CC BY
34
ЛЕКЦИИ___________________________________________________________________________
© ВЕРЛАН Н.В. - 2007
ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Н.В. Верлан
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей. ректор - д.м.н.. проф. В.В. Шпрах. кафедра клинической фармакологии. зав. - к.м.н.. доц. Н.В. Верлан)
Резюме. В лекции с современных позиций обсуждаются вопросы безопасности фармакотерапии у пациентов старших возрастных групп. страдающих ревматическими заболеваниями.
Ключевые слова: лекарство. побочное действие
Проблема побочного действия лекарственных веществ привлекает все большее внимание. приобретая медикосоциальное значение в связи с нарастающим потоком поступления новых медикаментов и увеличением числа осложнений. Различные причины ведут к побочным реакциям при использовании медикаментов. и особенности фармакологического действия самого лекарственного препарата в терапевтических дозах не всегда определяют их. Назначение нескольких лекарственных препаратов одновременно при плохом представлении об их взаимодействии между собой. препаратов иногда не самого лучшего качества усугубляется наступательной рекламной политикой ряда фармацевтических компаний.
Наконец. необходимо учитывать и тот факт. что при назначении лекарственных средств. врач ориентируется только на инструкцию. представленную фармацевтической фирмой. а последняя не всегда объективно отражает информацию о нежелательных эффектах.
Несмотря на предпринимаемые шаги по контролю за побочными эффектами лекарственной терапии во многих странах. состояние регистрации побочного действия лекарств и медикаментозных осложнений не дает возможности правильно оценить проблему. Многие специалисты по изучению побочных реакций на лекарственные средства полагают. что система выявления не только медикаментозных осложнений. но и всех побочных реакций должна носить унифицированный характер.
Отсутствие четкой регистрации медикаментозных осложнений во многом объясняется трудностями дифференциации их от клинических проявлений заболевания. по поводу которого назначаются лекарственные препараты. Если токсико-аллергические проявления действия медикаментозных препаратов с локализацией на коже и слизистых оболочках сравнительно легко диагностируются. то токсические реакции со стороны паренхиматозных органов. системные проявления трудно отличить от самостоятельных заболеваний. Некоторые осложнения проявляются через годы после приема лекарств.
При проведении медикаментозной терапии всегда присутствует риск нежелательных эффектов. Согласно статистике. в среднем побочные реакции возникают у 10-20% госпитализированных больных. в развивающихся странах этот показатель составляет 30-40%. Так. у 18-30 % больных возникают различные побочные реакции на лекарства. а 3-5% больных госпитализируются именно из-за развившихся осложнений. Наибольший процент составляют аллергические реакции.
Довольно часто медикаментозные осложнения встречаются в пожилом возрасте. По вполне понятным причинам люди в этом возрасте более часто и в большем количестве потребляют лекарственные вещества. получают медикаментозное лечение. Именно среди этого контингента больных чаще всего распространено злоупотребление лекарственными препаратами. самолечение. прием препаратов в течение длительных сроков. необоснованная приверженность к некоторым препаратам и одновременное употребление нескольких медикаментов. Исследования
показали. что при одномоментном приеме 4—5 медикаментов в 4.2% случаев обнаруживаются реакции взаимодействия. в то-время. как при приеме 20 препаратов их частота возрастает до 45 %.
В связи с тем. что примерно 40% пожилых людей применяют транквилизаторы и антидепрессанты. еще больше - ацетилсалициловую кислоту у них часто отмечается ослабление перистальтики желудка и кишечника. благоприятствующее более полному всасыванию принятых лекарств и создающее угрозу увеличения токсического эффекта. В крови у пожилых людей содержание белков плазмы снижено. Это способствует накоплению в ней повышенных концентраций лекарственных веществ. несвязанных с белком. что также увеличивает опасность токсического эффекта.
Некоторые лекарственные вещества. широко применяемые пожилыми людьми. являются ферментативными индукторами. активизируют метаболические процессы и в силу этого ускоряют инактивацию одновременно с ними принятых лекарственных веществ. Возникает потребность увеличения дозы препаратов. Если же препарат-индуктор отменяется. но продолжается введение остальных медикаментов. может наступить токсическое осложнение. Так. частое сочетанное применение барбитуратов с антикоагулянтами в случае отмены барбитуратов приводит к геморрагическим осложнениям.
Наконец. у пожилых людей в силу уменьшения почечного кровотока. клубочковой фильтрации и канальцевой секреции создаются условия для кумуляции. опасные при сочетанном применении нескольких препаратов.
Лекарства различных групп не одинаково часто приводят к побочным реакциям и медикаментозным осложнениям. что связано не только с фармакологическим эффектом самого препарата. но и с интенсивностью его употребления в клинической практике. По статистическим данным. чаще всего в стационаре приходится встречаться с осложнениями. вызванными противомикробными и про-тивопаразитарными препаратами. нестнроидными противовоспалительными средствами (НПВС).
Анальгетики и другие НПВС.
НПВС с выраженным противовоспалительным эффектом представлены группой пиразолидонов. производных индолуксусной кислоты. производных фенилуксусной кислоты. оксикамов. производных пропионовой кислоты. В группу препаратов со слабой противовоспалительной активностью входят производные антраниловой кислоты. пиразолоны (в том числе анальгин). производные пара-аминофенола (фенацетин. парацетамол) и др.
В среднем у 0.1-0.5% населения встречается непереносимость анальгетиков. У больных с хронической крапивницей. астмой с полинозом частота непереносимости этих препаратов значительно возрастает. достигая 10-18%.
Среди побочных эффектов всех НПВС является высокий риск развития реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. У трети больных. получающих НПВС. отмечаются диспептические расстройства. у 10-20% -эрозии и язвы желудка. у 2-5% - кровотечения и перфора-
ции. Именно в связи с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта выделен специфический синдром - НПВС-гастродуоденопатия. Причем. он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС на слизистую. а. в основном. обусловлен системным действием препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место и при парентеральном или ректальном введении НПВС.
Индуцированное НПВС повреждение чаще отмечается у женщин. оно локализуется преимущественно в антральном и препилорическом отделе желудка. проявляясь в виде эритемы слизистой оболочки. эрозии. язвы. кровоизлияния. Существует различие между язвами. вызванными приёмом НПВС и спонтанно возникшей язвенной болезнью: вызванные приёмом НПВС язвы в 60% бывают бессимптомными. особенно у пожилых. и диагностируются как случайная находка при фиброгастродуоденоскопии. Специально проведенное эндоскопическое обследование показало. что у больных. принимающих непрерывную терапию НПВС на протяжении 6 месяцев. лишь в 32% слизистая желудка остаётся в норме. а у оставшихся (2/3 больных) выявляются патологические изменения. причем. слизистая оболочка вокруг язвы. вызванной НПВС. обычно нормальная или только слегка воспалена в отличие от хронического гастрита при типичной язвенной болезни желудка.
У отдельных больных первым проявлением НПВС-гастродуоденопатии является угрожающие жизни кровотечения из желудочно-кишечного тракта.Ко-факторами развития НПВС-гастропатии являются возраст старше 65 лет. курение. злоупотребление алкоголем. наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта. сопутствующий приём глюкокортикоидов. иммуносупрессан-тов. антикоагулянтов. длительная терапия НПВС. приём больших доз или одновременный приём двух или более препаратов этой группы. Среди «классических» НПВС наиболее высокой ульцерогенный потенциал у таких препаратов. как пироксикам. кетопрофен и толметин. а наименьший - у ибупрофена и диклофенака.
В целях улучшения переносимости НПВС рекомендуется изменение тактики их применения. а именно. снижение дозы и переход на парентеральное. ректальное или местное введение. Правда. в силу того. что НПВС-гастро-дуоденопатия является не столько местной. сколько системной реакцией. последний подход не решает проблему полностью.
Таким образом. в связи с отрицательными эффектами НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта. особенно в стадии обострения. выраженных нарушениях функции печени и почек. цитопениях. индивидуальной непереносимости. С осторожностью следует назначать НПВС больным бронхиальной астмой. У лиц пожилого возраста необходимо стремиться к назначению минимально-эффективных доз и коротких курсов НПВС.
Второе место по значимости нежелательных реакций терапии НПВС занимает нефротоксичность. В основе ее лежат: 1) сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока путём блокады синтеза простагландина Е2 и проста-циклинов в почках. что ведёт к развитию ишемических изменений в почках. снижению клубочковой фильтрации и объёма диуреза с нарушением водно-электролитного обмена (особенно при приеме индометацина и бутадио-на); 2) прямое воздействие на паренхиму почек. возникновение интерстициального нефрита - “анальгетической нефропатии” (чаще при приеме фенацетина. бутадиона. анальгина. индометацина. ибупрофена).
Лекарственная нефротоксичность чаще развивается у лиц старше 65 лет. к ее развитию также предрасполагают заболевания печени. предшествующая почечная патология. снижение объёма циркулирующей крови. гипонатри-емия. длительный приём НВПС. сопутствующий приём диуретиков. сердечная недостаточность. артериальная ги-
пертензия. избыточная масса тела. алкоголизм. состояние после оперативных вмешательств.
К осложнениям терапии НПВС также относятся гематологические изменения в виде гипохромной микроци-тарной анемии. гемолитической анемии. тромбоцитопе-нии (последние две формы имеют иммуно-аллергическую природу). Чаще эти осложнения развиваются на фоне приёма производных пиразолона. индометацина. ацетилсалициловой кислоты (в лечебной практике применяется 170 препаратов. содержащих ацетилсалициловую кислоту). В большинстве случаев отмена препарата приводит к нормализации гемограммы в течение 1-2 недель. Но возможно тяжелое течение осложнения. связанное со стойким угнетением кроветворения в костном мозге. которое клинически проявляются лейкопенией. агранулоцитозом. тромбоцитопенией. Обычно они развиваются при приеме анальгина и фенацетина.
НПВС могут обусловить и гепатотоксическое действие. развивающееся по иммунноаллергическому. токсическому или смешанному механизму. Так. производные пиразолона могут обусловить иммунноаллергический гепатит уже в начале их приема. При приеме в течение нескольких недель фенилбутазона. сулиндака и диклофенака натрия может развиться токсический гепатит.
Так как НПВС хорошо проникают через гемато-энце-фалический барьер (в 1-6%. а при использовании индометацина - до 10% случаев). возможно побочное действие их на нервную систему. которое проявляется головокружением. головными болями. чувством утомления и расстройствами сна. При приеме индометацина возможно развитие ретинопатии и кератопатии за счет отложения препарата в сетчатке и роговице. а длительный прием ибупрофена может привести к развитию неврита зрительного нерва.
Аллергические реакции на прием НПВС со стороны кожи и слизистых оболочек составляют 12-15% всех побочных реакций. Они имеют весьма многообразные проявления от доброкачественного течения зудящей скарлатино- и кореподобной сыпи. фотосенсибилизации или крапивницы. сопровождающейся отёком. до тяжелых проявлений в виде полиморфной эритемы (на любой препарат). пигментной фиксированной эритемы (специфичной для препаратов пиразолонового ряда). синдрома Стивенса-Джонсона. Лайела.
Повышенная чувствительность на ацетилсалициловую кислоту выявляется у 0.3% населения. приблизительно у 20% больных с хронической крапивницей. у 5-20% больных бронхиальной астмой и у 30-40% больных бронхиальной астмой и носовыми полипами. Повышенная чувствительность к ней встречается с большей частотой у людей 30-60 лет; у женщин чаще. чем у мужчин. Ацетилсалициловая кислота может явиться причиной аллергического ринита. конъюнктивита. синдрома Видаля (сочетание ринита. поллиноза слизистой носа. бронхиальной астмы и крапивницы). гиперэозинофилии. а в 0.010.5% всех осложнений составляют тяжелые осложнения в виде анафилактического шока и отёка Квинке. В группе лекарственных средств. способных индуцировать тяжелые обострения бронхиальной астмы первое место занимают ацетилсалициловая кислота и анальгетики. Больным бронхиальной астмой. имеющим такие проявления. как отек слизистой носа. полипозные разрастания. периорби-тальный отек. уртикарные высыпания. необходимо с настороженностью подходить к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов. Больным этой формой заболевания в последние годы стали назначать ингибиторы лейкотриеновых рецепторов. что значительно улучшило прогноз при непереносимости аспирина.
Для некоторых НПВС свойственен тератогенный эффект. Так. ацетилсалициловая кислота при приеме в первом триместре беременности в 8-14 случаев на 100 наблюдений приводит к развитию расщепления верхнего неба у плода. НПВС при приеме в последние недели беременности. особенно индометацина. обусловливают торможе-
ние родовой деятельности. индометацин может привести к преждевременному закрытию артериального протока у плода. что вызывает гиперплазию лёгочных сосудов и гипертензию в малом круге кровообращения.
Обладают НПВС также мутагенностью и канцероген-ностью. Выявлено развитие рака мочевого пузыря под влиянием фенацетина. Поэтому во многих странах фенацетин запрещен к применению.
Все вышеперечисленные сравнительно частые и серьезные осложнения привели к запрету на применение в ряде стран флуфенамовой кислоты. индопрофена. окси-фенбутазона. изоксикама. Из медицинского применения исключен амидопирин ввиду гематотоксичности и возможной канцерогенности. В то же время у нас в стране в аптечную сеть продолжают поступать препараты. содер-
жащие амидопирин. например. реопирин.
Решение сложных вопросов безопасности использования лекарственных средств необходимо для проведения рациональной фармакотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. -М.: Универсум Паблишинг, 1991. -530 с.
2. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. - М.: Бионика, 2002. - 357 с.
3. Машковский. М.Д. Лекарственные средства (пособие для врачей): В 2 т. - 14-е изд. - М.: Новая волна, 2000.
4. Михайлов И.Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии. - СПб.: Фолиант, 2001. - 735 с.
5. Ушкалова Е.А., Чельцов В.В., Столярова О.В. Общие проблемы безопасности лекарственных средств II Новая аптека. - 2000. - № 11. - С. 10-13.
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Вып. VIII. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. - 92В с.
MINERAL DENSITY OF THE BONE TISSUE AT WOMEN OF SENIOR AGE GROUPS, FROM POSITION OF SAFETY ISSUES OF PHARMACOLOGY
N.V. Verlan
(Irkutsk State Institute For Advanced Medical Studies, Russia)
In the lecture from the modern positions of safety issues of pharmacotherapy in patients of the senior age groups, suffering with rheumatic diseases are discussed.
ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ПРИКАЗ №444 от 27 июня 2007 года О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В целях повышения доступности, качества и эффективности организации оказания ревматологической медицинской помощи населению Российской Федерации приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Положение об организации деятельности врача-ревматолога согласно приложению №1;
1.2. Порядок организации деятельности кабинета врача-ревмато-лога согласно приложению №2;
1.3. Порядок организации деятельности отделения ревматологии согласно приложению №3;
1.4. Примерный табель оснащения процедурного кабинета для внутрисуставных манипуляций согласно приложению №4;
1.5. Порядок организации деятельности дневного стационара для ревматологических больных согласно приложению №5.
2. Департаменту фармацевтической деятельности. обеспечения благополучия человека. науки. образования в срок до 31 октября 2007 г. подготовить программы подготовки специалистов по специальности «ревматология» в клинической ординатуре. а также программы по повышению их квалификации и профессиональной переподготовки.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.
Министр
М.Ю. Зурабов
Приложение №1. Положение об организации деятельности врача-ревматолога
1. Настоящее положение регулирует деятельность врачей-ревма-тологов.
2. На должность врача-ревматолога принимаются специальностям «лечебное дело» и «педиатрия». получившие подтверждённое соответствующими документами об образовании и сертификатом специалиста послевузовское профессиональное образование (интернатура. ординатура) и профессиональную переподготовку по специальности «ревматология» в установленном порядке.
3. Врач-ревматолог в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации. нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. нормативными правовыми актами органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. а также настоящим Положением.
4. Врач-ревматолог подчиняется заведующему отделением или руководителю медицинского учреждения.
5. Врач-ревматолог может быть лечащим врачом или консультантом при ведении больного. определяет объем и план обследования больного с учётом состояния его здоровья. возраста. диагностических задач и рациональных методов обследования.
6. Врач-ревматолог:
Даёт клиническую оценку состояния здоровья больного. проводит необходимое обследование. назначает и осуществляет необходимое лечение;
Обеспечивает проведение консультаций при оценке неотложных состояний. при разборе сложных для диагностики и терапии клинических случаев;
Выполняет практическую работу по амбулаторному. дневному и круглосуточному стационарному ведению больных в медицинских учреждениях. оказывающих медицинскую помощь при ревматологических заболеваниях. при необходимости привлекает консультантов;
Использует протоколы ведения больных. стандарты медицинской помощи. методические документы. нормативные правовые акты. утверждённые в установленном порядке;
Обеспечивает проведение необходимых консультаций при неотложных состояниях. при разборе сложных для диагностики и терапии клинических случаев;
Проводит отбор. подготовку и направление больных на госпитализацию в специализированные отделения (ортопедотравматологическое. кардиохирургическое. гемодиализа и др.);
Участвует в проведении экспертизы качества медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями;
Организует в рамках лечебного процесса работу среднего и младшего медицинского персонала;
Оформляет учётную и отчётную медицинскую документацию установленного образца;
Повышает квалификацию по своей специальности в установленном порядке;
Осуществляет проведение экспертизы временной нетрудоспособности;
Осуществляет диспансеризацию больных с ревматическими заболеваниями;
Взаимодействует с медицинскими. страховыми медицинскими учреждениями и иными учреждениями по вопросам организации оказания ревматологической помощи населению.
7. Врач-ревматолог осуществляет:
7.1. Диагностику:
сбор анамнеза и клинический осмотр больного;
оценку суставного статуса;
анализ и интерпретацию всех данных объективного исследования;
диагностическую пункцию сустава с эвакуацией суставной жидкости для исследования.
7.2. Лечение:
этиотропное. патогенетическое. симптоматическое с ревматическими заболеваниями;
использование экстракорпоральных методов;
методом локальной терапии. в том числе внутрисуставное введение лекарственных препаратов.
7.3. Профилактику:
проведение мероприятий по первичной. вторичной. третичной профилактику. раннему выявлению больных с ревматическими заболеваниями с формирование групп повышенного риска. мониторингом больных с ревматологическими заболеваниями.
7.4. Реабилитацию больных с ревматическими заболеваниями.
