CC BY
1324
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616-036.111-085:615.38
Кузьков В. В.1, Фот Е. В.1, Смёткин А. А.1, Лебединский К. М.2, Киров М. Ю.1
ВОЛЕМИЧЕСКИЙ СТАТУС И ФАЗОВЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ — НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
'ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации, 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий 51; 2ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. акад. И.И. Мечникова Минздрава Российской Федерации, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41
Современные рекомендации указывают на необходимость раннего проведения агрессивной инфузионной терапии с целью восстановления сердечного выброса, органной функции, а также снижения риска развития полиорганной недостаточности при шоке любой этиологии. Однако наращивание инфузионной нагрузки может быть сопряжено с рядом осложнений, обусловленных реперфузией, повреждением гликокаликса, капиллярной утечкой, а также гипергидратацией. Избыточная волемическая нагрузка в условиях повышенной сосудистой проницаемости у пациентов с ОРДС и/или острым повреждением почек может обладать ятрогенными действиями особенно при проведении под контролем центрального венозного давления. Подобная дилемма подчеркивает необходимость использования фазового подхода к инфузионной терапии и осуществления ее адекватного мониторинга. Тип и объем инфузионной терапии должны быть тщательно подобраны в соответствии с фазой шока, риском развития органной дисфункции и индивидуальными особенностями пациента. Фазовый подход наравне с использованием индивидуализированных ранних и отсроченных протоколов целенаправленной инфузионной терапии может способствовать разрешению органной дисфункции, снижению продолжительности шока и длительности ИВЛ, а также улучшать клинические исходы.
Ключевые слова: целенаправленный протокол; гипергидратация; перегрузка жидкостью; центральное венозное давление. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 65-70.
VOLEMIC STATUS AND THE PHASIC APPROACH TO THE TREATMENT OF CRITICAL STATES -
NEW OPPORTUNITES AND PROSPECTS
Kuz'kov V. V, Fot E. V., Smjotkin A. A., Lebedinskij K. M., Kirov M. Yu.
1 Northern State Medical University, 163000, Arkhangelsk, Russia; 2Mechnikov North-Western State Medical
University, 191015, Saint-Petersburg, Russia.
Current guidelines suggest that an early and aggressive fluid therapy is the best rescue approach to restore and preserve cardiac index, organ function and decrease the risk of multiple organ failure in shock of various origin. However, escalation of fluid resuscitation is a double-edged sword often associated with reperfusion, glicocalyx injury, capillary leakage, delayed weight gain and heperhydration. The body of evidences demonstrates that an excessive fluid load in ICU patient with global increased permeability syndrome, and, particularly, in ARDS and acute kidney injury can be devastating, particularly when guided with central venous pressure. This important therapeutical conflict highlights the importance of the emerging concept of "phasic" fluid management and physiologic monitoring. The type and volume of the fluid should be thoroughly selected in accordance with the phase of shock, risk of impending organ dysfunction and individual co-morbidity. The phasic approach, along with individualized early and delayed goal-directed protocols might fasten the resolution of organ dysfunction, reduce the duration of shock and mechanical ventilation and improve the outcomes. Key words: goal-directed protocols, hyperhydration, fluid overload, central venous pressure. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): 65-70. (in Russ.)
Введение. Коррекция волемического статуса является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии целого ряда критических состояний, сопровождающихся внешними потерями жидкости, ее накоплением или неблагоприятным перераспределением. К наиболее частым показаниям для активной инфузионной терапии относятся обширная кровопотеря, тяжелый сепсис и септический шок, некротизирующий панкреатит, ожоги, а также периоперационный период [1]. Адекватная волемическая нагрузка (инфузионная ресусцитация), безусловно, способствует улучшению исходов и предупреждению органной
Информация для контакта:
Кузьков Всеволод Владимирович Correspondence to:
Kuzkov Vsevolod; e-mail: v_kuzkov@mail.ru
дисфункции. Однако, как было показано в ряде исследований, у каждого 5-го пациента возникают связанные с нею проблемы, что сопровождается увеличением длительности госпитализации и даже ростом летальности [2]. В связи с этим большое значение придается не только своевременному заполнению емкости сосудистого русла и регидратации внесосудистого сектора, но и контролируемому удалению избытка жидкости. Современная концепция волемической терапии требует назначения инфузион-ных сред, подобно всем другим лекарственным препаратам, уделяя особое внимание своевременности их применения, составу, особенностям конкретного пациента, характеру критического состояния и возможным противопоказаниям. Кроме того, новые представления о фазовом течении критических состояний, особенно дистрибутивного шока, требуют пересмотра и уточнения наших подходов как к мониторингу, так и к инфузионной терапии.
ОБЗОРЫ
65 |
Рис. 1. Оптимальный волемический статус и фазы критических состояний.
Гипергидратация - неизбежная плата за инфузионную ресусцитацию?
Современные рекомендации указывают на необходимость раннего проведения агрессивной инфузионной терапии при тяжелом сепсисе, обширной кровопотере, деструктивном панкреатите и ряде других критических состояний [3-5]. Результаты многочисленных исследований показали, что быстрое возмещение дефицита жидкости кристаллоидными и/или коллоидными растворами в течение «золотых» 3-24 ч с момента поступления пациента позволяет предотвратить критическое снижение доставки кислорода к тканям, развитие и усугубление органной дисфункции, а также снизить частоту осложнений [6]. У пациентов, восприимчивых к волемической нагрузке, инфузионная терапия позволяет увеличить среднее системное давление заполнения (Pms), что сопровождается ростом сердечного выброса и восстановлением микроциркуляторного кровотока (реперфузия, или микроциркуляторный рекрутмент). Вместе с тем независимо от типа раствора все инфузионные среды могут покидать просвет сосудистого русла, «утекая» в интерстициальное пространство. В некоторых случаях в связи с высокой активностью этого феномена говорят о синдроме глобального повышения проницаемости (GIPS - Global Increased Permeability Syndrome) (рис. 1, табл. 1) [7, 14].
Факторы риска, связанные с состоянием пациента. Уже спустя сутки после госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) более 50% гемодинамически нестабильных пациентов становятся нечувствительными к инфузионной терапии и не способны ответить даже минимальным ростом ударного объема (на 10-15%) при пробной инфузионной нагрузке [8]. Как следствие у этой категории пациентов дальнейшая инфузионная терапия становится нецелесообразной, а в ряде случаев - опасной. Даже в тех ситуациях, когда в ходе инфузии за счет перераспределения жидкости отмечают увеличение сердечного выброса, оно нередко является краткосрочным и носит скорее «косметический» характер, а возросший ударный объем возвращается к исходному значению уже через 30-60 мин после пробной инфузионной нагрузки [9]. В исследовании на здоровых добровольцах было показано, что через 4 ч примерно 85% введенного объема кристаллоидного раствора перераспределяется в интерстициальное пространство [10]. У пациентов в критическом состоянии с поврежденным эндотелием и капиллярной утечкой через 90 мин после выполнения инфузионной нагрузки лишь 5% раствора остается во внутри-сосудистом пространстве [11].
Сосудистый эндотелий, а также покрывающий его тонкий нециркулирующий слой, представленный многокомпонентным матриксом, гликокаликс являются границей между внутрисо-судистым и интерстициальным пространством. Этот факт лег в основу современной теории двойного барьера и способствовал пересмотру традиционного уравнения Старлинга [12]. Следует признать, что распределение жидкости между водными секторами пациента реанимационного профиля является сложно предсказуемым процессом, при этом считается, что пик сосудистой проницаемости у большинства пациентов, находящихся в критическом состоянии, приходится на 3-7-е сутки с начала развития заболевания [13]. Этот период может стать условной
Таблица 1 Органные нарушения на фоне тканевого отека: поликомпартмент-синдром
Отек легких (повышение внесосудистой воды легких):
нарушение оксигенации
снижение комплайнса легких и грудной клетки (нарушение механики дыхания)
повышение работы дыхания
повышение риска развития ОРДС
замедленное отлучение от ИВЛ
Отек миокарда:
снижение сократимости
диастолическая дисфункция (нарушение релаксации) нарушения проведения
Повышение внутрибрюшного давления — абдоминальный компартмент-синдром:
острое повреждение почек
дисфункция печени (застойные изменения)
кишечная непроходимость (транслокация микроорганизмов, мезентериальная венозная компрессия, мальабсорбция)
снижение емкости легких и комплайнса дыхательной системы
Отек мозга:
внутричерепная гипертензия
делирий
нарушение мозгового кровообращения повышение внутриглазного давления Замедление заживления ран:
риск несостоятельности анастомоза
границей для циклической смены тактики волемической терапии и перехода к поддержанию минимального положительного нулевого или отрицательного гидробаланса. Следует отметить, что у ряда пациентов проведение ранней целенаправленной терапии сопровождается признаками гипергидратации уже через сутки после ее начала, что, например, нередко наблюдается у пациентов с сепсисом, ожогами, дистрибутивным шоком и гипердинамией. Таким образом, продолжение активной инфузионной терапии практически всегда приводит к развитию интерстициального отека с последующим ростом давления в основных физически замкнутых пространствах и полостях организма: внутричерепном, внутригрудном, внутрибрюшном, а также к увеличению давления в мышечных фасциальных футлярах конечностей, сопровождаясь развитием так называемого поликомпартмент-синдрома. В результате этого происходит повышение давления в интерстиции, затруднение венозного оттока (рост ЦВД) и снижение перфузионного давления, которые ведут к прогрессирующей органной дисфункции (см. табл. 1) [14]. В качестве одного из проявлений поликомпартмент-синдрома можно привести вторичную внутрибрюшную гипертензию, которая развивается на фоне агрессивной инфузионной терапии [15]. Рост внутрибрюшного давления в свою очередь может сопровождаться нарушением перфузии почек с дальнейшим развитием их острого повреждения, а также снижением комплайнса дыхательной системы [13, 14, 16]. Подобное отсроченное развитие полиорганной дисфункции на фоне формирования синдрома глобального усиления проницаемости также называют «третьим ударом» шока. У пациентов ОИТ, особенно с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и острым повреждением почек (ОПП), продолжение агрессивной инфузионной терапии на фоне повышенной сосудистой проницаемости, синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности может привести к увеличению длительности пребывания
в ОИТ и росту летальности. Напротив, своевременное назначение диуретиков и поддержание отрицательного гидробаланса у этих больных улучшает выживаемость и ускоряет разрешение ОПП и внутрибрюшной гипертензии [17-19].
Многочисленные клинические исследования указывают на независимую взаимосвязь между положительным гидробалансом и увеличением летальности у пациентов с сепсисом [20]. При повторном анализе исследования VASST было показано, что положительный гидробаланс как к 12 ч, так и к 4-м суткам от начала терапии является независимым предиктором неблагоприятного исхода [21]. Более того, ряд работ указывает на взаимосвязь между положительным волемическим балансом и риском развития ОПП [22]. В то же время в исследовании RENAL было показано, что достижение отрицательного гидробаланса является независимым предиктором снижения 90-дневной летальности, а также сопровождается снижением длительности заместительной почечной терапии (ЗПТ) и времени пребывания в ОИТ. Похожие результаты получены в исследовании FACTT, где ограничение инфузионной терапии и применение диуретиков также приводило к снижению продолжительности ЗПТ [19, 23]. Тем не менее при оценке исследований, указывающих на возможные осложнения агрессивной инфузионной терапии, важно понимать, что объем и сроки начала инфузионной терапии, а также используемые целевые ориентиры и состав инфузи-онных сред в разных работах существенно варьируют. Следует отметить, что анализ ряда этих работ не позволяет с легкостью разделить пациентов, у которых меньший гидробаланс или незатрудненная деэскалация явились следствием меньшей тяжести состояния, от тех, кто действительно выжил благодаря своевременной дегидратации...
Факторы риска, связанные с инфузионной средой. Необходимо понимать, что не существует идеальной инфузионной среды, однако все больше исследователей указывают на возможное влияние типа и объема вводимого раствора на исход критического состояния. Традиционно считается, что изотонические электролитные растворы распределяются преимущественно во внеклеточном пространстве, причем на долю внутрисосудистого сектора приходится лишь 20-25% объема вводимого раствора. Коллоиды за счет онкотического давления должны полностью оставаться во внутрисосудистом пространстве и считаются препаратами выбора для быстрого замещения объема. Тем не менее необходимо помнить, что, несмотря на ряд дискутабельных моментов относительно фармакокинетических особенностей ряда препаратов, в условиях синдрома глобального повышения сосудистой проницаемости и шока в случае продленной инфузии коллоидные растворы удерживаются в сосудистом русле дольше кристаллоидов лишь на несколько десятков минут! Кроме того, использование полусинтетических коллоидов, в частности гидроксиэтилкрахмалов, может повышать риск ОПП и потребность в проведении ЗПТ особенно у пациентов с тяжелым сепсисом [24]. Вместе с тем использование физиологического 0,9% раствора натрия хлорида может сопровождаться развитием ди-люционного метаболического ацидоза, гиперхлоремии, а также ОПП [25-28]. В связи с этим на сегодняшний день средством выбора для стартовой инфузионной терапии служат сбалансированные кристаллоидные растворы [3, 4]. Однако, как и при назначении любых лекарственных препаратов, при выборе объема и типа инфузионной среды следует руководствоваться принципом «primum non nocere».
Фазовое течение критических состояний
Первичное повреждение («первый удар») запускает каскад провоспалительных медиаторов, приводящий к микроциркуля-торной дисфункции, капиллярной утечке и тканевой дизоксии. Согласно современному определению, шок — это состояние, сопровождающееся нарушением утилизации тканями кислорода и полиорганной дисфункцией («второй удар») [29]. В то время как в раннем периоде шока ключевым компонентом лечения служит активная целенаправленная инфузионная терапия, на отсроченном этапе избыточная волемическая нагрузка приводит к росту гидростатического давления на уровне микроциркуляторного русла, способствуя накоплению жидкости в интерстициальном пространстве тканей. Подобная перегрузка жидкостью является независимым фактором развития органного повреждения и ухудшения исхода [7, 13, 21, 22, 30].
I со 1 R О S Е
^ со ю о Q. СП S |_ >s к
ш/ | 0 1 S а1 я <0 S 2 я^ « S с S (О я ч. к s
л I /я ! Н e\
о 5 /о \ О н о о \
1-к s £ Минутц 1 Удар 1 Часы Дни Удар 2 Недели Удар 3 ------------- Удар 4
л Ь R О S Е
и 0 1 L I 1 к 5
у g а я . / я " « S с S (О я
е о \! i Ч \ <0 / S / s/ /
1 5 1 га \ со \ /
о; /о о 0) -- .
со I 1 2 Q. О Минуты Удар 11 Часы Дни Удар 2 Недели Удар 3 Удар 4
Рис. 2. Фазовое течение критических состояний и концепция ROSE. "Первый удар" - непосредственный повреждающий фактор - триггер критического состояния, пусковой фактор шока. "Второй удар" - повреждение удаленных органов и развитие полиорганной недостаточности. "Третий удар" - синдром «потопа» с развитием системной гипергидратации и отека органов. "Четвертый удар" - избыточная стимулированная дегидратация (стимуляция диуреза, ультрафильтрация) в позднем восстановительном периоде критического состояния.
Еще в 1932 г. D. P. Cuthbertson [31] была представлена концепция двухфазного метаболического ответа на повреждение. Первая фаза — фаза «прилива» характеризуется артериальной вазодилатацией и транскапиллярной утечкой альбумина [31]. На этом этапе пациентам требуется целенаправленная инфузионная терапия для профилактики развития полиорганной недостаточности. Как правило, к 3-м суткам пациенты, у которых удалось справиться с шоком и достигнуть стабильных показателей гемодинамики и онкотического давления плазмы, переходят ко второй фазе - фазе «потока», с восстановлением диуреза, мобилизацией внесосудистого сектора и последующим достижением отрицательного гидробаланса. При этом в недавних работах было показано, что далеко не все пациенты способны самостоятельно перейти к этой фазе [18]. Для того чтобы избежать прироста положительного кумулятивного гидробаланса с отеком тканей и дисфункцией органов, может потребоваться активное внешнее вмешательство. Однако до сих пор остается неясным, способно ли применение тактики достижения нулевого или отрицательного гидробаланса после ранней волемической терапии улучшить исход критических состояний. Тем не менее важно понимать, когда следует назначать инфузию, а когда стоит ее ограничивать. В связи с этим привлекательной выглядит концепция 4-фазного подхода к инфузионной терапии, предложенная J.-L. Vincent и D. De Backer [32] (рис. 2, табл. 2).
Фазовый подход к инфузионной терапии (табл. 2)
Экстренная терапия, ресусцитация или стадия спасения (rescue) проводится пациентам c признаками критической ги-поперфузии, сопровождающейся артериальной гипотензией и/или признаками нарушения микроциркуляции и дизоксии, и заключается в болюсной инфузионной нагрузке - быстром введении определенного объема жидкости, как правило 5-10 мл/кг (около 500 мл на взрослого пациента) за 15 мин. Стадия оптимизации (optimization) инфузионной терапии соответствует периоду компенсированного дистрибутивного шока, при этом дополнительная инфузионная терапия назначается с большей осторожностью и титруется с учетом сердечной функции и тканевой перфузии. Важно разделять такие понятия как болюсная инфузионная нагрузка (fluid bolus), которая проводится в лечебных целях, и пробная инфузионная нагрузка (fluid challenge), цель которой - предсказать эффективность дальнейшей инфузи-онной терапии и предотвратить гипергидратацию. Инфузионная терапия в стадии стабилизации (stabilization) проводится пациентам без клиники шока и заключается в обеспечении физиоло-
ОБЗОРЫ
ИЗ
Таблица 2
Характеристики стадий целенаправленной инфузионной терапии (цит. по [2] с изменениями и дополнениями)
Стадия
Характеристика [R] ресусцитация (Rescue) [O] оптимизация (Optimization) [S] стабилизация (Stabilization) [D] дересусцитация (De-escalation)
Принцип Спасение жизни Спасение органной функции Поддержка органной функции Восстановление органов
Цель Коррекция шока Оптимизация и поддержание перфузии Нулевой или отрицательный гидробаланс Мобилизация жидкости
Время Минуты Часы Дни Дни и недели
Проявления Тяжелый шок Не стабилен Стабилен Восстановление
Инфузия Быстро, болюсно Титрование, функциональные тесты Минимальное поддержание1 Избегать внутривенного введения2
Типичный сценарий
Количество
Интраоперационная ЦНТ, ожоги, диабетический кетоацидоз
После операции1, панкреатит
Септический шок, тяжелая сочетанная травма
Рекомендации: септический шок (SSC)18, панкреатит (AGA)24, травма (ATLS)
Полное ЭП3, восстановление после ОКН
Примечание. 1 - при невозможности / неадекватности перорального приема; 2 - при полном восстановлении перорального приема; 3 - в фазе восстановления после критических заболеваний. ЦНТ - целенаправленная терапия; ОКН - острый канальцевый некроз; ЭП - энтеральное питание; SSC - Surviving Sepsis Campaign; AGA - American Gastroenterological Society; ATLS - Advanced Trauma Life Support.
гической потребности в жидкости с учетом имеющихся потерь. Волемическая терапия на этом этапе также может быть весьма существенной, если на фоне нерешенных проблем с основным заболеванием у пациента сохраняются значимые потери жидкости из организма. Таким образом, основным компонентом первых трех стадий является инфузионная терапия, тогда как целью стадии дересусцитации или эвакуации (De-escalation, Evacuation) является достижение отрицательного гидробаланса посредством удаления избыточной жидкости. При этом 4-я стадия также является важным звеном отсроченной целенаправленной терапии (см. табл. 2).
Таблица 3
Фазовый подход к мониторингу (цит. по [2] с изменениями и дополнениями)
Стадия
Параметр ресус- оптими- стабили- дересусци-
цитация зация зация тация
Минимальный объем мониторинга
АД +++ ++ +
ЧСС + +
Лактат, газы крови +++ ++ ++
Пульс и симптом ++ +
«пятна»
Ментальный статус ++
Диурез + ++ ++
Гидробаланс + ++ ++
Оптимальный объем мониторинга
ЭхоКГ / допплер ++ ++ - -
ЦВД / ДОЛА + ++ - -
ScvO2 / SvO2 + ++ + -
СВ / УО + ++ + -
ИГКДО + ++ ++ +
ИВСВЛ + + ++ ++
Примечание. Здесь и в табл. 4: симптом «пятна» - время капиллярного наполнения; ЭхоКГ - эхокардиография; ЦВД - центральное венозное давление; ДОЛА - давление окклюзии легочной артерии; ScvO2 - насыщение центральной венозной крови кислородом; SvO2 - насыщение смешанной венозной крови кислородом; СВ - сердечный выброс; УО - ударный объем; ИГКДО - индекс глобального конечно-диастолического объема; ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких.
Следует отметить, что большинство пациентов, требующих волемической нагрузки, будут соответствовать описанной концепции. Однако некоторые больные могут поступать в ОИТ после лечения на догоспитальном этапе уже на стадии оптимизации и не потребуют агрессивной инфузионной терапии. Тем не менее в ходе пребывания в ОИТ практически все пациенты пройдут через стадии стабилизации и эвакуации, а некоторым из них может потребоваться возвращение и к предшествующим стадиям оптимизации и ресусцитации (например, на фоне вновь возникшей кровопотери).
Процесс фазового ведения пациентов в ОИТ требует надежных диагностических критериев, позволяющих своевременно диагностировать переход от одной стадии к другой (см. табл. 2). При подборе инфузионной терапии в стадии ресусцитации можно опираться на достаточно простые клинические параметры и показатели гемодинамики, тогда как с каждой последующей стадией процесс принятия решения становится все более сложным и требует использования большего количества различных диагностических инструментов. В качестве достаточно простого параметра для определения необходимости в переходе к стадии дересусцитации может стать увеличение массы тела больного более чем на 10% с момента госпитализации [2, 18]. Кроме того, в качестве критериев для начала дересусцитации М^. Ма1Ьгат и соавт. [18, 20] предлагают использовать положительный кумулятивный гидробаланс в комбинации со снижением показателя раО2/РЮ2 < 200 мм рт. ст., повышением капиллярной утечки (индекс проницаемости легочных сосудов > 2,5 и индекс вне-сосудистой воды легких > 12 мл/кг предсказанной массы тела), с внутрибрюшным давлением более15 мм рт. ст. и пульсовым давлением менее50 мм рт. ст.
Важным показателем, отражающим гидратацию интерсти-ция, служит индекс внесосудистой воды легких - ИВСВЛ [33, 34]. Примечательно, что ИВСВЛ взаимосвязан с внутричерепным и внутрибрюшным давлением, а также с функцией других органов и исходом [13, 35, 36]. В исследовании М^. Ма1Ьгат и соавт. [18] было показано, что снижение ИВСВЛ на фоне проводимой дегидратационной терапии более чем на 2 мл/кг сопровождалось уменьшением продолжительности ИВЛ, в то время как сохраняющиеся повышенные значения ВСВЛ служат независимым предиктором летального исхода. Более того, проведение инфузионной терапии под контролем ИВСВЛ сопровождалось достижением более значимого отрицательного гидробаланса и улучшением исхода лечения. Это подтверждается и результатами нашего недавнего исследования, в котором показано, что протокол дересусцитации под контролем ИВСВЛ ускоряет восстановление диуреза и сократительной функции миокарда у пациентов с ОПП и ОРДС [37, 38]. Еще одним целевым показателем для проведения отсроченной дегидратационной терапии может стать значение кумулятивного гидробаланса. Уже к 3-м суткам с начала активной инфузионной терапии целесообразно
+
++
+
++
++
Таблица 4
Последствия повышенного центрального венозного давления [21, 46, 47]
Последствие
Комментарий
Снижение ЦВД > 8 мм рт. ст. - независимый предиктор венозного летального исхода. Нормальное ЦВД близко возврата к нулю, при этом согласно модели Гайтона,
и сердечного венозный возврат, а, следовательно, и СВ выброса определяются разностью между средним
циркуляторным давлением (РШ8 8-10 мм рт. ст.) и ЦВД. Диспропорциональное повышение ЦВД (не ассоциирующееся с симметричным ростом РШ8) может сопровождаться снижением СВ
Острое ЦВД - гемодинамический показатель, независи-
повреждение мо предсказывающий ОПП при всех значениях почек выше 4 мм рт. ст. (при ЦВД > 15 мм рт. ст. на фоне
сепсиса риск ОПП 80%)!
Повышение ЦВД и субкапсулярного давления в ткани почек ведет к снижению почечного кровотока, СКФ и нарушению лимфооттока
Застой Выраженные нарушения микроциркуляции при
в печени ЦВД > 12 мм рт. ст. В связи с резким снижением
и спланхниче- давления на уровне резистивных артериол, систе-ском регионе му микроциркуляции следует рассматривать как систему низкого давления. Любой рост давления оттока (ЦВД!) нарушает состояние этой области
Примечание. СКФ - скорость клубочковой фильтрации.
обеспечить нулевой или отрицательный баланс, а также поддерживать его на минимально возможном уровне до 7-х суток критического состояния [18]. В частности, данный подход используется в алгоритме терапии пациентов с синдромом внутри-брюшной гипертензии и абдоминальным компартмент-синдро-мом [39]. Таким образом, значение мониторируемых параметров в различные фазы течения критического состояния может варьировать, что определяет концепцию фазового подхода к мониторингу (табл. 3).
Другим важным и нерешенным вопросом является выбор оптимальной методики дересусцитации. Среди описанных в литературе вариантов нередко можно встретить как достаточно агрессивные методики (например, использование диуретиков в комбинации с инфузией альбумина или проведение ультрафильтрации в ходе ЗПТ), так и консервативные, например ограничение инфузионной терапии, а также комбинацию всех перечисленных методов [18]. Так, в исследовании на пациентах, получающих респираторную поддержку в связи с тяжелым ОРДС, комбинация вентиляции с адекватным положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) и инфузии раствора альбумина с последующим болюсным введением фуросемида или выполнением ЗПТ (EAL-терапия - ПДКВ, альбумин, лазикс) сопровождалась снижением длительности ИВЛ и 28-дневной летальности [13].
Несмотря на всю очевидную привлекательность отсроченной дегидратационной терапии, избыточное удаление жидкости может привести к развитию гиповолемии, гипоперфузии и тканевой гипоксии - «четвертому удару» шока. Поэтому понимание того, когда следует прекратить дересусцитацию, также является важной частью отсроченной дегидратационной терапии.
Концепция отсроченной целенаправленной «дересусцита-ции» имеет такое же право на жизнь, как и ранняя целенаправленная терапия. При этом предложенная 4-фазная схема инфу-зионной терапии может лечь в основу индивидуализированного подхода к лечению целого ряда критических состояний, когда внутривенные растворы назначаются в нужное время, в необходимом объеме и под контролем соответствующих параметров.
Центральное венозное давление - смена парадигмы
Исходя из теории гемодинамики, предложенной А. Гайто-ном, ЦВД является продуктом взаимодействия венозного возврата, характеризуемого упомянутым выше системным давлением заполнения, и производительности сердца - СВ [40]. В связи с этим рост производительности сердца на фоне инфузионной нагрузки и одновременного использования инотропных препа-
ратов может сопровождаться парадоксальным с точки зрения лечащего врача снижением ЦВД и, напротив, ЦВД может расти на фоне параллельных потерь жидкости и ухудшения насосной функции сердца.
Показатель ЦВД в течение ряда лет фигурировал в качестве ориентира, достижение целевых значений которого могло свидетельствовать об адекватности гидратации. Следует признать, что этот подход был и остается бездоказательным или основан на исследованиях крайне низкого качества [41]. Так, эффективность алгоритма ранней целенаправленной терапии E. P. Rivers и соавт. [42], предложенного в 2001 г для ведения пациентов с тяжелым сепсисом и включенного в рекомендации Surviving Sepsis Campaign [3], на сегодняшний день опровергнута рядом крупных многоцентровых исследований [43, 44]. Напротив, показано, что рост ЦВД может служить предиктором неблагоприятного исхода [21].
Хотя динамика этого показателя в ряде ситуаций может представлять определенную ценность, абсолютное значение ЦВД не коррелирует со значением СВ, степенью гидратации и не позволяет прогнозировать ответ на инфузионную нагрузку [41]. Повышение ЦВД (давление венозного оттока!) свидетельствует о росте фильтрационного градиента и нарушении оттока и в ряде случаев интерстициального давления в органах и тканях, что может сопровождаться нарушениями микроциркуляции, застоем в зоне спланхнического кровотока [45]. Примечательно, что ЦВД является единственным независимым и некорригируемым в отличие от АД предиктором острого повреждения почек, при этом избыточная инфузионная нагрузка, ориентированная на достижение целевых значений ЦВД (например, 12-15 мм рт. ст.) может сопровождаться усугублением почечной дисфункции («почечный парадокс») [46, 47] (табл. 4). Сегодня ЦВД вместо критерия адекватной волемии становится важным критерием безопасности пациентов ОИТ. Необходимы дальнейшие исследования, рассматривающие влияние целенаправленного снижения ЦВД на исход у больных, находящихся в критическом состоянии.
Заключение
Несмотря на то что многие врачи подсознательно принимают фазовое течение как неотъемлемую характеристику критических состояний, тяжесть влияния гипергидратации на органную функцию и исход часто остается недооцененной. Своевременная, индивидуализированная и контролируемая коррекция гипергидратации в рамках протоколов отсроченной целенаправленной терапии может улучшать исход и ускоряет восстановление органных функций. Вероятно, при явно или скрыто протекающей дисфункции почек, когда спонтанная реализация отрицательного баланса затруднена, следует стимулировать удаление жидкости из организма после успешной начальной ресус-цитации и стабилизации состояния больного. Вместе с тем не следует забывать и о риске избыточной дегидратации, которая может иметь нежелательные последствия. На сегодняшний день нет данных, указывающих, что достижение целевых значений ЦВД ассоциировано с уменьшением явлений гипоперфузии и дизоксии, более того, «насильственное» увеличение ЦВД и как следствие гипергидратация могут вести к органоспецифичным и микроциркуляторным нарушениям.
REFERENCES.*ЛИТЕРАТУ РА
1. Kuz'kov V.V., Kirov M.Yu. Invasive Hemodynamic Monitoring in Intensive Care and Anesthesiology. Arkhangelsk: Northern State Medical University; 2015. (in Russian)
2. Hoste E.A., Maitland K., Brudney C.S., Mehta R., Vincent J.-L., Yates D. et al. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. Br. J. Anaesth. 2014; 113 (5): 740-7.
3. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et al. Surviving sepsis campaign guidelines committee including the pediatric subgroup: surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013; 39: 165-228.
4. Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C. et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30 (6): 270-382.
5. Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege S.S. American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: man-
agement of acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2013; 108 (9): 1400-15.
6. Vincent J.L., Sakr Y., Sprung C.L., Ranieri V.M., Reinhart K., Gerlach H. et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP-study. Crit. Care Med. 2006; 34 (2): 344-53.
7. Vincent J.L., Sakr Y., Sprung C.L., Ranieri V.M., Reinhart K., Gerlach H. et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP-study. Crit. Care Med. 2006; 34 (2): 344-53.
8. Marik P.E., Monnet X., Teboul J.L. Haemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann. Intensive Care. 2011; 1: 1.
9. Nunes T., Ladeira R., Bafi A., de Azevedo L.C., Machado F.R., Freitas F.G. Duration of haemodynamic effects of crystalloids in patients with circulatory shock after initial resuscitation. Ann. Intensive Care. 2014; 4: 25.
10. Chowdhury A.H., Cox E.F., Francis S.T., Lobo D.N. A randomised, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann. Surg. 2012; 256: 18-24.
11. Sanchez M., Jimenez-Lendinez M., Cidoncha M., Asensio M.J., Herre-rot E., Collado A. et al. Comparison of fluid compartments and fluid responsiveness in septic and non-septic patients. Anaesth. Intensive Care. 2011; 39 (6): 1022-9.
12. Woodcock T.E., Woodcock T.M. Revised Starling equation and the gly-cocalyx model of transvasclar fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br. J. Anaesth. 2012, 108 (3): 384-94.
13. Cordemans C., De Laet I., Van Regenmortel N., Schoonheydt K., Dits H., Martin G. et al. Aiming for a negative fluid balance in patients with acute lung injury and increased intra-abdominal pressure: a pilot study looking at the effects of PAL-treatment. Ann. Intensive Care. 2012; 2(Suppl. 1).
14. Malbrain M.L., Roberts D.J., Suqrue M., De Keulenaer B.L., Ivaury R., Pelosi P. et al. The polycompartment syndrome: a concise state-of-the-art review. Anaesthesiol. Intensive Ther. 2014; 46 (5): 433-50
15. Malbrain M.L., Chiumello D., Pelosi P., Bihari D., Innes R., Ranieri V.M. et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemio-logical study. Crit. Care Med. 2005; 33 (2): 315-22.
16. Dalfino L., Tullo L., Donadio I., Malcangi V., Brienza N. Intra-abdom-inal hypertension and acute renal failure in critically ill patients. Intensive Сare Med. 2008; 34 (4):707-13.
17. Bellomo R., Cass A., Cole L., Finfer S., Gallaqher M. et al. RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Crit. Care Med. 2012; 40 (6): 1753-60.
18. Malbrain M.L., Marik P.E., Witters I., Cordemans C., Kirkpatrick A.W., Roberts D.J. et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol. Intensive Ther. 2014; 46 (5): 361-80.
19. Grams M.E., Estrella M.M., Coresh J. et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011; 6: 966-73.
20. Marik P.E. Iatrogenic salt water drowning and the hazards of a high central venous pressure. Ann. Intensive Care. 2014; 4: 21.
21. Boyd J.H., Forbes J., Nakada T.A., Walley K.R., Russell J.A. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit. Care Med. 2011; 39: 259-65.
22. Payen D., De Pont A.C., Sakr Y., Spies C., Reinhart K., Vincent J.L. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit. Care. 2008; 12: R74.
23. National Heart, Lung and Blood Institute. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) clinical trial network, Wiedemann H.P., Wheeler A.P., Bernard G.R., Thompson B.T. et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N. Engl. J. Med. 2006; 354 (24): 2564-75.
24. Malbrain M.L.N.G. The great fluid debate: faith and evidence. Intensive Care Monitor. 2014; 21: 1.
25. Boniatti M.M., Cardoso P.R., Castilho R.K., Vieira S.R. Is hyperchlo-remia associated with mortality in critically ill patients? A prospective cohort study. J. Crit. Care. 2011; 26 (2): 175-9.
26. Reid F., Lobo D.N., Williams R.N., Rowlands B.J., Allison S.P. (Ab) normal saline and physiological Hartmann's solution: a randomized double-blind crossover study. Clin. Sci. 2003; 104: 17-24.
27. Scheingraber S., Rehm M., Sehmisch C., Finsterer U. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology. 1999; 90: 1265-70.
28. Yunos N.M., Bellomo R., Hegarty C., Stoty D., Ho L., Bailey M. Association between a chloride-liberal versus chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. J. A. M. A. 2012; 308: 1566-72.
29. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., Beale R., Bakker J., Hofer C. et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40 (12): 1795-815.
30. Rosenberg A.L., Dechert R.E., Park P.K., Bartlett R.H. Review of a large clinical series: association of cumulative fluid balance on outcome in acute lung injury: a retrospective review of the ARDSnet tidal volume study cohort. J. Intensive Care Med. 2009; 24: 35-46.
31. Cuthbertson D.P. Observations on the disturbances of metabolism produced by injury of the limbs. Quart. J. Med. 1932; 1: 233-5.
32. Vincent J.-L., De Backer D. Circulatory shock. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 1726-34.
33. Kirov M.Yu., Kuz'kov V.V., Komarov S.A. Extra vascular lung water for goal directed volumetric therapy. Vestnik anesteziologii i reanima-tologii. 2014; 11(1): 33-42. (in Russian)
34. Sakka S.G., Klein M., Reinhart K., Meier-Hellmann A. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest. 2002; 122: 2080-6.
35. Chung F.T., Lin S.M., Lin S.Y., Lin H.C. Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. Respir. Med. 2008; 102: 956-61.
36. Perel A. Extravascular lung water and the pulmonary vascular permeability index may improve the definition of ARDS. Crit. Care. 2013; 17: 108.
37. Nizovtsev N. V., Kuz'kov V. V., Plotnikova E. V., Alekseeva M. A., Zelenin K. N., Nedashkovskiy R. V. et al. Goal-directed continuous veno-venus hemofiltration in systemic inflammatory response and acute kidney injury. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2012; 1: 40-7. (in Russian)
38. Bouchard J., Soroko S.B., Chertow G.M., Himmelfarb J., Ikizler T.A., Paganini E.P. et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int. 2009; 76: 422-7.
39. Kirkpatrick A.W., Roberts D.J., De Waele J., Jaescheke R., Malbrain M.L., De Keulenaer B. et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care. Med. 2013; 39 (7): 1190-206.
40. Lebedinskiy K.M., ed. Circulation and Anesthesia. St. Petersburg: "Chelovek"; 2012. (in Russian)
41. Marik P.E., Baram M., Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008; 134: 172-8.
42. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., Ressier J., Muzzin ..., Knoblich B. et al . Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1368-77.
43. ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trial Group, Peake S.L., Del-aney A., Bailey M., Bellomo R. et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N. Engl. J. Med. 2014; 371: 1496-506.
44. ProCESS Investigators, Yealy D.M., Kellum J.A., Huang D.T., Barnato A.E., Weissfeld L.A. et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 1683-93.
45. Vellinga N.A., Ince C., Boerma E.C. Elevated central venous pressure is associated with impairment of microcirculatory blood flow in sepsis: a hypothesis generating post hoc analysis. BMC Anesthesiol. 2013; 13: 7.
46. Rajendram R., Prowle J.R. Venous congestion: are we adding insult to kidney injury in sepsis? Crit. Care. 2014; 18: 104.
47. Legrand M., Dupuis C., Simon C., Gayat E., Mateo J., Lukaszewicz A.C., Payen D. Association between systemic hemodynamics and septic acute kidney injury in critically ill patients: a retrospective observational study. Crit. Care. 2013; 17: R278.
* * *
1. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск: Северный государственный медицинский университет. 2015.
37. Низовцев Н.В., Кузьков В.В., Плотникова Е.В., Алексеева М.А., Зеленин К.Н., Недашковский Э.В. и др. Целенаправленная непрерывная веновенозная гемофильтрация при системном воспалительном ответе и остром повреждении почек. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 1: 40-7.
Received. Поступила 05.06.15
