CC BY
46
УДК: 316.62-002.1-055.2-07-082-039.57
ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО ЦИСТИТА У ЖЕНЩИН В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОГО ВРАЧЕБНОГО ЗВЕНА
Ф.А.АКИЛОВ, Д.Л.АРУСТАМОВ, Ж.Ф.АЛИДЖАНОВ, О.М.РАХМОНОВ, Д.Х.МИРХАМИДОВ
The issues of the differentiated diagnostics and tactics of treating the acute noncomplicated cystitis in women in the primary medical link
A.A.AKILOV, D.L.ARUSTAMOV, J.F.ALIDJANOV, O.M.RAHMONOV, D.H.MIRHAMIDOV
Республиканский специализированный центр урологии
К врачу общей практики часто обращаются пациентки с жалобами на дизурические явления. Являясь характерным симптомом острого цистита, дизурия может сопровождать ряд других заболеваний мочеполовой системы. Описано и проаанализировано множество разновидностей клинических и лабораторных тестов, используемых для подтверждения или исключения этих состояний.
Ключевые слова: цистит, дизурия, диагностика, лечение, женщины.
In their everyday practice, general practitioners deal with patients complaining of dysuria. Being a characteristic symptom of an acute cystitis, dysuria may accompany a number of other urogenital pathologies. In this article authors describe and analyse variety of different clinical and laboratory tests have been used for confirmation or exception of each of these conditions.
Key words: cystitis, dysuria, diagnostics, cure, women.
К врачу общей практики часто обращаются пациентки с жалобами на дизурические явления. Являясь характерным симптомом острого цистита, дизурия может сопровождать ряд других заболеваний мочеполовой системы у женщин (вагиниты, уретриты, эндо-цервицит, камни мочевого пузыря, уретроцеле, полипы уретры и др.). Для подтверждения или исключения каждого из этих заболеваний требуются специфичные лабораторные и инструментальные методы исследования, зачастую недоступные для первичного звена здравоохранения. В связи с вышеизложенным необходима оптимизация существующих стандартов диагностики и тактики лечения острого неосложненного цистита (ОНЦ) у женщин.
Инфекция мочевого тракта (ИМТ) является одним из наиболее распространенных видов инфекционных поражений организма человека. Частота ИМТ осложнённой и неосложненной формы достигает 250 млн случаев в год [30].
Неосложненная ИМТ встречается у лиц с отсутствием органических и/или функциональных нарушений органов мочеполовой системы, ранее не подвергавшихся катетеризации уретры и не имеющих сопутствующих заболеваний или состояний, способных осложнить течение инфекции [35]. Осложненная ИМТ обычно сопряжена с метаболическими, функциональными или анатомическими аномалиями мочеполового тракта.
Одним из наиболее распространенных видов симптоматической ИМТ является острый неосложненный цистит. В США к врачу по поводу острого неосложненного цистита ежегодно обращаются около 4 млн. женщин [15,26,35], что, по данным разных авторов, со-
ставляет от 50 до 62% всех случаев симптоматической ИМТ [5,33]. На лечение этих больных затрачивается примерно 15% годового количества антибактериальных препаратов, общей стоимостью около 1 млрд долларов США [23]. Почти у половины всех женщин на протяжении жизни отмечается хотя бы один эпизод симптомов цистита [22]. Каждая третья из них переносит первые эпизоды заболевания до 24-летнего возраста [10]. В большинстве случаев заболевание принимает рецидивирующий характер [13].
ОНЦ значительно ухудшает качество жизни женщин, отрицательно влияет на их повседневную активность, значимо снижает трудоспособность и вызывает нарушения функции половой сферы [7], предрасполагая к психосексуальным расстройствам. Когортное исследование показало, что из 113 обследованных учениц колледжа у 30 (26,6%) цистит рецидивировал по крайней мере один раз в течение шести месяцев наблюдения после первого эпизода [14]. По данным более позднего исследования, один эпизод острого неосложненного цистита в среднем сводился к 6,1 дня проявления симптоматики заболевания, из которых 0,4 требовали постельного режима, а 2,4 — ограничения активности [11].
Этиология острого неосложненного цистита остается неизменной в течение последних двух десятилетий. В основном он вызывается бактериями E.coli (до 85%) или Staph. saprophytics (от 10 до 15%) [35]. Однако, несмотря на широкую распространенность циститов и, казалось бы, достоверно подтвержденную микробную этиологию инфекции мочевого тракта, виды и количество тестов, используемых для диагностики циститов, широко варьируют [4,40].
Диагноз цистита практически всегда можно поставить, основываясь лишь на основании жалоб [2]. Однако многим женщинам, обратившимся с жалобами на дизурию, проводится полный спектр диагностических процедур (чаще всего - микроскопия осадка мочи с окраской по Граму, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) до назначения лечения, а также контрольные анализы после его окончания на основании разработанных в прошлом стандартов. Всё это порождает неоправдано высокие финансовые затраты, которые можно было бы избежать, если бы подходы к оценке симптомов были основаны на принципах доказательной медицины [6]. Как справедливо отмечает Kunin C. [22], диагноз должен быть экономичным: хорош только тот диагноз, который позволяет получить максимум сведений при минимуме исследований. Естественно, на уровне первичного звена следует отделить больных, которым требуется полный спектр клинических и лабораторно-инструментальных исследований, от тех, у которых можно обойтись минимальным объемом обследования, исходя из возможностей и обеспеченности медицинского учреждения.
Тем не менее, постановка диагноза ОНЦ на основании жалоб и анамнеза также предусматривает определенные критерии, говорящие в пользу цистита и позволяющие отнести пациенток к группе риска [8,9,12,13,29,32,35]. К ним относятся:
— женщины, ранее перенесшие эпизоды цистита, особенно рецидивирующие;
— недавний половой акт;
— неоднократное использование противозачаточных диафрагм и/или спермицидной мази;
— неопределенный социальный статус женщины;
— отсутствие акта диуреза непосредственно после полового акта.
Следует принять во внимание также, что дизуриче-ские явления, схожие с таковыми при цистите, могут встречаться и при другой патологии. Известно три основных причины острой дизурии инфекционного происхождения у женщин: цистит, уретрит и вагинит.
Обзор общих симптомов и различий этих трех заболеваний провели Stamm, Hooton [35]. Ими установлено, что цистит обычно проявляется остро, резко и часто рецидивирует; симптомы же уретрита обычно не выражены в начале и нарастают постепенно, зачастую сопровождаясь патологическими выделениями из уретры. Вагиниты обычно проявляются зловонными выделениями из влагалища, диспареунией (болезненный половой акт) и зудом. Дифференциальную диагностику облегчает наличие или отсутствие симптомов, характерных для цистита: частое мочеиспускание малыми порциями, императивные (безотлагательные) позывы к мочеиспусканию, гематурия. Знание этого имеет большое значение для врачей общей практики. Информативность и ценность этих симптомов для дифференциальной диагностики оценивалась несколькими исследованиями, охватившими более 1000 случаев ОНЦ [17, 20, 25, 27]. Было выявлено, что дизурия и гематурия чаще встречались у пациенток с положительными результатами посева мочи. Более позднее исследование группы ученых под руководством I.Nazareth, которое проводилось у 54 пациенток, выявило, что наиболее распространенным симптомом в субпопуляции женщин с подтвер-
жденным циститом была гематурия [27]. Однако эти исследователи не оценивали диагностическую информативность других симптомов, таких как дизурия, учащенное мочеиспускание и боль в надлобковой облас-
Особого внимания у пациенток с дизурией заслуживает наличие или отсутствие жалоб на патологические выделения из мочеполового тракта. Так, A.L.Komaroff и соавт. [20] обнаружили, что только 9% женщин с циститами предъявляли жалобы на наличие патологических выделений, в то время как они присутствовали у 93% женщин с вагинитами. Сопоставимые данные получены E.S.Wong и соавт. [29] — соответственно 26 и 79%.
A.L.Komaroff и соавт. [20] установили, что в группе женщин с дизурическими явлениями и учащенным мочеиспусканием, при отсутствии жалоб на влагалищные выделения частота цистита также была высокой (77%). Напротив, у пациенток, не предъявляющих жалоб на дизурические явления и учащенное мочеиспускание, но отмечающих усиление влагалищных выделений, цистит встречался очень редко (4%). По данным A.O.Berg и соавт. [3], из 204 обследованных женщин цистит был выявлен у 67% пациенток с жалобами на дизурию и учащенное мочеиспускание без выделений из мочеполовых путей и лишь у 14% женщин с наличием влагалищных выделений.
Таким образом, варианты сочетаний жалоб, характерных для поражения мочеполовой системы (дизурия, гематурия, выделения из половых путей, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию), уже при первичном опросе позволяют поставить или исключить диагноз острого цистита. Однако диагностическая ценность, специфичность и чувствительность каждого симптома и вариантов их сочетания в диагностике ОНЦ требует дальнейших исследований.
Необходимость физикального осмотра у женщин с ОНЦ признается многими авторами [41, 39]. В то же время большинство из них отмечают, что патогномо-ничные для ОНЦ объективные симптомы у многих пациенток отсутствуют, поэтому главной задачей фи-зикального исследования является исключение заболеваний, имеющих сходную клиническую картину [41].
При физикальном осмотре следует обратить внимание на характер патологических выделений из половых путей и определить их источник (влагалище или уретра). Так, при сравнительном обследовании 53 женщин, отмечающих симптомы ОНЦ, и группы из 139 женщин с жалобами на гинекологические расстройства, E.S.Wong и соавт. [41] обнаружили, что у последних ведущим клиническим признаком были влагалищные выделения. Кроме того, если у женщин с циститами и наблюдались выделения из наружных половых путей, то они были не столь обильными как при вагините. Имеющиеся в литературе данные указывают на то, что наличие выделений при физикальном осмотре предполагает инфицирование половых органов, что должно насторожить клинициста в отношении заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Поэтому некоторые специалисты [2] считают, что гинекологический осмотр должен быть включен в обязательный диагностический минимум у всех женщин с жалобами на наличие выделений. Физикальное
обследование также может быть полезным для дифференциальной диагностики инфекции нижнего (цистит) и верхнего (пиелонефрит) мочевого трактов. Именно присутствие лихорадки или болезненности в области костовертебрального угла у женщин с дизурией свидетельствует о возможном наличии инфекции верхнего мочевого тракта, нежели цистита.
Мнения о патогномоничности лихорадки при ОНЦ разноречивы. Одни авторы [25] считают, что лихорадка, наряду с другими симптомами, является характерной для ОЦ, другие отмечают, что сочетание симптомов ОНЦ с лихорадкой является проявлением сопутствующей или восходящей инфекции верхних мочевых путей [2].
Этиопатогенез инфекции верхних мочевых путей вполне допускает предположение о том, что лихорадка и боли в пояснице подтверждают ее наличие. При обращении пациенток с упомянутыми симптомами к врачу следует произвести посев мочи с целью выявления возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам, а также начать соответствующий курс антибактериальной терапии в стационарных условиях [2].
Рекомендации по необходимости проведения общего и бактериологического анализа мочи у женщин с ОНЦ неоднозначны.
Микроскопия осадка мочи сегодня является рутинной процедурой для урологических и многопрофильных клиник, районных поликлиник, сельских врачебных пунктов и других крупных и мелких государственных и частных медицинских учреждений. У пациенток с жалобами на симптомы нижнего мочевого тракта данное исследование является вполне достаточным для подтверждения или исключения ОНЦ.
Вместе с тем в развитых странах внедряется другой, более точный и относительно дешевый метод - использование тестовых полосок для определения лейкоцитарной эстеразы и нитрита [19,36]. Исследованиями ТЛ^НЬ^, В.Littenberg [19] установлено, что положительные результаты анализа мочи с применением тестовых полосок при ОНЦ являются наиболее точными. Другие авторы отмечают высокую чувствительность (от 76 до 96%) и специфичность (от 94 до 98%) лейкоцит-эстеразного теста при недостаточной точности нитритно-го в случае раздельного их определения [18].
Тем не менее, наиболее точным тестом при бакте-риурии остается посев мочи. Количество колониеоб-разующих единиц (КОЕ) бактерий, при котором результаты посева считаются «положительными», зависит от того, имеются ли у пациентки симптомы инфекции мочевого тракта. У пациенток с отсутствием симптомов ИМТ бактериурия считается значимой при количестве >105 КОЕ/мл выделенной мочи. У женщин с клиническими симптомами неосложненного цистита количество >102 КОЕ/мл считается наиболее чувствительным (95%) и специфичным (85%) [18].
Большинство авторов, основываясь на неизменных в течение многих лет данных микробиологических исследований в отношении возбудителей ИМТ, считают проведение бактериологических исследований при ОНЦ излишним [2]. Другие исследователи [34], приводя данные о широких пределах чувствительности флоры при остром цистите, рекомендуют обязательное проведение полного спектра бактериальных исследо-
ваний. Кроме того, ряд специалистов [38], считают необходимым проведение бактериологических исследований только в случаях рецидивирующего течения заболевания или при наличии факторов риска осложнений. Бактериологическое исследование мочи также может стать ценным тестом в дифференциальной диагностике цистита и ЗППП.
Принятие решения о необходимости и направленности (тактики) лечения пациента зависит частично от анализа «затраты-полезность». В медицинской практике затраты определяются финансовыми расходами пациента, учитывающими риск возможного неблагоприятного исхода или развития побочных эффектов. Полезность включает купирование симптомов и предупреждение развития более серьезных осложнений. Порог лечения определяется как граница, выше которой лечение является предпочтительной стратегией (приносимая лечением польза преобладает над затратами на него) и ниже которой предпочтительнее тактика осторожного выжидания (затраты на лечение преобладают над пользой). Порог лечения можно вычислить по формуле «затраты/ затраты+полезность» [16]. В случае острых неосложнен-ных циститов этот порог достаточно низок, так как затраты на обычно назначаемый краткий курс антибиотиков в общем сравнительно небольшие, а полезность (т.е. предотвращение пиелонефрита, купирование ирритативных симптомов отрицательно влияющих на качество жизни) достаточно высока. Исследованием H.Barry и соавт. [1], установлено, что эмпирическое назначение пациенткам с ОЦ антибиотиков без взятия образцов мочи (общее и бактериологическое исследование) экономически наиболее эффективно [1].
Существует множество алгоритмов подхода к диагностике и лечению пациенток с симптомами цистита [21, 28, 31], но большинство из них были изначально разработаны для женщин, имевших только острый неосложнен-ный цистит, а пациентки с сопутствующим сахарным диабетом, наличием в анамнезе недавних вмешательств на мочевом тракте, ранее получавших лечение по поводу цистита, беременных или имеющих факторы риска, осложняющие течение ИМТ, требовали индивидуального подхода. Основа этих алгоритмов — наличие или отсутствие специфичных симптомов: дизурии, учащенного мочеиспускания, его императивности в сочетании с отсутствием дискомфорта и выделений из половых путей, существенно повышающих вероятность цистита и исключающих необходимость дальнейших клинико-лабораторных тестов.
Однако для полной уверенности в наличии цистита может потребоваться проведение анализа мочи с тестовыми полосками. При цистите, подтвержденном лабораторными тестами или без них, обычно назначается трехдневный курс эмпирической антибактериальной терапии. При эффективности лечения необходимость в повторном посещении ЛПУ отпадает.
Критерием эффективности лечения ОНЦ считают купирование клинических симптомов болезни. [1] Однако вышеуказанные исследования не включали изучение влияния эмпирического лечения на резистентность возбудителей к антибиотикам. Имеются данные о том, что эмпирическая терапия ОНЦ, не подтвержденного бактериологическими анализами мочи, первой и второй линией антибиотиков (триметоприм/ сульфаметоксазол + фторхинолоны) приводит к рас-
пространению хинолонрезистентных штаммов E.coli [24].
Заключение
Врач первичного звена должен осознавать свою ответственность за назначение эмпирического лечения ОНЦ, основываясь на жалобах и анамнезе, или требовать проведения дополнительных диагностических тестов. Возможно, в данном случае будет полезна разработка адаптированных вопросников, самостоятельно заполняемых пациентками и содержащих стандартные вопросы, отражающие характерную симптоматику. У женщин с отсутствием факторов риска развития осложненной инфекции и симптомов пиелонефрита дизурические явления при отсутствии жалоб на патологические выделения указывают на наличие острого неосложненного цистита. В этих случаях для подтверждения предварительного диагноза можно провести исследование с тестовыми полосками, однако и этот анализ не всегда необходим. Тем не менее, в некоторых случаях при наличии симптомов осложненного течения ИМТ, а также для дифференциальной диагностики острого неосложненного цистита от других заболеваний со схожей симптоматикой может потребоваться проведение дополнительных методов обследования, включая гинекологический осмотр и посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
Литература
1. Barry H., Ebell M., Hickner J. Evaluation of suspected urinary tract infection in ambulatory women: a cost-utility analysis of office-based strategies. J Fam Pract 1997; P 44: 49-60.
2. Bent S., Saint S. The optimal use of diagnostic testing in women with acute uncomplicated cystitis. Amer J Med 2002; 113 Suppl. 1A: 20S-28S.
3. Berg A.O., Heidrich F.E., Fihn S.D. et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice. Comparison of clinical examination and comprehensive microbiology. J.A.M.A. 1984; 251: 620 -625.
4. Berg A.O. Variations among family physicians' management strategies for lower urinary tract infection in women: a report from the Washington Family Physicians Collaborative Research Network. J Amer Board Fam Pract 1991; 4: 327-330.
5. Bosisio V., Stella R., Castagna S., Marchetti F. A prospective descriptive study on the practice of management of urinary tract infections by general practitioners in Italy: epidemiology (Part I) Arch Ital Urol Androl 2003; 75 (2): 88-92.
6. Coleman R.L. Promoting quality through managed care. Amer J Med Qual 1992; 7: 100-105.
7. Colgan R., Keating K., Dougouih M. Survey of symptom burden in women with uncomplicated urinary tract infections. Clin Drug Investig 2004; 24 (1): P 55-60.
8. Fihn S.D., Boyko E.J., Normand E.H. et al. Association between use of spermicide-coated condoms and Escherichia coli urinary tract infection in young women. Amer J Epidemiol 1996; 144: 512-520.
9. Fihn S.D., Latham R.H., Roberts P. et al. Association between diaphragm use and urinary tract infection. J.A.M.A. 1985; 254: 240-245.
10.Foxman B., Barlow R., d'Arcy H. et al. Urinary tract infection: estimated incidence and associated costs. Ann Epidemiol 2000; 10: 509-515.
11.Foxman B., Frerichs R.R. Epidemiology of urinary tract infection: II. Diet, clothing, and urination habits. Amer J Public Health 1985; 75 (11): 1314-1317.
12.Foxman B., Geiger A.M., Palin K. et al. First-time urinary tract infection and sexual behavior. Epidemiology 1995; 6: 162-168.
13.Foxman B., Gillespie B., Koopman J. et al. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am J Epidemiol 2000; 151: 1194-1205.
14.Foxman B. Recurring urinary tract infection: incidence and risk factors. Amer J Public Health 1990; 80(3): 331333.
15.Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Amer J Med 2002; 113 Suppl. 1A: 5S-13S.
16.Friedland D., Go A., Davoren J. et al. Evidence-Based Medicine: A Framework for Clinical Practice, 1st ed. Stamford: Appleton and Lange, 1998.
17.Gallagher D., Montgomerie J., North J. Acute infections of the urinary tract and the urethral syndrome in general practice. Brit med J 1965; 1: 622626.
18.Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Amer 1997; 11: 551-581.
19.Hurlbut T.A., Littenberg B. The diagnostic accuracy of rapid dipstick tests to predict urinary tract infection. Amer J Clin Pathol 1991; 96: 582-588.
20.Komaroff A.L., Pass T.M., McCue J.D. et al. Management strategies for urinary and vaginal infections. Arch Intern Med 1978; 138: 1069-1073.
21.Komaroff A.L., Sawayer K., Flatley M., Browne C. Nurse practitioner management of common respiratory and genitourinary infections, using protocols. Nurs Res 1976; 25: 84-89.
22.Kunin C. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention, and Management, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
23.Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002; 168 (4 Pt 2): 1720-1722.
24.McIsaac W.J., Prakash P., Ross S. The management of acute uncomplicated cystitis in adult women by family physicians in Canada. Canad J Infect Dis Med Microbiol 2008: 19(4): 287-93.
25.Mond N., Percival A., Williams J., Brumfitt W. Presentation, diagnosis and treatment of urinary-tract infections in general practice. Lancet 1965; 1: 514-516.
26.National Institutes of Health. The National Kidney and Urologic Diseases Advisory Board 1990 long-range plan—window on the 21st century. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1990; NIH publication no.90-583.
27.Nazareth I., King M. Decision making by general practitioners in diagnosis and management of lower urinary tract symptoms in women. Brit Med J 1993; 306: 1103-1106.
28.O'Connor P.J., Solberg L.I., Christianson J. et al. Mechanism of action and impact of a cystitis clinical practice guideline on outcomes and costs of care in an HMO. J Comm J Qual Improv 1996; 22: 673-682.
29.Remis R.S., Gurwith M.J., Gurwith D. et al. Risk factors for urinary tract infection. Amer J Epidemiol 1987; 126: 685-694.
30.Ronald A.R., Nicolle L.E., Stamm E. et al. Urinary tract infection in adults: research priorities and strategies. Int J Antimicrob Agents 2001; 17(4): 343-348.
31.Saint S., Scholes D., Fihn S.D. et al. The effectiveness of a clinical practice guideline for the management of presumed uncomplicated urinary tract infection in women. Amer J Med 1999; 106: 636-641.
32.Scholes D., Hooton T.M., Roberts P.L. et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis 2000; 182: P 1177-1182.
33.Skerk V., Skerk V., Jaksic J. et al. Research of urinary tract infections in family medicine physicians' offices empiric antimicrobial therapy of urinary tract infec-tions--Croatian experience. Coll Antropol 2009 Jun; 33 (2): 625-631.
34.Stamm W.E., Counts G.W., Running K.R. et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. New Engl J Med 1982; 307: 463-468.
35.Stamm W.E., Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. New Engl J Med 1993;329: 1328-1334.
36.Stamm W.E. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Amer J Med 1983; 75: 53-58.
37.Strom B.L., Collins M., West S.L. et al. Sexual activity, contraceptive use, and other risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriuria. A case-control study. Ann Intern Med. 1987; 107: 816-823.
38.Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R. et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29: 745-758.
39.Wigton R.S., Hoellerich V.L., Ornato J.P. et al. Use of clinical findings in the diagnosis of urinary tract infection in women. Arch Intern Med 1985; 145: 22222227.
40.Wigton R.S., Longenecker J.C., Bryan T.J. et al. Variation by specialty in the treatment of urinary tract infection in women. J Gen Intern Med 1999; 14: 491494.
41.Wong E.S., Fennell C.L., Stamm W.E. Urinary tract infection among women attending a clinic for sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 1984; 11: 18-23.
СОГЛИКНИ САКЛАШ ТИЗИМИНИНГ БИРЛАМЧИ БОСКИЧИ ШАРОИТИДА АЁЛЛАРДАГИ УТКИР АСОРАТЛАНМАГАН ЦИСТИТНИНГ ДИФФЕРЕНЦИАЛ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ ФА.Акилов, Д.Л.Арустамов, Ж.Ф.Алиджанов,
О.М.Рахмонов, Д.Х.Мирхамидов Республика ихтисослашган урология маркази
Умумий амалиёт шифокорининг кундалик фао-лиятида дизурияга шикоят билан бемор аёллар куп мурожаат этадилар. Дизурия уткир циститга хос булган *олда, таносил аъзоларининг бир катор бошка касалликлари билан бирга кузатили-ши мумкин. Ушбу маколада муаллифлар томони-дан бу ^олатларни тасдиклашда ва истисно этиш-да кулланиладиган турли клиник ва лаборатор тестлар баён этилган ва тахлил килинган.
Контакт: проф. Акилов Фархад Атауллаевич. 100109, Ташкент, С.Рахимовский район, 1-ый проезд Ходжаева, 1. Республиканский специализированный центр урологии.
