CC BY
5
ОБЗОРЫ. ЛЕКЦИИ
14 ==
ВОДНЫЙ ФАКТОР В РАСПРОСТРАНЕНИИ ПОЛИОМИЕЛИТА
Е. JI. Ловцевич
Из кафедры коммунальной гигиены I Московского ордена Ленина медии.кнского института имени И. М. Сеченова
Полиомиелит был всестороннее освещен в монографии «Полиомиелит», изданной в 1955 г. Всемирной'организацией здравоохранения при ООН и вышедшей в русском переводе под редакцией М. К. Ворошиловой в 1957 г. Этот вопрос рассматривается в двух разделах, посвященных эпидемиологии и профилактике. Эти разделы состоят из подробных обзорных статей, написанных высококвалифицированными зарубежными специалистами по полиомиелиту, и обобщают данные большинства научных работ, опубликованных до 1954 г. Поэтому в настоящем обзоре будут подробно разбираться работы зарубежных авторов непосредственно по данному вопросу, вышедшие после 1954 г., а также некоторые старые статьи, не упомянутые в монографии.
Излагая эпидемиологию полиомиелита в упомянутой монографии, Дж. Пол делает экскурс в историю полиомиелита, отмечает, что за последние 20 лет он превратился из эндемического в эпидемическое заболевание в Европе и США, появились эпидемии в тропических и субтропических странах, постепенно увеличилось годовое число случаев заболевания и максимальная заболеваемость наблюдалась в более старшей возрастной группе. Эти угрожающие факты невольно тревожат весь мир и требуют более углубленного изучения вопроса для своевременного принятия более эффективных мер профилактики.
Главным путем распространения полиомиелита Дж. Пол считает близкий контакт как с больными клинически выраженным заболеванием, так и с вирусоносителями.
Риверс, Рехт (Rivers, 1955; Recht, 1955) и др. также придерживаются мнения, что близкий контакт в семьях и детских учреждениях при большой скученности, плохих санитарных условиях, а главное при несоблюдении правил личной гигиены ведет к быстрому распространению инфекции на всех ранее не болевших лиц. Аэрогенному пути передачи не придается большого значения, а Вард и Чанг (Ward a. Chang, 1955) опровергли его возможность на основании экспериментальных данных.
Соотношение между инаппарантными и клинически выраженными случаями заболевания полиомиелитом, по данным разных авторов, может быть 100 : 1—1000 : 1. Таким образом, при учете инаппарантных инфекций полиомиелит можно было бы считать высококонтагиозным заболеванием. Здесь можно привести данные, полученные в Италии Московици и др. (Moscovici a oth, 1956). При вирусологическом исследовании ректальных мазков у 101 здорового ребенка в межэпидемический период ими было выделено 7 штаммов полиомиелита. Сабин (Sabin, 1956) при исследовании кала у 1566 здоровых детей в возрасте 1 год— 17 лет в Цинциннати выделил 5 штаммов вируса полиомиелита и 26 других кишечных вирусов. В Мексико и Вера Круз из кала 1771 ребенка в возрасте 1 года — 4 лет было выделено 334 вируса, из
4* 51
которых было 73 штамма вируса полиомиелита. Все эти данные указывают, какое большое количество инфицирующего материала поступает во внешнюю среду не только во время эпидемии, но и при отсутствии клинических случаев заболеваний.
Изучая пути распространения, необходимо тщательно познакомиться с патогенезом заболевания, в частности узнать, что служит входными воротами для инфекции, как распределяется вирус в организме и какими путями он выделяется.
Как это отмечено в монографии, Клинг и др. (Kling а. отЬ., 1929, 1931) доказали экспериментально, что полиомиелит является инфекцией желудочно-кишечного тракта и этим положили основу теории, согласно которой входными воротами для инфекции обычно является рот и лишь в исключительных случаях может быть слизистая оболочка носа. В последнее время признают возможным проникновение вируса в организм при уколах и хирургических вмешательствах, в частности тонзиллэктомии.
Суммируя результаты всех исследований, проведенных до 1955 г., Бодиан (Bodian, 1955) и Сабин (Sabin, 1956) построили две аналогичные с небольшими отличиями схемы возможного патогенеза полиомиелита. Так, они считают, что вирус попадает в организм через рот, проникает через слизистую пищеварительного тракта в лимфатическую систему, затем в кровь и в последнюю очередь поражает элементы нервной системы. Выделение вируса во время острой стадии болезни происходит из зева и кишечного тракта, а в дальнейшем лишь из кишечника. Эта гипотеза была подтверждена экспериментально перораль-ным заражением обезьян Бодианом (Bodian, 1956), а Сабин (Sabin, 1955), Хорстманн и др. (Horstmann a. oth, 1957) заразили перорально добровольцев штаммами вируса полиомиелита, авирулентными для обезьян. При этом в кале вирус полиомиелита выделялся от 7 дней до 12 недель. Максимальное количество вируса в 1 г кала было 105 до 106 ЦПД50. Вновь выделенные из кала штаммы вируса полиомиелита обладали всеми свойствами первичных аттенуированных штаммов, кроме одного случая, когда вновь выделенный вирус оказался более вирулентным для обезьян. Кроме того, Сабин отметил, что люди более восприимчивы к пероральному пути заражения, чем обезьяны.
Контактному пути распространения полиомиелита сильно противоречит летне-осенняя сезонность, которая больше указывает на возможность заражения из окружающей среды и сближает полиомиелит с такими кишечными инфекциями, как салмонеллезы и дизентерия.
О заражении окружающей среды и обнаружении вируса полиомиелита не только в фекалиях человека, но и в естественных условиях в сточных водах, помимо авторов, указанных в упомянутой монографии, сообщается еще и в ряде других работ. Так, Клингу (Kling a. oth., 1942), главному стороннику водной теории распространения полиомиелита, удалось в Стокгольме еще в 1939 г. выделить вирус полиомиелита из сточных вод во время эпидемии, а также через 3 месяца после нее, но через 9 месяцев вирус полиомиелита уже не обнаруживался. Траск и др. (Trask a. oth., 1942) при систематических исследованиях сточных вод в Нью-Йорке в межэпидемический период в течение 15 месяцев удалось выделить вирус лишь один раз. Мак Каллум и др. (McCallum a. oth., 1952) выделили вирус в 6 из 12 проб сточных вод. Марти (Marti, 1955) выделил вирус полиомиелита во время эпидемии в деревне Глару в 1953 г., которая в результате сильных дождей была затоплена ливневыми водами, загрязненными фекалиями. Мельник и др. (Melnick a. oth., 1956) в Нью-Йорке в 1955 г. во время зимней вспышки полиомиелита выделил вирус из сточных вод смотровых колодцев многоквартирного жилого дома, где было 3 случая клинического заболевания и 23 вирусоносителя. Авторам удалось выделять вирус из сточ-
ных вод одного смотрового колодца подряд еженедельно в течение 3 недель. При тщательном исследовании трубопроводов данного жилого дома была установлена утечка сточных вод и возможность загрязнения ими водопроводной сети.
При многократных исследованиях питьевой воды вирус выделен не был.
Самая большая работа была проведена Келли и др. (Kelly a. oth., 1957) в Нью-Йорке в течение 1954—1955 гг. Авторы исследовали 308 проб сточных вод в разных районах города, пользуясь различными методиками выделения вируса. Вирус полиомиелита был обнаружен в 21 % проб, Коксаки — в 42%, полиомиелита и Коксаки одновременно— в 13% и неизвестные вирусы — в 3% проб. Вирусы полиомиелита и Коксаки встречались чаще всего в эпидемический период — начиная с ранней весны и кончая поздней осенью. Результатами исследования установлена возможность преобладания какого-либо типа вируса в том или ином районе города. Авторы пытались установить зависимость между социально-экономическим положением населения и частотой выделения вируса полиомиелита из сточных вод района, но по полученным результатам какого-либо вывода сделать было нельзя. КроМе того, они обнаружили, что в районах, различавшихся плотностью населения почти в 5 раз, было получено равное число выделений вируса полиомиелита. Важно отметить, что вирусы полиомиелита выделялись в районах, где имелись паралитические случаи заболевания, а также при полном отсутствии заболевания. При исследовании сточных вод на станции очистки вирусы были выделены из поступающих стоков после их первичной очистки, после фильтров, а также у места спуска после вторичной очистки. Не было выделено вирусов из сточных вод, прошедших вторичную очистку и хлорирование, но удалось найти вирус в воде водоема на несколько метров ниже места спуска. Это можно объяснить тем, что между спуском биологически очищенных и хлорированных сточных вод и забором пробы сливались стоки с иловых площадок.
Вирус полиомиелита также неоднократно выделялся из содержимого выгребных уборных и септиков.
Дж. Пол отмечает в монографии, что наличие вируса полиомиелита в сточных водах служит лишь доказательством того, что жители данного населенного пункта заражены, но это не означает, что инфекция распространяется именно через сточные воды, как это, по его мнению, имеет место и в отношении туберкулеза.
Из авторов, доказывающих возможность распространения полиомиелита через воду, Дж. Пол упоминает лишь Клинга и его сотрудников, причем ссылается на их работы, опубликованные в 1928 г. Однако значительно позже Фареусом, Клингом и др. (Faaraeus a. oth., 1950) была напечатана статья «О роли сточных вод в распространении вируса полиомиелита». В ней приводится подробное описание эпидемиологического обследования 3 эпидемий полиомиелита в разных районах Стокгольма в 1944—1945, 1948 гг. и в 1948—1949 гг., хотя и не приводятся данные вирусологических исследований.
Эванс и др. (Evans a. oth., 1957), изучая тяжелую вспышку полиомиелита в Кетчукане на Аляске в 1952 г., отметили, что результат анализа водопроводной воды во время эпидемии неоднократно указывал на фекальное загрязнение. Гарпюр (Gharpure, 1956), изучая эпидемиологию полиомиелита в Индии, отметил, что наибольшая заболеваемость падает на дождливый период года.
Лепин (Lepine, 1955) в своем докладе на 3-й Международной конференции по полиомиелиту допускает все пути распространения вируса полиомиелита, но считает, что вода играет роль в распространении эпидемий лишь в местностях, где нет хорошего централизованного водо-снабженил.
В благоустроенных в санитарном отношении современных городах главное значение имеет контактный путь передачи. Бейкер (Baker, 1956) и др. придерживаются мнения, что окружающая среда, загрязненная вирусами, в частности вода, служит источником загрязнения для спорадических случаев заболевания и начальных заболеваний при эпидемии.
Многие авторы, доказывая преобладающее значение контактного пути передачи главным образом в странах с высоким жизненным уровнем, в своих заключениях все же не отрицают возможности инфекции из внешней среды — воды, молока и других пищевых продуктов, загрязненных мухами и тараканами как механическими переносчиками.
Эпидемии полиомиелита наблюдаются главным образом в теплое время года: в тропических странах круглый год, а в северных и южных зонах умеренного климата в летне-осенний период. Такая сезонность подтверждается не только клиническими наблюдениями, но и более частом выделением вируса полиомиелита из сточных вод и появлением антител у детей после сезонного подъема заболеваемости. Это характерное свойство эпидемии полиомиелита сближает его с эпидемиями других кишечных инфекций.
Новые серологические исследования позволяют выявлять наличие антител у переболевших хотя бы и инаппарантной формой. При помощи этих исследований было доказано, что распространение полиомиелита осуществляется не только контактным путем между людьми, но и через внешнюю среду, загрязненную вирусоносителями [Сильва и др. (da Silva a. oth., 1956), Фокс и др. (Fox a. oth., 1957)]. По мнению многих авторов, плохие санитарные условия в неблагоустроенных частях города, сельской местности и в слаборазвитых странах способствуют ранней инфекции и приобретению иммунитета.
В упомянутой монографии совершенно не затронут вопрос о методике выделения вируса из сточных вод и из воды. За последние 15—20 лет, с тех пор, как удается выделить вирус из сточных вод, каждый автор чем-то варьировал свою методику выделения, причем следует отметить, что в последние годы удается выделять вирус в намного большем проценте случаев. Успех исследования зависит от нескольких факторов: способа забора пробы, концентрации вируса в пробе, обеззараживания сточной воды от бактериальной флоры и вида подопытного животного или культуры ткани. Можно назвать несколько крупных работ с детальным описанием примененной методики выделения вируса из сточных вод: Пол и др. (Paul a. oth., 1949), Клинг и др. (Kling a. oth., 1942), Род ее и др. (Rhodes a. oth., 1950), Мак Коллум и др. (McCallum a. oth., 1952), Мельник и др. (Melnick a. oth., 1954), Келли и др. (Kelly a. oth., 1957).
Техника выделения вируса из воды была описана в работах по проверке эффективности разных методов очистки сточных вод и питьевой воды (Carlson a. oth., 1942; Gilcreas a. Kelly, 1955; Kelly a. Sanderson, 1957). В отличие от работ Ленгуорси (Langworthy, 1953) и других исследователей, доказывающих возможность инактивации вируса полиомиелита в воде при обычных условиях, вышеупомянутые авторы считают, что количество остаточного хлора в воде, достаточное для бактериального обеззараживания, оказывается неэффективным для инактивации вирусов.
Следует отметить, что много лабораторных исследований по выделению и обеззараживанию вирусов было проведено с группой вирусов Коксаки, которые служили экспериментальной моделью вместо вируса полиомиелита.
Несмотря на мнение некоторых авторов о неэффективности мер борьбы с вирусом полиомиелита в окружающей среде и, в частности, в воде, многие авторы, например Эмерсон (Emerson, 1957), ссылаются
в своей статье на существующие санитарные правила в Англии по контролю за качеством воды: контроль за качеством питьевой воды направлен главным образом на борьбу с другими кишечными инфекциями, а требование хлорирования воды купальных бассейнов направлецо специально против полиомиелита. О'Фланаган (О'Пападап, 1955) и другие гигиенисты указывают также на значение благоустройства уборных и правильного удаления и обеззараживания экскрементов. Они считают, что эти меры необходимо проводить не только в эпидемический, но и в межэпидемический период. Во время эпидемии строго запрещается использование сточных вод для орошения огородов.
ЛИТЕРАТУРА
Baker А. В. Nat. Found Inf. Paralysis, 1956, v. 17, N. 1, art. 8. — В о d i a n D. Science, 1955, v. 122, N. 3159, p. 105—109. — I d e m D. Am. J. Hyg., 1956, v. 64, p. 181—197. — С а г 1 so п H. Т., Ridenour G. M., McKhann C. F. Am. J. Publ. Hlth, 1942, v. 32, p. 1256—1262,—Em er son R. Sanitarian, 1957, v. 65, N. 12, p. 502—511. — Evans C. A., Chambers V. C., G i e d t W. R. a. Wilson A. N. J. Hyg., 1957, v. 55, p. 239—253. — F a a h r a eu s Т., Heinertz N. O., Tepp-son H., Kling C.Ann. Inst. Pasteur, 1950, v. 79, p. 591—603.— Fox J. P., G elf and H. M., Leblanc D. R., Con we 11 D. P. Am. J. Hyg., 1957, v. 65, p. 344—363. — G h а г p u re P. V. Excerpta Med., 1957, sec. 17, v. 3, N. 2, p. 513.— Gilcreas F. W., Kelly M. J. Am Wat. Works Assoc., 1955, v 47, p. 683—694,— Horstmann D. M., Paul J. R., Mel nick T. L. Deutsch Т. V. J. Exper. Med., 1957, v. 106, p. 159—177.—Kelly S., Sanderson W. W. Science, 1957, v. 126, N. 3273 p. 560—561. —Kelly S., Winsser Т., Winkelstein W. Am. T. Publ. Health, 1957, v. 47, p. 72—77. — К 1 i n g C., Faaraeus T. a. oth. Acta. med. scan-dinav, 1942, v. 112, p. 217—250. — L a n g w о r t h у W. W. Sew. a. Ind. Wastes, 1953, v. 25, N. 3, p. 290. — Le pine P., В кн.: Poliomyelitis 3rd Internat. Poliomyelitis Conf., Philadelphia, 1955, p. 129—136. — M а с С a 11 u m F. O., Cockburn W. C.f S m i t h a r d E. H. R., Wright S. L. В кн.: Poliomyelitis 2nd Internat. Poliomyelitis Conf., Philadelphia, 1952, p. 484—487.— Marti T. Ann. Paediatr., 1955, v. 184, p. 206—253. — M e I n i с k J. L., Emmons J., О p t о n E. M., Coffey J. H. Am. J. Hyg., 1954, v. 59, p. 185—195, —Me 1 n i k J. L., McC arrol J. R„ Horst-mann D. M. Ibid, 1956, v. 63, N. 1, p. 95—114. — M о s с о v i с i C. a. Ginevri A. Excorpta Med. Sec., 4, 1957, v. 10, N. 8, p. 1916. — O'F 1 a n a g a n H. В кн.: Poliomyelitis 3rd Internat. Poliomyelitis Conf., Philadelphia, 1955, p. 47—48.— Paul T. R., Trask T. D., Gard S. J. Exper. Med., 1940, v. 71, p. 765—777,— Recht E. P. В кн.: Poliomyelitis 3rd Internat. Poliomyelitis Conf. Philadelphia, 1955, p. 31— 33. — R ho des A. a. oth. Canad. J. Publ. Health, 1950, v. 41, p. 248—254. — Rivers Т. M. В кн.: Poliomyelitis 3rd Internat. Poliomyelitis Conf. Philadelphia, 1955, p. 401—405. — S a b i n A. B. Am. J. Med. Sciences, 1955, v. 230, p. 1—8.— Idem. Science, 1956, v. 123, p. 1151—1157. — I d e m. Ann. N. Y. Acad. Sc., 1956, v. 66, p. 226—230.— da Silva M. M., Syverton J. T. Publ. Health Reports, 1956, v. 71, p. 395—398. — T г a s k T. D., Paul J. R. J. Exper. Med., 1942, v. 75, p. 1—6.— Ward R., Chang С. C. Am. J. Dis. Child., 1955, v. 90, p. 647.
Поступила 25/1 1968 r.
it Ъ -¿г
