CC BY
48
УДК: 616.345-053.2-07-08
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КОЛОСТАЗА У ДЕТЕЙ
Х.А.АКИЛОВ, Ф.Х.САИДОВ, Н.А.ХОДЖИМУХАМЕДОВА
Questions of diagnostic and surgical treatment of chronic colostasis at children
H.A.AKILOV, F.H.SAIDOV, N.A.HODJIMUHAMEDOVA
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описаны особенности клинического течения, диагностики и лечения,обоснованы показания к оперативному лечению хронического колостаза у детей. Сделан вывод, что раннее выявление причины запоров, ранние осмотры хирургов, проведение стандартизированных методов диагностики и лечения могут привести к положительному результату в терапии этого тяжелого, врожденного хронического заболевания.
Ключевые слова: хронический колостаз, долихосигма, хирургическое лечение колостаза, дифференциальная диагностика.
Features of a clinical current, diagnostics and treatment are described. There are proved the indication to operative treatment. The conclusion is drawn that earlier revealing of the reason of constipation, early surveys of surgeons, carrying out of the standardised methods of diagnostics and treatment can lead to positive result in therapy of this heavy, congenital chronic disease at children.
Keywords: chronic colostasis, dolichosigma, surgical treatment colostasis, differential diagnosis.
В последние годы хронические запоры стали одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. По некоторым данным, в разных странах запорами страдает от 28 до 50% взрослого населения и более 5% детей [11,13,15]. Высокая распространенность данной патологии у детей раннего возраста связана с низким уровнем грудного вскармливания, увеличением числа больных с перинатальным постгипоксиче-ским повреждением центральной нервной системы, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии. Рост частоты запоров у детей старшего возраста обусловлен гиподинамией, стрессами, уменьшением в рационе питания доли грубоволокнистой пищи [3]. Запоры ухудшают качество жизни ребенка, отрицательно сказываются на росте и развитии детского организма. Отсутствие своевременной коррекции запоров приводит к различным осложнениям. По данным И.Э.Алиевой [1], у 52% детей с запорами родители также имели хронические запоры. Точных статистических данных о частоте запоров у детей нет. Это связано с недостаточной медицинской культурой населения, отсутствием единых критериев нормальной частоты стула у детей разных возрастных групп. В.А. Капустин и соавт. (1994) [5] считают, что запоры наблюдаются у 10-25% детского населения и выявляются в три раза чаще у детей дошкольного возраста.
Практический врач может использовать следующий критерий запора у детей старше 3 лет: отсутствие самостоятельного стула в течение 36 часов, то есть нормальная частота стула не менее 6 раз за 7 дней. Критерием хронического запора у детей является стойкое, продолжающееся более 3 месяцев урежение ритма дефекации. Кроме того, запором считают те случаи, когда у ребенка отмечается болезненная дефекация плотным по консистенции калом при частоте стула, соответствующей возрастной норме [2]. Следует отметить, что при ежедневной дефекации наличие натуживания, чувство неполного опорожнения, изменения характера стула («овечий кал», большой диаметр калового цилиндра) также свидетельствует о хроническом запоре.
У детей отсутствие самостоятельного стула является ранним и основным клиническим признаком болезни Гиршпрунга. Этот симптом большей частью выражен уже в период новорожденности. Так, по данным А.И.Ленюшкина [4], задержка стула появляется в первые дни или недели жизни у 95,5% больных, в возрасте от 1 до 6 месяцев - у 3,2%, от 6 до 10 месяцев -у 1,3%. Сроки появления запоров зависят от длины участка аганглиоза, характера вскармливания ребенка, а также обусловлены компенсаторными возможностями кишечника. У новорожденных детей с коротким аганглионарным участком задержка стула обычно составляет от 1 до 3 дней, легко купируется очистительной клизмой. Для болезни Гиршпрунга характерно прогрессирующее течение запоров.
Постоянным признаком болезни Гиршпрунга является метеоризм, который, как и запор, появляется в первые дни и недели жизни. Отмечается более низкое расположение пупка, нередко он сглажен, наблюдается асимметрия живота вследствие смещения кишки. Пальпируется увеличенная в размерах кишка, переполненная фекалиями. Иногда на брюшной стенке после пальпации остаются пальцевые вдавления. При осмотре обращают на себя внимание признаки каловой интоксикации, анемии, гиповитаминоза, белково-энергетической недостаточности. У некоторых больных «со стажем» заболевания отмечается деформация грудной клетки (развернутая реберная дуга, тупой угол нижней апертуры грудной клетки), высокое стояние диафрагмы. У больных с болезнью Гиршпрунга хронический запор может сменяться эпизодами жидкого стула, что обусловлено проявлениями кишечного дисбиоза или развитием воспалительных изменений в кишечнике.
Диагностическая программа включает общеклинические, биохимические, эндоскопические (ректорома-носкопия, колоноскопия), рентгенологические (ирри-госкопия, релаксационная зондовая энтерография) исследования, по показаниям выполняется биопсия стенки прямой кишки по Свенсону, а также изучается кишечная микробная флора кишки.
При обследовании больных с запорами большое
Х.А.Акилов, Ф.Х.Саидов, Н.А.Ходжимухамедова
значение придается пальцевому исследованию прямой кишки, которое проводится всем детям. Оно позволяет установить силу сфинктеров, определить состояние ампулы прямой кишки, наличие зияния после извлечения пальца.
С целью изучения анатомо-физиологического состояния толстой кишки проводится рентгеноконтраст-ная ирригография, позволяющая оценить эвакуатор-ную функцию толстой кишки и наличие структурных её изменений. По характеру эвакуации контрастного вещества, контуру кишки, состоянию гаустр (усиление или сглаживание) и наличию спазма (локальный или тотальный) можно говорить о гипотоническом, атоническом или спастическом состоянии толстой кишки. Этот хорошо изученный и достаточно давно применяемый метод обследования позволяет установить правильный диагноз в большинстве случаев. Однако известные рентгенологические критерии не всегда позволяют сделать это достаточно точно в группе детей с хроническим колостазом, где наиболее часто встречаются долихоколон, функциональный запор, болезнь Гиршпрунга [4,6,7]. Долихоколон имеет специфические признаки в виде дополнительных петель толстой кишки, зачастую выходящих за пределы своей анатомической зоны. Диагноз функционального запора устанавливается при наличии равномерного расширения дистальных отделов толстой кишки при исключении других причин, вызывающих колостаз. Для длинных форм болезнь Гиршпрунга является наиболее характерном наличие суженной аганглионарной зоны, супрастенотического расширения и переходной зоны в виде воронки. При этом достоверность рентгенологического исследования равна 80%, а при болезни Гиршпрунга с суперкоротким сегментом превышает 20% [10]. Для оценки состояния слизистой оболочки толстой кишки показано проведение эндоскопического исследования (ректоскопия, колоноскопия) с прицельной биопсией для гистологического и при необходимости гистохимического анализа. Они позволяют выявить острые и хронические воспалительные заболевания толстой кишки, определить стадию болезни, оценить эффективность лечения. Гистохимическое исследование активности холинэстеразы необходимо при проведении дифференциальной диагностики болезни Гиршпрунга от функционального мегаколон, при котором эта реакция отрицательная.
Однако судить о характере функциональных нарушений толстой кишки очень сложно без специальных методов исследования, к которым относятся сфинкте-рометрия, баллонография, манометрия, миография и др. Сфинктерометрия позволяет оценить силу запира-тельного аппарата; баллонография - качественную и количественную активность (кинетику) дистальных отделов толстой кишки и установить тип фоновой моторики: нормокинетический, гипокинетический или гиперкинетический.
С целью оценки работы сфинктерного аппарата прямой кишки возможно проведение электромано-метрии или профилометрии анального канала.
В настоящее время наиболее популярным методом изучения двигательной функции толстой кишки, обладающим высокой информацией и безопасностью является компьютеризированная многоканальная манометрия с помощью прибора Ро!у§гатН^
Перспективными методами можно назвать радио-нуклидные исследования, электроколосцинтиграфию, сцинтидефектографию и др. Использование в последние годы для оценки функции толстой кишки ультразвукового исследования дало возможность разработать классификацию функциональных нарушений ее дистальных отделов в зависимости от эхографической картины.
I степень - стадия «раздраженной кишки» — ди-срефлекторные сокращения стенки дистального отдела толстой кишки с повышением тонуса ректосигмо-идного сфинктера и выраженности гипертрофии мышечного слоя до 1/2 от общей толщины стенки кишки.
II степень - стадия «гиперкинетической кишки» — активные пропульсивные сокращения дистального отдела толстой кишки при повышении тонуса ректо-сигмоидного сфинктера. Гипертрофия мышечного слоя от 1/2 до 2/3 от общей толщины стенки кишки на фоне дилатации просвета прямой и нижней трети сигмовидной кишки.
III степень - стадия «гипокинетической кишки» (стадия «терминального колостаза») - маятникооб-разные движения кишечного содержимого, отсутствие функции ректосигмоидного сфинктера, отсутствие ка-удальноорального рефлекса, выраженность мышечного слоя более 2/3 общей толщины стенки кишки.
IV степень - стадия «атоничной кишки», является показанием к операции, когда ректосигмоидный сфинктер не функционирует на фоне резкой дилата-ции кишки, отмечается склероз подслизистого слоя стенки кишки и атрофия мышечного слоя.
При функциональных запорах у детей, в отличие от взрослых, быстро развиваются энкопрез или недержание кала. В литературе нет четких различий между понятием недержание, неудержание, энкопрез или каломазание, но все эти термины объясняют неспособность контролировать акт дефекации. По мнению многих авторов, недержание при запорах парадоксальное, но механизм развития энкопреза при них изучен мало. По данным литературы, у ребенка в момент рождения интрамуральный нервный аппарат, особенно его каудальная часть,недостаточно развит. Поэтому все негативные эндо- и экзогенные факторы (дисбиоз, кишечные инфекции, прием лекарств, особенно антибиотиков и т.д.) оставляют свои «отпечатки», нарушая биологический баланс, естественный процесс созревания нейрогуморальной системы кишечника.
Сегодня ни один из множества предложенных методов консервативного и хирургического лечения не обладает 100% эффективностью. По данным многих авторов, частота неудовлетворительных результатов после оперативных вмешательств по показаниям достигает 27,3-45,9% [8,9,12].
Надо заметить, что после установления причин и стадии хронического колостаза больные неоднократно получают комплексное консервативное лечение в отделениях гастроэнтерологии и хирургии в течение 1 года и более, и только при отсутствии эффекта от него определяются показания к хирургическому лечению. При этом исключаются экстренные оперативные вмешательства, когда операции выполняются по жизненным показаниям без предварительной консервативной терапии. Объем консервативной терапии опреде-
96
Вестник экстренной медицины, 2013, № 2
Вопросы диагностики и лечения хронического колостаза у детей
лялся индивидуально с учетом возраста и степени тяжести поражения толстого отдела кишечника.
Лечение запоров у детей должно быть комплексным и включать следующие основные направления:
а) лечебное питание с использованием продуктов, богатых растительной клетчаткой;
б) фармакотерапия нарушений моторной функции (прокинетики, спазмолитики, слабительные, желчегонные средства);
в) препараты метаболического действия и нормализующие микрофлору кишечника (пробиотики и пре-биотики);
г) фитотерапия;
д) физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж.
Оптимальным сроком оперативного вмешательства мы считали период ремиссии, когда воспалительный процесс в толстой кишке наименее выражен. Последнее достигалось предоперационной подготовкой, направленной на купирование воспалительных изменений и улучшение биоценоза кишечника. Для этого проводят деконтаминацию кишечника антибактериальными препаратами коротким курсом, в течение 5-7 дней.
При выборе метода оперативного вмешательства у больных хроническим колостазом учитываем этиологический фактор, стадию заболевания и характер со-четанной патологии. При хирургическом лечении проводят следующие оперативные вмешательства: передняя резекция прямой кишки; резекция сигмовидной кишки; расширенная левосторонняя или правосторонняя гемиколэктомия; субтотальная колэктомия с формированием первичного анастомоза, операция Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии, в неотложных ситуациях как первый этап применяют наложение колостомы с последующим радикальным оперативным вмешательством как второй этап.
Таким образом, лечение хронического запора требует самого серьезного подхода как со стороны пациента, так и со стороны лечащего врача. Залог успешного лечения хронического запора — это выявление истинной его причины и ее устранение.
При неэффективности комплексной консервативной терапии пациентам с хроническим колостазом в стадии декомпенсации показано оперативное лечение. Выбор вмешательства зависит от установленной в ходе комплексного обследования причины синдрома колостаза и функционального состояния кишки. Проведенное рентгенологическое исследование толстой кишки позволило определить локализацию стаза в толстой кишке, выделить больных с различной по тяжести формой хронического колостаза. Однако рентгенологические методы исследования не позволяют точно поставить диагноз, выявить изменения самой стенки кишки, для чего необходимо дальнейшее обследование ребенка с применением современных методов диагностики (колофиброскопия с биопсией, ультразвуковое исследование, сцинтидефекто-графия, радионуклидные исследования, диагностическая лапароскопия и т.д.). Больные с хроническим колостазом, обусловленным долихосигмой или доли-хоколом, должны быть оперированы в стадии субкомпенсации. Адекватный объем хирургического вмешательства в большинстве случаев приводит к хорошим результатам до наступления стадии декомпенсации.
Литература
1. Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1998; 5-6.
2. Детская гастроэнтерология. Избранные главы. Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчука. М 2002; 499-530.
3. Диагностика и консервативное лечение запоров у детей. Пособие для врачей. Н.Новгород 2001; 22.
4. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М 1999; 365.
5. Капустин В.А., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей. Опыт альтернативного чтения. Алмата 1994; 191.
6. Комиссаров И.А. Актуальные вопросы детской колопроктологии. Некоторые вопросы патогенеза, диагностики и лечения хронических запоров у детей. Н.Новгород 2005;73-74.
7. Мазур В.Г., Комиссаров И.А., ЯлфимовА.Н. Комплексное лучевое исследование при нарушениях дефекации. Вестн хир 2001; 6: 54-58.
8. Наврузов С.Н. Лечение больных толстокишечным стазом. Вестн хир 1988; 9: 123-127.
9. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М Медицина 1987; 89.
10. Сварич В.Г. Рентгенологические критерии дифференциальной диагностики различных вариантов хронического колостаза у детей. Педиатрия 2008; 87(3): 53-55.
11. Цветкова Л.Н. Пофилактика и лечение запоров у детей. Вопр соврем педиатр 2004; 3:2-7.
12. Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова Н.Л. Хронический колостаз — особенности клиники и диагностики. Вестн хир 1990; 7: 113-115.
13. Locke G.R., Pemberton J.H., Phillips S.F. American Gastroenterologic Association medical position statement: guidelines on constipation gastroenterology 2000; 119: 1761-1778.
14. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480-1491.
15. Marchesi F., Sarli L., Percalli L. et al. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis in the treatment of slow-transit constipation: long-term impactonquality of life. Wld J Surg 2007; 31(8): 1658-1664.
БОЛАЛАРДА СУРУНКАЛИ КОЛОСТАЗНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ МАСАЛАЛАРИ
Х.А.Акилов, Ф.Х.Саидов, Н.А.Ходжимухамедова Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада болаларда сурункали колостазнинг клиник кечиши, ташхислаш ва даволаш масалалари, шу жумладан хирургик даволашга курсатмалар ёритилган. Кабзиятнинг сабабларини эрта аниклаш, хирург томонидан даволаш тадбирларини ва диспансер кузатиш жараёнини эрта бошлаш, стандартлашган диагностика ва даволаш чораларини уткашиз бу 0Fир ва мураккаб сурункали туFма хасталикни даволашда яхши натижаларга олиб келиши асосланган.
