CC BY
91
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.712-007.24-053.2-089.168
ВОРОНКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ: ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
1Апросимова С.И., 2Дударев В.А., 3Аксельров М.А., Киргизов И.В., 4Разин М.П., 5Сатывалдаев М.Н., 4Скобелев В.А., 4Батуров М.А., 4Галанина А.В., 4Смирнов А.В.
'ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия (121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15)
2ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1) 3ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)
4ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, д.112), e-mail: [email protected]
5ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Котовского, 55)
Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - наиболее распространенная деформация грудной клетки. По-прежнему актуальным остается вопрос изучения качества жизни больных после операции. Цель исследования: определить частоту выявляемых клинически и инструментально нарушений функции внутренних органов у детей с ВДГК до оперативного лечения в зависимости от степени деформации, а также этих параметров и качества жизни, субъективной оценки качества проведенной операции в послеоперационном периоде в зависимости от вида операции.
В исследование вошли результаты лечения 242 детей с ВДГК (I степени - 10,33%, II - 34,71%, III - 54,96%). Группа 1 - оперированные по Nuss (198), группа 2 - по Ravitch (19), группа 3 - по Тимощенко (25). До и после операции исследовались клинические данные и показатели ФВД, ЭКГ, ЭхоКГ. В отдаленном периоде оценивалось качество жизни по опроснику SF-36 и дополнительным авторским анкетам. Средний возраст больных на момент операции составил 11,83±1,24 года. Отдаленные результаты оценивались в среднем через 9,6 года после операции. У пациентов с I и II степенями деформации выявлялись жалобы на частые респираторные заболевания, повышенную утомляемость и одышку при физической нагрузке. При III степени появляются жалобы на перебои ритма сердца и загрудинные боли. У некоторых детей с ВДГК I степени по данным ЭКГ выявляются метаболические изменения миокарда, гипертрофия левого желудочка. При II и III степени - синусовая брадикардия (тахикардия), экстраси-столия, укорочение интервала PQ. У детей с III степенью отмечается нарастание рестриктивных нарушений ФВД с присоединением обструктивного механизма. В отдаленные сроки после торакопластики отмечаются восстановление индекса Тиффно во всех группах, восстановление проводимости сердечной мышцы, снижение метаболических нарушений в ней.
Качество жизни у детей с ВДГК до операции характеризовалось снижением физической и социальной активности, эмоционального статуса. При проведении сравнения результатов оперативного лечения в группах 1, 2, 3 были выявлены достоверные различия между ними. Качество жизни детей группы 1 оказалось достоверно выше по физическим и социальным критериям.
Ключевые слова: воронкообразная деформация грудной клетки, качество жизни, оперативное лечение, дети.
PECTUS EXCAVATUM IN CHILDREN: EVALUATION OF LIFE QUALITY BEFORE AND AFTER OPERATIVE TREATMENT
1Aprosimova S.I., 2Dudarev V.A., 3Axel'rovM.A., 1KirgizovI.V., 4RazinM.P., 5SatyvaldaevM.N., 4Skobelev V.A., 4BaturovM.A., 4GalaninaA.V., 4SmirnovA.V
'Central Clinical Hospital and Polyclinic, Moscow, Russia (121359, Moscow, Marshal Timoshenko St., 15) 2Krasnoyarsk State Medical University named after V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia (660022, Krasnoyarsk, Partisan Zheleznyak St., 1)
3Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia (625023, Tyumen, Odesskaya St., 54)
4Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected]
5Tyumen Regional Pediatric Clinical Hospital № 1, Tyumen, Russia (625023, Tyumen, Kotovsky St., 55)
Pectus excavatum (PE) is the most common deformation of the chest. But the study of the patients' life quality after surgery remains a topical issue.
Aim. Determining the frequency of detection of various clinical and instrumental data in children with PE before surgery depending on the degree of deformity as well as these parameters and life quality, subjective evaluation of the quality of the performed operation in the postoperative period depending on the type of operation.
The study included the results of treatment of 242 children with PE (I degree - 10,33%, II - 34,71%, III -54,96%). Group № 1 consisted of 198 patients operated by the method of Nuss, group № 2 comprised 19 patients operated by Ravitch method, group № 3 comprised 25 patients operated by Timoshchenko technique. Clinical data and data on the function of external respiration, ECG and cardiac ultrasound were studied in patients before and after surgery. In the post-operative period the patients' quality of life was assessed according to the SF-36 questionnaire and additional questionnaires developed by the authors.
Most often the children were operated at the age of 11,83±1,24 years. Long-term results were evaluated in 9,6 years after operative treatment. Patients with I and II degrees of deformation were found to complain of frequent respiratory diseases, increased fatigue and shortness of breath on physical exertion. Children with the third degree of deformity complained of heart rhythm disturbances and retro-sternal pains. Metabolic changes in the myocardium, left ventricular hypertrophy were detected in several children. Sinus bradycardia, sinus tachycardia, extra systole and shortening of the PQ interval were noted in children with the II and III degrees of deformation. There was an increase in restrictive violations of external respiration function combined with obstructive mechanism of ventilation failure in children with III degree of deformation. The restoration of Tiffeneau index, restoration of cardiac muscle conduction and reduction of metabolic disorders were noted after operation within a long-term period.
The life quality in children with PE before the operation was characterized by reduced physical and social activity and emotional status. Conducting a comparative analysis of the results of surgical treatment in 1, 2, 3 groups valid differences were noted. The life quality of children in the first group turned out to be significantly higher in the physical and social aspects of functioning.
Key words: pectus excavatum, life quality, surgery, children.
Актуальность
Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) встречается наиболее часто среди всех деформаций грудной клетки. Согласно современным теориям данное заболевание является проявлением синдромов дисплазии соединительной ткани, обусловленных нарушением синтеза ткани на генетическом уровне. Частота встречаемости этого заболевания достигает до 2,3% в популяции [1, 2]. В настоящее время считается, что причиной формирования ВДГК является дисхондрогенез гиалинового реберного хряща, приводящий к опережающему росту ребер и как следствие -к вдавлению грудины внутрь грудной клетки.
Процесс дисхондрогенеза всегда носит системный характер. Так, ВДГК сочетается с патологическим кифозом у 8-25%, диспластическим сколиозом у 20-42% больных [3]. При помощи рентгенологического и стабилометрического исследований установлено, что у больных с ВДГК в 100% случаев имеются сопутствующие деформации позвоночника: сколиоз выявлен у 84%, остеохондропатия - у 6% и нарушение осанки - у 10% пациентов. Авторы, занимающиеся хирургическим лечением ВДГК, указывают на улучшение статики позвоночника после коррекции [4-6]. Вместе с тем остается неясным частота и структура дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника у пациентов с ВДГК, которые прямо влияют на качество жизни в более старшем возрасте.
Варианты оперативного лечения насчитывают более 40 авторских операций и более 60 модификаций. На сегодняшний день мы практически отошли от методики Ravitch в силу ее травматичности (несмотря на ее эффективность). Хорошо себя зарекомендовала по совокупности показателей операция Тимощенко, но наиболее популярной на сегодняшний день следует признать операцию Насса.
Тем не менее, в настоящее время актуальным остается вопрос изучения качества их жизни после радикальной торакопластики, т.е. в молодом и самом работоспособном возрасте.
Цель исследования: определить частоту выявления различных клинических проявлений ВДГК, изменения показателей электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), функции внешнего дыхания (ФВД) у детей с ВДГК до оперативного лечения в зависимости от степени деформации, а также динамики выявленных нарушений и субъективной оценки качества проведенной операции в послеоперационном периоде в зависимости от вида операции.
Материал и методы
Работа выполнена на базе детского хирургического отделения ЦКБ, г. Москва, Краевого центра детской хирургии г. Красноярска, клиник детской хирургии Тюменского и Кировского государственных медицинских университетов. Все пациенты (либо их законные представители) добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании, обработку персональных данных и выполнение хирургического вмешательства.
В работе представлен опыт лечения 242 детей с ВДГК за последние 20 лет. Распределение больных происходило по типу оперативного лечения: группу № 1 составили 198 пациентов, оперированных по методике Nuss в возрасте 7-18 лет, группу № 2 составили 19 пациентов, оперированных по методике Ravitch в возрасте 14-18 лет, группу № 3 составили 25 больных 6-14 лет, оперированных по Тимощенко. В работе использовалась классификация ВДГК по В.К. Урмонасу (1975), которая учитывает степень деформации, форму и стадию заболевания.
Распределение больных по возрастным группам и степени ВДГК
Таблица 1
Возрастные периоды I ст. II ст. III ст. Всего
Школьный, 7-11 лет 17 (7%) 44 (18%) 38 (17%) 99 (42%)
Подростковый, 12-18 лет 8 (3%) 40 (17%) 95 (38%) 143 (58%)
Итого 25 (10%) 84 (35%) 133 (55%) 242 (100%)
Во всех случаях ВДГК являлась врожденным пороком развития грудной клетки, проявившимся в возрасте от четырех лет и старше.
На основании материалов медицинской документации пациентов проведен анализ данных клинических обследований до оперативного лечения. Оценивались данные следующих видов исследования: электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиограм-ма (ЭхоКГ), спирометрия, рентгенография. В большинстве случаев регистрацию электрокардиограмм проводили в 12 общепринятых отведениях. Морфо-функциональное состояние сердца оценивалось по данным метода эхокардиографии в В- и М-режимах по стандартной методике.
Всем детям проводилось исследование функции внешнего дыхания методом спирографии. Определялись следующие функциональные параметры (рис.1): объем жизненной емкости легких (максимальный объем воздуха, выдыхаемого из легких при спокойном выдохе после максимального глубокого вдоха - ЖЕЛ, %), объем форсированной жизненной емкости легких (максимальный объем воздуха, выдыхаемого из легких при форсированном выдохе после максимально глубокого вдоха - ФЖЕЛ, %), объем форсированного выдоха за 1 секунду (максимальный объем газа, выдыхаемого из легких за 1 с. при форсированном выдохе после максимального глубокого вдоха - ОФВ1, %), пиковая объемная скорость (ПОС, %), максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% форсированной жизненной емкости (МОС25%), максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% форсированной жизненной емкости (МОС50%), максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% форсированной жизненной емкости (МОС75%), индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1 с. к жизненной емкости легких, %).
V , 1 МОС 25
1 / \ > 1
\ /
У МОС 50
ОФВ1
ФЖЕЛ
XI * МОС 75
-ь-
Время (сек.)
Рис. 1. Спирометрические измерения, полученные в процессе форсированного выдоха
Не учитывались прерывистые кривые, возникающие из-за кашля, неплотного контакта с трубкой, вариабельности усилий, а также кривые при продолжительности выдоха менее 1 секунды (рис. 2, 3).
«Д)
Об "иен. л
Рис.2. Приемлемая спирограмма
Рис. 3. Неприемлемая спирограмма
Для оценки степени изменения показателей за границу условной нормы были использованы данные о повторяемости показателей кривой «поток-объем» для лиц в возрасте до 18 лет (табл. 2).
Показатели кривой «поток-объем» (Клемент Р.Ф., 1987)
Таблица 2
Показатель Группа сравнения, п=25 (М±т)
ЧД (дв./мин.) 20,0±0,61
ЖЕЛ (%) 91,5±2,03
ФЖЕЛ (%) 92,2±4,01
ОФВ1 (%) 86,3±2,85
МОС25 (%) 84,4±3,71
МОС50 (%) 88,3±4,15
МОС75 (%) 97,3±2,44
ПОС (%) 98,4±1,71
Индекс Тиффно 93,6±3,14
Рентгенография грудной клетки выполнялась в прямой и боковой проекциях. Исследование проводилось для определения степени деформации грудной клетки, а при оперативном лечении воронкообразной деформации по методу Ravitch и Тимощенко - также для подбора размера титановой пластины и определения мест ее фиксации. Степень деформации грудной клетки определялась по грудинно-позвоночному индексу Гижицкой [7]. Для формирования сравнительной шкалы оценки данных инструментальных методов исследования была сформирована группа сравнения из 25 детей без патологии скелета грудной клетки и органов грудной полости.
Одним из широко используемых общих опросников является краткая форма Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), разработанная J.E. Ware с соавт. в 1988 г. [8]. Всем пациентам были разосланы опросники SF-36 для оценки качества жизни пациентов до и после оперативного лечения [9]. На момент опроса в отдаленном периоде после операции средний возраст больных составил 21 год (прошло в среднем 9,6 года после торакопластики). В них оценивались 8 критериев эффективности лечения. Дополнительные анкеты, разработанные нами, включали прямые характеристики эффекта оперативного
Жалобы у детей с ВДГК в зависимости до оперативного
лечения и отражали течение адаптивного периода после оперативного лечения.
Статистические расчеты выполнены на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatInc., USA). Уровень статистической значимости был зафиксирован при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Наиболее часто дети оперировались в возрасте 11,83±1,24 года (от 5 до 18 лет). Средний возраст исследуемых на момент проведения анализа составил 21,25±3,20 года (на момент сбора катамнестическо-го анализа возраст достигал в отдельных случаях от 6 до 20 лет). По данным наших центров, пациенты, оперированные по методике Nuss (198), по методике Ravitch (19), по Тимощенко (25), до операции имели следующие сопутствующие диспластические проявления. Так, у 77,3% имелась широкая переносица, у 65,9% - асимметрия длины пальцев ног, у 32,9% -аномалии уздечки языка, у 78,4% - сколиоз, у 15,0% - готическое небо, у 97,8% - нарушение осанки. Встречались и другие стигмы фенотипического проявления дисплазии соединительной ткани.
Таблица 3
от степени деформации грудной клетки лечения (n=242)
Жалобы I степень (n=25) II степень (n=84) III степень (n=133) ВСЕГО
абс. % абс. % абс. % абс. % от общего числа
Частые респираторные заболевания 4 16 20 23,8 18 13,53 42 17,35
Повышенная утомляемость, слабость 5 20 16 19,05 22 16,54 43 17,77
Одышка при физической нагрузке 3 12 15 17,86 30 22,56 48 19,83
Перебои сердечного ритма - - - - 6 4,51 6 2,48
Боли в сердце и грудной клетке - - 3 3,57 8 6,02 11 4,54
При I степени воронкообразной деформации у 4 детей (16%) выявлялись частые респираторные заболевания, у 5 пациентов (20%) отмечались жалобы на повышенную утомляемость, у 3 детей (12%) возникала одышка при физической нагрузке.
При анализе жалоб пациентов со II степенью деформации грудной клетки в анамнезе частые респираторные заболевания выявлялись у 20 детей (23,8%), жалобы на повышенную утомляемость возникали у 16 детей (19,05%), одышка при физической нагрузке возникала у 15 детей (17,86%), боли в сердце и грудной клетке наблюдались у 3 детей (3,57%).
У пациентов с III степенью деформации частые респираторные заболевания отмечались у 18 детей
(13,53%), на повышенную утомляемость жаловались 22 ребенка (16,54%), одышка при физической нагрузке возникала у 30 детей (22,56%), перебои сердечного ритма отмечали 6 детей (4,51%), боли за грудиной отмечались у 8 детей (6,02%).
Таким образом, у пациентов с I и II степенями деформации выявлялись жалобы на частые респираторные заболевания, повышенную утомляемость и одышку при физической нагрузке. При III степени деформации у детей появляются жалобы на перебои ритма сердца и загрудинные боли.
Всем пациентам выполнялась ЭКГ. Наиболее частые изменения электрической активности сердца представлены в таблице 4.
Таблица 4
Изменения электрической активности сердца, выявленные при ЭКГ у детей до оперативного лечения (п=242)
I степень (п=25) II степень (п=84) III степень (п=133) ВСЕГО
Изменения % от
абс. % абс. % абс. % абс. общего числа
Метаболические изменения миокарда 3 12 24 28,57 30 22,56 57 23,55
Гипертрофия левого желудочка 2 8 12 14,29 15 11,28 29 11,98
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса 1 4 6 7,14 8 6,02 15 6,2
Синдром преждевременной реполяризации желудочков 1 4 5 5,95 7 5,26 13 5,37
Синусовая брадикардия 1 4 3 3,57 3 2,26 7 2,89
Синусовая тахикардия - - 2 2,38 3 2,26 7 2,89
Экстрасистолия - - 1 1,19 3 2,26 4 1,65
Укорочение PQ - - 1 1,19 2 1,5 3 1,24
По результатам выполненной электрокардиографии у детей с I степенью воронкообразной деформации грудной клетки выявлены следующие изменения: метаболические изменения миокарда у 3 детей (12%), гипертрофия левого желудочка у 2 детей (8%), также встречались единичные случаи неполной блокады правой ножки пучка Гиса, синдром преждевременной реполяризации желудочков и синусовая брадикардия. У детей со II степенью деформации метаболические изменения миокарда выявлены у 24 детей (28,57%), гипертрофия левого желудочка - у 12 детей (14,29%), неполная блокада правой ножки пучка Гиса - у 6 детей (7,14%), синдром преждевременной реполяризации желудочков - у 5 детей (5,95%), встречались единичные случаи синусовой брадикар-дии, синусовой тахикардии, экстрасистолия и укорочение интервала PQ. При III степени деформации грудной клетки метаболические изменения миокарда выявлены у 30 детей (22,56%), гипертрофия левого желудочка - у 15 пациентов (11,28%), неполная блокада правой ножки пучка Гиса - у 8 детей (6,02%),
Изменения, выявленные при ЭхоКГ у
синдром преждевременной реполяризации желудочков - у 7 детей (5,26%), синусовая брадикардия, синусовая тахикардия и экстрасистолия были выявлены в 3 наблюдениях (по 2,26%), у 2 детей (1,5%) отмечалось укорочение интервала PQ.
Таким образом, наиболее часто у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки по данным электрокардиографии выявляются метаболические изменения миокарда (23,55%), гипертрофия левого желудочка (11,98%), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (6,2%) и синдром преждевременной репо-ляризации желудочков (5,37%). При II и III степенях деформации также отмечаются синусовая брадикар-дия, синусовая тахикардия, экстрасистолия и укорочение интервала PQ. С увеличением степени деформации, а соответственно и с усилением дислокации сердца частота изменений электрической активности сердца возрастает.
Изменения, выявленные при проведении ЭхоКГ, отражены в таблице 5.
Таблица 5
етей до оперативного лечения (п=242)
Изменения I степень (п=25) II степень (п=84) III степень (п=133) ВСЕГО
абс. % абс. % абс. % абс. % от общего числа
Дополнительная хорда левого желудочка 7 28 14 16,67 18 13,53 39 16,12
Пролапс митрального клапана I степени 4 16 12 14,29 11 8,27 27 11,16
Пролапс митрального клапана II степени - - 4 4,76 6 4,51 10 4,13
Пролапс трикуспидального клапана - - - - 2 1,5 2 0,83
При проведении эхокардиографии было выявлено, что среди пациентов с I степенью деформации грудной клетки дополнительная хорда левого желудочка выявлялась у 7 детей (28%), пролапс митрального клапана I степени - у 4 детей (16%). Среди пациентов со II степенью деформации дополнительная хорда левого желудочка выявлена у 14 детей (16,67%), пролапс митрального клапана I степени -у 12 детей (14,29%), пролапс митрального клапана
II степени - у 4 пациентов (4,76%). При проведении эхокардиографии среди пациентов с III степенью деформации грудной клетки дополнительная хорда левого желудочка выявлена у 18 детей (13,53%), пролапс митрального клапана I степени - у 11 детей (8,27%), пролапс митрального клапана II степени - у 6 пациентов (5,51%), пролапс трикуспидального клапана - у 2 детей (1,5%).
Таким образом, наиболее часто у детей с ВДГК
пени (4,13%) и пролапс трикуспидального клапана (0,83%). Наибольшие изменения выявлены у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки при исследовании функции внешнего дыхания (табл. 6).
Таблица 6
Функциональные показатели системы внешнего дыхания у детей с ВДГК до оперативного лечения (М±т)
выявляются дополнительная хорда левого желудочка (16,12%) и пролапс митрального клапана I степени (11,16%). С увеличением степени деформации выявляются также пролапс митрального клапана II сте-
Показатель Группа сравнения, n=25 ВДГК I ст., n=25 ВДГК II ст., n=84 ВДГК III ст., n=133
ЧД (дв./мин.) 20±0,61 20,4±0,93 20,8±0,17 24±0,62*
ЖЕЛ (%) 91,5±2,03 76,2±2,65* 67,5±1,94* 58,8±2,48*
ФЖЕЛ (%) 92,2±4,01 78,5±3,24 68,9±1,89* 61,7±2,11*
ОФВ1 (%) 86,3±2,85 82,7±2,53 70,5±1,63* 41,2±2,04*
МОС25 (%) 84,4±3,71 73,1±3,57 48,7±1,75* 40,7±2,09*
МОС50 (%) 88,3±4,15 75,8±3,44 53,2±1,67* 43,3±2,15*
МОС75 (%) 97,3±2,44 89,2±2,39 59,6±1,71* 55,8±2,07*
ПОС (%) 98,4±1,71 92,9±2,41 64,5±1,88* 58,1±2,12*
Индекс Тиффно (ИТ) 93,6±3,14 105,4±3,98 102,3±2,89 66,7±2,38*
* p<0,05 при сравнении с группой сравнения
На спирограммах у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки I степени достоверно снижается ЖЕЛ (76,2±2,65%), увеличивается ИТ (105,4±3,98%) при нормальных значениях ОФВ1 (82,7±2,53%). Скоростные функциональные показатели и частота дыхания достоверно не отличались от нормы. Такие изменения на спирограмме характерны для рестриктивного типа вентиляционных нарушений.
При II степени ВДГК достоверно снижаются ЖЕЛ (67,5±1,94%) и ФЖЕЛ (68,9±1,89%), а также скоростные функциональные показатели (МОС25 48,7±1,75%, МОС50 53,2±1,67%, МОС75 59,6±1,71%5 ПОС 64,5±1,88%). ИТ и частота дыхания достоверно не отличаются от нормальных показателей. Эти изменения говорят об усилении рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания.
У детей с III степенью воронкообразной деформации грудной клетки на фоне резкого снижения скоростных функциональных показателей (МОС25 40,7±2,09%, МОС50 43,3±2,15%, МОС75 55,8±2,07%5 ПОС 58,1±2,12%), ЖЕЛ (58,8±2,48%), ФЖЕЛ (61,7±2,П%) происходит снижение ИТ (66,7±2,38%),
что говорит о смешанном, рестриктивно-обструктив-ном типе нарушения функции внешнего дыхания.
Таким образом, при проведении спирографиче-ского исследования отмечается нарастание рестрик-тивных нарушений функции внешнего дыхания с присоединением у детей с III степенью деформации грудной клетки обструктивного механизма вентиляционной недостаточности.
Следует определить критерии оценки эффективности, установленные при помощи анкеты SF-36, которая содержит 36 пунктов, поделенных на девять разделов: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и душевное здоровье. Показатели каждого раздела варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, а разделы могут быть объединены в две главные функции - душевную и физическую. SF-36 хорошо апробирован, широко используется, а нормативные показатели понятны для широких слоев населения. Нами применялась русская версия опросника SF-36.
Таблица 7
Определение концепций здоровья при использовании опросника SF-36
Шкала Число пунктов Определение
PF (Physical Functioning). Физическое функционирование 10 Возможность человека выполнять физическую нагрузку в течение своего обычного дня
RP (Role Physical). Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 4 Физическая способность человека выполнять свою профессиональную работу
BP (Bodily Pain). Физическая боль 2 Выраженность боли
GH (General Health). Общее восприятие здоровья 5 Субъективная оценка общего состояния здоровья
VT (Vitality). Жизнеспособность 4 Субъективная оценка настроения, энергичности, жизненных сил
SF (Social Functioning). Социальная активность 2 Эмоциональная и физическая способность общаться с другими людьми
RE (Role Emotional). Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 3 Эмоциональная способность человека заниматься профессиональной работой или работой по дому (пенсионеры)
MH (Mental Health). Психическое здоровье 5 Субъективная оценка эмоционального состояния
CH (Change Health). Сравнение самочувствия с предыдущим годом 1 Изменения оценки здоровья в течение последнего года
Опрос проводился методом телефонного интервью, письменного анкетирования и интерактивного онлайн-анкетирования. Также анкетирование проводилось и у 25 здоровых лиц. Полученные данные подвергнуты статистической обработке с расчетом достоверности различий.
Обследованные нами здоровые дети обнаружили высокую физическую активность, которая приближалась к максимально возможной оценке, что в сравнении с данными детей с ВДГК до операции (47,6±2,04) являлись достаточно контрастными показателями (табл. 8). Достаточно высоким был показатель ЯР, сви-
детельствующий о незначительной роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности и ярко выраженный у детей до операции 40,7±5,29. Также низка была выраженность болевых ощущений. Отмечался высокий уровень социальной активности, т.е. достаточная эмоциональная и физическая способность к общению с другими людьми. Показатели общего восприятия здоровья ^Н) и эмоциональной способности заниматься привычной деятельностью (ЯЕ) у детей до операции колебались в пределах достаточно низкого диапазона (несмотря на детский и подростковый возраст) и составляли 57,2±4,87 балла соответственно.
Таблица 8
Качество жизни у здоровых детей и оперированных по поводу ВДГК
Шкала Здоровые (n=25) До операции (n=50) Группа 1 (n=198) Группа 2 (n=19) Группа 3 (n=25)
PF - Физическая активность 98,5±1,06 47,6±2,04* 94,3±3,16* 91,5±3,13* 93,1±3,02*
ЯР - Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 96,3±2,3 40,7±5,29* 70,4±3,81* 64,4±3,31* 69,3±3,61*
ВР - Физическая боль 96,4±3,30 40,3±3,12* 75,5±4,09* 69,8±3,17* 76,8±3,12*
GH - Общее восприятие здоровья 85,4±5,40 49,9±2,03* 78,9±2,03* 77,5±4,05* 78,8±1,88*
УГ - Жизнеспособность 89,3±5,04 44,4±2,20* 84,4±4,60* 87,5±4,20* 85,5±3,76*
SF - Социальная активность 90,0±8,60 41,7±2,8* 86,7±2,8* 81,7±3,1* 84,2±2,7*
ЯЕ - Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 92,2±11,8 57,2±4,87* 87,6±3,43* 80,2±3,81* 82,4±3,33*
МН - Психическое здоровье 90,2±6,28 40,3±1,60* 86,4±2,76* 79,6±2,36* 85,7±2,21*
СН - Сравнение самочувствия с предыдущим годом 67,5±6,40 30,9±2,21* 34,7±3,44* 30,3±2,56* 35,3±3,34*
*р<0,001 по сравнению с группой здоровых
При анализе данных между группами 1, 2, 3 у детей после оперативного лечения значительно достоверной разницы не получено. Вне зависимо- улучшается. Что также подтверждается клинически сти от вида оперативного лечения качество жизни (табл. 9).
Таблица 9
Функциональные показатели системы внешнего дыхания у детей с ВДГК после оперативного лечения (М±т)
Показатель Группа сравнения, n=25 Группа 1, n=198 Группа 2, n=19 Группа 3, n=25
ЧД (дв./мин.) 20±0,61 20,1±0,37 20,3±0,22 20,2±0,34
ЖЕЛ (%) 91,5±2,03 84,3±3,32* 77,5±2,82* 81,3±3,07*
ФЖЕЛ (%) 92,2±4,01 88,6±3,45 88,3±2,54* 88,5±2,74
ОФВ; (%) 86,3±2,85 84,6±3,23 80,4±2,54* 81,2±3,11
МОС25 (%) 84,4±3,71 83,4±2,65* 78,6±2,75* 79,9±2,53*
МОС5о (%) 88,3±4,15 85,6±4,45* 53,2±1,67* 66,8±3,32*
МОС75 (%) 97,3±2,44 93,4±3,29* 89,5±4,52* 91,4±2,89*
ПОС (%) 98,4±1,71 94,6±1,51* 94,7±1,58* 94,7±1,61*
Индекс Тиффно 93,6±3,14 95,4±3,98 101,5±2,89 97,1±3,86
* p<0,05 при сравнении с группой сравнения
Таким образом, при проведении спирографи-ческого исследования отмечается стабилизация и восстановление рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания у детей с ВДГК после оперативного лечения и ликвидация обструктивного механизма вентиляционной недостаточности, что подтверждает восстановление ИТ (95,4-101,5%) во всех группах исследования. Что касается данных ЭКГ исследования - можно сказать о восстановлении проводимости сердечной мышцы, уменьшении метаболических
Оценка критериев качества
нарушений в ней, восстановлении ритма, снижении перегрузки правых отделов сердца. Существенных изменений ЭхоКГ не получено.
Наиболее значимые различия между пациентами, перенесшими миниинвазивную торакопластику по Nuss, по Ravitch и по Тимощенко, отмечались в первые месяцы после операции, что удалось определить при помощи адаптированной анкеты под данную группу пациентов. Эта анкета состоит из 4-х модулей, шкала оценки составляла максимально 100 баллов (табл. 10).
Таблица 10
проведенного лечения (М±т)
Шкала Группа 1, n=198 Группа 2,n=19 Группа 3, n=25
Течение послеоперационного периода с 1 месяца до 1 года 84,4±7,32 79,5±4,62 85,1±6,21
Состояние внутренней самооценки 91,6±4,55 89,5±3,54 88,9±3,35
Адаптация в социальной среде 94,6±2,31 90,5±2,41 91,1±2,61
Степень косметического эффекта 93,8±2,35 68,1±1,75 79,3±2,02
Пациентов после оперативного лечения беспокоили в большей степени чувство дискомфорта за грудиной, боли в области послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и косметический дефект в отдаленном периоде.
Заключение
Таким образом, качество жизни у детей с ВДГК до операции было снижено по всем шкалам опросника SF-36 и показателям клинического и инструментального обследования. У таких детей снижены физическая и социальная активность, эмоциональный статус, субъективные оценки эмоционального состояния, настроения и в целом общего состояния здоровья. Опросник SF-36 оказался высокочувствительным инструментом для анализа снижения качества жизни у детей с данным заболеванием как раскрывающий психоэмоциональный статус пациента. А он (в свою очередь) иногда игнорируется родителями и врачами при решении вопроса об оперативном лечении. Зачастую такие пациенты достаточно закомплексованы и чувствуют себя «изгоями» в школьной среде из-за своего дефекта.
При проведении сравнительного анализа результатов оперативного лечения детей с ВДГК мало-инвазивным способом по методике Nuss и открытыми по методике Ravich и Тимощенко были выявлены достоверные различия между группами. Качество жизни детей первой группы оказалось достоверно выше как по общему баллу, так и по аспектам физического, социального и ролевого функционирования.
Литература/References
1. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. Вильнюс, 1983. 115 с. [Urmonas V.K., Kondrashin N.I. Funnel-shaped chest. Vil'nyus, 1983. 115 p. (In Russ.)].
2. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Разин М.П. и др. Сравнительная характеристика эффективности различных способов оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей: мультицентровое исследование. // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2018. Т. 6. Вып. 1. С. 5-13. [Razumovsky A.Yu., Alkhasov A.B., Razin M.P.
et al. Comparative characteristics of the efficiency of different methods of operational treatment for pectus excavatum in children: a multicenter study. Оrthopedics, traumatology and reconstructive surgery for children. 2018;6(1):5-13 (In Russ.)] doi: 10.17816/PTORS615-13.
3. Фищенко В.Я., Улещенко В.А., Стоков Л.Д. Особенности хирургического лечения воронкообразной грудной клетки в сочетании с искривлением позвоночника у детей. // Клиническая хирургия. 1985. № 6. С. 31-34. [Fishchenko V.Ya., Uleshchenko V.A., Stokov L.D. Features of surgical treatment of the funnel-shaped chest in combination with the curvature of the spine in children. Clinical surgery. 1985;6:31-34 (In Russ.)].
4. Creswick H.A., Stacey M.W., Kelly R.E. et al. Family study of the inheritance of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 2006;41(10):1699-1703. doi: 10.1016/j. jpedsurg. 2006.05.071.4.
5. Mansour K.A., Thourani V.H., Odessey E.A. et al. Thirty-year experience with repair of pectus deformities in adults. Ann Thorac Surg. 2003;76(2):391-395. doi: 10.1016/ s0003-4975(03)00441-7.5.
6. Разумовский А.Ю., Павлов А.А., Алхасов А.Б. и др. Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом Насса // Детская хирургия. 2006. № 2. С. 4-9. [Razumovsky A.Yu., Pavlov A.A., Alkhasov A.B. et al. Surgical correction of funnel chest by Nuss technique. Pediatric surgery. 2006;(2):4-9 (In Russ.)].
7. Haje S.A., Harcke H.T., Bowen J.R. Growth disturbance of the sternum and pectus deformities: imaging studies and clinical correlation. Pediatr Radiol. 1999;29(5):334-341.
8. Ware J.E. Measuring patients' views: the optimum outcome measure. SF 36: a valid, reliable assessment of health from the patient's point of view. BMJ. 1993;306:1429-1430.
9. Бримкулов Н.Н., Сенкевич Н.Ю., Калиева А.Д. Применение опросника SF-36 для оценки качества жизни. Цен-тральноазиатский медицинский журнал. 1998. № 4-5. С. 236241. [Brimkulov N.N., Senkevich N.Yu., Kalieva A.D. Application of the SF-36 questionnaire for assessing the quality of life. Central Asian Medical Journal. 1998;4-5:236-241 (In Russ.)].
Конфликт интересов отсутствует, финансирование научной работы осуществлялось за счет самих авторов.
