CC BY
183
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК: 614.2:616.33/34-036.866 Код специальности ВАК: 14.02.06
ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Н.К. Гусева1, В.А. Бердутин2, П.С. Зубеев1,3, С.В. Баранова3,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород,
2ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства, г. Н. Новгород, 3ГБУЗ НО «Городская больница № 33», г. Н. Новгород
Бердутин Виталий Анатольевич - e-mail: [email protected]
Дата поступления 18.01.2018
Во введении статьи говорится о том, что распространенность патологии органов пищеварения хорошо известна. Наиболее часто встречающиеся заболевания, например гастриты, чаще других фигурируют при экспертизе временной нетрудоспособности. В случае наличия у больных резко выраженного болевого синдрома, диспептических расстройств, дефицита массы тела, значительных нарушений секреторной и моторно-эвакуаторной функции гастро-дуоденальной системы, а также присоединения панкреатита, холецистита, гепатита с резким нарушением функции печени и поджелудочной железы, авторы рекомендуют решать вопрос о направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления группы инвалидности. Существуют проблемы и с направлением и освидетельствованием граждан в учреждениях медико-социальной экспертизы. Причинами невыполнения стандартов медицинской помощи являются главным образом низкое ресурсное и информационное обеспечение и низкая правовая грамотность медицинских работников. Целью исследования было проведение анализа контингента граждан, направленных на врачебную комиссию (ВК) с целью продления листков нетрудоспособности и направления на МСЭ. Методика и материалы исследования: объектом изучения было выбрано крупное больнично-поликли-ническое объединение со стационаром на 637 коек и поликлиникой на 834 посещения в смену. В среднем ежегодно 69% всех больных, прошедших стационарное лечение в исследуемой организации, были направлены в стационар по экстренным показаниям. Результаты и их обсуждение: исследование показало, что среди общего числа обращений на ВК с целью продления листка нетрудоспособности, обращения по поводу болезней органов пищеварения составили 9,9%, причем из них 39,2% - обращения по поводу злокачественных новообразований с локализацией в органах пищеварения. Основные выводы: за последние пять лет в Нижегородской области наблюдается рост заболеваемости, распространенности и первичного выхода на инвалидность больных с патологией органов пищеварения, а также рост первичного выхода на инвалидность больных со злокачественными новообразованиями, среди которых много опухолей желудочно-кишечного тракта; лица со злокачественными новообразованиями органов пищеварения составляют основной контингент гастро-энтерологических больных, направленных на МСЭ, как первично, так и повторно.
Ключевые слова: временная нетрудоспособность, медико-социальная экспертиза, врачебная комиссия, патология органов пищеварения.
The article deals with the fact that the prevalence of the pathology of the digestive organs is well known. The most common diseases, for example, gastritis most often appear in the examination of temporary disability. In the case of severe pain syndrome, dyspeptic disorders, body weight deficiency, significant disorders of the secretory and motor-evacuation function of the gastro-duodenal system, as well as pancreatitis, cholecystitis, hepatitis with a sharp disruption of the liver and pancreas, the authors recommend to solve the question of referring to medical and social expertise for establishing a group of disabilities. There are problems in the direction and examination of citizens in institutions of medical and social expertise (MSE). The reasons for not meeting the standards of medical care are mainly low resource and information provision and low legal literacy of medical workers. The purpose of the study was to conduct an analysis of the contingent of citizens sent to the medical commission with a view to prolonging the sheets of disability and referral to MSE. Methods and materials of the study: a large hospital-polyclinic association with a hospital for 637 beds and a polyclinic for 834 visits per shift was selected for study. On average, 69% of all patients who underwent inpatient treatment in the study organization were sent to the hospital on an emergency basis every year. Results and their discussion: the study showed that among the total number of complaints to the medical commission for the purpose of prolonging the leaflet of disability, appeals for diseases of the digestive organs were 9,9%, of which 39,2% were treatment for malignant tumors with localization in the digestive organs. The main conclusions were the following: over the past 5 years, the incidence, prevalence and primary disability of patients with pathology of the digestive system have increased in the Nizhny Novgorod region, and the primary exit to disability of patients with malignant neoplasms, including many tumors of the gastrointestinal tract; persons with malignant neoplasms of the digestive system constitute the main contingent of gastro-enterological patients, directed to MSE, both primarily and repeatedly.
Key words: temporary incapacity for work, medical and social examination, medical commission, pathology of digestive organs.
Введение
Всем известна распространенность патологии органов пищеварения. В литературе встречаются работы, посвященные исследованию экспертных вопросов при заболеваниях органов пищеварения. Так, наиболее часто встречающиеся заболевания, например гастриты, чаще фигурируют при экспертизе временной нетрудоспособности. Сроки временной нетрудоспособности при обострении хронических гастритов составляют при легких формах гастрита - до 3-5 дней, при среднетяжелой форме -6-7 дней, при тяжелой форме - не менее 16-18 дней [1]. При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки временная нетрудоспособность больных при легкой форме течения заболевания составляет 25 дней, при заболевании средней тяжести - до 35 дней, при тяжелой форме до 45-50 дней. В случае наличия у больных резко выраженного болевого синдрома, диспеп-тических расстройств, дефицита массы тела (15-20 кг), значительных нарушений секреторной и моторно-эвакуа-торной функции гастро-дуоденальной системы, а также присоединения панкреатита, холецистита, гепатита с резким нарушением функции печени и поджелудочной железы авторы рекомендуют решать вопрос о направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления группы инвалидности [2].
Из заболеваний печени наиболее частыми видами патологии в практике экспертизы временной нетрудоспособности являются холециститы и гепатиты, чаще инфекционной этиологии. Направляют на МСЭ, как правило, больных, страдающих циррозами печени с тяжелой печеночной недостаточностью. Однако в настоящее время для лечения данной патологии используется трансплантация печени, а в последнее время идут разработки методик децеллюляризации ткани печени для получения пористого матрикса для тканевой инженерии и регенеративной медицины [3]. Исследователи отмечают большое значение для прогноза трудоспособности больных качества
медицинской помощи лицам, страдающим хроническим гепатитом, в том числе, в стадии цирроза печении. Авторами было установлено неполное соответствие проведения сбора анамнеза заболевания и диагностических процедур установленным стандартам более чем у 70% обследованных больных, что повлекло за собой постановку неправильного диагноза и некорректное лечение. Причинами невыполнения стандартов медицинской помощи являются главным образом низкое ресурсное и информационное обеспечение и низкая правовая грамотность медицинских работников [4-6].
Некачественное лечение и диагностика болезней органов пищеварения часто приводят к острой хирургической патологии органов брюшной полости, требующей оперативного вмешательства. Среди всех послеоперационных интраабдоминальных осложнений распространенный перитонит занимает первое место, составляя 23,2% случая, летальность при котором удерживается на уровне 1320%, возрастая до 50% и выше при развитии полиорганной дисфункции и сепсиса. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности в случаях аппендикулярного перитонита составляют 30-40 дней, острого местного перитонита - 60-90 дней, перитонита с полиорганной недостаточностью - 80-95 дней, с последующим направлением на МСЭ [7].
Следут отметить, что большую роль в проведении медицинской экспертизы при всех заболеваниях, в том числе и патологии органов пищеварения, играют нормативные и законодательные акты. Значительно усложнило проведение медицинской экспертизы введение в практику экспертизы временной нетрудоспособности сроков направления на врачебную комиссию (ВК) для продления листка нетрудоспособности (через 15 дней временной нетрудоспособности) и нового бланка листка нетрудоспособности с 1 июля 2011 г. (ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 59 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
приказ Минздрава России от 26.04.2011 № 347н «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности»). Утвержденная форма бланка достаточно сложная, а в большинстве медицинских организаций отсутствует оборудование для автоматической обработки листков нетрудоспособности и бланк заполняется вручную, что ведет к множеству ошибок в его оформлении [8, 9].
Существуют проблемы и с направлением и освидетельствованием граждан в учреждениях МСЭ. Некоторые авторы указывают на усложнение процедуры сбора гражданами документов, необходимых для предоставления в бюро МСЭ, возросшую трудоемкость и продолжительность оформления посыльного листа в бюро МСЭ (от 1 до 3 месяцев), усложнение процедуры посещения врачей-специалистов, на отказы в установлении бессрочной инвалидности и др. [10].
В Нижегородской области с 2012 по 2016 г. первичная заболеваемость органов пищеварения выросла на 4,79 на 1000 взрослого населения, распространенность - на 17,13 на 1000 взрослого населения, первичный выход на инвалидность - на 0,12 на 10 000 взрослого населения. Учитывая, что среди новообразований, особенно злокачественных, часто встречается локализация в органах пищеваре-
ния, следует обратить внимание на рост за исследуемый период распространенности новообразований на 8,61 (на 1000 взрослого населения) и первичного выхода на инвалидности больных злокачественными образованиями -на 1,7 (на 10 000 взрослого населения, таблица 1).
Выше представленные данные свидетельствуют об актуальности изучения вопросов медицинской экспертизы у больных с патологией органов пищеварения.
Цель исследования: провести анализ контингента граждан, направленных на ВК с целью продления листков нетрудоспособности и направления на МСЭ.
Материал и методы
Объектом изучения было выбрано крупное больнично-поликлиническое объединение со стационаром на 637 коек и поликлиникой на 834 посещения в смену. В среднем, ежегодно 69% всех больных, прошедших стационарное лечение в исследуемой организации, были направлены в стационар по экстренным показаниям. В исследуемой медицинской организации широко внедряют современные высокотехнологичные методы обследования и лечения, организуют специализированные подразделения и службы.
ТАБЛИЦА 1.
Динамика первичной заболеваемости болезнями и распространенности болезней органов пищеварения и новообразований (на 1000 взрослого населения), первичного выхода на инвалидность (на 10 000 взрослого населения) по Нижегородской области и Российской Федерации в период с 2012 по 2016 год
Патология органов пищеварения 2012 2013 2014 2015 2016
Первичная заболеваемость 14.92 14.07 16.92 22.17 19.71
Распространенность 68.59 69.66 76.48 81.81 85.72
ЗВУТ 32.23 32.12 29.92 28.59 26.98
Показатели первичного выхода на инвалидность 0.97 0.94 1.01 1.12 1.09
Первичная заболеваемость новообразованиями 15.49 15.10 14.98 15.60 13.36
Распространенность новообразований 51.16 52.47 56.98 57.48 59.77
ЗВУТ злокачественными новообразованиями 18.32 17.98 17.09 19.78 17.43
Показатели первичного выхода на инвалидность больных злокачественными новообразованиями 17.54 17.69 19.34 20.45 19.24
ТАБЛИЦА 2.
Распределение обращений больных с заболеваниями органов пищеварения во ВК в 2015 году по характеру патологии и срокам временной нетрудоспособности в зависимости от возраста
Сроки ВН До 30 дней 31-100 дней Более 100 дней Всего
Возраст До 30 31-50 Более 50 До 30 31-50 Более 50 До 30 31-50 Более 50 До 30 31-50 Более 50
Заболевания толстого кишечника 13 30 17 5 2 3 1 - 1 19 32 21
ЗНО толстого кишечника - 5 6 - 20 29 - 4 2 - 29 37
Заболевания верхних отделов ЖКТ 2 1 6 - 2 6 - - - 2 3 12
ЗНО верхних отделов ЖКТ - - 3 - - 10 1 1 2 - 1 15
Заболевания поджелудочной железы 1 4 1 - - 1 - - 4 1 4 6
ЗНО поджелудочной железы - 1 4 - - 7 - - 5 - 1 16
Заболевания печени 5 12 22 1 2 9 - - 2 6 14 33
Всего по возрасту 21 53 59 6 26 70 1 5 11 28 84 140
Всего по срокам 133 102 17 11.1, 33.3, 55.6, 252
В % к итогу 52,8 40,4 6,8 100
Источником информации послужили журналы работы ВК (форма 035/У) за 2015 и 2016 годы. Сбор статистического материала осуществлялся методом направленного отбора и выкопировки из журнала работы ВК за 2015 г. информации о пациентах с болезнями органов пищеварения, направленных на ВК для продления листков нетрудоспособности (252 обращения), и за 2015-2016 гг. - о лицах, обратившихся на ВК с целью направления на МСЭ (128 обращений), поскольку за один год статистическая совокупность была небольшая и данные могли быть недостоверны. Анализ собранного материала проводился методом табличной сводки, расчета показателей (интенсивных, экстенсивных), формально логического и сравнительного анализа. Исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р>0,95 при 1:>2.
Результаты и их обсуждение
Исследование показало, что среди общего числа обращений во ВК с целью продления листка нетрудоспособности, обращения по поводу болезней органов пищеварения составили 9,9% (р>0,95), из них 39,2% (р>0,95) -это обращения по поводу злокачественных новообразований с локализацией в органах пищеварения. Причем в 2011 г. доля обращений по поводу заболеваний органов пищеварения составила 8,9% (р>0,95) от общего числа обращений, а в абсолютных цифрах число обращений в 2015 г. увеличилось в 3,4 раза, особенно выросло число обращений со сроками нетрудоспособности до 30 дней (в 8,6 раза). Это связано с изменением сроков направления на ВК для продления листков нетрудоспособности с 30 до 15 дней. Следует также отметить, что около 60% граждан, направленных на ВК с целью продления листка нетрудоспособности и направления на МСЭ, имеют заболевания органов пищеварения как сопутствующую патологию.
Целенаправленное изучение обращений во ВК по поводу продления листков нетрудоспособности больных с заболеваниями и травмами органов пищеварения в 2015 г. показало, что в основном обращения идут в сроки до 30
дней (52,8%), меньше - от 31 до 100 дней (40,4%), еще меньше - более 100 дней (р>0,95). В возрастной структуре обращений больше половины составляют обращения лиц старше 50 лет (предпенсионного и пенсионного возраста), страдающие в основном патологией толстого кишечника - 54,8% от общего числа направленных на ВК, и болезнями печени и поджелудочной железы - 32,1% (р>0,95) (таблица 2).
Обращения больных с неопухолевой патологией толстого кишечника связаны чаще с такими заболеваниями, как геморрой и аппендицит, как правило, требующими оперативного лечения. Эти заболевания быстро лечат, поэтому в этой группе больных 83,3% занимают обращения больных в сроки до 30 дней временной нетрудоспособности (р>0,95). Такая же закономерность отмечается при обращениях по поводу неопухолевых заболеваний поджелудочной железы (в основном обострения хронических панкреатитов), печени и желчевыводящих путей (в основном холециститов), которые тоже имеют сроки временной нетрудоспособности до 30 дней у 70,3% больных (р>0,95).
Следует отметить, что около 40% всех обращений во ВК для продления листков нетрудоспособности составляют обращения больных, имеющих злокачественные новообразования с локализацией в органах пищеварения (39,3%, р>0,95). В структуре обращений таких больных отмечают более длительные сроки временной нетрудоспособности и более высокий возраст больных, что характерно для данной патологии (таблица 3).
В половой структуре обращений лиц с заболеваниями органов пищеварения во ВК с целью продления листка нетрудоспособности превалируют женщины (51,6%), особенно в сроки до 30 дней временной нетрудоспособности (60,9%) и при неопухолевой патологии - 56,0% (р>0,95).
Результаты исследования свидетельствуют о том, что неопухолевые заболевания органов пищеварения быстро лечатся и, как правило, не дают тяжелых последствий.
ТАБЛИЦА 3.
Распределение обращений во ВК больных с заболеваниями и злокачественными новообразованиями органов пищеварения в зависимости от возраста и сроков временной нетрудоспособности
Характер патологии Злокачественные новообразования (всего 99 обращений) Заболевания органов пищеварения (всего 100 обращений)
Основные характеристики Более 60 дней ВН Возраст более 50 лет Более 60 дней ВН Возраст более 50 лет
Патология толстого кишечника 35 37 6 21
Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта 11 15 2 12
Патология поджелудочной железы 5 16 6 33
Итого 51 68 14 66
В % 51,5 68,7 14,0 66,0
ТАБЛИЦА 4.
Распределение обращений граждан во ВК с целью первичного направления на МСЭ по характеру патологии и социальному статусу
Характер патологии Социальный статус Всего
Пенсионеры Неработающие трудоспособного возраста Работающие трудоспособного возраста
Злокачественные новообразования толстого кишечника 19 5 7 31
Злокачественные новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта 11 3 7 21
Злокачественные новообразования печени и поджелудочной железы 3 - 2 5
Заболевание печени и поджелудочной железы 2 1 - 4
Всего 35 9 16 61
В % 57,4 14,8 26,2 100
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Это подтверждает анализ 128 обращений граждан во ВК с целью направления на МСЭ (первично и повторно). Анализ первичных и повторных обращений проводился отдельно.
Анализ обращений граждан, направленных на МСЭ первично, показал, что основная масса обращений идет по поводу злокачественных новообразований органов пищеварения (93,4% всех больных с патологией органов пищеварения, направленных на МСЭ первично), в основном толстого кишечника (50,8%) и верхних отделов желудочно-кишечного тракта (34,4%) со злокачественными новообразованиями ротоглотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (р>0,95). Только четыре человека из обследованных больных имели заболевание цирроз печени. Более половины обследованных (59,0%, р>0,95) составляют лица старше 60 лет. Результаты освидетельствования данного контингента больных соответствовали его тяжести: 86,9% пациентов получили первую и вторую группы инвалидности (р>0,95). Отказ в инвалидности получил только один обратившийся с хроническим панкреатитом в возрасте 52 лет. По социальному статусу 57,4% обратившихся граждан составили пенсионеры, а 14,8% - неработающие граждане трудоспособного возраста (р>0,95) (таблица 4).
За исследуемый период на ВК были направлены 67 инвалидов с целью повторного освидетельствования на МСЭ. Данный контингент был тоже достаточно тяжелым (превалировали лица со злокачественными новообразованиями органов пищеварения, в основном второй группы инвалидности). Половина граждан, направленных на повторное
освидетельствование, были в возрасте старше 60 лет. Тяжесть данного контингента подтверждают и результаты переосвидетельствования по тяжести инвалидности и срокам установления инвалидности (таблицы 5, 6).
Анализ таблицы 5 показывает, что наиболее часто направляют на переосвидетельствование инвалидов с патологией органов пищеварения второй группы, которая является, как и следует ожидать, достаточно стабильной (показатель стабильности 65,1%, р>0,95). При повторном освидетельствовании инвалидам второй группы третью группу устанавливают в 2 раза чаще (частичная реабилитация), чем первую группу (утяжеление инвалидности). Третья группа также отличается стабильностью (показатель 57,1%), высоким показателем утяжеления - 42,9% (р>0,95). Следует отметить, что число инвалидов третьей группы, которым при повторном освидетельствовании была установлена вторая группа инвалидности, намного выше, чем число инвалидов, которым инвалидность не установлена, что не характерно для третьей группы инвалидности, но соответствует тяжести патологии.
Косвенным свидетельством тяжести инвалидности и сомнительного реабилитационного прогноза являются сроки, на которые устанавливают инвалидность. Инвалидам, имеющим заболевания, дефекты, необратимые морфологические изменения, нарушения функций органов и систем органов, отсутствие положительных результатов реабилитационных мероприятий, группа инвалидности устанавливается без указания срока переосвидетельствования. Больным, повторно направленным на МСЭ за исследуемый период, в 7 раз чаще устанавливали группу инвалидности без
ТАБЛИЦА 5.
Распределение граждан, повторно направленных на МСЭ по результатам освидетельствования в зависимости от группы инвалидности
Группа инвалидности до переосвидетельствования 1-я группа 2-я группа 3-я группа Нет группы Всего
Группа инвал-ти после переосвидетельствования 1 2 3 1 2 3 1 2 3
ЗНО толстого кишечника 1 - - 3 16 6 - 5 7 2 40
ЗНО верхних отделов ЖКТ - - - 2 8 2 - 4 5 - 21
Заболевания печени - - - - 4 2 - - - - 6
Всего 1 - - 5 28 10 - 9 12 2 67
1 43 21 2 67
ТАБЛИЦА 6.
Сравнительный анализ контингентов больных с патологией органов пищеварения первично и повторно направленных на МСЭ по возрасту и результатам освидетельствования
Характер освидетельствования Первично Повторно
Сравниваемые характеристики Возраст более 60 лет Результаты освидетельствования по группам Инвал-ть бессрочно Возраст более 60 лет Результаты освидетельствования по группам Инвал-ть бессрочно
1 2 3 1 2 3
ЗНО толстого кишечника 19 5 21 5 - 22 4 21 13 10
ЗНО верхних отделов ЖКТ 12 4 15 2 2 12 2 12 7 9
ЗНО печени и поджел. железы 3 4 1 - - - - - -
Заболевания печени и поджел. железы 2 - 3 - 1 - - 4 2 1
Всего 36 13 40 7 3 34 6 37 22 20
В % 59,0 21,3 65,6 11,5 4,9 50,7 9,0 55,2 32,8 29,9
указания срока переосвидетельствования, чем гражданам, направленным на МСЭ первично (1=4,03).
Таким, образом, сравнительный анализ результатов исследования контингентов больных с патологией органов пищеварения, первично и повторно направленных на МСЭ, показал (табл. 6):
1) оба контингента больных достаточно тяжелые по характеру патологии, возрасту пациентов и результатам освидетельствования;
2) при первичном освидетельствовании реже устанавливают 3-ю группу инвалидности (1=3,03) и инвалидность без указания срока переосвидетельствования (1=4,03);
3) при повторном освидетельствовании чаще устанавливают 3-ю группу инвалидности, что свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий таким больным.
Выводы
1. За последние пять лет в области наблюдается рост заболеваемости, распространенности и первичного выхода на инвалидность больных с патологией органов пищеварения, а также рост первичного выхода на инвалидность больных со злокачественными новообразованиями, среди которых много опухолей желудочно-кишечного тракта.
2. Контингент лиц с неопухолевыми заболеваниями органов пищеварения, направленных на ВК для продления листка нетрудоспособности, составляют в основном пациенты, поступившие в экстренном порядке, после оперативных вмешательств, как правило, в возрасте до 50 лет (52,9%), имеющие сроки нетрудоспособности до 30 дней (74,5%).
3. Контингент лиц со злокачественными новообразованиями органов пищеварения составляет 39,3% исследуемой совокупности, в основном это лица старше 50 лет (68,7%), больные, имеющие сроки временной нетрудоспособности более 60 дней (51,5%), с локализацией опухоли в толстом кишечнике - сигмовидной и прямой кишке (66,7%).
4. Лица со злокачественными новообразованиями органов пищеварения составляют основной контингент га-стро-энтерологических больных, направленных на МСЭ, как первично, так и повторно (93,4% и 91,0%).
5. Контингент больных, направляемых на МСЭ первично и повторно, достаточно тяжелый, как по возрасту, так и по характеру патологии.
6. По результатам освидетельствования наиболее тяжелым контингентом являются лица, первично направленные на МСЭ, которым устанавливают в 86,9% случаев первую и вторую группы инвалидности (при повторном освидетельствовании - в 67,2% случаев), однако повторно направленным на МСЭ чаще устанавливают инвалидность без указания срока переосвидетельствования.
7. Больные с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническими гепатитами и панкреатитами редко попадают на ВК для решения вопросов медицинской экспертизы, но данные заболева-
ния часто фигурируют как сопутствующие в случае другой основной патологии при направлении на ВК. Очевидно, врачам следует обратить на данную патологию более серьезное внимание в плане поэтапного лечения и отбора больных на МСЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жигалова Н.И. Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности у больных гастритом. Заместитель главного врача. 2008. № 2. С. 36-41.
Zhigalova N.I. Voprosy ekspertizy vremennoy netrudosposobnosti u bol'nykh gastritom. Zamestitel' glavnogo vracha. 2008. № 2. S. 36-41.
2. Жигалова Н.И., Саркисов К.А. Медицинская экспертиза при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Заместитель главного врача. 2008. № 8. С. 50-57.
Zhigalova N.I., Sarkisov K.A.Meditsinskaya ekspertiza pri yazvennoy bolezni zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki. Zamestitel' glavnogo vracha. 2008. № 8. S. 50-57.
3. Боброва М.М., Сафонова Л.А., Агапова О.И. и др. Децеллюризация ткани печени как перспективная технология получения пористого матрикса для тканевой инженерии и регенеративной медицины. Современные технологии в медицине. 2015. Т. 7. № 4. С. 6-13.
Bobrova M.M., Safonova L.A., Agapova O.I. i dr. Detsellyurizatsiya tkanipech-eni kak perspektivnaya tekhnologiya polucheniya poristogo matriksa dlya tkane-voy inzhenerii i regenerativnoy meditsiny. Sovremennye tekhnologii vmeditsine. 2015. Т. 7. № 4. S. 6-13.
4. Еругина М.В., Гроздова Т.Ю. Двоенко О.Г. Организация контроля качества оказания медицинской помощи льготным категориям граждан с циррозом печени. Заместитель главного врача. 2008. № 6. С. 46-54.
Erugina M.V, Grozdova T.Yu. Dvoenko O.G. Organizatsiya kontrolya kachest-va okazaniya meditsinskoy pomoshchi l'gotnym kategoriyam grazhdan s tsirro-zom pecheni. Zamestitel' glavnogo vracha. 2008. № 6. S. 46-54.
5. Москвичева М.Г., Щетинин В.Б.; Организация и проведение экспертизы временной нетрудоспособности в медицинской организации. Челябинск: издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета, 2014. 180 с.
Moskvicheva M.G, Shchetinin V.B.; Organizatsiya i provedenie ekspertizy vremennoy netrudosposobnosti v meditsinskoy organizatsii. Chelyabinsk: izdatel'stvo Yuzhno-Ural'skogo gosudarstvennogo meditsinskogo unverstteta, 2014.180s.
6. Решетников А.В. Социология медицины. М. 2006. 528 с.
ReshetnikovA.V. Sotsiologiyameditsiny. M. 2006. 528s.
7. Николаева Е.В. Некоторые вопросы медицинской экспертизы при перитоните. Заместитель главного врача. 2008. № 12. С. 38-52.
Nikolaeva E.V. Nekotorye voprosy meditsinskoy ekspertizy pri peritonite. Za-mestitel' glavnogo vracha. 2008. № 12. S. 38-52.
8. Додонов А.Г. Оформление листков нетрудоспособности нового образца. Правовые вопросы в здравоохранении. 2011. № 10. С. 40-55.
DodonovA.G. Oformlenie listkov netrudosposobnosti novogo obraztsa. Pra-vovye voprosy vzdravookhranenii. 2011. № 10. S. 40-55.
9. Экспертиза временной нетрудоспособности / Учебно-методическое пособие под ред. проф. В.К. Юрьева и проф. В.А. Глущенко. СПб.: ГПМУ, 2015. 28 с.
Ekspertiza vremennoy netrudosposobnosti / Uchebno-metodicheskoe poso-bie pod red. prof. V.K. Yur'eva i prof. V.A. Glushchenko. SPb.: GPMU, 2015. 28 s.
10. Рысев О.В. Практика освидетельствования граждан в учреждениях МСЭ. Заместитель главного врача. 2008. № 7. С. 40-58.
Rysev O.V. Praktika osvidetel'stvovaniya grazhdan v uchrezhdeniyakh MSE. Zamestitel' glavnogo vracha. 2008. № 7. S. 40-58.
