CC BY
4
УДК 615.9.084:614.253.8
И. В. Саноцкий, К. К■ Сидоров ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕОНТОЛОГИИ В САНИТАРНОЙ токсикологии
Научно-исследовательский институт гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР, Москва
Вопросы медицинской деонтологии освещаются в литературе в основном применительно к лечебной деятельности врача: в хирургии (Н. Н. Петров), акушерстве и гинекологии (С. Н. Давыдов), медицинской психологии (А. М. Изуткин), клинике инфекционных болезней (С. Е. Шапиро) и др., роль же рх в научно-исследовательской работе изучена крайне недостаточно. В материалах «Всесоюзной 1-й конференции по проблемам медицинской деонтологии» (М., «Медицина», 1970, 176 с.) вопросы деонтологии врача-исследователя не нашли отражения.
Как отмечает С. Д. Носов, различие в деонтологии практического врача и врача, занимающегося научной работой, «заключается в том, что лечащий врач проводит свои исследования в интересах отдельного конкретного больного, а научный работник, выявляя какие-то новые факторы, устанавливая новые закономерности в области физиологии и патологии человека, разрабатывая новые или совершенствуя старые приемы диагностики, лечения и профилактики, имеет в виду не только (и не столько) интересы данного субъекта..., но прежде всего интересы обогащения медицинской науки и практики, т. е. интересы общества».
Деонтология в профилактической токсикологии приобретает особое значение в связи с тем, что правовые вопросы проведения исследований с химическими соединениями на здоровом человеке (в отличие от больного) в законодательном порядке не регламентированы.
Разработанные зарубежные деонтологические документы («Нюрнбергские принципы», 1947; «Хельсинская декларация», 1964; материалы Парижского симпозиума по биомедицинской проблеме экспериментирования на человеке, 1967) не предусматривают специальных требований к исследованиям действия химических соединений на здоровых людях. Эти документы, как отмечает С. Д. Носов, «несовершенны, неполны и нуждаются в пересмотре». Такая оценка, в частности, «Хельсинской декларации» дана специальным комитетом по медицинской этике при ВОЗ (цит. С. Д. Носов).
С деонтологических позиций основными вопросами в практике профилактической токсикологии являются следующие: исследование действия новых промышленных, коммунальных и бытовых веществ на добровольцах и перенесение данных, получаемых в опытах на животных, в человеческую практику.
Исследования на добровольцах при обосновании содержания новых химических соединений в объектах внешней среды, как правило, ограничиваются установлением порога раздражающего действия по субъективным ощущениям (санитарное нормирование профессиональных веществ), порога обоняния и рефлекторного действия (санитарное нормирование атмосферных загрязнений), порога обоняния и привкуса (санитарное нормирование вредных веществ в воде водоемов санитарно-бытового водопользования).
В «Методических указаниях к постановке исследований для обоснования предельно допустимых концентраций вредных веществ в воздухе рабочей зоны» указано, что подобные исследования возможны при гарантии полной безопасности. Для обеспечения указанных условий исследованиям на человеке обязательно должны предшествовать опыты на животных с установлением недействующей и минимально действующей (пороговой) концентраций по раздражающему эффекту. Учитывая возможность видовой и индивидуальной вариабельности в чувствительности животных и человека, исследования на людях следует начинать с еще меньших уровней, чем
не действующие в опытах на животных. Как установлено Н. Г. Ивановым и А. Л. Германовой, порог раздражающего действия для человека в среднем в 3 раза ниже аналогичного показателя для подопытных животных. Эта величина может быть принята в качестве ориентира.
По аналогии с порядком испытания лекарственных средств на больных людях (статья 34 «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении») обязательно добровольное согласие (по нашему мнению, письменное) испытуемого на участие в подобном исследовании. Санкцию на проведение исследования должна дать дирекция учреждения, в котором оно проводится.
К исследованию допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие медицинский контроль и признанные практически здоровыми. .Последнее важно не только для здоровья самого добровольца, но и для правильного суждения об уровнях действия вещества. Не допускаются к участию в исследованиях беременные и кормящие женщины, а также лица, находящиеся в какой-либо зависимости от исследователя, например подчиненные.
Испытуемые должны быть осведомлены о сущности исследования, при проведении которого они должны находиться под тщательным наблюдением врача.
Изучение на здоровых людях более серьезного действия (например, наркотического), что осуществляется в практике ученых США при работе с промышленными ядами, по нашему мнению, недопустимо.
Правовые нормы проведения исследований действия химических веществ (лекарств) на больном человеке, как указывалось выше, регламентированы законом. В отношении испытаний действия химических соединений на здоровых людях следует согласиться с мнением доктора юридических наук Н. Малеина о целесообразности внесения соответствующего дополнения в действующее законодательство. В таком случае профессиональная деятельность врача-токсиколога будет контролироваться не только общественным мнением, но и государством.
При санитарном нормировании химических соединений в объектах внешней среды перенос данных, полученных в опытах на животных, на человека сопровождается, как известно, введением коэффициента запаса. Этот вопрос требует особого деонтологического внимания, поскольку результаты исследования, пусть даже самого тщательного, но проведенного на ограниченном числе животных, переносятся на широкие контингенты людей.
Методы расчета коэффициента запаса, за исключением способов Ю. С. Кагана, К. К. Сидорова, не предусматривают минимального значения последнего, лимитируя только максимальную величину. Как показал анализ, проведенный И.-В. Саноцким и К. К. Сидоровым, при обосновании ПДК вредных веществ в воздухе рабочей зоны коэффициент запаса в большинстве случаев не превышает 20. Между тем с деонтологических позиций наряду с максимальным значением коэффициента запаса, не менее важен минимальный, так как в настоящее время существует тенденция для малолетучих и опасных соединений устанавливать коэффициент запаса, равный 2. Указанная величина, по нашему мнению, является недостаточной по следующим причинам.
Ошибки измерений. Каждая из методик, используемых при экспериментальном обосновании ПДК, имеет определенную точность измерений. Например, согласно ГОСТ 12.1.007-76 «Система стандартов безопасности труда. Вредные вещества. Классификация и общие требования безопасности», общая погрешность при определении содержания промышленных веществ в воздухе на уровне ПДК (с учетом ошибки отбора пробы и ошибки определения вещества в пробе) допускается до ±25%. Сравнительно большая погрешность также у методик, применяемых для выявления действия ядов на организм (см. таблицу).
Ошибки измерений некоторых показателен
Показатель
% ошибки измерении
Автор
Эритроциты в крови Лейкоциты » Тромбоциты » Ретикулоциты > Сахар »
Калин » Натрий » 17-оксикортикостероиды в моче Бериллий в моче
±7 ±25 ±28 28,9±2,7
±3,7 ±4,4
17 ±10
В. В. Соколов и И. А. Грибова, 1972
H. Н. Пушкина, 1963
В. С. Асатиани, 1965
П. А. Розенберг и Н. К- Бялко,
1969
Факторы окружающей среды. В условиях производства и применения химические соединения воздействуют на организм не изолированно, а в сочетании с другими факторами среды, среди которых следует выделить воздействие повышенной и пониженной температуры воздуха, влажности, шума, вибрации, лучистой энергии, физической нагрузки и др. Хотя ПДК химических соединений рассчитаны на нормальные гигиенические стандарты физических факторов, многочисленные данные свидетельствуют о нормировании вредных веществ. Например, H. М. Демиденко иМ. Г. Мир-гиязова считают необходимым введение дополнительного (по сравнению с обычным) 5—10-кратного коэффициента запаса при установлении ПДК пестицидов для районов с жарким климатом.
Вариабельность видовой чувствительности, определяющая экстраполяцию данных, полученных на животных, на человека, обычно колеблется в пределах 300%, однако в ряде случаев она значительно превышает этот показатель.
Индивидуальная чувствительность организма к яду. По мнению Н. В. Лазарева, биологическая вариабельность животных и людей «является серьезным препятствием, мешающим тому, чтобы пересчеты от данных, полученных в эксперименте на животных, к нормам, допустимым для человека, были достаточно надежными». По нашим данным, биологическая вариабельность среди крыс и мышей при однократном ингаляционном воздействии ядов по отношению Dcit4/Dcjlt находится в пределах до
3 раз. Требует проверки соответствие вариабельности различных видов животных и человека к воздействию одних и тех же ядов. Следует принимать во внимание крайние варианты индивидуальной чувствительности (сенсибилизация) у работающих с вредными веществами.
Этих лиц следует переводить на другие работы.
Дополнительные факторы. По данным А. П. Голикова и П. П. Голикова, Lenox и Frazier, Moore и других авторов, сезонные и суточные ритмы (в том числе и ночная работа), особенности питания, прием лекарств и другое изменяют в ряде случаев чувствительность организма к воздействию химических соединений. Значение перечисленных факторов в настоящее время изучено недостаточно, не все из них имеют количественные критерии.
Таким образом, ошибки измерений, неизвестная в большом числе случаев чувствительность человека, дополнительные факторы и другие моменты не позволяют считать возможным установление коэффициента запаса при обосновании ПДК вредных веществ в воздухе рабочей зоны менее 3—5 (И. В. Саноцкий и К. К. Сидоров).
В статье обсуждены только некоторые вопросы деонтологии в научно-исследовательской работе врача-токсиколога. Проблема, несомненно, значительно шире и заслуживает большого внимания, так как ранее этот вопрос не обсуждался.
ЛИТЕРАТУРА. Асатиани В. С. Новые методы биохимической фотометрии. М., 1965. — Голиков А. П., Голиков П. П. Сезонные биоритмы в физиологии и патологии. М., 1973. — Давыдов С. Н. Деонтология в акушерстве и гинекологии. Л., 1968. — ДемиденкоН. М., МиргиязоваМ. Г. — «Гиг. и сан.», 1974, №7, с. 18—24. — И в а н о в Н. Г., ГермановаА. Л. — В кн.: Токсикология новых промышленных химических веществ. Вып. 13. М., 197 , с. 41— 47. — И з у т к и н А. М. Методологические проблемы медицинской психологии, этики и эстетики. М., 1968. — Каган Ю. С. — «Гиг. труда», 1969, Кя 7, с. 15—18. Л а-зарев Н. В. — Там же, 1962, № 11, с. 6—11. — Малеин Н. — «Человек и закон» 1976, № 1, с. 47—55. — Носов С. Д. Вопросы деонтологии в научно-исследовательской работе врача. М., 1975. — Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., 1956. — Пушкина Н. Н. Биохимические методы исследования. М., 1963. — Розенберг П. А., Б я л к о Н. К. Химические методы исследования биологических субстратов в профпатологии. М., 1969. — СаноцкийИ. В., Сидоров К. К. «Гиг. и сан.», 1975, № 7, с. 93—96. — Они же. — В кн.: Фармакология и токсикология новых продуктов химического синтеза. Минск, 1975, с. 189—190. — Сидоров К. К. — «Гиг. труда», 1971, №6, с. 54—57. — С о к о л о в В. В., Г р и б о в а И. А. Гематологические показатели здорового человека. М., 1972. — Lenox R., Frazier Т. — «Nature», 1873, v. 244, p. 101—102. — М о о г е Е. — «Clin. Pharmacol. Ther.», 1973, v. 14, p. 915—935.
Поступила 29/X 1976 г.
УДК в 14.771:615.285.71-074(049.3 )
Канд. хим. наук Г. Г. Ждамиров, канд. биол. наук Н. Ф. Лапина
ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ. ПО ПОВОДУ СТАТЬИ ПРОФ. С. Я. НАЙ111ТЕЙН,
КАНД. МЕД. НАУК Г. Я. ЧЕГРИНЕЦ, М. Д. БЕЗБОРОДЬКО, Г. Ф. ВОРОНОВОЙ, Р. Г. НИКУЛА, КАНД. БИОЛ. НАУК И. Д. ЧЕРНЫШЕВА «МАТЕРИАЛЫ К УСТАНОВЛЕНИЮ ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ХЛОРАМПА В ПОЧВЕ»1
Институт экспериментальной метеорологии, Обнинск
Ввиду важности проблемы нормирования стабильных химических веществ в почве авторами предприняты исследования для рекомендации ПДК в почве перспективного гербицида хлорампа (пиклорам, тордон 22). На с. 19 в табл. 1 приведены экспериментальные данные о сохранности хлорампа в почве по горизонтам до 60 см глубины через 10 и 18 мес после обработки. Показатели таблицы относятся к 1 кг на 1 га внесенного в почву хлорампа. Элементарный анализ этих данных показывает явное несоответствие между внесенным и обнаруженным через 10 и 18 мес количеством пестицида. Например, 1 кг/га внесенного в почву вещества, если приближенно считать равномерное его распределение в слое 60 см и принять ^почвы> равным 1,5 г/см3, дает показатель 0,11 мг/кг. Формула расчета:
Р_ <Ы03 ¿•Б-к'
где Р — содержание вещества (в мг на 1 кг почвы); ф — количество вносимого вещества (в мг); <1 — удельный вес (в г/см3); 5 — площадь внесения (в см2); Л — глубина распределения вещества (в см); 103—переводной коэффициент.
Авторы приводят средний показатель 0,65 мг/кг в горизонте 0—60 см через 10 мес и 0,48 мг/кг через 18 мес после обработки. В обоих случаях расчетная величина в 4—6 раз ниже приводимых в данной работе. Если считать, что глубина 60 см не является границей нулевой концентрации пестицида и что за время, прошедшее после обработки, имелись потери за счет различных факторов, характеризующих персис-тентность пестицида в почве, то получится, что начальное количество внесенного хлорампа должно еще значительнее отличаться от расчетной величины. Аналогичные расхождения наблюдаются и в данных табл. 2.
1 «Гиг. и сан.», 1976, № 12, с. 18—22.
