0)
Рвота 1-2 3(10,3) 3(10,0) 3(12,0)
3-4 0 0 0
Диарея 1-2 7(24,1) 8(26,7) 5(20,0)
3-4 1(3,4) 1(3,3) 2(8,0)
Сенсорная нейропа- 1-2 6(20,7) 7(23,3) 6(24,0)
тия 3-4 0 1(33,3) 0
Артериальная гипер- 1-2 4(13,8) 6(20,0) 1(4,0)
тензия 3-4 0 2(6,7) 0
Мукозит 1-2 7(24,1) 4(13,3) 4(16,0)
3-4 0 1(3,3) 0
Ладонно-подошвен- 1-2 2(6,9) 1(3,3) 8(32,0)
ный синдром 3-4 0 0 0
Кровотечение 1-2 0 2(6,7) 0
3-4 0 0 0
Протеинурия 1-2 0 2(6,7) 1(4,0)
3-4 0 0 0
Тромбоэмболия 1-2 0 0 0
3-4 0 0 0
Сыпь 1-2 0 0 9(36,0)
3-4 0 0 5(20,0)
Угревидно-подобная 1-2 0 0 9(36,0)
сыпь 3-4 0 0 3(12,0)
Выводы
Добавление таргетных препаратов бевацизу-маб и цетуксимаб в соответствующих исследовательских группах к стандартному режиму химиотерапии по FOLFOX-4 улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.
Противоопухолевые режимы FOLFOX-4+ бевацизумаб; FOLFOX-4 +цетуксимаб обладают приемлемым спектром токсичности, сопоставимым с использованием только стандартного курса FOLFOX-4 противоопухолевой терапии. Нежелательные явления, обусловленные введением таргетных препаратов были регистрированы с частотой, не превышающей данные мировых исследований.
Группы больных получивших паллиативное хирургическое лечение имели достоверно лучший непосредственный и отдаленный эффект.
Список литературы
1. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 году(заболеваемость и смертность). // А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова - М.: ФБГУ «МНИИ ОИ им П.А. Герцена» Минздрава России. — 2015. — С. 5;
2. Гарин, А.М., Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей: монография, второе издание. / А.М. Гарин, И.С. Базин — М., 2010. — С.143; 144; 177 — 178.
3. Переводчикова, Н. И. Руководствопо химиотерапии опухолевых заболеваний/ Н.И. Переводчи-кова — М.: Практическая медицина, 2011. — С. 25.
4. Федянин, М.Ю. Химиотерапия больных метастатическим раком толстой кишки. / М.Ю. Федянин, А.А. Трякин, С.А. Тюляндин // Онкологическая колопроктология. — 2012. — №2 — С. 26 — 34.
5. Чубенко, В.А. Возможности адъювантной терапии опухолей желудочно-кишечного тракта (рак желудка, рак поджелудочной железы, колорек-тальный рак). / В.А. Чубенко // Практическая онкология. - 2012. - Т. 13. - №4. - С 249 - 254.
6. Jemal, A.Global cancer statistics./ A. Jemal, F. Bray, M. M. Center et al. //CA Cancer J Clin - 2011.- 6169-90.
7. Myers, M.H, Gloeckler, L.A. Cancer patients survival rates // CA. - 1989. - Р.39 - 21.
8. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics, 2012 // CA Cancer J. Clin. -2012. - Vol. 62. - P. 10-29
9. Wingo, P.A. Cancer statistics./P.A.Wingo, T. Tong, S. Bolden // CA - 1995.-45-P.8-30.
10.Weitz, J. Colorectal cancer/ J.Weitz, M.Koch, J. Debus et al. //Lancet. - 2005. - 365 - Р.153-65.
11.Edge, S. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC Cancer Staging Manual and thefuture of TNM / S. Edge, C. Compton // AnnSurgOncol. - 2010. - Vol.17 (6). - P.1471.
12.Fong, Y. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection formetastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases/ Y. Fong, J. Fort-
ner, R.L. Sun// Ann.Surg.-1999-Vol.230. - P.309-318; discussion 318 - 321.
13.Adam, R. Impact of the type and modalities of pre-operative chemotherapy on the outcome of liver resection for colorectal metastases./ R. Adam, C. Bar-roso// J ClinOncol -2011.- 29-Abstr. 3519.
14.Piessevaux H, et al. JSMO 2012 (Abstract No. IS9-3)
15.E. Dias-Rubio. Role of KRAS status in patients with metastatic colorectal cancer receiving first-line chemotherapy plus bevacizumab: a TTD Spanish Group Cooperative Study. EMCC 2011, Abstract 6003
16.Maughan, T.S., et al. //Lancet. - 2011. - 377 -Р.2103 - 2114.
17.Saltz LB, et al.// J. Clin. Oncol. - 2008. - 26 -Р.2013-2019.
18.Grothey A, et al. // Lancet -2013. - 38 - Р.303-312.
19.Karapetis CS, et al. //N Engl J Med. -2008. - 359 - Р.1757-1765
20.Edge, S. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC Cancer Staging Manual and thefuture of TNM / S. Edge, C. Compton // AnnSurgOncol. - 2010. - Vol.17 (6). - P.1471.
© П.С. Феоктистова, А.В. Загинайко, В.В. Карасева, В.А. Хайленко, 2016
УДК 616.36
ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Суюндиков Э.Р.,
заведующий рентгенологическим отделением Окружного онкологического центра
БУ «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск
Среди очаговых поражений печени наиболее часто встречаются метастазы злокачественных опухолей. Вторичное поражение печени встречается при злокачественной патологии толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, молочной железы, меланомы [Аксель Е.М. 2004; ДавыдовМ.И. 2007].
Внедрение в клиническую практику метода позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) позволило значительно улучшить выявление метастатических поражений печени. Фтордезоксиглюко-за (18F-FDG) является основным радиофармпрепаратом, используемым в ПЭТ/КТ, применение его дает незаменимую информацию о гликолитической активности опухолевого процесса. По данным литературы чувствительность ПЭТ/КТ - 95, МСКТ -84; специфичность ПЭТ/КТ -100, МСКТ - 95 [УаШ.1999].
Ключевые слова: позитронно-эмиссионная томография, метастатические поражения печени
Цель исследования: Определить диагностические возможности ПЭТ/КТ с целью улучшения диагностики метастатического поражения печени.
Материалы и методы: Исследования проводились на базе онкологического центра окружной клинической больницы на пози-тронно-эмиссионном томографе, совмещенным с 64-х срезовым компьютерном томографе
(ПЭТ/КТ). Обследования проводились в режиме «Whole body» через 2 часа после введения РФП. При данном обследовании использовался радиофармацевтический препарат - 18F-FDG. Вводимая доза рассчитывалась на 1 м2 поверхности тела пациента и как правило составляло 300-500 мБк на одно исследование.
В исследовательскую группу были отобраны 24 пациента, с установленным диагнозом.
