CC BY
53
ДИСКУССИИ
От редакции. В этом номере журнала продолжается дискуссия по проблеме метаболического синдрома в педиатрической практике.
© Коллектив авторов, 2009
Ю.И. Ровда, Н.Н. Миняйлова, Л.М. Казакова
ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», г. Кемерово, РФ
Диетотерапия относится к весьма существенным методам профилактики и лечения метаболического синдрома (МС). В зависимости от доминирующей клинической ситуации и с целью коррекции питания у таких пациентов предполагается использование гипонатриевой, гиполи-пидемической, гипокалорийной, гипопуриновой, физиологической, корригирующей диет, а также возможно их сочетание [1, 2]. Основная цель коррекции алиментарного фактора - обеспечение гармоничного физического и полового развития, устранение избыточной массы тела (МТ) и ее нормализация, уменьшение степени гиперурикемии (ГУ), атерогенной дислипидемии, нормализация углеводного обмена, уменьшение степени ремоде-лирования сосудов и сердца, нормализация артериального давления (АД), уменьшение объема циркулирующей крови [1-5].
Большое значение при выборе продуктов должно придаваться так называемому гликеми-ческому индексу углеводов (ГИУ), т.е. их способности повышать уровень сахара в крови в сравнении с глюкозой (стандарт ГИУ глюкозы принят за 100). Так, по мнению французского диетолога М. Мортиньяка, все углеводы можно разделить на «хорошие» (ГИУ<50) и «плохие» (ГИУ>50). Особенно нежелательно сочетание в одном продукте (или единовременном приеме пищи) простых углеводов и жиров. От пирожного и мороженого набирают массу тела не потому, что они содержат
сахар, а потому, что сахар в них сочетается с жирами. Простые углеводы стимулируют выработку инсулина, который способствует депонированию поступающих вместе с ними жиров. Сложные углеводы в рационе больных с ожирением должны быть представлены в основном продуктами с низким ГИУ (свежие фрукты, грибы, бобовые, салат, огурцы, помидоры, капуста, гречневая и овсяные каши). Ограничиваются картофель, морковь, свекла, бананы, виноград, хурма, белый хлеб, манная и рисовая каши.
Основные требования к рациону при МС [2]:
• обеспечение чувства насыщения (нежирные сорта мяса, рыбы);
• удовлетворение потребности в сладком (ягоды, фрукты - за исключением бананов, винограда, инжира, фиников);
• создание ощущения наполнения желудка (зеленые овощи);
• обогащение рациона продуктами с липолити-ческими свойствами (огурцы, ананасы, лимоны);
• обогащение рациона продуктами, увеличивающими термогенез (зеленый чай, кофе, негазированная минеральная вода, морепродукты).
При этом важно сформировать правильный пищевой стереотип и поведение и научить пациента считать суточную калорийность. Ребенок должен знать, что такое низко-, средне- и высококалорийные продукты, что означают «скрытые жиры» и продукты, их содержащие.
Контактная информация:
Ровда Юрий Иванович - д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Кемеровской
государственной медицинской академии» Росздрава
Адрес: 650020 г. Кемерово, ул. Ворошилова 22а
Тел.: (384) 239-64-34, E-mail: y.i.rovda@rambler.ru
Статья поступила 26.10.09, принята к печати 2.06.10.
Рациональный выбор продуктов в клинической практике должен осуществляться с учетом их деления на 3 группы [2]:
1-я группа (без ограничений): овощи (капуста, огурцы, помидоры, перец, кабачки, баклажаны, редис, редька, морковь, стручковая фасоль, зеленый горошек), грибы, ягоды, зелень, салат, шпинат, злаки, отруби, соевые продукты, хлеб грубого помола, перловая и овсяная крупа, неочищенный рис, обезжиренные молочные продукты (жирность не более 1,5%), яичный белок, супы -овощные, рыбные, грибные, свекольные; морская капуста, минтай, растительные масла, свежие фрукты и сухофрукты (кисло-сладкие), зеленый чай, морсы, отвары из кисло-сладких ягод, минеральная вода;
2-я группа (умеренно ограниченные): крупы и макароны из муки грубого помола, картофель, кукуруза, бобовые (горох, фасоль, чечевица), мясо постное, грудка курицы и индейки без кожи, яйца, крольчатина, нежирные сорта рыбы, морепродукты, в т.ч. мясо криля (омары, креветки, кальмары и др.), нежирное молоко, творог, кисломолочные продукты, твердые сыры, фрукты (кроме фиников, бананов, винограда), фруктовые соки без сахара, орехи, фруктовое мороженое, соки (кисло-сладкие) с мякотью;
3-я группа (максимум ограничений, либо абсолютно исключить): продукты любого производства «быстрой еды» (fast food), выпечка из сдобного теста, цельное молоко, сливки, жирные сметана (более 15% жирности) и сыры, мясные бульоны, жирные сорта мяса (гусь, утка, свинина, баранина, изделия из ливера (мясных субпродуктов), мясные и колбасные копченые изделия, рыбные консервы, икра, масло животного происхождения, сладкие фрукты, сладкие фруктовые напитки, пиво, кофе, крепкий чай, изделия из шоколада, какао, сахара.
Кратность приема пищи составляет 5-6 раз в день, т.к. частые приемы подавляют аппетит и ребенок съедает меньшие объемы. Показаны разгрузочные дни 1-2 раза в неделю (особенно эффективны семейные, коллективные) - это творожные, кефирные, молочные, мясо-овощные, мясо-фруктовые, рыбно-овощные.
Хорошей мотивацией для детей и подростков является понимание и поддержка со стороны семьи, например, важно создать дух соревнования -кто из домочадцев быстрее и в большей степени снизит МТ. При этом скорость снижения МТ не должна превышать 10-15% от исходной за 3-6 месяцев лечения.
Нормативы низкокалорийной диеты зависят от возраста:
- в 3-4 года: 1200 ккал/сут (при нормативе 100 ккал/кг или 1500 ккал/сут);
- в 5-6 лет: 1300 ккал/сут (при нормативе 90 ккал/кг или 1850 ккал/сут);
- в 7-10 лет: 1500 ккал/сут (при нормативе 75 ккал/кг или 2300 ккал/сут);
- в 11-17 лет: 2000 ккал/сут (при нормативе 60-70 ккал/кг или 2350-2700 ккал/сут).
Распределение энергетической ценности рациона в течение суток при 5-разовом питании должно быть следующим: первый завтрак - 20-25%, второй завтрак - 15%, обед - 35%, полдник -10-15%, ужин - 15-20%. Рекомендуется пользоваться таблицей калорийности основных продуктов питания по данным ГУ ЭНЦ РАМН [3] .
В педиатрической практике раньше рекомендовались и субкалорийные диеты (СК № 1-3), суточный калораж которых был равен 800-1000 ккал (в зависимости от возраста). Диеты с энергетической ценностью менее 1200 ккал/сут у взрослых больных воспринимаются организмом как голод. Описываются нежелательные эффекты очень низкокалорийных диет: слабость, утомляемость, выпадение волос, запоры, диарея, сухость кожи, тошнота, дисменорея, аменорея, непереносимость голода, нарушение сердечного ритма, развитие подагры, желчнокаменной болезни, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), остеопороза.
При наличии у больного МС легкой, средней и высокой степени ГУ (более 310, 360 и 420 мкмоль/л соответственно), пуринозе, уратной нефропатии показано назначение гипопуриновой диеты, высокожидкостного режима (1,5-2,5 л/сут свободной жидкости - морсы из ягод, отвары из фруктов, соки, дистиллированная или родниковая вода), ограничение поваренной соли (до 3-5 г/сут, что соответствует 1/3-1/2 чайной ложки). Гипопуриновая диета с исключением продуктов с высоким содержанием пуриновых оснований назначается в зависимости от степени ГУ и выраженности ее клинических проявлений (табл. 1).
Ниже приведен перечень продуктов и блюд для пациентов с МС в сочетании с ГУ и пуринозом средней и высокой степени выраженности.
Хлеб: из муки грубого помола, содержащей отруби, хлеб из цельного зерна. Супы: вегетарианские, овощные, крупяные, молочные, фруктовые. Мясо, птица и рыба: исключаются мясные субпродукты - печень, почки, сердце, костный мозг, мясо гуся и утки, шпроты и сардины, сельдь (в т.ч. консервированная). Ограничиваются (до 1 раза в неделю) следующие мясные и рыбные продукты: красное мясо крупного рогатого скота и свинина (особенно молодых животных), щука, кролики. Рекомендуются: нежирные сорта говядины, курица, язык (в виде котлет, запеканок, отварного, а затем запеченного порционного мяса, тефтелей, фрикаделек, суфле, голубцов). Рыба рекомендуется нежирная (отварная, запеченная кусками, а также в виде котлет, суфле, рулетов). Из продуктов моря: кальмары, мидии, морской гребешок, креветки, морская капуста (отварные и в виде пловов, котлет, запеканок). Крупы: гречне-
Таблица 1
Содержание пуриновых оснований в 100 г основных пищевых продуктов (по Г.Л. Левину)
Продукты Пуриновые Мочевая
основания,г кислота, г
Продукты, богатые пуриновыми основаниями
Мясо говяжье 0,0375 0,111
Телятина 0,0385 0,114
Баранина 0,0265 0,078
Свинина 0,0412 0,123
Копченая ветчина 0,0176 0,051
Мясной бульон, варившийся 2 ч 0,0159 0,045
Язык 0,176 0,061
Мозги 0,830 0,990
Говяжья печень 0,0935 0,279
Говяжьи почки 0,0804 0,240
Курица 0,029 0,087
Гусь 0,0336 0,990
Треска 0,0287 0,114
Судак 0,0458 0,135
Щука 0,0485 0,144
Сельдь 0,069 0,207
Шпроты 0,0829 0,208
Сардины 0,1182 0,354
Свежие стручки бобовых 0,027 0,081
Горох 0,018 0,054
Чечевица 0,054 0,102
Бобы 0,017 0,051
Белые грибы 0,0184 0,054
вая, овсяная, перловая, рисовая, пшеная (в виде гарниров к блюдам и молочных каш). Молоко и молочные продукты с пониженным содержанием жира: молоко, кисломолочные напитки, творог и блюда из него с фруктами, морковью и др., неострый сыр, сметана (в блюдах). Яйца: всмятку и в виде омлетов (не более 2-3 яиц в неделю). Жиры: масло сливочное несоленое, растительные масла (подсолнечное, кукурузное, рапсовое, оливковое, соевое) в натуральном виде и в блюдах. Овощи: картофель, белокочанная капуста, цветная капуста, морковь, свекла, огурцы, тыква, салат, зеленый лук, петрушка, укроп (свежие и отварные, в виде запеканок, рагу). Фрукты, ягоды: яблоки, груши, сливы, вишня, виноград, клубника, малина, абрикосы, персики (ежедневно в натуральном виде и в блюдах). Сухофрукты: инжир, курага, изюм. Кондитерские изделия: несдобное печенье, крекеры; ограничить: мед, варенье, джемы, зефир, пастила, мармелад, карамель. Закуски: салаты из свежих овощей с растительным маслом, винегреты, овощная икра, салаты фруктовые и с отварными морепродуктами, вареные колбасы типа «Докторской» (ограниченно). Ограничиваются в рационе бобовые (горох, бобы, чечевица). Напитки: некрепкий чай, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, компот из
сухофруктов (кураги, чернослива и др.). Способ кулинарной обработки: отваривание, тушение, запекание.
Исключаются: экстрактивные вещества, натуральный кофе, крепко заваренный чай, какао, шоколад и шоколадные конфеты, тонизирующие напитки типа «Кока-кола«, «Пепси-кола», «Байкал» и др.; продукты с высоким содержанием соли и пуринов (консервы, копченые колбасы и сыры, деликатесы из рыбы, квашенные и маринованные овощи, щавель, шпинат, спаржа, помидоры, брюссельская капуста, цветная капуста).
Оптимизация физической активности. По мнению экспертов, регулярные занятия физической культурой помогают контролировать МТ; снизить уровень АД; повысить уровень холестерина липоп-ротеинов высокой плотности; уменьшить риск сахарного диабета и некоторых форм рака.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association), для поддержания хорошего состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 мин умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам (с расходом энергии равным 5-8 ккал/мин) и по 30 мин 3-4 дня в неделю - интенсивным физическим нагрузкам (с расходом энергии>9-10 ккал/мин) (табл. 2) [4].
Таблица 2
Расход энергии при различных видах деятельности и спорта*
Следует подчеркнуть, что умеренная ГУ, ожирение и артериальная гипертензия (АГ) I степени при отсутствии органических поражений или других сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний не может быть препятствием для участия в спортивных состязаниях. Ограничения (но не исключения) в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь избирательного количества пациентов с АГ II степени, ожирением II, III и IV степени, интерстици-альным нефритом (обострением) и мочекаменной болезнью (МКБ), нарушением функции почек. Этим детям и подросткам ограничивают (или не допускают) участие в спортивных соревнованиях и не рекомендуют виды физической активности с выраженным статическим компонентом.
Необходимо отметить, что всем пациентам с МС обязательно обучение в школах по борьбе с ожирением.
Актуальность медикаментозной поддержки больных с МС в педиатрической практике обосновывают и подчеркивают опубликованные статистические данные по оценке эффективности терапии ожирения различными методами. Так, по мнению Американской ассоциации по изучению ожирения, у детей назначение диеты и физических нагрузок приводит к достоверному клиническому эффекту по потере МТ в 45-50% случаев. По сдержанным оценкам Европейских и Российских экспертов, не более 4-5% детей с ожирением могут достичь значимого снижения МТ без дополнительного медикаментозного лечения.
Медикаментозная терапия МС включает ликвидацию (коррекцию) инсулинорезистент-ности (ИР) и компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ), «протокол» лечения АГ, коррекцию ГУ и ее клинических проявлений, а также нарушений липидного и углеводного обменов [6-8].
Назначая медикаментозную терапию, врач и пациент должны знать, что реальным и целесообразным в 1-й год лечения считается снижение МТ на 5-10% от исходной (по мнению Американской ассоциации), на 20% - по мнению Российской ассоциации. Необходимо отметить, что при «высокой» скорости похудания (более 1 кг в неделю) происходит большая потеря тощей МТ. Отрицательными последствиями этого является значительное снижение скорости основного обмена, а, следовательно, замедление темпов или прекращение похудания и последующее увеличение веса.
Окончательная цель терапии - модификация пищевого поведения больного ожирением и МС и достижение МТ, превышающей «идеальную» не менее чем на 10%, но и не более чем на 19%.
Группы препаратов для лечения МС и ожирения у детей и подростков:
• центрального действия - Меридиа (сибут-рамин) - селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС (разрешен FDA для использования у подростков старше 16 лет, в России - с 14 лет) (Abbott Laboratories, США; Международный консенсус по детскому ожирению, 2006) [9, 10];
• периферического действия - Ксеникал (орлистат) - ингибитор желудочной и панкреатической липаз (одобрен FDA для использования у детей с 12 лет) (F. Hoffman-La Roche Ltd.). При морбидном ожирении возможно использование Ксеникала с 7 лет (проект Международного консенсуса по ожирению у детей, 2006) [10];
• препараты, улучшающие периферическую чувствительность к инсулину - сенситайзеры -группа метформина: Глюкофаж (Nycomed), Сиофор (Berlin-Chemie), Багомет (Баго), Метфогамма (Вёрваг Фарма).
С целью уменьшения клинических и метаболических проявлений ИР приоритет мы отдаем
Расход
Вид деятельности энергии,
ккал/мин
Домашняя работа 5
Спуск и подъем по лестнице 8
Работа в саду 5
Вскапывание огорода 6
Уборка снега 7
Охота 4
Мытье машины 5
Ремонт машины 4
Плавание на лодке 3
Рубка дров 8
Глажение белья, мытье посуды 2,5
Пение, вязание, чтение вслух 2
Отдых сидя, лежание 1,6
Танцы 6
Ходьба прогулочным шагом 4
Езда на лошади 6
Поход с грузом 8
Скалолазание 10
Прогулка на велосипеде 8
Игра в баскетбол 9
Футбол 10
Карате 5
Бег на лыжах 10
Бег 8,5 км/ч 9
Плавание, альпинизм 8
Тяжелая атлетика 16
Гимнастические упражнения 5
Быстрая ходьба, 6 км/ч 3
Борьба, бокс 16
Бег трусцой 8
Волейбол, парусный спорт 4
Хоккей 8
* по данным Washbarn R.A. et al. (1986).
препаратам группы метформина [11]. Преимущество этих препаратов при лечении МС заключается в патогенетическом механизме действия, а именно, в снижении ИР и ГИ, глюконеогенеза, гликогенолиза и как следствие - нормализации углеводного (без патологического гипогликеми-ческого эффекта) и жирового обмена за счет снижения окисления жирных кислот (снижение уровня холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов - ТГ) [12]. Кроме того, препарат обладает анорексигенным эффектом, снижает МТ и уровень АД. Нами накоплен 6-летний клинический опыт применения Глюко-фажа и 5-летний - Сиофора у детей и подростков в возрасте 10-17 лет с осложненными формами ожирения и МС, в т. ч. опыт непрерывной 2-летней терапии (в дозе 1000-1700 мг/сут) у подростков>16 лет [11]. Следует подчеркнуть, что Глюкофаж использовался в известных проспективных исследованиях UKPDS и DPP и на сегодня признан единственным препаратом в США, Европе (с 2004 г.) и в России (с 2006 г.), который имеет данные по рандомизированным, двойным слепым плацебо-контролируемым исследованиям у детей и подростков с ожирением в сочетании с нарушением толерантности глюкозы (НТГ) и сахарного диабета (СД) 2-го типа. В России Глюкофаж разрешен к применению у детей старше 10 лет, Сиофор -старше 12 лет.
Дозы Глюкофажа для детей и подростков разных возрастов, апробированные и адаптированные для клинической практики (в т. ч. собственный 5-летний опыт) [11]:
• 9 - 10 лет: 250-500-850 мг/сут в 2 приема (после основных приемов пищи);
• 1-14 лет: 850-1000 мг/сут в 2 приема;
• 15-18 лет: 1000-1700 до 2000 мг/сут в 2-3 приема;
• при НТГ: 1000 мг/сут, при СД 2-го типа: 2000 мг/сут, независимо от возраста.
Начальная доза препарата составляет 1 /2-1/3 от суточной и в течение 7-8 дней доводится до полной терапевтической. Продолжительность приема в среднем составляет 3-6 мес. Кратность курсов 1-3 раза в год (определяет педиатр, эндокринолог).
Специфическая медикаментозная коррекция нарушения жирового обмена рекомендуется с 18 лет. С этой целью в основном используются препараты 4 групп: 1) ингибиторы ГМГ-КоА редукта-зы (это ключевой фермент синтеза холестерина) -статины (аторвастатин, симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин): минимальная доза препаратов 10 мг (на ночь), максимальная - 4080 мг 1-2 раза в день [13]; 2) производные фибро-евой кислоты - фибраты (гемфиброзил в дозе 600 мг 2 раза в день, фенофибрат - 200 мг 1 раз в день, безафибрат - 400 мг 1 раз в день); 3) никотиновая кислота и ее производные: ниакор, николар, ниацин - водорастворимый витамин В3 (угнетает
синтез ТГ и секрецию ЛПНП и ЛПОНП, снижает липолиз и доставку жирных кислот в печень). Доза препарата 1-1,5-2 г/сут в 3-4 приема; 4) сек-вестранты желчных кислот (ЖК) - колестипол, холестирамин/квестран в дозе 4-5 г/сут и выше; колесевелам в дозе 2,6-3,8 г/сут в 2-3 приема -связывают в кишечнике ЖК, образуя нерастворимые комплексы, следовательно, уменьшают всасывание жирных кислот и ХС; ограничены в применении из-за плохой переносимости.
Для снижения уровня ХС ЛПНП наиболее эффективны статины и секвестранты ЖК, а снижению уровня ТГ и повышению ХС ЛПВП способствуют никотиновая кислота и фибраты.
Для детей и подростков старше 10 лет с целью снижения гипертриглицеридемии можно рекомендовать ю-3 жирные кислоты в дозе 0,5-2 г/сут курсом на 1-2 мес, 2-3 раза в год.
Кроме того, имеется собственный 3-летний опыт с достоверным положительным эффектом применения системной озонотерапии у лиц 14 лет и старше с МС при выраженной атерогенной дис-липидемии и стеатозе печени.
При наличии высокой степени ГУ (более 420 мкмоль/л), пуринозе, уратной нефропатии показано следующее медикаментозное лечение:
1) уриколитические препараты или урико-депрессанты, подавляющие синтез МК: а) оро-товая кислота - среди препаратов оротовой кислоты наибольшее распространение получили ее соли - калия оротат, оротурик, диодорон, ороцид; суточная доза у детей - 10-20 мг/кг/сут в 2-3 приема. Абсолютные противопоказания к назначению оротовой кислоты неизвестны, за исключением ХПН и гиперкалиемии. Лечение калия оротатом должно всегда предшествовать назначению алло-пуринола, поскольку более чем в 57-60% случаев наступает нормализация концентрации МК в крови; б) аллопуринол и его аналоги - милурит, цилорик, цилоприм, гранумет, апурин, зилорик, тиопуринол, средняя суточная доза для детей 1016 лет 100-400 мг или 10-20 мг/кг/сут. Лечение начинают с минимальной дозы: 50-100 мг в сутки утром за 1 прием, увеличивая до нормализации урикемии. Можно давать препарат через день, но оценку эффективности проводить с учетом уровня МК в крови. В детской и подростковой практике курсы лечения аллопуринола прерывистые, в среднем 2-3 раза в год продолжительностью 3-4 недели. Мы в своей практике ограничиваемся суточной дозой не более 100 мг [2]. Аллопуринол показан при пуринозе, сопровождающемся выраженной ГУ (480 мкмоль/л и выше), «ацетонеми-ческой рвоте», МС, АГ, уратной нефропатии;
2) урикозурические препараты, увеличивающие экскрецию МК с мочой: бенемид, антуран, бензбрамарон (дезурик), кетазон, бензидиадарон, бенетазон. По поводу их назначения существуют разные мнения: в одних случаях они не назнача-
ются при лечении уратной нефропатии (потенцируют отложение кристаллов МК в интерстиции почек), в других - назначаются, но с одновременным приемом больших объемов жидкости, либо с одновременным использованием небольших доз аллопуринола. Хорошо себя зарекомендовал бенз-брамарон (нормурат, дезурик). Применяется у подростков в дозе 25-50 мг/сут. При достижении клинического эффекта препарат назначают через день в поддерживающей дозе.
При клиническом проявлении пуриноза, высокой ГУ, кристаллурии могут использоваться цит-ратные смеси: магурлит, уролит, блемарен, солу-ран, солимок. Принцип действия заключается в создании такой щелочной реакции рН мочи (6,77,0), при которой происходит растворение уратов; магурлит оказывает влияние и на соли щавелевой кислоты. Использование магурлита, солурана, уро-дана рекомендуют с подросткового возраста.
С целью формирования группы риска по МС в детском и подростковом возрасте для проведения профилактических мероприятий на донозо-логическом этапе следует определить наличие 3 и более из перечисленных факторов риска:
1) висцероабдоминальное ожирение (или вис-цероабдоминальное жироотложение) у детей до 10-летнего возраста;
2) отягощенная наследственность по заболеваниям (2 и более), ассоциированным с ИР и пурино-зом (ГБ, подагра, СД 2-го типа, ожирение, особенно по обеим линиям родства, каменные болезни, ранние ССЗ);
3) МТ при рождении <2500 г;
4) МТ при рождении >4000 г;
5) патологическая прибавка МТ с первых месяцев жизни;
6) наличие клинически значимого пуриноза или уратной нефропатии или асимптоматической ГУ (свыше 420 мкмоль/л).
Профилактические мероприятия должны быть направлены на:
а) снижение избыточной МТ и поддержание нормального АД (см. рекомендации по немедикаментозному лечению);
б) поддержание нормального или субнормального уровня МК в крови, устранение кристал-лурии (уратурии) (см. рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению); на профилактическом этапе используются калия оротат, ксидифон, витамины А, Е;
в) оптимизацию физической активности (см. рекомендации по немедикаментозному лечению);
г) рационализацию и коррекцию питания (см. рекомендации по немедикаментозному лечению).
ЛИТЕРАТУРА
1. Zimmet P, Alberty KG, Kaufman FT et al. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report. Pediatr Diabetes, 2007; 8 (5): 299-306.
2. Ровда Ю.И., Казакова Л.М., Миняйлова Н.Н. Метаболическая аномалия конституции у детей: нервно-артритический диатез (пуриноз); гиперурикемия и сопряженные с ней заболевания (подагра, уратная нефропатия, артериальная гипер-тензия, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа). Учебное пособие. Кемерово: КемГМА, 2008.
3. Боровик Г.Э., Ладодо К.С. Клиническая диетология детского возраста. М.: Изд-во МИА, 2008.
4. Метаболический инсулинрезистентный синдром: диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты. Под ред. С.И. Малявской, И.В. Дворяшиной, В.А. Терновской. Архангельск: АрхГМА, 2004.
5. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты: Руководство для врачей. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: МИА, 2006.
6. Диагностика, лечение, и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков: российские рекомендации (2-й пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
2009; 4 (Прилож. 1): 1-32.
7. Шевченко О.П., Праскурничий ЕА, Шевченко А.О. Метаболический синдром. М.: Медиа Медика, 2004.
8. Проект рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (2-й пересмотр). М.: ВНОК, 2009.
9. James WPT. The SCOUT study: risk-benefit profile of sibutramine in overweight high-risk cardiovascular patients. Eur. Heart J. Suppl. 2005; 7 (Suppl L): L44-48.
10. Васюкова О.В. Проект Международного консенсуса по ожирению у детей. Эндокринол. вестн. 2006; 11 (1): 8-9.
11. Хоботкова Т.С., Ровда Ю.И, Зинчук С.Ф. и др. Опыт применения глюкофажа с целью оптимизации лечения ожирения у детей. Педиатрия, 2006; 4: 66-71.
12. Kavamoto R, Tomita H, Oka Y et al. Metabolic syndrome amplifies the LDL-cholesterol associated increases in carotid atherosclerosis. Intern. Med. 2005; 23: 1589-1595.
13. Anton FH, Stalenhoef C, Ballantyne M, Sarty С et al. A Comparative study with rosuvastatin in subjects with Metabolic Syndrome: results of the COMETS study. Eur. Heart J. 2005; 26: 2664-2672.
