CC BY
16
© С.В. Пиньчук, М.А. Сеньчукова, А.В. Литвинов, 2016
УДК 616-006.6-033.2-06:616.24-006
ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ
с.В. пиньчук, М.А. сеньчукова, А.В. литвинов
ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург
ASPECTS OF CLINIC, DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF MULTIPLE PRIMARY AND METASTATIC LUNG CANCER
5.V. pinchuk, M.A. Senchukova, A.V. Litvinov
Orenburg Regional Clinical Oncology Center, Orenburg
Пиньчук Сергей Васильевич - торакальный хирург, заочный аспирант кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии имени С.С. Михаилова
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел. +7-922-829-50-92, e-mail: pinchuksergei@yandex.ru
Pinchuk Sergei Vasilevich - thoracic surgeon, postgraduate student of operative surgery and clinical anatomy department by the name of S.S. Mikhailov
11 Gagarin Pr., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel. +7-922-829-50-92, e-mail: pinchuksergei@yandex.ru
Реферат. Выполнен ретроспективный анализ амбулаторных карт 150 пациентов, ранее получавших лечение в связи со злокачественными опухолями различных локализаций, и у которых в разные сроки после окончания лечения выявлена округлая тень в легком. Пациенты были разделены на две группы: 85 пациентов - с первично-множественным раком (ПМО) и 65 пациентов - с метастатическим поражением легких (МПЛ). Полученные данные свидетельствуют о том, что локализация и стадия первых опухолей являются важными характеристиками, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики ПМО и МПЛ. Учитывая, что точный диагноз до получения окончательного гистологического заключения удается поставить далеко не во всех случаях, считаем, что хирургический этап должен быть обязательным как при подозрении на ПМО, так и на МПЛ.
Ключевые слова: первично-множественный рак, метастатическое поражение легких, дифференциальная диагностика.
Abstract. A retrospective analysis of 150 outpatients of patients who have received prior treatment for malignant tumors of various localizations. In those patients the round shadows were revealed in the lung at different times after treatment. Patients were divided into two groups: 85 patients with multiple primary lung cancer and 65 patients with metastatic lung lesion. Thus, received data indicate that the first stage and localization of tumor are important characteristics that can be used for differential diagnosis of primary multiple and metastatic lung tumors. Considering that the exact diagnosis can be established only after the histological conclusion we consider that surgical step should be mandatory when primary multiple and metastatic lung tumors are suspected.
Key words: multiple primary cancer, metastatic lung involvement, differential diagnosis.
Введение
Дифференциальная диагностика округлых теней в легких при ранее излеченных злокачественных новообразованиях (ЗНО) всегда представляет трудности, связанные в первую очередь с определением первично-множественного (ПМО) или метастатического поражения легких (МПЛ) [3]. В 2014 году в Российской Федерации выявлено 36174 человек с впервые в жизни установленным диагнозом ПМО, что составило
6,4% от всех впервые выявленных ЗНО [1]. По данным института им. П.А. Герцена, (393 пациента) частота выявления сочетания рака легкого (РЛ) и рака других локализаций было следующим: сочетание РЛ и РЛ составило 171 (45,0%), РЛ, гортани и трахеи - 58 (14,7%), РЛ и органов головы и шеи - 36 (9,1%), РЛ и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - 67 (17,0%), РЛ и органов репродуктивной системы - 30 (7,6%), РЛ и кожи - 18 (4,6%), РЛ и крови - 1 (0,2%) [2]. У 58 (14,6%) пациентов выявлены опухоли 3 локализаций. В то же
время следует отметить, что данные о курабельных пациентах с отдаленными метастазами, в том числе и в легких, в популяционных регистрах не учитываются совсем, а встречаются лишь в отдельных публикациях, занимающихся этой проблемой авторов. По их данным, случаи изолированного метастазирования рака желудка в легкие являются редкостью [13], при колоректальном раке этот показатель колеблется от 10 до 20% [6], при опухолях головы и шеи достигает 59% [9], а при саркомах варьирует от 50 до 75% [10, 11, 12, 14]. Основным дифференциально-диагностическим критерием первично-множественного или метастатического поражения легких в настоящее время считается гистологическая структура округлой тени в легком [4, 5]. При этом резекция легких признается основным лечебным методом, как при метастатических, так и при ПМО легких [7, 14].
Материал и методы
Выполнен ретроспективный анализ амбулаторных карт 150 пациентов, ранее получавших лечение в связи со злокачественными опухолями различных локализаций, и у которых в разные сроки после окончания лечения выявлена округлая тень в легком. По поводу первых опухолей все больные получили соответствующее принятым стандартам лечение и регулярно наблюдались у онкологов. Пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 85 человек с ПМО, вторую - 65 пациентов, у которых диагностировано МПЛ. В группе ПМО мужчин было 63 (74,1%), женщин - 22 (25,9%). Возраст пациентов варьировал от 41 до 81 года и в среднем составил 60,3±8,2 года. В соответствии со временем возникновения и локализацией опухолей пациенты с ПМР были разделены на следующие группы (табл. 1).
Из приведенных данных следует, что у 49 пациентов (57,6%) опухоли развивались метахронно и у 48 человек (56,5%) локализовались в органах различных систем. В 12 случаях выявлены опухоли 3 локализаций. В 2 наблюдениях второй и третьей опухолью были рак легкого и в 2 случаях все три опухоли были расположены в легких.
Медиана периода наблюдения при ПМО составила 10,1 года от даты выявления первой опухоли до февраля 2016 г. и 4,3 года от даты выявления опухоли в легком до февраля 2016 г.
В группе пациентов с МПЛ было 26 мужчин (40,0%) и 39 женщин (60%). Возраст больных колебался от 21 года до 79 лет и в среднем составил 53,0±12,1 года. В 56 случаях (86,1%) метастазы были солитарными, в 7 наблюдениях - единичными (10,8%) и у 2 - множественными (3,1%).
Медиана периода наблюдения при МПЛ составила 8,1 года от даты выявления первой опухоли до февраля 2016 г. и 4,0 года от даты выявления метастаза в легком до февраля 2016 г.
В сравниваемых группах оценивали локализацию первой опухоли, disease free interval (DFI) между лечением первой опухоли и появлением округлой тени в легком, объем операции на легком и виды дополнительного лечения. Также проанализирована одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость за период времени, прошедший от операции на легком, до окончания наблюдения.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. Вычисляли средние значения показателей, медианы и ошибки средних. Сравнение показателей между группами проводили непараметрическими методами. Оценку достоверности различий частот признаков в изучаемых группах
Таблица 1. Частота встречаемости различных видов ПМО в зависимости от времени возникновения и локализации
Вид ПМО Количество пациентов
n %
Систематизированные синхронные 9 10,6
Систематизированные метахронные 15 17,6
Несистематизированные синхронные 14 16,5
Несистематизированные метахронные 34 40,0
Опухоли 3 локализаций 12 14,1
Опухоли 4 локализаций 1 1,2
Всего 85 100
проводили с использованием критерия х2. Взаимосвязь между различными показателями определяли с использованием методов ранговой корреляции по Spearman и gamma. Различия между показателями считали достоверными при p<0,05. Анализ выживания проводили по методу Каплан - Майера (Kaplan -Meier).
Результаты
При сравнительном анализе локализаций первых опухолей при ПМО и МПЛ получены следующие данные (рис. 1).
Из приведенных данных следует, что при раке легкого (р<0,0001), гортани (р=0,0001), кожи (р<0,0001)
в 100% и мочевого пузыря (р=0,0001) в 90,9% наблюдений последующая опухоль в легком была самостоятельной, тогда как при саркомах (р=0,0001) в 100% и раке почки (р<0,0001) в 92,3% - метастатической. В остальных случаях соотношение первых опухолей при ПМО и МПЛ было следующим: при раке шейки матки 25 и 75%, тела матки - 50 и 50%, раке молочной железы (РМЖ) - 57,1 и 42,9%, при опухолях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - 34,4 и 65,6% соответственно. При этом различия в частоте возникновения первых опухолей были статистически достоверны при раке шейки матки (р=0,03) и органов ЖКТ (р=0,01).
В серии последующих таблиц представлены данные о распространенности первых опухолей при ПМО и МПЛ.
Рис. 1. Сравнительная характеристика локализации первичной опухоли при первично-множественных и метастатических поражениях легких
Таблица 2. Стадия Т первой опухоли при ПМО
Локализация опухоли Стадия первичной опухоли при ПМО
Т1 T2 Т3-4
n % n % n %
Легкое (п=21) 7 33.3 11 52.4 3 14.3
ЖКТ (п=11 ) 3 27.3 1 10.0 7 62.7*
Мочевой пузырь (п=10) 6 60.0 4 40.0 0 0
Кожа (п=9) 6 66.7 3 33.3 0 0
Молочная железа (п=8) 3 37.5 3 37.5 2 25
Гортань (п=8) 3 37.5 1 12.5 4 50.0
Тело матки (п=4) 3 75.0 1 25.0 0 0
Простата (п=3) 0 0 2 66.7 1 33.3
Шейка матки (п=2) 1 50.0 1 50.0 0 0
Почка (п=1) 0 0 0 0 1 100.0
Прочие (п=8) 2 25.0 2 25.0 4 50.0
Всего (п=85) 34 40.0* 29 34.1 22 25.9*
Таблица 3. Стадия N первой опухоли при ПМО
Локализация опухоли Стадия первичной опухоли при ПМО
N0 N1 N2
n % n % n %
Легкое (п=21) 13 61.9 6 28.6 2 9.5
ЖКТ (п=11 ) 10 90.9 1 9.1 0 0
Мочевой пузырь (п=10) 10 100 0 0 0 0
Кожа (п=9) 8 100.0 0 0 0 0
Молочная железа (п=8) 4 50.0 4 50.0 0 0
Гортань (п=8) 7 87.5 1 12.5 0 0
Тело матки (п=4) 4 100.0 0 0 0 0
Простата (п=3) 1 100.0 0 0 0 0
Шейка матки (п=2) 2 100.0 0 0 0 0
Почка (п=1) 1 100.0 0 0 0 0
Прочие (п=8) 8 100.0 0 0 0 0
Всего (п=85) 71 83.5 12 14.1 2 2.4
Таблица 4. Стадия Т первичной опухоли при МПЛ
Стадия первичной опухоли при ПМО
Локализация опухоли Т1 T2 Т3-4
n % n % n %
ЖКТ (п=19) 0 0 1 5.3 18 94.7*
Почка (п=12) 0 0 0 0 12 100.0
Саркомы (п=8) 0 0 3 37.5 5 62.5
Молочная железа (п=6) 0 0 4 66.7 2 33.3
Шейка матки (п=5) 4 80.0 1 20.0 0 0
Тело матки (п=3) 1 33.3 1 33.3 1 33.3
Мочевой пузырь(п=1) 0 0 1 100.0 0 0
Прочие (п=5) 1 20.0 2 40.0 2 40.0
Всего (п=59) 6 10.2* 13 22.0 40 67.8*
Таблица 5. Стадия N первой опухоли при МПЛ
Стадия первичной опухоли при ПМО
Локализация опухоли N0 N1 N2
n % n % n %
ЖКТ (п=19) 16 84.2 3 15.8 0 0
Почка (п=12) 11 91.7 1 8.3 0 0
Саркомы (п=8) 8 100.0 0 0 0 0
Молочная железа (п=6) 1 20.0 3 60.0 1 20.0
Шейка матки (п=5) 5 100.0 0 0 0 0
Тело матки (п=3) 3 100.0 0 0 0 0
Мочевой пузырь (п=1) 1 100.0 0 0 0 0
Прочие (п=5) 5 100.0 0 0 0 0
Всего (п=59) 51 86.4 7 11.9 1 1.7
Таким образом, согласно представленным данным в подавляющем большинстве случаев при ПМО первые опухоли имели локальный характер роста. Стадия Т3-4 первой опухоли была выявлена только у 22 из 85 пациентов (25,9%). Метастазы в регионарных лимфатических узлах отмечены у 14 человек (16,5%), при этом в 85,7% - в коллекторах первого уровня (N1).
Что касается второй опухоли, то она локализовалась в правом легком у 41 пациента (48,2%), в левом - у 44 человек (51,8%). Поражение верхней доли было выявлено в 48 случаях (56,5%), средней доли - в 3 (3,5%), нижней - в 30 (35,3%). В 4 наблюдениях (4,7%) диагностирован центральный рак легкого. Аденокар-цинома встречалась в 38 случаях (44,7%), плоскоклеточный рак - в 30 (35,3%), другие гистологические варианты - в 17 наблюдениях (20,0%). Т1 стадия встречалась в 23 случаях (27,1%), Т2 - в 46 (54,1%), Т3 - в 14 (16,5%), Т4 - в 2 (2,3%). N0 стадия диагностирована в 63 наблюдениях (74,1%), N1 - в 16 (18,8%), N2 - в 6 (7,1%).
Представленные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с МПЛ, напротив, значительно чаще диагностировали Т3-4 стадию первой опухоли (67,8%). Метастазы в регионарных л/у выявлены у 8 наблюдаемых (13,6%), в коллекторах первого уровня (N1) - в 85,7% случаев.
При сопоставлении полученных данных установлено, что Т1 стадия встречалась достоверно чаще
при ПМО, чем при МПЛ (40.0 и 10.2% соответственно, р=0,001), тогда как Т3-4 стадии встречалась достоверно чаще при МПЛ, чем при ПМО (67.8 и 25.9% соответственно, р<0.0001). Более 80% первичных опухолей при ПМО и МПЛ не имели регионарных метастазов.
При анализе РП в группах ПМО и МПЛ достоверных различий не выявлено. РП при ПМО составил 44.1±54.5 мес., при МПЛ - 37.8±25.8 мес. (р=0,3).
Сопоставление объемов оперативного лечения при ПМО и МПЛ показало, что наиболее часто выполнялись лобэктомии и атипичные резекции легких (табл. 6, 7). При этом, если в отношении частоты лобэктомии при ПМО и МПЛ достоверных различий не получено (59 и 46,2% соответственно, р=0,06), то в случаях атипичных резекции - различия были статистически достоверны (11,5 и 44,6% соответственно, р<0,0001).
В послеоперационном периоде 10 пациентов (11,8%) с ПМО получили курс лучевой терапии, 4 человека (4,7%) - курсы полихимиотерапии и 3 наблюдаемых (3,5%) - химио-лучевую терапию. 1 пациент (1,2%) от предложенной химиотерапии отказался. Все пациенты МПЛ в послеоперационном периоде получили курсы этиотропной химиотерапии.
Данные об одно-, трех-, пяти- и десятилетней выживаемости пациентов с ПМО и МПЛ представлены в таблицах 8 и 9.
Таблица 6. Объемы операции на легких при ПМО
Объем операции при ПМО Количество пациентов
п=78 %
Расширенная лобэктомия 46 59,0
Атипичная резекция 9 11,5
Завершающая пневмонэктомия 6 7,7
Комбинированные операции 5 6,4
Расширенные пневмонэктомии 5 6,4
Лобэктомии с клиновидной резекцией соседних бронхов 4 5,1
Анатомические резекции 3 3,9
Объем операции при МПЛ Количество пациентов
п=65 %
Расширенная лобэктомия 30 46,2
Атипичная резекция 29 44,6
Биопсия 3 4,6
Пневмонэктомии 2 3,1
Прецизионное удаление метастаза 1 1,5
Таблица 7. Объемы операции на легких при МПЛ
Таблица 8. Одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость пациентов с ПМО
Локализация первой опухоли Выживаемость пациентов
1-летняя 3-летняя 5-летняя 10-летняя
Рак органов ЖКТ 70 70 20 0
РМЖ 85,7 85,7 40 20
Рак тела матки 100 100 50 0
Рак мочевого пузыря 88,9 75 25 0
Рак кожа 83,3 83,3 50 0
Рак легкого 84,2 57,1 20 0
Рак гортани 77,8 66,7 50 25
Таблица 9. Одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость пациентов с МПЛ
Локализация первой опухоли Выживаемость пациентов
1-летняя 3-летняя 5-летняя 10-летняя
Рак органов ЖКТ 87,5 68,8 28,6 0
РМЖ 100 40 40,0 25
Рак тела матки 100 80 80,0 50,0
Рак шейки матки 83,3 50 33,3 0
Рак почка 90,9 80 57,1 0
Саркома 70,0 44,4 25 25,0
В общем можно отметить, что в обеих группах получены сопоставимые показатели выживаемости. Однолетняя выживаемость при ПМО и МПЛ составила 81,0 и 81,8%, трехлетняя - 63,0 и 60,8%, пятилетняя - 51,7 и 44,2%, десятилетняя - 19,9 и 24,4% соответственно. Наиболее низкие показатели 5-летней выживаемости получены при следующих локализациях первой опухоли: раке почки (25,0%), раке органов ЖКТ (20,0%) и РЛ (20%,0%), наиболее высокие - при раке тела матки (50,0%), раке кожи (50,0%) и раке гортани (50,0%). При этом мы полагаем, что отдаленные результаты лечения с ПМО определялись не столько характеристиками первых опухолей, сколько распространенностью РЛ.
Что касается МПЛ, то худшие показатели 5-летней выживаемости были отмечены при опухолях ЖКТ (28,6%), шейки матки (33,3%) и саркомах (25,0%), а лучшие - при раке тела матки (80,0%) и раке почки (57,1%). Двое пациентов при ПМО (РМЖ и рак гортани) и четверо при МПЛ (РМЖ, рак тела матки и саркомы) прожили десять лет и более.
Выводы
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что локализация и стадия первых опу-
холей являются важными характеристиками, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики ПМО и МПЛ. При появлении солитар-ных округлых теней в легких у пациентов получавших лечение по поводу сарком, злокачественных поражений почек, шейки матки, толстой кишки в первую очередь следует думать об их метастатической природе. В то же время, при злокачественных опухолях мочевого пузыря, легкого и гортани - об их самостоятельной природе. Различия в стадии заболевания касались только дескриптора Т. При ПМО достоверно чаще встречались Т1-2 стадии, тогда как при МПЛ - Т3-4. Учитывая, что точный диагноз до получения окончательного гистологического заключения удается поставить далеко не во всех случаях, считаем, что хирургический этап должен быть обязательным как при подозрении на ПМО, так и на МПЛ.
Литература
1. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. -М., 2016.
2. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 532-564.
3. A new strategy for metachronous primary lung cancer: stereotactic body radiation therapy with concurrent chemotherapy / J. Takeshita et al. // Anticancer Res. -2015 May. - Vol. 35 (5). - P. 3103-7.
4. Diagnosis and Treatment of Multiple Primary Lung Cancer / J. Hou et al. // Zhongguo Fei Ai Za Zhi. - 2015. -Vol. 18 (12). - P. 764-9.
5. Lam S. Detection and localization of early lung cancer by imaging techniques / S. Lam, C. MacAulay, B. Palcic // Chest. - 193 Jan. - Vol. 103 (1). - P. 12-14.
6. Management of resectable colorectal lung metastases/ S.Y. Management et al. // Clin. Exp. Metastasis. - 2015. - Dec 10. - [Epub ahead of print].
7. Saito H. Solitary pulmonary lesion developed after the resection of primary lung cancer / H. Saito, M. Takata, N. Yashiki // Kyobu Geka. - 2013 May. -Vol. 66 (5). - P. 351-7.
8. Survival After Distant Metastasis in Head and Neck Cancer / S. Wiegand et al. // Anticancer Res. - 2015 Oct. - Vol. 35 (10). - P. 5499-502.
9. Survival after recurrence of osteosarcoma: a 20-year
experience at a single institution / B.D. Crompton et al. // Pediatr Blood Cancer. - 2006 Sep. - Vol. 47 (3). -P. 255-9.
10. Survival after recurrent osteosarcoma: data from 3 European Osteosarcoma Intergroup (EOI) randomized controlled trials / H. Gelderbolm et al. // Eur. J. Cancer. - 2011. - Vol. 47 (6). - P. 895-902.
11. Survival following Lung Metastasectomy in Soft Tissue Sarcomas / K. Gluliano et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2016. - Vol. 64 (02). - P. 150-158.
12. Ten cases of resected solitary pulmonary metastases arising from gastric cancer / Y. Yoshida et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2013 Nov. - Vol. 22 (5). -P. 578-582.
13. The patterns of relapse in osteosarcoma: the Memorial Sloan-Kettering experience / S.N. Chi et al. // Pediatr. Blood Cancer. - 2004 Jan. - Vol. 42 (1). - P. 46-51.
14. The solitary pulmonary nodule in patients with previous cancer history: results of surgical treatment / O. Rena et al. // Eur. J. Surg. Oncol. - 2013 Nov. -Vol. 39 (11). - P. 1248-53.
