CC BY
84
УДК 618.16-002.524
С.Л. МОРОЗОВ12, Н.Ю. КОВАЛЬ3, Е.С. СТОЛЯРЕВИЧ4, О.Р. ПИРУЗИЕВА1, Т.В. ЛЕПАЕВА1, Т.А. НИКИШИНА1, О.В. ТАРАСОВА2, В.В. ДЛИН1
1Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева, г. Москва Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва
3Тверской государственный медицинский университет, г. Тверь
4Городская клиническая больница № 52 (Московский городской нефрологический центр)
г. Москва
Волчаночный нефрит как актуальная проблема педиатрической нефрологии. Клинический пример люпус нефрита I класса у ребенка с нефротическим синдромом
Контактная информация:
Морозов Сергей Леонидович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела наследственных и приобретенных болезней почек им. М.С. Игнатовой, доцент кафедры госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета Адрес: 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2, тел: +7-903-138-77-32, e-mail: mser@list.ru
Системная красная волчанка — хроническое аутоиммунное заболевание, которое сопровождается синтезом аутоан-тител и отложением комплементфиксирующих иммунных комплексов в поврежденных тканях и органах. Системная красная волчанка имеет множество клинических проявлений, при этом одним из самых опасных является поражение почек, так называемый волчаночный (люпус) нефрит. Проблема волчаночного нефрита особенно актуальна в детской практике, так как считается, что у детей заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых, и зачастую ассоциируется с детской смертностью. В данной статье приводятся современные представления о патогенезе, клинической картине, терапевтической тактики волчаночного нефрита, а также приводится клиническое наблюдение волчаночного нефрита I класса, протекающее с волчаночной подоцитопатией.
Ключевые слова: дети, системная красная волчанка, волчаночный нефрит, люпус нефрит, подоцитопатия, иммуно-супрессивная терапия.
(Для цитирования: Морозов С.Л., Коваль Н.Ю., Столяревич Е.С., Пирузиева О.Р., Лепаева Т.В., Никишина Т.А., Тарасова О.В., Длин В.В. Волчаночный нефрит как актуальная проблема педиатрической нефрологии. Клинический пример люпус нефрита I класса у ребенка с нефротическим синдромом. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 2, С. 13-19) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-2-13-19
S.L. MOROZOV12, N.Yu. KOVAL3, E.S. STOLYAREVICH4, O.R. PIRUZIEVA1, T.V. LEPAEVA1, T.A. NIKISHINA1, O.V. TARASOVA2, V.V. DLIN1
1Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics, Moscow 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow 3Tver State Medical University, Tver
4City Clinical Hospital No. 52 of the Moscow Health Department, Moscow City Nephrology Center, Moscow
Lupus nephritis as a topical problem of pediatric nephrology. Clinical case of lupus nephritis class I in a child with nephrotic syndrome
Contact details:
Morozov S.L. — PhD (medicine), Leading Researcher of the Department of Hereditary and Acquired Kidney Diseases named after M.S. Ignatova,
Associate Professor of the Department of Hospital Therapy No. 2 of the Pediatrics Faculty
Address: 2 Taldomskaya St., Moscow, Russian Federation, 125412, tel.: +7-903-138-77-32, e-mail: mser@list.ru
Systemic lupus erythematosus is a chronic autoimmune disease accompanied by the synthesis of autoantibodies and the deposition of complement-fixing immune complexes in damaged tissues and organs. Systemic lupus erythematosus has many clinical manifestations, with kidney damage, the so-called lupus nephritis, being one of the most dangerous. The problem of lupus nephritis is especially relevant in pediatric practice, since it is believed that in children the disease is more severe than in adults and is often associated with infant mortality. This article presents modern ideas about the pathogenesis, clinical picture, and therapeutic tactics for lupus nephritis, as well as a clinical observation of class I lupus nephritis occurring with lupus podocytopathy.
Key words: children, systemic lupus erythematosus, lupus nephritis, lupus nephritis, podocytopathy, immunosuppressive therapy.
(For citation: Morozov S.L., Koval N.Yu., Stolyarevich E.S., Piruzieva O.R., Lepaeva T.V., Nikishina T.A., Tarasova O.V., Dlin V.V. Lupus nephritis as a topical problem of pediatric nephrology. Clinical case of lupus nephritis class I in a child with nephrotic syndrome. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 2, P. 13-19)
Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание, которое сопровождается синтезом аутоантител и отложением ком-плементфиксирующих иммунных комплексов (ИК) в поврежденных тканях и органах [1, 2]. СКВ имеет множество клинических проявлений, при этом одним из самых опасных является поражение почек, так называемый волчаночный (люпус) нефрит (ЛН). Проблема ЛН особенно актуальна в детской практике, так как считается, что у детей заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых, и зачастую ассоциируется с детской смертностью в исходе СКВ [3]. В этиологическом плане до настоящего времени нет единого мнения, что является причиной развития системного поражения органов и тканей при СКВ, это могут быть как генетические, так и средовые факторы [1, 2, 4].
Эпидемиология
Данные о заболеваемости и распространенности системной красной волчанки в мире были опубликованы в 2014 г. в результате исследования, проведенного программой эпидемиологического надзора за СКВ (Мичиган, США) [5]. По результатам исследования общая заболеваемость и распространенность в мире на 100 тыс. человек среди взрослого населения составила 5,5 случаев, причем среди женщин заболеваемость была несколько выше — 9,3 на 100 тыс. человек, а распространенность — 128,7 на 100 тыс. человек. Среди заболевших средний возраст при постановке диагноза составлял 39,3 ± 16,6 года [5]. У детей системная красная волчанка распространена значительно реже с заболеваемостью 0,3-0,9 на 100 тыс. детей в год и распространенностью 3,3-8,8 на 100 тыс. детского населения [6].
Несмотря на типичные клинические проявления заболевания у детей и взрослых, показаны отличия течения СКВ в детском возрасте [7, 8]. Так, первичное поражение почек у детей с СКВ наблюдается у 50-75%, при этом более чем у 90% детей ЛН развивается в течении двух лет после дебюта заболевания [8]. Кроме того, большое значение имеет прогноз выживаемости детей при развитии терминальной почечной недостаточности в исходе ЛН, смертность в течение 5 лет после начала заместительной почечной терапии составляет 22%, при этом сердечно-легочные нарушения и инфекции
составляют 47% всех причин летального исхода [9, 10].
Этиология и патогенез
Патогенез системной красной волчанки достаточно сложен и до настоящего времени вызывает много споров и дискуссий. Считается, что развитие СКВ обусловлено сложным взаимодействием генетических и средовых факторов, приводящих к потере иммунной толерантности и возникновению хронического аутоиммунного ответа. Ранее проведенные полногеномные ассоциативные исследования группой авторов (Иаг!еу ХВ., А!агсоп-Шдие!те М.Е. и др.) выявили относительно большое количество локусов риска, связанных с развитием системной красной волчанки, однако конкретные гены, определяющие патогенетические механизмы развития заболевания, не были найдены [11, 12].
Поскольку распределение аллелей риска среди пациентов различно, считается, что они могут лежать в основе клинической гетерогенности заболевания [12].
Факторы окружающей среды, такие как вирусные инфекции, солнечные инсоляции, физическое и психическое напряжение, гормональные перестройки и др., у предрасположенных к заболеванию лиц могут вызывать эпигенетические изменения — вариации в экспрессии генов, вызванные метилированием ДНК и модификацией гистонов и/или не кодирующей РНК, приводящих к развитию системной красной волчанки [12, 13].
Ведущим в патогенезе заболевания является развитие иммунной толерантности, которая собственно и является пусковым моментом развития системной красной волчанки, причем интересным является факт, что иммунные нарушения возникают задолго (несколько лет) до дебюта заболевания, развиваясь постепенно [14]. Таким образом, в развитии заболевания выделяют условно две фазы: первая — формирование хронического аутоиммунного ответа, которая проявляется только присутствием аутоан-тител и активированных Т-лимфоцитов, и вторая — развитие иммуноопосредованного воспаления различных тканей и органов, что определяет клинические проявления СКВ [11, 14].
Как упоминалось выше, волчаночный нефрит наиболее частое и опасное проявление системной красной волчанки, связанное с отложением иммун-
ных комплексов (ИК) в мезангии и/или на периферии капиллярных петель клубочков. Особенностью СКФ является то, что ИК обнаруживаются у всех пациентов с системной красной волчанкой, однако ЛН реализуется только в 40-60%, что свидетельствует о других факторах, вызывающих волчаночный нефрит. Важным является факт вариабельности ответа на терапию и скорости развития терминальной почечной недостаточности, что также объясняется наличием факторов, определяющих фенотип заболевания [15, 16].
Особенность строения клубочкового эндотелия, а именно наличие фенестр, облегчают отложение иммунных комплексов в гломерулах, которые в большом количестве образуются в результате ауто-воспалительного процесса [11]. Кроме того, при волчаночном нефрите характерно наличие факторов, способствующих отложению иммунных комплексов и препятствующих их удалению. К ним относятся: снижение клиренса апоптотического дебриса (апоптотический дебрис — рецептор, прикрепленный к дендритным клеткам, который представляет антигенные сигналы B-клеткам, способствует их дифференцировке в высокоаффинные плазматические клетки, секретирующие антитела) и низкая активность ДНК-азы I (ДНК-аза I является эндонуклеазой, расщепляющей чужеродные и ненужные молекулы ДНК при апоптозе)[17].
Проведенные исследования по изучению патогенеза волчаночного нефрита выявили ряд факторов, способствующих отложению иммунных комплексов, наиболее важными из них являются катионный заряд гломерулярной базальной мембраны, реактивность антител к двухцепочечной ДНК и к гломеру-лярным антигенам [18]. Большинство иммунных комплексов, которые выводятся почкой, представляют собой IgG, которые активируют рецепторы комплемента и fcyr (fcyr) (белок рецептор — принадлежат к суперсемейству иммуноглобулинов и являются наиболее важными рецепторами Fe для индукции фагоцитоза). Замечено, что патогенность антител и иммунных комплексов зависит от их способности активировать комплемент и клетки, несущие Fc-рецепторы [19]. ИК активируют комплемент по классическому пути, о чем свидетельствует наличие C1q, C3 и с4 в почках при волчаночном нефрите. Активированный комплемент, в свою очередь, приводит к активации нейтрофилов, усиливая их реакции, включая продукцию активных форм кислорода [20]. Активация системы комплемента в гломерулах является закономерным процессом, так как он необходим для элиминации циркулирующих иммунных комплексов и продуктов апоптоза, но при люпус-нефрите этого не происходит, так как отмечается генетическая недостаточность ранних компонентов активации классического пути комплемента, в частности С4, возникающая в результате изменчивости копий гена, который встречается у пациентов с СКВ [21].
Активация нейтрофилов в ответ на накопление иммунных комплексов приводит к развитию гломе-рулонефрита за счет продукции различных протеаз и активных форм кислорода, приводящих к повреждению ткани почек, индуцируя окисление липидов, белков, повреждение ДНК и апоптоз [22]. Кроме того, высвобождение провоспалительных цитоки-нов и хемотоксинов может оказывать непосредственное влияние на эндотелий гломерул, привлекая в очаг иммунные клетки, вызывая хроническое воспаление почек [11]. Каскад воспалительных
реакций вызывает повреждение подоцитов, визуально определяющееся сглаживанием ножек по-доцитов, в гломерулах наблюдается пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, увеличивается образование и отложение внеклеточного матрикса, что в итоге приводит к гломерулярной дисфункции и нефросклерозу.
Проявления люпус-нефрита
Клиническое течение волчаночного нефрита проявляется выраженной гетерогенностью и может варьировать от бессимптомной гематурии и/или протеинурии, артериальной гипертензии, нефро-тического или нефритического синдрома вплоть до быстро прогрессирующего гломерулонефрита с быстрым развитием терминальной почечной недостаточности [23, 27]. Зачастую поражение почек может носить изолированный характер, без каких-либо явных клинических проявлений системного поражения соединительной ткани. Определение антител при системной красной волчанке, равно как и при волчаночном нефрите, является неотъемлемой частью постановки диагноза. Однако, к сожалению, уровни антител не всегда отражают состояние иммунопатологического процесса и не могут являться маркерами, определяющими долгосрочный исход заболевания. В анализах крови на системную патологию определяются антинуклеар-ные антитела (АНФ) и/или антитела против двухце-почечной ДНК (анти-ДНК). Так, например, низкий уровень C4 компонента комплимента может отражать дефект классического пути комплемента. C1q является первым субкомпонентом классического пути активации комплемента и участвует в выведении иммунных комплексов и аутоантигенов, образующихся при апоптозе. Наследственный дефицит или низкие уровни C1q связаны с повышенным риском СКВ и иммуноопосредованного гломерулонеф-рита (ЛН). Также показано, что одновременное выявление повышенных уровней анти-ДНК и анти-dq антител повышает диагностическую специфичность и чувствительность для оценки активности системной красной волчанки [23, 24]. Для постановки диагноза ЛН, а также определения дальнейшей терапевтической тактики и прогноза заболевания необходимо проведение морфологического исследования.
Впервые волчаночный нефрит морфологически был классифицирован Всемирной организацией здравоохранения в 1975 г., в дальнейшем пересмотрен в 1978 и 2003 гг. В настоящее время действует классификация международного общества нефрологов (ISN) от 2018 г. (табл. 1) [24].
Согласно критериям ISN, выделяют 6 гистологических групп ЛН, которые, как правило соответствуют клиническому проявлению заболевания и прогнозу. Так, при нефритическом синдроме определяется II-IV морфологические классы волчаночного нефрита, тогда как при V морфологическом классе, чаще всего, имеет место нефротический синдром. В плане прогноза заболевания примерно четверть пациентов при III-V классах находятся в группе высокого риска по развитию терминальной почечной недостаточности и требуют «агрессивного» лечения [26].
Лечение волчаночного нефрита делится на индукционную фазу, цель которой обеспечить быстрое купирование воспаления, и поддерживающую, позволяющую предотвратить рецидив заболевания. Для контроля над лечением в последнее время активно обсуждается вопрос проведения повторной
Таблица 1. Морфологическая классификация ЛН [25] Table 1. Morphological classification of lupus nephritis [25]
Морфологический класс Морфологические изменения Клинический проявления Уровень протеинурии
Класс I Минимальные изменения Бессимптомное течение / нефритический синдром < 500/24 ч
Класс II Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Бессимптомное течение/ нефритический синдром < 500/24 ч
Класс III Фокальный пролиферативный гломерулонефрит (вовлечено менее 50% клубочков). Нефритический синдром > 500/24 ч
Класс IV Диффузный пролиферативный гломерулонефрит. (вовлечено более 50% клубочков). Нефритический ± нефротический синдром > 500/24 ч
Класс V Мембранозная нефропатия Нефротический синдром < 1000/24 ч
Класс VI Диффузный склерозирующий нефрит Терминальная стадия хронической почечной недостаточности -
нефробиопсии на фоне лечения пациента, что позволяет обеспечить не только контроль эффективности терапии, но и необоснованного продолжения иммуносупрессивной терапии. По немногочисленным данным повторную нефробиопсию необходимо проводить не ранее чем через 12 месяцев полной ремиссии нефрита, несмотря на сохраняющуюся серологическую активность заболевания, так как клинические и серологические маркеры не отражают гистологическую активность, наблюдаемую при нефробиопсии [27, 28].
Ниже приводим собственное клиническое наблюдение, которое демонстрирует, что в ряде случаев отсутствует связь между морфологическим вариантом заболевания и клиническими проявлениями ЛН, тяжести клинической картины заболевания и морфологического варианта заболевания.
Клиническое наблюдение
Мальчик, 16 лет, поступил в отделение нефрологии научно-исследовательского клинического института педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева с диагнозом: нефротический синдром. За неделю до дебюта заболевания у ребенка были жалобы на слабость, боли в животе. Сыпи, артралгии, лихорадки у ребенка не отмечалось. Начало заболевания острое с выраженного отека в области век, одутловатости лица. При обследовании по месту жительства в симптомокомплексе имел место полный нефротиче-ский синдром: распространенные отеки в области лица, нижних конечностей, суточная протеинурия 4,5 г/сут., альбумин крови 18 г/л, гиперхолетери-немия. Учитывая тяжесть заболевания, ребенок госпитализирован в отделении нефрологии НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева, где проведено дообследование и назначена терапия. При поступлении креатинин крови — 88 мкмоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации — 84 мл/мин на 1,73 м2. Также в биохимическом анализе крови отмечался резко сниженный уровень С4-компонента комплимента — 0,09 г/л (Ы — 0,14-0,27 г/л) при нормальных значения Сз-компонента комплемента. Учитывая возраст дебюта заболевания, низкий уровень С4-компонента комплимента, ребенку было проведено исследование на наличие маркеров системной патологии, по результатам которого вы-
явлены положительные антитела к двуспиральной ДНК — 99,3Ед/мл и АНФ на НЕр-2-клетках — 2560, с ядерным крупно гранулярным типом свечения. Для верификации морфологического диагноза ребенку проведено морфологическое исследование (рис. 1).
При световой микроскопии клубочки нормальных размеров, без мезангиальной и эндокапиллярной гиперклеточности. Стенки капиллярных петель не утолщены, одноконтурные. Интерстиций не изменен, интерстициальная инфильтрация практически отсутствует. Артерии и артериолы — без особенностей. На иммунофлюоресценции: ¡дв-мезангий ++; 1дМ-мезангий ++; 1дА-мезангий ++; С3-мезангий ++; С1д-мезангий+; Карра-мезангий ++; Lambda-мезангий ++; Фибриноген — негативно.
Для уточнения морфологических данных ребенку проведена электронная микроскопия (рис. 2).
При электронной микроскопии в клубочках определяется заметная мезангиальная пролиферация, расширение мезангиального матрикса. Интерстиций без особенностей, нефротелий канальцев несколько уплощен, слабая белковая и гидропиче-ская дистрофия клеток. Толщина и ультраструктура базальных мембран капилляров соответствует норме. Депозиты преимущественно мелкие, электронно плотные, парамезангиальные. Единичные депозиты слабой электронной плотности встречаются по ходу пролиферирующих отростков мезангиальных клеток. Очаги распластывания (слияния) малых отростков подоцитов. В эндотелии капилляров клубочков довольно многочисленные тубуло-ретику-лярные структуры (наиболее характерны для СКВ). Картина мезангиопролиферативного гломеруло-нефрита с преимущественно парамезангиальными депозитами.
Таким образом, морфологическая картина заболевания бесспорно соответствует люпус-нефриту. В данном случае, естественно, возник вопрос, какому же морфологическому классу соответствует представленный вариант? При детальном анализе и в тесной работе с морфологами мы склоняемся к тому, что представленный вариант относится к I морфологическому классу, так как мезангиальная пролиферация представленна лишь единичными клетками, которые определяются только по
Рисунок 1. Данные светооптической микроскопии (А, В) и иммунофлюоресценции (С-G) пациента с волчаночным нефритом. A, B — неизмененныеклубочки; С — Clq-мезангий +; D— IgM-мезангий ++;F — IgG-мезангий ++;G — С3-мезангий ++
Figure 1. Data of light-optical microscopy (А, В) immunofluorescence (С-G) of a patient with lupus nephritis. A, B — unchanged tufts; С — C1q-mesangium +; D — IgM-mesangium ++;F — IgG-mesangium ++;G — C3-mesangium ++
ABC
Рисунок 2. Данные электронной микроскопии пациента с волчаночным нефритом. A — пара-мезангиальные депозиты; B — тубуло-ретикулярная структура; С — очаговое распластывание ножек подоцитов
Figure 2. Data of electronic microscopy of a patient with lupus nephritis. A — para mesangium deposits; B — tubule-reticular structure; С — focal spreading of podocyte pedicles
данным электронной микроскопии, тогда как по данным световой микроскопии мезангиальная пролиферация не определяется. Изначально морфологическая классификация ЛН построена на данных световой микроскопии, и разница между I и II классом определялась лишь по степени мезангиальной пролиферации, что, собственно, их и разграничивает. Кроме того, по данным электронной микроскопии в биоптате почки имеются депозиты, подтвержденные иммунофлюоресценцией, и, главное, определяются тубуло-ретикулярные структуры, очень характерные именно для системной красной волчанки. Еще одним вопросом стало несоответствие морфологического класса и имеющейся у ребенка клинической картины заболевания. Данный
феномен объясняется повреждением подоцитов с распластыванием их малых ножек. Эти изменения соответствуют волчаночной подоцитопатии, клинически проявляющейся значимой потерей белка и развитием полного нефротического синдрома.
Вопросы терапии волчаночного нефрита, учитывая сложный патогенез заболевания, до настоящего времени остаются дискутабельными. В конце прошлого столетия было замечено, что терапия глюкокортикостероидами значительно улучшала прогноз волчаночного нефрита, однако множество схем терапии и дозировки глюкокортикостероидов оставляло ряд нерешенных вопросов [29].
В настоящее время лечение волчаночного нефрита традиционно делят на индукционную фазу
интенсивной иммуносупрессии, направленной на быстрое подавление воспаления, за которой следует продолжительная поддерживающая фаза, направленная на консолидацию ответа и предотвращение обострений заболевания [30].
Для фазы индукции современные руководства рекомендуют использовать средние и высокие дозы ГК в сочетании с иммунодепрессантами, такими как микофенолатамофетил, циклофосфамид и в последнее время ингибиторами кальциневрина.
Общепринятой индукционной терапией является использование трех последовательных пульсов ме-тилпреднизолона в дозе 250-1000 мг/сут. с последующим ежедневным приемом преднизолона 0,5-1 мг/кг в сут. в течение 6 месяцев с последующей постепенной отменой стероидных препаратов. К сожалению, длительное лечение глюкокортикоида-ми приводит к развитию стероидных осложнений, поэтому поиск более эффективных схем терапии во всем мире является актуальным. В последнее время исследователи приходят к единому мнению, что комбинация стероидов и иммуносупрессивных препаратов является более эффективной при ЛН. Следующим этапом в лечении волчаночного нефрита стало использование циклофосфамида, который показал высокую эффективность и стал стандартом терапии ЛН, однако неудобство его использования привело к поиску более оптимальных схем терапии [26, 27].
В настоящее время для иммуносупрессивной терапии предлагается комбинация преднизолона в малых дозах 0,5-1 мг/кг в сут. с ингибиторами кальциневрина или микофенолатамофетила (ММФ) [30]. В проведенных исследованиях ММФ продемонстрировал превосходство по сравнению с циклофосфа-мидом в его способности индуцировать ремиссию, кроме того, по спектру нежелательных явлений препараты мофетиловой кислоты несомненно имеют преимущества перед другими иммуносупрессив-ными препаратами [31]. Кроме того, ММФ снижает риск развития почечной недостаточности, что делает его использование в качестве терапевтического средства первой линии для индукции и поддержания ремиссии волчаночного нефрита [32].
Возвращаясь к нашему клиническому случаю, хочется сказать несколько слов о терапии ребенка с подтвержденным волчаночным нефритом I класса в сочетании с волчаночной подоцитопатией. Изначально терапия нефротического синдрома сводилась к классической схеме стероидной терапии, а именно — использование преднизолона из расчета 2 мг/кг в сут., которую пациент получал в течении 6 недель с успешным выходом в ремиссию нефро-тического синдрома. После установления морфологического диагноза, детального анализа истории болезни было принято решение проложить терапию волчаночного нефрита препаратами мофетиловой кислоты в сочетании с преднизолоном в низкой дозе 0,5 мг/кг длительностью 6 месяцев.
Обсуждение
Волчаночный нефрит в педиатрической практике действительно может представлять большую проблему, которая обусловлена не только редкостью заболевания, но и не всегда типичной клинической картиной, отсутствием других проявлений системной красной волчанки, что может приводить к ошибочной трактовке диагноза. Еще одной проблемой является то, что нет достаточных данных об эффективности современной иммуносупрессивной тера-
пии у детей, а та терапия, которая существует, в достаточной мере исследована только у взрослых. Накопление клинического опыта, особенно в лечении детей с системной патологией соединительной ткани, позволит в будущем разработать и внедрить в клиническую практику оптимальные схемы терапии, что, несомненно, приведет не только к снижению частоты тяжелых нежелательных явлений, но и повысит качество жизни маленьких пациентов.
Морозов С.Л.
http://orcid.org/0000-0002-0942-0103
Столяревич Е.С.
http://orcid.org/0000-0002-0402-8348 Пирузиева О.Р.
http://orcid.org/0000-0001-7663-6070 Тарасова О.В.
http://orcid.org/0000-0001-6434-7159
Длин В.В.
http://orcid.org/0000-0002-3050-77-48
Литература
1. Fradin S. A new suture for external silicone sponge implants // Arch Ophthalmol Chic Ill. - 1960, 1971. - Vol. 86. - P. 58-59. DOI: 10.1001/archopht.1971.01000010060011
2. Pinheiro S.V.B., Dias R.F., Fabiano R.C.G. et al. Pediatric lupus nephritis // J Bras Nefrol Orgao of Soc Bras E Lat-Am Nefrol. — 2019. — Vol. 41. - P. 252-265. DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2018-0097
3. Malattia C., Martini A. Paediatric-onset systemic lupus erythematosus // Best Pract Res Clin Rheumatol. — 2013. — Vol. 27. — P. 351-362. DOI: 10.1016/j.berh.2013.07.007
4. Mohan C., Putterman C. Genetics and pathogenesis of systemic lupus erythematosus and lupus nephritis // Nat Rev Nephrol. — 2015. — Vol. 11. — P. 329-341. DOI: 10.1038/nrneph.2015.33
5. Somers E.C., Marder W., Cagnoli P. et al. Population-based incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: the Michigan Lupus Epidemiology and Surveillance program // Arthritis Rheumatol Hoboken NJ. — 2014. — Vol. 66. — P. 369-378. DOI: 10.1002/art.38238
6. Kamphuis S., Silverman E.D. Prevalence and burden of pediatric-onset systemic lupus erythematosus // Nat Rev Rheumatol. — 2010. — Vol. 6. — P. 538-546. DOI: 10.1038/nrrheum.2010.121
7. Lewandowski L.B., Schanberg L.E., Thielman N. et al. Severe disease presentation and poor outcomes among pediatric systemic lupus erythematosus patients in South Africa // Lupus. — 2017. — Vol. 26. — P. 186-194. DOI: 10.1177/0961203316660625
8. Levy D.M., Kamphuis S. Systemic lupus erythematosus in children and adolescents // —Pediatr Clin North Am. — 2012. — Vol. 59. — P. 345-364. DOI: 10.1016/j.pcl.2012.03.007
9. Bennett M., Brunner H.I. Biomarkers and updates on pediatrics lupus nephritis // Rheum Dis Clin North Am. — 2013. — Vol. 39. — P. 833-853. DOI: 10.1016/j.rdc.2013.05.001
10. Hiraki L.T., Lu B., Alexander S.R. et al. End-stage renal disease due to lupus nephritis among children in the US, 1995-2006 // Arthritis Rheum. — 2011. — Vol. 63. — P. 1988-1997. DOI: 10.1002/ art.30350
11. Flores-Mendoza G., Sansón S.P., Rodríguez-Castro S. et al. Mechanisms of Tissue Injury in Lupus Nephritis // Trends Mol Med. — 2018. — Vol. 24. — P. 364-378. DOI: 10.1016/j.molmed.2018.02.003
12. The International Consortium for Systemic Lupus Erythematosus Genetics (SLEGEN), Harley JB, Alarcón-Riquelme ME, et al. Genome-wide association scan in women with systemic lupus erythematosus identifies susceptibility variants in ITGAM, PXK, KIAA1542 and other loci // Nat Genet. — 2008. — Vol. 40. — P. 204-210. DOI: 10.1038/ng.81
13. Muñoz L.E., Lauber K., Schiller M. et al. The role of defective clearance of apoptotic cells in systemic autoimmunity // Nat Rev Rheumatol. — 2010. — Vol. 6. — P. 280-289. DOI: 10.1038/nrrheum.2010.46
14. Arbuckle M.R., McClain M.T., Rubertone M.V. et al. Development of Autoantibodies before the Clinical Onset of Systemic Lupus Erythematosus // N Engl J Med. — 2003. — Vol. 349. — P. 1526-1533. DOI: 10.1056/NEJMoa021933
15. Hanly J.G., O'Keeffe A.G., Su L. et al. The frequency and outcome of lupus nephritis: results from an international inception cohort study // Rheumatol Oxf Engl. — 2016. — Vol. 55. — P. 252-262. DOI: 10.1093/rheumatology/kev311
16. Zabaleta-Lanz M., Vargas-Arenas R.E., Tápanes F. et al. Silent nephritis in systemic lupus erythematosus // Lupus. — 2003. — Vol. 12. — P. 26-30. DOI: 10.1191/0961203303lu259oa
17. Fenton K., Fismen S., Hedberg A. et al. Anti-dsDNA antibodies promote initiation, and acquired loss of renal Dnase1 promotes
progression of lupus nephritis in autoimmune (NZBxNZW)Fl mice // PloS One. - 2009. - Vol. 4. - P. e8474. DOI: 10.1371/ journal.pone.0008474
18. Lefkowith J.B., Gilkeson G.S. Nephritogenic autoantibodies in lupus: current concepts and continuing controversies // Arthritis Rheum. - 1996. - Vol. 39. - P. 894-903. DOI: 10.1002/ art.1780390605
19. Bruschi M., Galetti M., Sinico R.A. et al. Glomerular Autoimmune Multicomponents of Human Lupus Nephritis In Vivo (2): Planted Antigens // J Am Soc Nephrol JASN. - 2015. - Vol. 26. -P. 1905-1924. DOI: 10.1681/ASN.2014050493
20. Mayadas T.N., Rosetti F., Ernandez T. et al. Neutrophils: game changers in glomerulonephritis? // Trends Mol Med. - 2010. -Vol. 16. - P. 368-378. DOI: 10.1016/j.molmed.2010.06.002
21. Lintner K.E., Wu Y.L., Yang Y. et al. Early Components of the Complement Classical Activation Pathway in Human Systemic Autoimmune Diseases // Front Immunol. - 2016. - Vol. 7. -P. 36. DOI: 10.3389/fimmu.2016.00036
22. Mittal M., Siddiqui M.R., Tran K. et al. Reactive oxygen species in inflammation and tissue injury // Antioxid Redox Signal. - 2014. -Vol. 20. - P. 1126-1267. DOI: 10.1089/ars.2012.5149
23. Mok C-C. Understanding lupus nephritis: diagnosis, management, and treatment options // Int J Womens Health. -2012. - Vol. 213. DOI: 10.2147/IJWH.S28034
24. Marto N. Anti-C1q antibodies in nephritis: correlation between titres and renal disease activity and positive predictive value in systemic lupus erythematosus // Ann Rheum Dis. - 2004. -Vol. 64. - P. 444-448. DOI: 10.1136/ard.2004.024943
25. Bajema I.M., Wilhelmus S., Alpers C.E. et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and
modified National Institutes of Health activity and chronicity indices // Kidney Int. - 2018. - Vol. 93. - P. 789-796. DOI: 10.1016/j.kint.2017.11.023
26. Bankole A.A., Nwaonu J.N. The Shifting Landscape of Lupus Nephritis Management: A Review. Cureus Published Online First: 5 January 2022. DOI: 10.7759/cureus.20950
27. De Rosa M., Azzato F., Toblli J.E. et al. A prospective observational cohort study highlights kidney biopsy findings of lupus nephritis patients in remission who flare following withdrawal of maintenance therapy // Kidney Int. - 2018. - Vol. 94. - P. 788-794. DOI: 10.1016/j.kint.2018.05.021
28. Alsuwaida A., Husain S., Alghonaim M. et al. Strategy for second kidney biopsy in patients with lupus nephritis // Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc - Eur Ren Assoc. -2012. - Vol. 27. - P. 1472-1478. DOI: 10.1093/ndt/gfr517
29. Barron K.S., Person D.A., Brewer E.J. et al. Pulse methylprednisolone therapy in diffuse proliferative lupus nephritis // J Pediatr. - 1982. - Vol. 101. - P. 137-141. DOI: 10.1016/S0022-3476(82)80203-5
30. Mejia-Vilet J.M., Ayoub I. The Use of Glucocorticoids in Lupus Nephritis: New Pathways for an Old Drug // Front Med. - 2021. -Vol. 8. DOI: 10.3389/fmed.2021.622225
31. Ginzler E.M., Dooley M.A., Aranow C. et al. Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis // N Engl J Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 2219-2228. DOI: 10.1056/ NEJMoa043731
32. Walsh M., James M., Jayne D. et al. Mycophenolate mofetil for induction therapy of lupus nephritis: a systematic review and metaanalysis // Clin J Am Soc Nephrol. - 2007. - Vol. 2. - P. 968-975. DOI: 10.2215/CJN.01200307
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
