Вопросы организации патологоанатомического и судебно- медицинского исследования умерших от туберкулеза Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

16

Вестник АГИУВ №3-4, 2010

Вопросы организации патологоанатомического и судебно-медицинского исследования умерших от туберкулеза

Шанаева Г. С., Ахметкалиев М.Н., Джумабеков Б.Т. АГИУВ; МК «Сункар», г.Алматы; ЦПАО, Мангистауская областная больница, г.Актау

Бул мацалада эпидемиологиялыц жагдайга бай-ланысты туберкулез ауруынан цайтыс болгандардыц патологоанатомиялыц жэне судебно-медициналыц зерттеу сурацтар царастырылган.

In the article are considered a questions of the organisation of pathology and forensic medicine research died of a tuberculosis in connection with the developed epidemiological situation.

Отмечаемое нарастание эпидемии туберкулеза на протяжении последнего десятилетия ХХ века во многих странах мира, сопровождается ростом заболеваемости и смертности. Ежегодно от туберкулеза умирают около 2 млн. людей [1]. Показатель смертности является объективным и статистически достоверным, и поэтому был включен в список индикаторов Национальной противотуберкулезной программы [2].

Морфологическая диагностика туберкулеза на сегодняшний день не должна ограничиваться нахождением лишь макроскопических и микроскопических изменений, характерных для туберкулезного воспаления, а, по мере возможности, должны применяться и микробиологические методы исследования с целью выявления микобактерий туберкулеза (МТ). Микробиологические исследования включают бактериоскопию мазка и посев патологического материала на питательные среды. Также возможны гистологические методы выявления МТ в парафиновых срезах, окрашенных фуксином по Циль-Нильсену [3].

Неоценимыми в разработке показателей смертности от туберкулеза являются данные, получаемые при пато-логоанатомических и судебно-медицинских вскрытиях. Целью вскрытия и морфологического исследования материала умерших от легочного и внелегочного туберкулеза являются:

• подтверждение правильности клинического диагноза;

• установление непосредственной причины смерти больного;

• выявление особенности течения туберкулезного процесса;

• определение эффективности лечения;

• определение необходимости применения инструментальных и других методов исследования при жизни больного;

• разработка статистики смертности при туберкулезе [4].

Правильная интерпретация патологоанатомом и судебно-медицинским экспертом макроскопических изменений, характерных для туберкулезного процесса, подтвержденных затем микроскопически, является в дальнейшем достоверным составным показателя смертности. Морфологическая диагностика туберкулезного процесса, основанная лишь на макроскопических изменениях внутренних органов, в одних случаях, не вызывает особых затруднений, в других - имеет определенные трудности, требующие гистологического и бактериологического подтверждения диагноза туберкулеза.

Во всех сомнительных случаях смерти от туберкулеза необходимо проводить патологоанатомическое и/или судебно-медицинское вскрытие с обязательной гистологической и микробиологической верификацией диагноза туберкулеза, с привлечением фтизиатра либо фтизио-

морфолога. К таким случаям относят: смертельные исходы больных туберкулезом с БК-; больных с неактивным туберкулезным процессом и/или состоявших при жизни на диспансерном учете по поводу туберкулеза. С учетом эпидемиологической ситуации в стране по туберкулезу, патологоанатомам и судебно-медицинским экспертам необходимо знать, что:

Очаговый, инфильтративный туберкулез и туберкулома не приводят к смерти больного туберкулезом и не могут быть причиной смерти, т.е. основным заболеванием.

В случаях сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза основным заболеванием, кодируемым во врачебном свидетельстве о смерти (форма № 106/у-03, утвержденная приказом МЗ РК от 8 сентября 2003г. № 664), считается ВИЧ-инфекция, подтвержденная иммунологическими исследованиями, а туберкулез рубрифицируется как вторичное заболевание [5].

Все умершие от туберкулеза без бактериовыделения при жизни подлежат вскрытию с целью уточнения причины смерти.

Патологоанатомический диагноз и судебно-медицинское заключение должны быть подтверждены гистологическими и бактериологическими методами исследования.

При обнаружении МТ в мазках и при получении положительных результатов бакпосева необходимо сообщить об этом в районный, областной, городской отделы фтизиатрической службы Департамента здравоохранения.

С целью микробиологической верификации диагноза туберкулеза патологоанатом и/или судебно-медицинский эксперт обязан во время вскрытия взять материал и направить его в бактериологическую лабораторию для исследования.

Патологоанатом и/или судебно-медицинский эксперт должен знать, что МТ в большом количестве имеются в казеозно-некротических массах, фибринозно-гнойных наложениях и экссудате, сопровождающих туберкулезное воспаление. Поэтому, во всех случаях туберкулеза берутся кусочки внутренних органов, размерами 3х3х3см, с вышеперечисленными изменениями. Каждый кусочек органа помещается в отдельную пробирку, после чего маркируется, затем на каждый материал заполняются направительные бланки: отдельно на бактериоскопию, отдельно на посев.

Патологоанатом и/или судебно-медицинский эксперт, при каждом вскрытии умершего от туберкулеза, должен направлять патологический материал на бактериологическое исследование:

1. При фиброзно-кавернозном туберкулезе:

• Казеозные массы из полости и/или со стенок каверны

• Казеозно-некротические очаги диссеминации из внутренних органов и лимфатических узлов

• Стенку самой каверны

2. При казеозной пневмонии:

Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей

17

• Казеозно-некротические массы из участков распада пневмонического фокуса

• Из зоны инфильтрации окружающей паренхимы легких

• Из казеозно-измененных лимфатических узлов

3. При милиарном туберкулезе:

• Милиарные очажки с казеозным некрозом из внутренних органов

• Из казеозно-измененных лимфатических узлов

4. При туберкулезном менингите и /или менингоэнцефалите:

• Измененные участки мягкой мозговой оболочки базилярной, конвекситальной поверхностей головного мозга

• Ликвор из желудочков мозга (10-15мл)

• Измененные участки вещества головного мозга

5. При прогрессирующем первичном туберкулезном комплексе:

• Из первичного аффекта

• Из казеозно-измененного регионального лимфатического узла

• Очаги отсева

6. При туберкулезной эмпиеме плевры:

• Экссудат из эмпиемной полости (10-15мл)

• Казеозно-некротические массы и и/или фибринозно-гнойные наложения на стенках полости и/или на плевре

7. При костно-суставном туберкулезе (спондилите, остите, коксите и т.д.):

• Отделяемое из свищевых ходов

• Мягкие ткани из натечных абсцессов

• Некротизированную костную ткань

8. При абдоминальном туберкулезе:

• Экссудат брюшной полости (10-15мл)

• Измененные участки париетальной и висцеральной брюшины

• Казеозно-некротические участки региональных мезентериальных лимфатических узлов

• Края туберкулезной язвы кишечника и / или желудка

9. При урогенитальном туберкулезе:

• Казеозно-гнойные массы из полости и со стенок каверны

• Из казеозных очагов, почечной паренхимы, уретры, мочевого пузыря

• Казеозно-измененные участки эпидидимиса, яичка, предстательной железы

• Казеозно-измененные участки маточной трубы, яичника, эндометрия

Для гистологического исследования берутся аналогичные кусочки тканей с морфологическими признаками туберкулезного воспаления в виде казеозно-некротических участков на границе с окружающей тканью, казеозные очаги-отсевы, очаги инфильтративных изменений, стенки каверн, свищей и т.д.

Таким образом, все умершие от туберкулеза, в особенности без бактериовыделения при жизни, подлежат вскрытию с целью уточнения причины смерти; патологоа-натомический диагноз и судебно-медицинское заключение должны быть подтверждены гистологическими и бактериологическими методами исследования.

Литература

1. Туберкулез. Патогенез, защита, контроль: Пер. с англ./Под ред. Барри Р.Блума. - М.: Медицина, 2002. - 696с.

2. Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан. - Алматы, 2008. 260с.

3. Инструкция по применению Комплекта реагентов для окраски микроорганизмов по методу Циль-Нильсена (Микро-Циль-Нильсен-НИЦФ), утвержденная Минздравом РФ, 2008г.

4. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1986. - 232 с., ил.

5. Патологоанатомическая диагностика основных форм туберкулеза (по данным секционных исследований). Методические рекомендации /В.В. Ерохин, Л.Е.Гедымин, З.С.Земскова и др. //Пробл. туб. - 2008. - № 8. - С. 45-62.