CC BY
124
УДК 616.12-022.615.37
ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН
© Халилов М.А.
Кафедра иммунологии, кафедра оперативной хирургии медицинского института Орловского государственного университета, Орел
E-mail: [email protected]
Представлен анализ результатов местного лечения экспериментальных гнойных ран на 140 крысах Ви-стар и 112 больных с использованием экзогенного оксида азота и локальной иммунокоррекции. Проведен комплекс иммунологических, цитологических, микробиологических исследований, выявлен прямой антибактериальный эффект миелопида, разработаны критерии балльной оценки выраженности воспалительного процесса в мягких тканях. Доказана обоснованность сочетания NО-терапии и миелопида, предложен запатентованный способ местного воздействия на раневую инфекцию. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований, показателей динамики раневого процесса доказано преимущество локальной иммунокоррекции с использованием комбинации NО-терапии и миелопида в комплексном лечении гнойных ран.
Ключевые слова: раневой процесс, гнойная рана, локальная иммунокоррекция, миелопид,
N0-терапия.
QUESTIONS OF OPTIMIZATION IN LOCAL TREATMENT OF CHRONIC WOUNDS
Khalilov M.A.
Immunology Department, the Department of Operative Surgery of the Medical Institute of the Oryol State University, Oryol
The analysis of results of local treatment of purulent wounds in 112 patients with the use of exogenous nitrogen oxides and a local immunocorrection is presented in this article. Aset of immunological, cytological, microbiological researches has been carried out, a direct antibacterial effect of mielopid has been defined, criterions of rate evaluation of inflammatory process manifestation in soft tissues have been developed. The base of combining N0-therapy and myelopid has been proved, patented method of local affect on wound infection is offered. On base of experimental and clinical studies, indicators of dynamics of a wound process the advantage of local immunocor-rection with the use of NO-therapy combinations and myelopid in complex treatment of purulent wounds is demonstrated.
Key words: wound process, chronic wounds, local immunocorrection, NO-therapy, myelopid.
В структуре хирургической патологии гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей составляют от 15 до 32%. Наряду с этим около 30% летальных исходов после хирургических вмешательств связано с гнойными осложнениями [2, 12]. Эти данные свидетельствуют об актуальности и нерешенности проблемы хирургической инфекции, приобретающей все большую социальноэкономическую значимость.
Результаты лечения гнойных заболеваний мягких тканей и раневой инфекции, несмотря на применение современных методов и достигнутые определённые успехи, не удовлетворяют полностью хирургов. Длительное лечение, значительные материальные затраты, частые осложнения, косметические изъя-
ны - это все требует изыскания новых путей, совершенствования уже имеющихся способов лечения данной группы больных [10, 11, 17]. И если тактика хирургического лечения гнойных ран в настоящее время определена, то ряд факторов дополнительного воздействия на раневую поверхность постоянно развивается и совершенствуется.
Сложный патогенез раневого процесса обусловливает необходимость комплексного воздействия на различные его стадии.
Заживление любой раны является характерным примером репаративной регенерации тканей, направленным на ликвидацию повреждения и восстановление анатомической структуры тканей. Репаративные процессы в ране неразрывно связаны с воспалением и
формируют с ним единую реакцию на повреждение [4, 18, 20]. Заживление как острых, так и хронических ран происходит в результате одних и тех же процессов, которые традиционно подразделяются на три фазы: воспаления, регенерации, эпителизации и реорганизации рубца. Все три фазы связаны между собой и могут протекать одновременно в различных участках повреждения. Хотя это деление искусственное, оно отражает хронологическую последовательность событий, ха-растеризующих процесс раневого заживления. В исходе процесса заживления ран происходит восстановление структуры внеклеточного матрикса и эпителиального покрова. При этом заживление хронических ран сопровождается формированием избыточной грануляционной ткани, нередко с развитием чрезмерного фиброза, ведущего к рубцовой контрактуре и потере функции. Хронические раны как бы "застревают" в фазе воспаления. Нарушение этапов заживления может быть связано с дефектом в системе взаимодействующих клеток лимфоцит-фагоцит-фибробласт, который образуется из-за дисбаланса различных медиаторов иммунной системы в зоне повреждения [9, 13, 14, 19].
Одним из важных факторов, влияющих на раневое заживление, является инфекция. Уровень бактерий в ранах может варьировать от бактериального загрязнения до инфекционного процесса. Доказано, что 102 микроорганизмов/мл (Staphylococcus aureus) стимулируют воспалительный ответ в ране, а 105 -приводят к инфицированию раны и препятствуют заживлению [6, 7, 8, 17]. В случае развития гнойных осложнений раневой процесс, как правило, принимает неблагоприятное течение, определяя существенные трудности в диагностике и лечении.
Так как раневая инфекция является одной из основных причин неудовлетворительных исходов лечения открытых повреждений мягких тканей, актуальность оптимизации местной терапии гнойных ран не вызывает сомнений.
В последние годы все большее внимание клиницистов привлекают перспективы использования при лечении воспалительных процессов мягких тканей оксида азота. В эксперименте и клинике доказан ранозаживляющий эффект при обработке гнойных ран
охлажденным газовым потоком, содержащим оксид азота [1, 15], что заложило основы нового направления в медицине - NO-терапии ран и раневой инфекции. Наибольшая эффективность местного воздействия оксида азота отмечена во вторую фазу раневого процесса [1].
Поскольку гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются нарушением факторов иммунной защиты, то одним из адекватных способов комплексного лечения представляется иммунотерапия препаратами системного и топического действия. Работами ряда авторов показано, что локальная иммунокоррекция при гнойных заболеваниях мягких тканей и раневой инфекции способствует снижению продолжительности лечения и частоты рецидивов [2, 3, 5, 16]. Однако сложный патогенез раневого процесса и недостаточный клинический опыт применения топической иммунокоррекции обосновывает необходимость дальнейшего изучения механизмов ее противовоспалительной активности, расширения показаний к назначению.
В связи с этим целью нашего исследования явилось повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных ран путем применения NO-терапии в сочетании с локальной иммунокоррекцией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Антимикробное действие миелопида (НПЦ Медицинская иммунология, Россия) определяли методом диффузии в агар по степени задержки роста микроорганизмов в зоне нанесения препарата в дозах 1500 и 3000 мкг/мл после 24 часов инкубации при 37°С. В качестве тест-культур были использованы штаммы микроорганизмов из коллекции ГИСК им. Л.А. Тарасевича, а также клинические изоляты бактерий (Esherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Candida albicans, Bacilus subtilis).
Моделирование экспериментальных ран проводилось на 140 крысах линии "Вистар" весом 140-160 гр. После предварительной обработки кожи, в асептических условиях, под гексеналовым наркозом 0,1 мл внутрибрю-
шинно, на выбритом от шерсти участке спины в межлопаточной области у животных иссекалась кожа с подкожной клетчаткой в виде квадрата 2х 2 см (400 мм ) по контуру, предварительно нанесенному трафаретом. Края и дно раны раздавливали зажимом Кохера. В рану вносили марлевый тампон весом 0,5 грамма с взвесью суточной культуры золотистого стафилококка (фаготип
3А/3С/55/71) в дозе 1 млрд. микробных тел в 1 мл физраствора. Рану ушивали наглухо. На 3-и сутки на спине в межлопаточной области у животных формировался абсцесс со всеми характерными признаками гнойного воспаления. Отмечался отек и гиперемия кожи в области нанесения раны, припухлость, у некоторых животных между швами выделялся гной. При пальпации определялась местная гипертермия. После снятия швов и разведения краев раны удалялся марлевый тампон, проводилась хирургическая обработка гнойной раны, включающей эвакуацию гноя, удаление некротической ткани, промывание ее антисептиками. Для предупреждения контракции раны за счет эластичности, а также для стандартности условий лечения к краям раны подшивалась металлическая рамка, соответствующая размерам раны, с "крышкой" для удержания перевязочного материала в ране и предупреждения высыхания раневой поверхности.
Животные в зависимости от серии исследований и применяемого метода лечения были распределены по группам следующим образом: животные, не получавшие лечения (контрольная группа); животные группы сравнения (с применением раствора натрия гипохлорита 0,04%) и основные группы животных, получавшие оптимизированное лечение с применением раствора миелопида (3000 мкг/мл), а также комплекса N0-терапии и миелопида (3000 мкг/мл). Фиксирование показателей и забор материала производили на 1, 3, 5, 7, 10, 14-е сутки от начала лечения.
На основании результатов экспериментальных исследований нами был разработан способ комбинированного применения оксида азота и препарата миелопид в комплексном лечении больных с гнойновоспалительными заболеваниями мягких тканей и раневой инфекцией.
Для проведения экспериментальных и клинических исследований было получено разрешение этического комитета медицинского института ГОУ ВПО "Орловский государственный университет", протокол № 9 от 14.12.2005 г.
Клинико-лабораторные исследования эффективности предложенного лечения проведены у 112 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет (44 женщины и 68 мужчин), находившихся на лечении в МУЗ "Городская больница им. С.П. Боткина" и МУЗ "Городская больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко" в 2005-2007 гг., которые составили основную группу. В контрольную группу были включены 60 пациентов (27 женщин и 33 мужчины), сопоставимых по возрасту и характеру патологического процесса в мягких тканях с больными основной группы. Средний возраст больных обеих групп составил 48,5±7,2 лет. Из общего числа пациентов 29,1% имели в анамнезе гнойновоспалительные заболевания (фурункулы, карбункулы, абсцессы и др.), 58,7% - сопутствующую соматическую патологию (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, хронические неспецифические заболевания легких, ИБС, сахарный диабет и др.). У большей части пациентов образование гнойных ран было связано с хирургическим лечением острых гнойных заболеваний мягких тканей (абсцесс - 15,7%, флегмона - 25,6%, фурункул -19,2%, лимфаденит - 8,7%). В то же время с посттравматическими гнойными ранами и послеоперационными гнойными осложнениями больных было значительно меньше -11,6% и 8,1% пациентов соответственно.
Традиционное местное лечение проводилось всем больным и включало радикальную хирургическую обработку раны и ежедневную санацию ее растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода и раствор фурацилина 1:5000). У пациентов контрольной группы в первой фазе раневого процесса использовали многокомпонентную гидрофильную мазь левомеколь, во второй - мети-лурациловую мазь.
Алгоритм предложенного лечения у больных основной группы включал воздействие на раневую поверхность NO-содержащим газовым потоком, генерируемым воздушно-
разработанным нами критериям (табл.). Тяжесть состояния и клиническая картина заболевания в каждом конкретном случае характеризовалась суммой баллов по отдельным клинико-лабораторным показателям, которые оценивали на 1, 3, 6, 9 сутки и при выписке больного. Совокупная оценка выраженности гнойно-воспалительного процесса в 35 и более баллов соответствовала высокой степени активности; 34,5-17,5 - умеренной; ниже 17,0 - незначительной. По степени выраженности гнойно-воспалительного процесса пациенты в обеих группах распределились примерно одинаково: незначительная степень активности гнойно-воспалительного процесса отмечался у 19,6% больных основной группы и у 20% женщин группы контроля; умеренная степень активности - у 51% и 52%; высокая -у 29,5% и 28,3%, соответственно.
Таблица
Локальная оценка выраженности раневого процесса в баллах
Показатель баллы
3 2 1 0
1. Характер и количество раневого отделяемого Гнойное, обильное Гнойное, умеренное Серозно-гнойное, скудное Отсутствует
2. Появление грануляций и выполнение раны грануляциями нет единичные Занимают большую часть раны Рана полностью покрыта грануляциями
3. Начало краевой эпи-телизации нет Имеется единичный очаг Имеются несколько единичных очагов Эпителизация по всему периметру
4. Сроки полного заживления раны Свыше 12 суток 10-12 суток 6-9 суток До 5 суток
5. Перифокальная гиперемия Выраженная Умеренная Незначительная Отсутствует
6. Инфильтрация, отек (лимфостаз) в области гнойного очага Выраженный Умеренный Незначительный Отсутствует
7. Нарушение функции пораженной анатомической зоны Выраженное Умеренное Незначительное Отсутствует
8. Клеточный состав мазков-отпечатков с поверхности раны (%) Нейтрофилы- >80 Лимфоциты- <4 Макрофаги-<5 Фибробласты-нет Нейтрофилы-70- 80 Лимфоциты- 4-8 Макрофаги-5-7 Фибробласты- 0-1 Нейтрофилы-60-70 Лимфоциты- 10-13 Макрофаги- 8-13 Фибробласты- 2-3 Нейтрофилы- <60 Лимфоциты- >14 Макрофаги- >14 Фибробласты->3
9. Микробная обсеме-ненность (по данным цитологического исследования) Более 100 колоний 50-25 колоний Менее 25 колоний Отсутствуют
10. Скорость сокращения площади раны (кв.мм в сутки) До 20 21-50 51-100 Более 100
11. Параметр микроциркуляции (по данным ЛДФ), пф. ед. Более 22,1 10,1-20 5,1-10 1-5
12. Напряжение кислорода (по данным ЛДФ), мм рт. ст. Менее 6 7-20 21-50 Более 50
плазменным аппаратом "Плазон". Длительность воздействия на одну зону размером 1х1 см составляла 8-9 секунд с расстояния 2025 см от выхода плазмотрона, общее время экспозиции соответствовало площади раны. Относительным противопоказанием для NO-терапии был гнойный процесс со значительным количеством фибрина и некротического детрита на тканях раны. После обработки раны плазменным потоком на раневую поверхность накладывалась повязка с раствором ми-елопида (3000 мкг/мл). Комбинированное местное применение оксида азота и препарата миелопид проводилось ежедневно (как в первой, так и во второй фазах раневого процесса) до полного заживления раны или ее хирургического закрытия.
Эффективность лечения у больных обеих групп оценивали по 4-балльной системе по
Для объективизации результатов и выявления динамики изменения локального иммунитета определяли цитокиновый статус, уровень антимикробных пептидов и NO в раневом отделяемом.
Уровень цитокинов оценивали методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов ООО “Протеиновый Контур”, ООО "Цитокин" (Санкт-Петербург) и DRG (Germany).
Содержание NO в пробах определяли спектрофотометрически с помощью реактива Грисса. Результат рассчитывали по кривой с использованием стандартных растворов нитрита натрия (Голиков П.П., 2004).
Уровень антимикробного белка LL37 (hCAP18) в раневом экссудате оценивали методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов Hbt (Нидерланды).
Микробиологические исследования выполнены в бактериологической лаборатории МУЗ "Городская больница им. С.П. Боткина" г. Орла в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР (1985 г.).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программного компьютерного комплекса.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке микробиологической картины гнойных ран установлено, что среди возбудителей раневой инфекции преобладали золотистый стафилококк (36,5%), стрептококки (22,5%), кишечная палочка (20,5%) и протей (15,5%). Микробные ассоциации встречались в 68% случаев, монокультура - в 32%.
Наиболее выраженный рост колоний был обнаружен при определении S. aureus и S. pyogenes (108-1012 КОЕ/мл).
В результате проведенных исследований культур, полученных из клинического материала пациентов, нами впервые выявлены прямые антибактериальные эффекты препарата миелопид (патент на изобретение № 2333765 от 20.09.2008 г.).
Изучение спектра антимикробной активности миелопида (композита свиных пептидов костномозгового происхождения) показало, что препарат активен в отношении всех исследованных микроорганизмов, кроме
Р. aeruginosa, что позволяет относить его к эндогенным антибиотикам животного происхождения. При этом не было выявлено достоверных различий при использовании миело-пида в дозах 1500 и З000 мкг/мл.
Цитологическое исследование раневых мазков-отпечатков и гистологический анализ раневых биоптатов в динамике лечения показали, что наилучшие результаты в лечении гнойных ран были получены при использовании комплекса оксида азота и миелопида. Фаза воспаления при применении NO и миелопида сокращалась до трёх суток, а растворов миелопида (З000 мкг/мл) и натрия гипохлорита (0,04%) - до четырех-пяти суток соответственно. У животных контрольной группы фаза воспаления составила 14 суток. С З-х суток в сериях с использованием комплекса оксида азота и миелопила фиксировалась фаза регенерации, характеризующаяся развитием грануляционной ткани в виде отдельных островков на дне и стенках раны с заполнением всего дефекта раны к 5 суткам, а к 10-14 суткам были явно заметны признаки фазы реорганизации рубца и эпителизации. В контрольной группе животных грануляционная ткань даже к 14 суткам полностью не выполняла раневой дефект. Следует отметить, что NО и миелопид в эксперименте не оказывали повреждающего действия на грануляционную ткань. Кроме того, у животных основной группы бактериальная флора (золотистый стафилококк, стрептококки, кишечная палочка и др.) высевалась из ран только на 1-З сутки, при применении раствора натрия гипохлорита - на 1-5 сутки, в контроле - даже на 14 сутки.
Проведенные исследования послужили экспериментальным обоснованием комбинированного использования оксида азота и мие-лопида в комплексном лечении гнойных ран (патент на изобретение № 2З2бб78 от 20.06.2008 г.).
Анализ результатов локального применения NО и препарата миелопид у больных гнойными ранами выявил его высокую клиническую эффективность. Так, сравнительная балльная оценка клинических, инструментальных и лабораторных данных, проведённая до лечения, в динамике на З, б и 9-е сутки показала, что выраженность их в группе больных, получавших оптимизированное ме-
3G,GG п 25,GG 2G,GG
-Q
q 15,GG
ns
Ю
1G,GG 5,GG G,GG
Ш=
до лечения 3 сутки 6 сутки 9 сутки 11 сутки
основная группа □ контрольная группа
Рис. Динамика оценки эффективности лечения больных основной и контрольной групп. Примечание: р<0,05 между показателями больных исследуемых групп после лечения.
стное лечение, снизилась с 27,5±0,5 до 3,1 ±0,3 балла, в контрольной - с 27,0±0,5 до 10,5±0,5 балла (рис.).
При изучении динамики показателей течения раневого процесса на фоне лечения было установлено, что на восьмые-девятые сутки у больных основной группы отмечалось почти полное купирование воспалительного процесса в ране: очищение от некротических тканей, отсутствие раневого отделяемого, заполнение раневой поверхности грануляционной тканью, уменьшение площади раны, снижение числа микроорганизмов в мазках-отпечатках и наличие в них клеток, свидетельствующих о процессе регенерации тканей (повышение числа фибробластов до 3,4±0,2, макрофагов до 12,1±2,8). У пациентов, получавших традиционное лечение, купирование локального патологического процесса наблюдалось только на 11-12 день (снижение суммарного балла до 3,3 ±0,05 балла).
При этом следует отметить, что сочетанное локальное использование N0-терапии и иммунокоррекции препаратом миелопид в основной группе позволило в 22,3% случаев избежать назначения антибиотиков, а также снизить до 2,7% число больных, получавших повторные курсы антибиотикотерапии, что
согласуется с данными об антибактериальной активности оксида азота и препарата миело-пид [1, 2, 15].
Общая продолжительность лечения при проведении традиционной терапии составила 11-13 дней (в среднем 11,6±1,0). У больных основной группы лечебная тактика с локальным применением NО и препарата миелопид приводила не только к более быстрой регрессии клинических симптомов, но и позволила снизить среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре до 8,2±0,3 кой-ко-дня.
При исследовании локального иммунитета до начала лечения у большинства больных (96,4% обследованных пациентов) наблюдались нарушения в иммунной системе, наиболее выраженные в цитокиновом статусе, продукции метаболитов оксида азота и антимикробных пептидов, что обусловлено участием этих медиаторов в процессах воспаления и репаративной регенерации тканей.
Так, исследования концентраций воспалительных (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-10, ТФР-Р1) цито-кинов в раневом экссудате до лечения выявили повышение их уровня по сравнению со стандартными значениями для биологических жидкостей в 87% случаев. При этом более
высокие концентрации отмечены для ИЛ-1Р и ИЛ-8, что сочеталось с выраженностью местной воспалительной реакции, вероятно, вследствие рекрутирования фагоцитов в зону воспаления.
Заслуживают внимание данные о значительном снижении в раневом экссудате при хронических ранах и раневой инфекции концентрации кателицидина LL37 и метаболитов NО, что указывает на возможность направленного изменения их продукции путем экзогенного введения NО и препарата иммуноре-гуляторных пептидов (миелопида).
Клиническая эффективность комбинированного локального применения NО и миело-пида сочеталась у большинства больных (75,9%) с восстановлением исходно нарушенных показателей локального иммунного статуса: уровня воспалительных и противовоспалительных цитокинов, оксида азота и антимикробных пептидов в раневом экссудате. У больных контрольной группы положительная динамика состояния локального иммунитета была менее выражена, а нормализация его показателей регистрировалась лишь у 21,6% пациентов.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о перспективности включения в программы комплексного лечения ран и раневой инфекции предложенного способа с использованием NO-терапии в сочетании с локальной иммунокоррекцией препаратом миелопид.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Ярыгин Н.В. Суперлимф в комплексном лечении осложненного раневого процесса. - М.: Иммунохелп. -54 с.
2. Липатов К.В., Сопромадзе М.А., Шехтер А.Б. и др. Использование газового потока, содержащего оксид азота (NO-терапия), в комплексном лечении гнойных ран // Хирургия. - 2002. - № 2. -С. 41-43
3. Снимщикова И.А., Халилов М.А., Медведев А.И. и др. Современные подходы к диагностике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний и раневой инфекции // Вестник РГМУ. - 2008. -№ 4 (63). - С. 95-98.
4. Федоров Д.Н., Ивашкин А.Н., Шинин В.В. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика репаративных процессов в длительно
незаживающих ранах // Архив патологии. -2002. - № 1. - С. 8-11.
5. Badiavas E.V., Falanga V. Treatment of chronic wounds with bone marrow-derived cells // Arch. Dermatol. - 2003; 139 (4). - Р. 510-516.
6. Bamberg R., Sullivan P.K., Conner-Kerr T. Diagnosis of wound infections: current culturing practices of U.S. wound care professionals // Wounds. -2002; 14 (9). - Р. 314-328.
7. Bello Y.M., Falabella A.F. Infection and wound healing // Wounds. - 2001; 13. - Р. 127-136.
8. Cunha B.A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical manifestations and antimicrobial therapy // Clin Microbiol Infect. - 2005; 11 (Suppl 4). - Р. 33 - 42.
9. Deepak V. Composition of Wound Fluid from Pressure Ulcers Treated with Negative Pressure Wound Therapy Using V.A.C. // Wounds. - 2006. - Volume 18. - P. 119 - 126.
10. Drosou A., Falabella A., Kirsner R.S. Antiseptics on wounds: An area of controversy // Wounds. -2003; 15 (5). - Р. 149-166.
11. Falanga V. The chronic wound: Failure to heal // Cutaneous Wound Healing. - 2001. - Р. 155-164.
12. Falanga V. Wound Bed Preparation in Practice // EWMA JOURNAL. - 2004. - V. 4, N. 2. - Р. 2-5.
13. Falanga V., Isaacs C., Paquette D. Wounding of bioengineered skin: cellular and molecular aspects after injury // J. Invest. Dermatol. - 2002; 119(3). -Р. 653 - 6(50.
14. Garrood T. Molecular mechanisms of cell recruitment to inflammatory sites: general and tissue-specific pathways // Rheumatology. - 2006; 45(3). - Р. 250-260.
15. HowlanderM.H. Increased plasma total nitric oxide among patients with severe chronic venous disease / M.H. Howlander, Smith P.D. Coleridge // Int. Angiol. - 2002; 21(2). - Р. 180-186.
16. Robson M.C., Hill D.P., Smith P.D. Sequential cytokine therapy for pressure ulcers: clinical and mechanistic response // Ann. Surg. - 2000; 231(4). - Р. 600-611.
17. Saxena V. Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation // Plast Reconstr Surg. - 2004; 114(5). - Р. 1086-1096.
18. Schultz G., Sibbald G., Falanga V. Wound bed preparation: A systematic approach to wound management. // Wound Rep. Regen. - 2003; 11. -Р. 1-28.
19. Thomson P.D. Immunology, microbiology, and the recalcitrant wound // Ost. Wound Manag. - 2000; 46(Suppl 1A). - Р. 77-82.
20. Wilson J.A., Clark J.J. Obesity: impediment to postsurgical wound healing // Adv. Skin. Wound Care. - 2004; 17(8). - Р. 426-435.
