Опыт хирургического лечение метастатического поражения легкого Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© В.П. Потанин, А.В. Потанин, Р.Е. Сигал, И.Д. Халимов, С.В. Зинченко, К.Ю. Трофимов. А.И. Хасанова, 2014

УДК 616.24-033.2-089

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКОГО

В.П. Потанин1, А.В. Потанин1, Р.Е. Сигал1, И.Д. Халимов1, С.В. Зинченко2, К.Ю. Трофимов1, А.И. Хасанова1

1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF METASTATIC AFFECTION OF THE LUNG

V.P. Potanin1, A.V. Potanin1, R.E. Sigal1, I.D. Khalimov1, S.V. Zinchenko2, K.Yu. Trofimov1, A.I. Khasanova1

1 Tatarstan Cancer Center, Kazan

2 Kazan State Medical Academy, Kazan

Потанин Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий торакальным отделением № 1 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-37, e-mail: vladimir09061946@icloud.com Potanin V.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Thoracic Department № 1

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-37, e-mail: vladimir09061946@icloud.com

Реферат. В отделении торакальной хирургии (онкологическое отделение № 1) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ с 2003 по 2013 гг. хирургическое лечение при метастатическом поражении легких выполнено 223 пациентам. Операции выполнялись торакотомным доступом у 146 (65,47%) и видеоторакоскопически — у 77 (34,53%). Объем операций зависел от характера метатстатического поражения легких (размера, количества метастазов, расположения в зонах легких). Выполнены сублобарные резекции (атипические, сегментэктомии) — 179 (80,27%), лобэкто-мии — 29 (13%), билобэктомии — 5 (2,24%), пульмонэктомии — 10 (4,48%). Проведен анализ послеоперационного течения при торакотомическом и торакоскопическом доступах у больных с одинаковым объемом операции. На основании этого сделаны выводы, что торокоскопия предпочтительней, ввиду меньшей травматичности и более благоприятного послеоперационного течения. Определена роль видеоторакоскопии как диагностического и лечебного метода при солитарном характере метастатического поражения легкого. Ключевые слова: метастазы в легкие, видеторакоскопия, торакотомия.

Abstact. In the thoracic surgery Department of the Republican clinical Oncology center from 2003 to 2013, surgical treatment for metastatic lung damage done 223 patients. The operation was carried out thoracotomy access 146 (65,47%) and videothoracoscopic in 77 (34,53%). The volume of operations depended on the nature of metallicheskogo of the lungs (size, number of metastases, location in the areas of the lungs). Made sublobar resection (ATAPI-ical, segmentectomy) — 179 (80,27%), lobectomy — 29 (13%), bilobectomy — 5 (2,24%), pulmonectomy — 10 (4,48%). The analysis of postoperative course when thoracotomies and thoracoscopic access to patients with the same volume of operations. On this basis it is concluded that thoracoscopy preferable given the less traumatic and more favorable after operating currents. The role of videothoracoscopy as diagnostic and therapeutic method in solitary nature of lung metastasis. Key words: lung metastases, thoracoscopy, thoracotomy.

Введение

Метастазирование опухолей является одной из важнейших проблем современной онкологии. Впервые термин «метастаз» ввел Recamier в 1829 году. Метастазирование (от греческого

metastasis — перемещение) злокачественных опухолей в легкие подчиняется общим закономерностям, детально изученных в эксперименте и онкологической клинике и вместе с автономностью роста и инвазивностью является признаком опухолевой прогрессии.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрастным группам

Пол Всего Распределение больных по возрастным группам

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 лет и старше

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Женский 118 52,91% 4 1,79% 32 14,35% 44 19,73% 23 10,31% 12 5,38% 3 1,35%

Мужской 105 47,09% 7 3,14% 24 10,76% 32 14,35% 25 11,21% 15 6,73% 2 0,90%

Итого 223 100,00% 11 4,93% 56 25,11% 76 34,08% 48 21,52% 27 12,11% 5 2,24%

Основным путем метастазирования в легкие является гематогенный [1, 3, 4].

Метастазы в легких выявляют при первичном обследовании или в различные сроки после лечения злокачественных новообразований у 6-30% больных с опухолями любой локализации [4, 5, 7]. Частота метастазирования в легкие первичных опухолей различной локализации варьирует в широких пределах.

Клинические проявления метастатического поражения легких скудные, поскольку в большинстве наблюдений метастазы располагаются в плащевой зоне легкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образование в легком выявляют случайно при рентгенологическом исследовании или в процессе динамического наблюдения. Лишь при прорастании висцеральной плевры, грудной стенки или бронха появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела) [3, 5].

Пациенты, перенесшие лечение по поводу ЗНО различной локализации, находятся на диспансерном наблюдении, целью которого является контроль за проведенным лечением, своевременное выявление рецидива и прогрессирования заболевания. Помимо общеклинических методов обследования применяется стандартная рентгенография в 2-х проекциях, томография, полипозиционная рентгеноскопия, спиральная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, бронхоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, периферических лимфатических узлов, а при необходимости КТ органов брюшной полости, головного мозга, сцинтиграфия костей скелета, эзофаго-, гастро-или колоноскопия. Комплекс диагностических методов позволяет выявить рецидив первичной опухоли, уточнить локализации метастазов и их количество в

паренхиме легких. В настоящее время компьютерная томография является обязательным методом обследования этого контингента больных. Интенсивно внедряется в клиническую практику ПЭТ КТ.

Выбор метода лечения больных с метастазами в легких зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведенного лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в легком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. В клинической практике легочные метастазы Трахтенберг А.Х., Чиссов B. И. (2000) делят на 3 группы:

1. Метастазы, чувствительные к лекарственному противоопухолевому лечению (злока чественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпнтелио-ма);

2. Метастазы, почти полностью резистентные к указанному лечению (меланома, хондросаркома, рак толстой кишки, плоскоклеточный рак шейки матки);

3. Метастазы опухолей всех других локализаций, т.е. промежуточные по своей чувствительности между первой и второй группами (рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.).

При метастазах опухолей первой и третьей групп лечение целесообразно начинать с химио-гормоно-иммунотерапии, а при метастазах второй группы метод выбора — оперативное вмешательство.

Оперативные вмешательства при внутрилегочных метастазах условно разделяют на следующие типы:

1) «радикальные», когда возможно полное удаление всех метастатических очагов;

2) паллиативные, с целью предупреждения или устранения осложнений опухолевого процесса (кровотечение, пневмоторакс, бронхостеноз, абсцедиро-

Таблица 2. Гистологическая структура и локализация первичной опухоли у оперированных по поводу метастазов в легких

Локализация первичной опухоли Число больных

Абс. %

Рак толстой кишки 55 24,66%

Рак молочной железы 40 17,94%

Рак почки 22 9,87%

Рак шейки матки 18 8,07%

Рак легкого 18 8,07%

Саркома мягких тканей 17 7,62%

Рак мочевого пузыря 13 5,83%

Рак эндометрия 12 5,38%

Рак языка 7 3,14%

Рак гортани 5 2,24%

Меланома кожи 4 1,79%

Лейомиосаркома матки 3 1,35%

Злокачественная шванома 2 0,90%

Рак щитовидной железы 2 0,90%

Хорионэпителиома 2 0,90%

Остеосаркома 2 0,90%

Рак предстательной железы 1 0,45%

Всего 223 100,00%

вание в зоне ателектаза, распад в опухолевом узле), а также для уменьшения опухолевой массы с целью создания благоприятных условий для проведения последующего консервативного противоопухолевого лечения.

3) пробные [3, 4].

В настоящее время сформулированы критерии отбора больных, у которых возможно хирургическое лечение внутрилегочных метастазов: отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования, изолированное метастатическое поражение легких, техническая возможность удаления метастаза, функциональная операбельность больного [1, 6, 7].

Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии существенно расширило возможности хирургического лечения метастазов. Сочетание высокой информативности и малой инвазивности вмешательства позволило расширить контингент больных подлежащих хирургическому лечению [5, 7].

Таблица 3. Характеристика больных в зависимости от количества метастазов в легких

Характер метастазирования Абс. %

Солитарные 154 69,06%

Единичные 49 21,97%

Множественные 20 8,97%

Всего 223 100,00%

Материалы и методы

В отделении торакальной хирургии (онкологическое отделение № 1) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ с 2003 по 2013 гг., хирургическое лечение при метастатическом поражении легких выполнено 223 пациентам. Распределение больных по полу и возрастным группам приведено в таблице 1.

Все больные получали специализированное лечение (хирургическое, химиотерапия, иммунотерапия, ДЛТ, их комбинации) по поводу ЗНО различных локализаций. Гистологическая структура и локализация первичной опухоли у больных оперированных по поводу метастазов в легких представлена в таблице 2.

Метастазы в легких подразделяем по количеству на солитарный (1 узел), единичные (2-3 узла) и множественные (>3 узлов), а по локализации на одно- и двусторонние.

Характеристика больных в зависимости от количества метастазов представлена в таблице 3.

При отборе больных для хирургического лечения по поводу метастазов в легких придерживались разработанных в клинике критериев:

1. Отсутствие рецидива первичной опухоли;

2. Поражение только легких;

3. Возможность удаления всех выявленных метастазов;

4. Удовлетворительные функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

5. Неэффективность лекарственного противоопухолевого лечения.

Операции выполнены двумя доступами: торако-томным и торакоскопическим.

Видеоторакоскопические операции проводили под общим обезболеванием с раздельной интубацией бронхов трубкой типа Карленса. Первый троакар для оптики вводили в 5 межреберье по передней ак-

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от локализации метастазов по долям легких

Расположение метастазов Абс. %

Верхняя доля 34 15,25%

Правое легкое Средняя доля 10 4,48%

Нижняя доля 65 29,15%

Разные доли 23 10,31%

Верхняя доля 23 10,31%

Левое легкое Нижняя доля 53 23,77%

Разные доли 15 6,73%

Всего 223 100,00%

силярной линии. После наложения пневмоторакса и начала манипуляций в плевральной полости переходили на однолегочную вентиляцию. Инсуфляцию газа в плевральную полость не проводили, работая в условиях открытого пневмоторакса. Дополнительные рабочие троакары вводили в плевральную полость в зависимости от характера вмешательства. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости 1-2 дренажами, которые удаляли на 1-3 сутки.

Результаты и обсуждение

Наиболее часто выполняемыми по объему операциями при метастатическом поражении легкого являются сублобарные резекции (атипические резекции, сегментэктомии). Их выполнено 179 (80,27%) из 223 операций. Торакотомным доступом у 106 (47,53%), то-ракоскопическим — у 73 (32,74%) больных.

Для решения вопроса о преимуществах видеото-ракоскопических операций над традиционными то-ракотомными мы сравнили длительность операции, течение послеоперационного периода.

Длительность операции при проведении видео-торакоскопической (основная группа) атипической резекции легкого колебалась от 25 до 80 мин. В контрольной (больные, оперированные торакотомно)от

35 до 110 минут. Отмечено достоверное укорочение длительности операции в основной группе больных (в среднем 49,53±3,09 минут) в сравнении с контрольной группой (в среднем 64,25±2,97 минут) при Р<0,01. Из этого следует, что в сравнении с торакотомными атипическими резекциями, видеоторакоскопические операции предпочтительнее.

Экссудация из плевральной полости и сроки дренирования оказались значительно выше после атипических резекций легкого, выполненных торакотомным доступом по сравнению с видеоторакоскопией. В среднем сроки дренирования плевральной полости после видеоторакоскопических атипических резекций легкого оказались достоверно короче (3,16±0,15 суток), в сравнении с торакотомными операциями (4,30±0,31 суток) при Р<0,01.

Анализ полученных результатов показал, что среднее количество наркотических аналгетиков, введенных одному больному, перенесшему видео-торакоскопическую резекцию легкого составило в первые сутки после операции 1 ,38±0,09 мл, во вторые — 1,14±0,09 мл, а в последующие дни в назначении наркотиков необходимости не было. Каждому больному, перенесшему торакотомию, в первые сутки после операции вводили в среднем 1,83±0,11 мл наркотических препаратов, во вторые — 2,28±0,11 мл, в

Объем операции

Доступ (абс.; %) Сублобарная резекция Лобэктомия Билобэктомия Пульмонэктомия

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Торакотомия (146; 65,47%) 106 47,53% 25 11,21% 5 2,24% 10 4,48%

ВТС (77; 34,53%) 73 32,74% 4 1,79% 0 0,00% 0 0,00%

Всего 223

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от доступа и объема операции

третьи — 1,47±0,11 мл. Таким образом, больные, перенесшие видеоторакоскопическую резекцию, получали значительно меньше обезболивающих препаратов в первые и вторые сутки после операции (Р<0,01), а начиная с третьих суток им наркотические аналгети-ки не вводились совсем.

При солитарном поражении легкого 154 больным была выполнена атипическая резекция легкого с проведением срочного гистологического исследования. У 25 из 223 (11,21%) больных не подтвердился метастатический характер поражения легкого. У 4 (1,79%) больных выявлена вторая локализация ЗНО — рак легкого, в связи с чем больным выполнены соответствующие радикальные операции (1 больному — видеоторакоскопическая лобэктомия, 3 больным — торакотомные лобэктомии). У 5 (2,24%) больных диагностировано ДНО (фиброма, хондро-гамартома). Четырем (1,79%) больным выставлен диагноз туберкулема легкого. У 6 (2,69%) больных диагностирован очаговый пневмофиброз. У 6 (2,69%) пациенток, ранее оперированных по поводу лейоми-омы матки, удалены лейомиомы из легких.

Нами проанализировано 11 пациенток из группы с метахронными метастазами в легкие, которым проводилось оперативное вмешательство торакоскопи-ческим доступом. Семи больным выполнена атипическая резекция легких, 3 пациенткам — сегменэктомия и 1 — лобэктомия. Расхождение первичной опухоли и метастазов в легкие по рецепторам ЭР и ПР выявлено у 7 из 11 (64%) больных, в том числе у 4 при гормонально-позитивном статусе первичной опухоли метастаз имел гормонально-негативный фенотип, у 3-х пациенток метастаз в легких характеризовался экспрессией рецепторов ЭР и ПР, при отсутствии их у первичной опухоли. У 3-х (27%) из 11 больных с метастазами в легкие выявлена гиперэкспрессия HER-2/ пей в метастазах, при отсутствии у первичной опухоли.

Таким образом, эндокринотерапия была изменена у 7 больных: 4-м из 11 больных с метастазами в легкие после курсов ПХТ эндокринотерапия отменена и 3-м пациентам назначена; таргетная терапия проведена 3-м больным в составе лечебной схемы ПХТ, не получавшие трастузумаб в адъювантном режиме.

Выводы

1. Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии расширяет возможности хирургического лечения метастазов. Сочетание высокой информа-

тивности и малой инвазивности вмешательства позволило расширить контингент больных подлежащих хирургическому лечению.

2. Видеоторакоскопия при метастатическом поражении легкого носит диагностический, уточняющий и лечебный характер. У 25 из 223 (11,21%) больных не подтвердился метастатический характер поражения легкого в связи, с чем был выбран соответствующий объем оперативного и специализированного лечения.

3. У пациенток с метастатический раком молочной железы, на фоне проводимого лечения, может наблюдаться расхождение первичной опухоли и метастазов в легкие по рецепторам ЭР и ПР, а также меняется экспрессия HER-2/neu. Это существенно меняет дальнейшее специализированное лечение (гормонотерапию, ПХТ, таргетную терапию).

Литература

1. Атанасян Л.А., Рыбакова Н.И., Поддубный Б.К. Метастатические опухоли легких. — М., 1977. — 182 с.

2. Айтаков З.Н., Казакова В.А., Зеленер С.В., Петру-севич И.Д., Супруй Ю.Б. Хирургическое лечение метастатических опухолей легких // Хирургия. — 1986. — № 9. — С. 9—21.

3. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Метастатические опухоли легких, в кн.: Клиническая онкопульмоноло-гия. — М., 2000. — С. 543—557.

4. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Полоцкий Б.Е., Матвеев Б.П., Носов Д.А. Хирургическое лечение метастазов рака в легкие// Росс. онколог. журнал. — 2003. — № 4. — С. 15—19.

5. Потанин В.П., Коновнин О.И., Халилов И.Д., Красин В.В., Потанин А.В., Сигал Р.Е. Хирургическое лечение метастазов в легкие // М-лы IX Республиканской онкологической конференции. — Казань, 2002. — Т. 6. — С. 85—89.

6. Bezzi М., Forte A., Nasti G. et al. Surgical treatment of lung metastasis: experience with 108 cases // G. Chir. — 2003. — Vol. 24, № 1. — P. 351—356.

7. Eichfeld U., Dietrich A., Ott R., Kloeppel R. VideoAssisted Thoracoscopic Surgery for Pulmonary Nodules After Computed Tomography-Guided Marking With a Spiral Wire // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 79, № 1. — P. 313—316.