CC BY
55
МАТЕРИАЛЫ МЕМОРИАЛЬНЫХ НАУЧНЫХ ПИРОГОВСКИХ ЧТЕНИЙ
MATERIALS OF MEMORIAL SCIENTIFIC PIROGOV'S READINGS
ВОПЛОЩЕНИЕ НАУЧНЫХ ИДЕЙ Н.И. ПИРОГОВА В СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ
А.Л. Левчук
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
IMPLEMENTATION
OF N. I. PIROGOV'S RESEARCH IDEAS IN THE CONTEMPORARY SYSTEM OF TREATMENT OF THE WOUNDED
A.L. Levchuk
Пирогов Николай Иванович (1810-1881) - один из величайших врачей и педагогов девятнадцатого столетия и по настоящее время самый выдающийся авторитет в военно-полевой хирургии. Он разработал научные основы военно-полевой хирургии и организационные вопросы военной медицины, реформировал подготовку врачей в стране, применил впервые в мире эфирный наркоз на поле боя, гипсовую повязку и широко использовал обезболивание, привлек женщин к уходу за ранеными на театре военных действий.
Великий русский хирург Н.И. Пирогов открыл целую эпоху в развитии медицинской науки и медицинского образования в России. 18 января 1841 года Пирогов Н.И. был определен профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и хирургической анатомии, а также главным врачом хирургического отделения второго военного сухопутного госпиталя. С этого момента начинается самый блестящий период Н.И. Пирогова, как реформатора медицинского образования, анатома, экспериментатора, хирурга-клинициста, военно-полевого хирурга и публициста. В период 1843-1848 годов им издан «Полный курс прикладной анатомии»,
где впервые был использован метод послойного изучения тела человека. В 1846 году Пирогов Н.И. издает «Анатомические изображения человеческого тела» и «Атлас распилов» - произведения, обессмертившие имя великого автора, за которые Академия наук присудила ему Демидовскую премию. Почти восемь лет потребовалось автору на подготовку этих грандиозных произведений, являющихся украшением отечественной и мировой литературы.
8 июля 1847 года Н.И. Пирогов в сопровождении ассистента П.Ю. Нем-мерта впервые отправляется на Кавказ, в Дагестан, с целью испытать применение эфира в военно-полевых условиях. Почти полгода провел Пирогов в этой экспедиции, участвовал при осаде и взятии аула Салты, а также посетил большое количество временных и постоянных госпиталей Кавказа и юга России. Деятельность Н.И. Пирогова по внедрению наркоза в практическую работу представляет собой яркий и поучительный пример научного подхода к изучению, апробации и внедрению в широкую повседневную практику новой технологии. На поле боя у аула Салты на Кавказе Н.И. Пирогов делает ампутацию под наркозом, а следующие 5 месяцев - еще 400 операций, обучая врачей в каждом городе. Итогом его работы в 1849 году явился «Отчет о путешествии по Кавказу», в котором подробно описано действие эфирного наркоза на раненых при выполнении операции. «...Отныне, мы надеемся, что эфирный прибор будет составлять точно так же, как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача, во время его действия на бранном поле». В отчете также был освещен ряд других принципиальных вопросов военно-полевой хирургии, касающихся характеристики огнестрельных ран, методов их обработки, лечения и иммобилизации. Впервые именно в этом произведении автором затронуты хирургические аспекты лечения различного вида ран и размозжений в зависимости от баллистических свойств пуль и осколков.
«Я бескорыстно посвятил всю свою жизнь служению истине и отечеству »
Н.И. Пирогов
Положение Н.И. Пирогова о необходимости хирургической обработки огнестрельных ран нашло блестящее подтверждение в годы Великой Отечественной войны и последующих локальных конфликтов («... не закрывать рану наглухо, не накладывать глухих швов на раны после ампутации, хорошо дренировать огнестрельные раны...». На кавказском театре военных действий Н.И. Пирогов впервые применил алебастровую повязку как метод иммобилизации и лечения повреждений трубчатых костей, при этом он руководствовался необходимостью создания покоя раненной конечности, тем самым стремился уменьшить пагубное влияние транспортировки.
Вклад Н.И. Пирогова в развитии такого направления, как травматология и ортопедия, поистине огромен. В 1852 году Николай Иванович публикует труд «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы». Более того, проводимые им широкомасштабные исследования в этой области практически изменили мировоззрение практикующих врачей того времени: от ампута-
ции до выполнения костно-пластических операций. Серией работ он фактически создает новое направление в хирургии
- костно- пластическую хирургию. В 1854 году отдельной брошюрой была издана работа Н.И. Пирогова «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения».
В 1854 году начались боевые действия в Крыму в осажденном Севастополе. Н.И.Пирогов считал своим первейшим долгом быть там, где решалась судьба России.25 ноября 1854 года с хирургами А.Л. Обермиллером, В.С. Со-храничевым, Э.В. Кадэ и Л.А. Беккерсом Н.И. Пироговым впервые применен принцип внутрипунктовой сортировки раненых после сражения при Инкер-мане (за 18 дней оказана помощь 2000 раненым). Деятельность Н.И. Пирогова в Крыму во время войны ярко и точно оценил С.П. Боткин: « Вместе с именами других героев, защищавших Севастополь, имя Пирогова, защищавшего жизнь целых тысяч раненых воинов, имеет историческое значение. Здесь Н.И. Пирогов показал себя не только великим хирургом, но и отличным администратором: он внес смысловой порядок в дело помощи раненым на поле битвы; прежний хаос перевязочного пункта получил правильную организацию. Проводя дни и ночи в работе, Н.И. Пирогов
- блестящий пример самоотверженного служения обществу».
Для того чтобы оказать своевременную и эффективную помощь большому числу раненых, первенствующее значение принадлежит организации работы. Это особенность военно-полевой хирургии была подмечена Николаем Ивановичем, который предупреждал, что «если врач в этих случаях не предположит себе главной целью, прежде всего, действовать административно, а потом уже врачеб-но, то он совсем растеряется, и ни голова
его, ни руки не окажут помощи». В своем классическом труде «начала общей военно-полевой хирургии», вышедшем в 1864 и затем в 1865гг., Н.И. Пирогов изложил результаты наблюдений, полученных им во время боевых действий на Кавказе в 1847 г. и во время Севастопольской обороны в 1854-1855 гг. «Война, по выражению Н.И. Пирогова - это травматическая эпидемия и, как всякая эпидемия, характеризуется значительным числом раненых, которые в короткое время заполняют и переполняют полевые медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь». При этом предавалось исключительное значение сортировке раненых, считая её одной «.. .из самых трудных мер военно-врачебной администрации», успешное осуществление которой зависит от трех условий: от достаточного количества вспомогательного персонала, средств транспорта и, наконец, от наличия помещений вблизи перевязочного пункта.
Огромную помощь в хирургической деятельности Н.И. Пирогова в Крымской компании оказали сестры милосердия Крестовоздвиженской общины, которые в феврале 1855 года прибыли в Севастополь в составе четырех отделений (40 человек). Самоотверженная деятельность медицинских сестер, их беззаветная любовь к раненым, чуткость к их нуждам, заботливость и горячее желание быть полезными, высоко ценились как ранеными, так и врачами. Недаром Н.И. Пирогов писал, что «О самоотверженной деятельности сестер милосердия в Крымских госпиталях надо спрашивать не меня, потому что я при этом не беспристрастен, ибо горжусь тем, что руководил их благословенной деятельностью, но и самых больных, которые пользовались их уходом».
Одним из первых организационных медицинских мероприятий при обороне Севастополя, утвержденное Н.И. Пиро-
говым, было создание в военно-полевых лазаретах отделений для зараженных госпитальными миазмами, для раненных, пораженных пиемией и рожей. Это мероприятие позволило ему в известной степени «очистить» хирургические палаты и уменьшить число раневых осложнений, тем самым явившись основой разработки основных принципов и постулатов гнойно-септической хирургии.
Именно разработка и внедрение Н.И. Пироговым методов общей анестезии и топографической анатомии, основ системы этапной помощи раненым и больным знаменовали формирование хирургических школ в России в 50-х годах 19 века. И действительно, Н.И. Пирогов занимает в истории русской медицины исключительное место как профессор и клиницист. Он создал школу военно-полевой хирургии, положив в её основу анатомию, экспериментальную хирургию и богатейший личный опыт военно-полевого хирурга на различных театрах военных действий. Его авторитет был заслуженно велик как в России, так и за границей. Известно, что в 1862 году, когда наилучшие европейские хирурги не могли определить местопребывание пули в теле известного полководца Гарибальди, раненного при Аспромонте, был приглашен Н.И. Пирогов, который не только извлек её, но и довел лечение знаменитого итальянца до благополучного конца.
В 1871 году, по приглашению Общества «Красного Креста» Н.И. Пирогов отправился на театр франко-прусской войны. Здесь всемирно известный хирург знакомился с постановкой лечения раненых, давал указания, советы, наблюдал результаты и сопоставлял их с результатами, полученными им на Кавказе и в Крыму. Итогом этой деятельности стал опубликованный его «Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе» и в 1878 г. - «Врачебное дело и частная
помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии». В работах Пирогова глубоко проанализированы все вопросы, «занимающие врача в военное время», а также касающиеся «сущности и явлений процессов, свойственных всем этим повреждениям». Заслуги его в развитии военно-полевой хирургии огромны, в кратком историческом очерке можно только перечислить главнейшие из них, особенно те, которые сохранили свое значение до настоящего времени. К числу этих заслуг нужно отнести настойчивые указания Н.И. Пирогова на значение организационных мероприятий при оказании помощи раненым: «От администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненым без изъятия была подана первая помощь, не терпящая отлагательства». Одним из главных элементов врачебной администрации в полевых условиях он считал сортировку раненых, для чего разделял всех раненых на несколько категорий в зависимости от степени тяжести ранения. Н.И. Пирогов отрицательно относился к догматическим регламентам, устанавливающим незыблемые правила оказания помощи раненым вне зависимости от складывающейся на войне обстановки: «Род войны и стратегические соображения изменяют почти все писаные правила. Иное дело - в войне оборонительной, другое - в наступательной; иное - в войне, которая ведется на своей земле; иное - если она ведется на земле неприятельской».
Современные войны - это войны, в которых основной патологией будут являться политравмы, множественные осколочные и пулевые ранения, комбинированные поражения, а также минно-взрывные повреждения. Характерные особенности современных локальных войн и вооруженных конфликтов требуют концентрации основных усилий, сил и средств медицинского обеспечения в нужный момент и в нужном направлении. В период Великой Отечественной войны и боевых действий в Афганистане и Чеченской республике летальность военнослужащих на поле боя от множественных и сочетанных ранений составила 21%, 26% и 27% соответственно. Это потребовало совершенствование системы лечения современной сочетан-ной боевой травмы: 1. совершенствование организации хирургической помощи раненым с этим видом патологии 2. внедрение современных методов и технологий диагностики и лечения 3. подготовка медицинских кадров. При этом выделяются две концепции системы лечебно-
эвакуационных мероприятий в условиях локальных вооруженных конфликтов. Это - концепция максимально быстрой эвакуации в госпитальное учреждение, в ходе которой осуществляется оказание медицинской помощи, направленной на поддержание стабильного состояния пострадавших, и концепция медикализации передового района, согласно которой оказание ранней врачебной, квалифицированной, а в некоторых случаях и специализированной медицинской помощи, предшествует эвакуации, которая обычно проводится без медицинского сопровождения. В связи с этим И.А. Ерюхин предложил терминологию неотложной специализированной помощи, которая характеризует объем медицинской помощи на этапе максимального приближения к зоне боевых действий. Эта усовершенствованная система лечебно-эвакуационных мероприятий с успехом применена в зоне локального военного конфликта на территории Чеченской республики. Идея Н.И. Пирогова и его последователя профессора В.А. Оппеля, который подчеркивал, что «. раненый должен получать хирургическое пособие тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена надобность. Раненый эвакуируется на такое расстояние от линии боя, какое наиболее выгодно для его здоровью» - позволила реализовать принцип приближения неотложной специализированной хирургической помощи к полю боя. Это уменьшило летальность при тяжелой сочетанной боевой травме почти вдвое.
Традиции Н.И. Пирогова, его стремление наиболее безопасным и эффективным способом защитить пациента от боли во время оперативного вмешательства сохраняют и развивают наши современники. Освоены и широко применяются практически все существующие в мире наиболее безопасные и эффективные методы общей и регионарной анестезии - ингаляционная анестезия с минимальным потоком фторсодержа-щих анестетиков, ксеноновый наркоз (накоплен уникальный опыт использования ксенона при операциях на головном мозге, позвоночнике, в офтальмологии и челестно-лицевой хирургии), внутривенная анестезия «по целевой концентрации», спинальная, эпидуральная, спи-нально-эпидуральная блокады.
Внедрение современных технологий (революция в компьютерных технологиях - спиральная КТ, мультипланарная КТ, УЗИ-изображения, позитронная эмиссионная томография, эхокардиография)
В.А. Оппель
позволило практически осуществлять мечту хирургов - прижизненно визуализировать органы и системы. Применение информационных, телевизионных, эндоскопических, торако- и лапароскопических технологий позволяют снизить число послеоперационных осложнений и летальность, улучшая качество оказания специализированной хирургической помощи раненым, применяя радикальную хирургическую обработку и современные физические методы санации ран. На протяжении всех войн действовало директивное указание, запрещающее применение первичного шва при лечении огнестрельных ран, в связи с чем, широко применялся отсроченный шов, накладываемый через различные сроки после первичной хирургической обработки. Значительные потери, которые несла армия, требовали от медицинской службы скорейшего возвращения в строй раненых. Для этой цели были организованы специальные госпитали для лечения легкораненых, располагавшиеся в армейском и фронтовом тылу. Вся система организации хирургической работы, и в частности работа госпиталей для легкораненых, позволила обеспечить возвращение в строй до 72% всех раненых.
В связи с ростом новых технологий необходима систематическая и качественная переподготовка кадров. Н.И. Пирогов в проекте учреждения госпитальной хирургической клиники писал: «Облагородить госпиталь, привести его к истинному идеальному назначению, соединить в нем приют для страждущего вместе со святилищем науки можно только тогда, когда практическая деятельность к нему
прикомандированных врачей соединена будет с искусным преподаванием при постели больного.» Одним из принципов работы Н.И. Пирогова было способствование обмену мнениям практических врачей, ученых, вследствие чего создан «Пироговский ферейн» - предтеча «Хирургического общества Пиро-гова». Значительная роль принадлежит Николаю Ивановичу и в организации первых научных съездов в России (при его ближайшем участии был подготовлен созыв 1 съезда естествоиспытателей в Киеве). Система подготовки врачей для вооруженных сил в настоящее время составляет от 12 до 17 лет, с постоянным плановым усовершенствованием.
Заканчивая краткое перечисление Пироговских этапов развития военно-полевой хирургии, нужно подчеркнуть, что как научная дисциплина она не может в своем развитии опираться только на
опыт прошлого. Новые условия войны, новые боевые средства с новыми поражающими факторами потребовали разработки новых организационных форм с учетом особенностей боевых действий, развития хирургии и других отраслей медицинской науки. Тем не менее, опыт прошлого содержит в себе множество поучительных элементов, знание которых почти всегда оказывается необходимым при организации хирургической помощи и в современных условиях ведения войны.
50 лет жизни отдал Н.И. Пирогов борьбе за торжество русской науки. 50 лет он беззаветно трудился как врач, педагог и ученый, как общественный деятель, которому были дороги интересы его Родины, ради которой он, как военно-полевой хирург, с безграничной преданностью жертвовал жизнью в горах Дагестана, на бастионах Севастополя и
в Болгарии. Нет ни одной области практической медицины, общей хирургии и военно-полевой хирургии, в которых не было бы высказано Н.И. Пироговым своего мнения. Подавляющее большинство его положений не только не устарели с прошедшими годами, а наоборот, приобрели новое звучание, полное силы и практической важности.
«Будем впредь надеяться, что приобретаемая врачами и администраторами в наших войнах опытность не пройдет бесследно для будущих поколений...»
«...Служите верно науке и правде и живите так, чтобы состарившись, могли безупречно вспомнить вашу и уважать чужую молодость».
Н.И. Пирогов
Н.И. Пирогов - талантливый педагог и выдающийся общественный деятель
Л.Д. Шалыгин
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
N.I. PIROGOV - A TALENTED TEACHER AND PROMINENT PUBLIC FIGURE
L.D. Shalygin
Гигантская фигура Н.И. Пирогова никак не умещается только в рамки отечественной хирургии. Его мысли, убеждения, деятельность выходят в действительности далеко за её пределы. И тогда перед нами предстает другой Пирогов, не только как выдающийся хирург, но и как талантливый педагог и выдающийся общественный деятель.
Общественная деятельность Н.И. Пирогова имела принципиальное отличие от аналогичной деятельности многих других ученых. Она всегда зиждилась на гуманистической, а не на конъюнктурной основе, определялась убеждениями православной веры и велением христианской души; выступал ли он в роли хирурга Петербургского госпиталя
или русской армии, сражающейся под Севастополем, или попечителя Одесского или Киевского учебных округов, или наставника русских хирургов, специализирующихся за границей и т.д.
Кульминационным пунктом проявления этих качеств Н.И. Пирогова как общественного деятеля стало добровольное участие хирурга в обороне Севастополя в 1854-1855 годах. Нельзя забывать, что здесь его роль заключалась не только в рукотворном спасении жизней
путем оперативных вмешательств, но и, особенно, в организации хирургической помощи раненым.
По единодушной оценке современников это был гражданский подвиг морально-нравственного характера, ставший хрестоматийным событием в общественной жизни России тех лет. Хирург Пирогов по праву стал относиться к числу легендарных защитников Севастополя и национальных героев Отечества (рис. 1).
Рис. 1. Н.И. Пирогов на перевязочном пункте в осажденном Севастополе (худ. Л. Коштелянчук)
