CC BY
18
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что лица с признаками фибриллинопатий нуждаются в исследовании щитовидной железы, а при выявлении аутоиммунного тироидита - в лечении синтетическими ти-роидными гормонами, что, несомненно, окажет благоприятное воздействие на состояние их соединительной ткани. Khanna R., Dixit S. уже в 1992 сообщили о положительном опыте терапии левотироксином врожденного гипотироза в сочетании с синдромом Марфана.
К. С. Супрун, Н.А. Бубнова, М.А. Шатиль, Г.Ю. Кнорринг
ВОПРОСЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА
«ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ» С ПРИМЕНЕНИЕМ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ
Санкт-Петербургский государственный университет;
Городская больница Святого Георгия, Санкт-Петербург
Сахарным диабетом в России страдает более 2 миллионов человек. Количество незарегистрированных больных сахарным диабетом достигает до 6-8 миллионов человек. По данным Всемирной Организации Здравоохранения каждые 15 лет число больных сахарным диабетом в мире удваивается. Синдром диабетической стопы представляет непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы и объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата. Особое значение приобретает оценка распространенности основных факторов риска: наличие язвы стопы или ампутации в анамнезе, тяжелой по-линейропатии нижних конечностей, деформаций стоп и диабетической ан-гиопатии. Наличие ангиопатии является независимым фактором риска ампутации, особенно высокой ампутации на уровне бедра. По данным наших исследований в течении первых 5 лет после высоких ампутаций нижних конечностей погибает до 80% больных. Риск развития СДС у больных сахарным диабетом с более чем 20-летним стажем заболевания возрастает до 75%. Гангренозное поражение стопы в 30-50% случаев заканчивается ампутацией конечности. Как показывает практика, пациенты с язвенным поражением стоп при СДС находятся на лечении в стационаре 3-7 недель. Средняя продолжительность дальнейшего амбулаторного лечения у таких больных составляет в среднем 4 месяца, а у 20% пациентов и более года. Это связано с тем, что течение раневого процесса у больных СД имеет свои особенности: более низкая скорость эпителизации, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние на процесс репарации диабетической нефропатии с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность.
При лечении пациентов с СДС мы используем нижеследующие принципы лечения, направленные на сохранение конечности: нормализация углеводного обмена, нормализация липидного обмена, лечение диабетической полинейропатии, стабилизация показателей сердечно-сосудистой патологии, особенно артериального давления, адекватная антибактериальная терапия, дезинтоксикация, применение а-липоевой кислоты для коррекции полинейропатии, применение сулодексида и вазопрастана для коррекции сосудистых нарушений, купирование явлений критической ишемии конечности, местное лечение ран с применением современных препаратов и перевязочных материалов, разгрузка конечности, реваскуляризация пораженной конечности, некрэктомии, малые ампутации.
В данное исследование вошли 100 человек получивших комплексное лечение по поводу гнойно-некротических осложнений СДС. 50 человек из который получали системную энзимотерапию (СЭТ) наряду со стандартной схемой. Среди сопутствующих заболеваний встречались: микозы стоп (клинически) - 70%; варикозная болезнь, ВРВ, ХЛВН с трофическими изменениями и лимфедемой нижних конечностей - 60%; микробная экзема голеней и стоп - 5 %; ожирение; бронхиальная астма; заболевания сердечно сосудистой системы (ИБС, ГБ и т.д.). Следует отметить, что все пациенты получали комплексное лечение и по сопутствующей патологии. Больные преимущественно имели смешанную форму СДС нейроишемиче-скую с окклюзией на уровне дистальных отделов артерий голени и артерий стопы (90%). Пациентам с окклюзией бедренно-подколенного сегмента при наличии влажного некроза стопы выполнялась высокая ампутация на уровне бедра с учетом окклюзии артерий (7%). Пациенты с нейроостеоар-тропатией составили 3% и получали комплексное консервативное лечение по вышеупомянутой схеме. Следует обязательно отметить, что полное и тщательное соблюдение пациентом рекомендаций врача является довольно весомой гарантией благоприятного исхода лечения. Важным компонентом является адекватная хирургическая обработка гнойно-некротического очага, при которой иссекались только явно нежизнеспособные ткани, утратившие структуру. Применение хирургической обработки сочеталось с подобранной комплексной консервативной терапией. Это позволило добиться отграничения некрозов, восстановление части пораженных тканей, что в дальнейшем играет важную роль в восстановительных пластических операциях на стопе. При выполнении разрезов учитывались анатомические варианты кровоснабжения тканей для того чтобы максимально сохранить кровоснабжение стопы и в перспективе сформировать кожные лоскуты для закрытия раневого дефекта. Язвенные дефекты на пальцах, в межпальцевых промежутках и на тыльной поверхности стопы с явлениями воспаления в ранней стадии лечились путем назначения постельного режима и стандартной терапии, а также наложения повязок с растворами антисептиков. Ограничение движения пораженной конечности является обязательным условием лечения, так как даже передвижения с помощью костылей
нарушают условия, необходимые для заживления язв и ран. С поверхности ран и язв выполнялись посевы для определения микробной флоры и подбора соответствующей антибактериальной терапии (деэскалационным методом). Гнойно-некротические поражения глубоких подошвенных клетча-точных пространств в большинстве случаев возникали вторично вследствие распространения инфекции из длительно существующих при неадекватном лечении очагов в области ногтей, пальцев и межпальцевых промежутков. Оперативное лечение проводилось на фоне адекватной антибактериальной терапии, и включало дренирование с эвакуацией гноя и максимально возможную некрэктомию. Основной задачей такой операции являлась ликвидация гнойного очага, после чего решались вопросы, связанные с необходимостью ампутации и реабилитации. Все вышеперечисленные пациенты велись с помощью так называемого метода сохранения опоро-способной стопы, включающего выполнение малых операций на стопе, так называемых экономных ампутаций, вскрытия и дренирования гнойных затеков, этапных некрэктомий. Несмотря на проводимое лечение 10% пациентам с глубокими флегмонами стоп и прогрессирующими нарушениями кровотока конечности, а также декомпенсации сахарного диабета по жизненным показаниям выполнены высокие ампутации нижних конечностей. Неудачи «малых» вмешательств при язвенных дефектах и локальных гангренах как правило были связаны с недооценкой микроциркуляции и коллатерального кровотока в конечности. Известно, что системная энзимоте-рапия (СЭТ) улучшает и облегчает течение воспалительного процесса, обеспечивая как повышение биодоступности антибиотиков, более быстрое проникновение его через клеточную стенку бактерий, так и стабилизацию реакции организма на воспалительный процесс на системном, в том числе и иммунологическом уровне. При обследовании иммунологического статуса выявлено уменьшение как количества Тх1, так и изолированного соотношения Тх1/Тх2, а также снижение показателя фагоцитарной активности лейкоцитов.
При повторно исследовании иммунного статуса у пациентов получавших СЭТ при прочих равных условиях выявлено ее стимулирующее влияние на функциональную активность лимфоцитов, а также ее нормализующее влияние на гуморальное звено иммунитета. Также отмечен факт более быстрой коррекции метаболических нарушений у больных сахарным диабетом обоих типов. Показатель койко-дня у пациентов составил в среднем 17 суток стационарного лечения у 60%, причем у пациентов получавших СЭТ -15 суток. При условии адекватного подхода к лечению и профилактики осложнений СДС у пациентов из вышеупомянутых 60% за год не было зафиксировано повторных госпитализаций. Отмечено полное закрытие язвенных и раневых дефектов.
Выводы:
1. Применение СЭТ при СДС позволяет улучшить и облегчить течение раневого процесса, нормализуя показатели метаболизма в целом.
2. У больных СДС отмечается дефект Т-хэлперного звена , снижение показателя фагоцитарной активности лейкоцитов, негативные изменения показателей гуморального звена иммунитета. Применение СЭТ в комплексном лечении СДС позволяет корректировать эти изменения.
3. Сохранение функционально-активной конечности является одной из основных задач в лечении ГНО СДС. Реабилитация подобных пациентов должна быть ранней и основываться на междисциплинарном подходе.
4. Сохранение опороспособности стопы позволяет в последующем более высокий уровень жизни по сравнению с методом высоких ампутаций.
Э.Д. Сурдина, А.В. Цимбалистов
СОСТОЯНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ И ПУЛЬПЫ ИНТАКТНЫХ
ЗУБОВ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРОДОНТИТЕ ТЯЖЕЛОЙ
СТЕПЕНИ
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Санкт-Петербургский государственный университет
Актуальность исследования. Лечение больных генерализованным пародонтитом (ГП) тяжелой степени до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной проблемой. Установленным фактом является структурное единство зубов и пародонта, чем обусловлено возникновение понятия «эндопародонтального синдрома». Один из его вариантов предполагает развитие инфекционного воспаления тканей пародонта с последующим распространением на пульпу зубов (Л.Ю. Орехова с соавт., 2004; П.В. Мороз с соавт., 2004; С.В. Новгородский с соавт., 2005; Д.Х.С. Симон, К.Д. Деус, 2000).
Вместе с тем, до сих пор не решены вопросы о степени инфициро-ванности корневых каналов зубов при ГП вне фазы обострения, характере гистоморфологических изменений в пульпе зубов, влиянии морфофунк-циональных нарушений на тактику ведения больных.
Все выше изложенное определило цель исследования: повышение эффективности лечения больных ГП тяжелой степени.
Материалы и методы исследования. Материалами исследования является содержимое корневых каналов, пародонтальных карманов (пк), а также пульпа, экстирпированная из интактных зубов больных гп тяжелой степени и обследованных из контрольной группы, не имеющих симптомов гп. Средний возраст больных во всех группах составляет - 44 - 57 лет. Всего в исследовании приняли участие 42 женщины и 18 мужчин. Из выборки исключены больные сахарным диабетом, декомпенсированными сердечнососудистыми и тяжелыми аутоиммунными заболеваниями.
Микробиологические исследования пародонтальных карманов (пк) и корневых каналов проведены культуральным методом. Пробы из пк и
