CC BY
146
■■■ I * 1 ■ ■ ■
ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ПАПИЛЛЯРНО-МУЦИНОЗНАЯ ОПУХОЛЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Пономарь С. А., Скипенко О. Г., Секачева М. И.
ГУ «Российский научный центр хирургии им. Б. В. Петровского» РАМН, отделение патологии печени, желчных путей и поджелудочной железы
Скипенко Олег Григорьевич
119922 Москва, Абрикосовский пер., д. 2
E-mail: oskipenko@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Цель обзора: познакомить практических хирургов с морфологическими признаками внутрипротоко-вой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы, особенностями диагностики и хирургического лечения данной категории больных.
Последние данные литературы: в данном обзоре приведен материал зарубежных статей последних 5 лет, посвященных диагностике, хирургической тактике и отдаленным результатам лечения у больных с внутрипротоковой кистозной опухолью.
Заключение: особенностью внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли является ее рост вдоль протоковой системы поджелудочной железы, в связи с чем золотым правилом должно быть гистологическое исследование краев резекции. Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных форм этой опухоли значительно лучше, чем злокачественных.
Ключевые слова: внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль; муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы
SUMMARY
Aim: to inform the surgeons about specific morphologic criteria of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasm, features of diagnosis and surgical treatment of this pathology.
Recent literature data: this article review the foreign papers published in last five years, which are dedicated to the diagnostic, surgical strategy and long-term results.
Conclusion: feature of the intraductal papillary-mucinous neoplasm is growth along ductal system of the pancreas. Histological assessment of the resection's margin should be a gold rule. Long-term results of surgical treatment are better than those of the malignant intraductal papillary mucinous neoplasms.
Keywords: Intraductal papillary mucinous neoplasm; mucinous cystic tumor of the pancreas
ВВЕДЕНИЕ
a\
©
За последние 20 лет отмечен значительный рост выявления кистозных опухолей поджелудочной железы. Этому факту способствовали значительный прогресс в усовершенствовании неинвазивных методов диагностики и повышение уровня знаний о данной группе опухолей.
Существующее ранее мнение о том, что все кистозные опухоли поджелудочной железы в целом являются опухолями с медленным темпом роста
и умеренной склонностью к озлокачествлению, является ошибочным в отношении внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли.
Скудность публикаций в отечественной литературе о внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли, незнание хирургами данной нозологии приводят к принятию неправильных лечебнотактических решений. Вышеуказанные обстоятельства побудили нас к написанию данной статьи.
■■■ гг ф ■
КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛИ
Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль является кистозной опухолью протоковой системы поджелудочной железы с высоким злокачественным потенциалом.
Впервые кистозную опухоль протоковой системы поджелудочной железы описал японский хирург К. ОЬазЫ в 1982 году [1]. До 1996 года этой опухоли давались разные названия: папиллярная карцинома, протоковая муцинозная цистаденома, ворсинчатая аденома и муцин-продуцирующая опухоль. В 1996 году G. К1орре1 впервые ввел термин «внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль». В этом же году ВОЗ установила диагностические критерии этой кистозной опухоли, что позволило классифицировать и дифференцировать ее от других муцинозных цистаденом и цистаденокарцином.
Согласно установленным ВОЗ диагностическим критериям, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль представляет собой внутрипро-токовую муцинпродуцирующую опухоль, которая поражает главный панкреатический проток или его ветви. Ее эпителиальная выстилка образована высоким цилиндрическим эпителием с сосочковыми выступами или без них. В морфологической структуре внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли отсутствует овариальная строма, характерная для муцинозных кистозных опухолей. Рост опухоли происходит внутриэпителиально вдоль протоковой системы поджелудочной железы [2]. Эта опухоль характеризуется сегментарным или диффузным расширением протоковой системы поджелудочной железы, в которой отмечается пролиферация муцин-продуцирующих клеток, образующих сосочки на поверхности эпителиальной пластинки. Размеры сосочков могут колебаться от микроскопических форм до больших узловых масс. По данным литературы, при достижении сосочками или узловыми массами размеров 4 мм и более в 88% выявляется злокачественный процесс [3; 4; 5].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Данное заболевание встречается у больных чаще на 6-8-й декаде жизни. Частота встречаемости этой кистозной опухоли у женщин и мужчин составляет 1:1, но, по данным других публикаций, это соотношение составляет 1:2 [1; 4; 6].
Согласно данным литературы, внутрипрото-ковая папиллярно-муцинозная опухоль составляет около 24% всех кистозных опухолей поджелудочной железы [7]. В 61,6% этот тип кистозной опухоли встречается в головке поджелудочной железы и в 28,8% ограничивается телом или хвостом. Но не исключены и варианты диффузного
поражения органа, которые выявляются в 10,1% наблюдений.
В 5,3% больные с внутрипротоковой кистозной опухолью имеют опухолевое поражение других органов, чаще всего это колоректальные новообразования [1; 6; 8].
КЛАССИФИКАЦИЯ
По классификации ВОЗ внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль разделяют на группы: Неинвазивная форма, к которой относят аденому, пограничную опухоль и карциному in situ. Инвазивная форма, к которой относят коллоидный и тубулярный тип карциномы [9].
Макроскопически в зависимости от локализации первичного поражения протоковой системы поджелудочной железы внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль делят на 3 группы [1, 4].
1. Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль главного протока поджелудочной железы, которая встречается в 53,4%.
2. Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль ветвей главного протока поджелудочной железы, так называемая «branch-duct type», которая встречается
в 38,4%. Чаще всего «branch-duct type» внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли встречается в крючковидном отростке и хвосте поджелудочной железы.
3. Смешанный тип включает в себя сочетание 2 описанных выше типа и наблюдается в 8,2%.
В соответствии с данной классификацией в 67-100% наблюдений был выявлен злокачественный процесс в кистозной опухоли, которая возникла из эпителия собственно главного панкреатического протока, и в 0-47% — из эпителия его ветвей.
В связи с этим многие хирурги считают, что эта классификация играет важную роль в плане дифференциации доброкачественных и злокачественных внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей поджелудочной железы на дооперационном этапе. Следует учитывать и тот факт, что приведенные данные являются результатами исследований, содержащих малое число больных, и проведен лишь их унивариантный анализ, поэтому заключение о высокой склонности к озлокачествлению внутрипротоковой опухоли, которая возникает из эпителия главного протока железы, следует трактовать с осторожностью [1].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая симптоматика отмечается в 81% наблюдений, она скудна и неспецифична [13]. В 27%
Л S
S'S
О а
m
ш
о
ю
внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль может быть выявлена случайно [12].
Основными клиническими симптомами являются абдоминальная боль (50-52%), боль в спине (10%), похудание (29%), механическая желтуха (17%), тошнота и рвота (14%). Интересно отметить, что у больных с доброкачественной внутрипрото-ковой папиллярно-муцинозной опухолью абдоминальная боль была выявлена в 76% против 57% при злокачественных формах. Клиника острого панкреатита развивается у 13% больных, а сахарный диабет — у 12% больных [2; 14].
Появление механической желтухи, сахарного диабета или усугубление его тяжести говорит в пользу злокачественной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли, однако в 29% наблюдений пациенты со злокачественной внутрипротоковой кистозной опухолью не имеют никаких клинических симптомов [14].
ДИАГНОСТИКА
Диагностика внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли очень сложна. Обычные лабораторные исследования не несут диагностической ценности. Основная роль принадлежит инструментальным неинвазивным методам.
Наиболее информативным и чувствительным методом выявления внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли является магнитно-резонансная томография.
При проведении магнитно-резонансной холангио-панкреатикографии внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль главного протока поджелудочной железы проявляется сегментарным или диффузным расширением вирсунгова протока с дефектами наполнения, что обусловлено скоплениями муцина. «Branch-duct type» внутрипротоковой опухоли проявляется в форме «виноградной грозди», которая встречается чаще в области крючковидного отростка поджелудочной железы и имеет прямое сообщение с протоковой системой железы.
Диагностическими признаками злокачественной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли являются наличие пристеночных узлов (в 64% опухоль с этим признаком имеет инвазивный компонент) и диффузное расширение главного протока железы более 15 мм [5].
Чувствительность магнитно-резонансной хо-лангиопанкреатикографии в диагностике внутри-протоковой папиллярно-муцинозной опухоли составляет 88%, а диагностическая точность — 80% для опухоли главного протока и 100% для кистозной опухоли «branch-duct type». Чувствительность же компьютерной томографии в диагностике этого же типа кистозной опухоли составляет всего лишь 42%, а УЗИ — 10% [15; 5].
Альтернативным методом диагностики вну-трипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли является эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография.
Этот метод ясно визуализирует сегментарное или диффузное расширение главного панкреатического протока, позволяет провести забор панкреатического сока и провести его биохимический и молекулярный анализ на предмет содержания проонкогенов семейства K-ras, а также во время исследования возможно провести прицельную биопсию эпителия протока железы с последующим его цитологическим исследованием и выявлением каких-либо признаков злокачественной трансформации внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли [6; 5; 16].
Чувствительность, специфичность и диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в диагностике внутрипротоковой кистозной опухоли составляет 66,7 и 68, 100 и 72,2% соответственно [15].
Важная роль в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных форм внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли в настоящее время принадлежит эндоскопическому ультразвуковому исследованию с тонкоигольной пункцией кистозной опухоли и последующим проведением биохимического и цитологического исследования полученного материала.
Чувствительность, специфичность и точность эндоскопического ультразвукового исследования в выявлении злокачественных внутрипротоковых папиллярно-муционозных опухолей составляет 75, 91 и 86% соответственно [17].
ЛЕЧЕНИЕ
Сложными моментами в настоящее время являются решение вопроса о возможности мониторирования и объеме хирургической операции у этой категории больных.
Согласно данным литературы, мониторирование допустимо только у селективной группы больных. Это больные с «branch-duct type» внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью размером менее 3 см без клинических проявлений и отсутствием каких-либо признаков ее злокачественной трансформации. Именно у этой селективной группы допустимо проведение активного мониторирования с помощью неинвазивных методов диагностики.
При малейшем же подозрении на малигнизацию опухоли больные должны подвергнуться хирургическому лечению.
В зависимости от локализации и характера папиллярно-муцинозной опухоли выполняются различные виды резекции поджелудочной железы вплоть до панкреатэктомии [18].
О!
о
■■■ гг ф ■
При выявлении доброкачественной внутрипро-токовой папиллярно-муцинозной опухоли допустимо выполнение так называемых ограниченных резекций поджелудочной железы в зависимости от локализации кистозной опухоли — резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки или срединная резекция железы. При малейшем подозрении на злокачественный процесс следует отказаться от выполнения таких операций и перейти к стандартным резекциям органа панкреатодуоденальной резекции, дистальной резекции или пан-креатэктомии [1].
Во всех случаях резекции важным является вопрос срочного гистологического исследования краев резекции органа. Хирург должен всегда стремиться к получению В.0 краев резекции, при необходимости объем операции может быть расширен до панкреатэктомии. Показанием к панкреатэкто-мии является тотальное поражение протоковой системы поджелудочной железы.
Вопрос о выборе оптимальной хирургической стратегии при выявлении микроскопических доброкачественных диспластических процессов в крае резекции остается до сих пор дискуссионным [18].
Спорными и нерешенными в настоящее время остаются вопросы лимфодиссекции и химиотерапии больных со злокачественной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью являются хорошими.
По результатам хирургического лечения этой группы больных в институте Джона Хопкинса, 1-, 2-, и 5-летняя выживаемость составила 97, 94 и 77% соответственно, а по данным других авторов, 5-летняя выживаемость в этой же группе больных составляет 77-100% [2; 11].
В группе больных с инвазивной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью 1-, 2-и 5-летняя выживаемость составила 72, 68 и 43% соответственно [2].
Мультивариантный анализ прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных, выявил, что метастазы в лимфатических узлах значительно ухудшают отдаленные результаты хирургического лечения. Согласно данным некоторых авторов,
1-, 2- и 5-летняя выживаемость у данной категории больных составила 45, 24 и 0% соответственно, что значительно отличается от результатов хирургического лечения больных без метастазов, где 1-, 2-, и 5-летняя выживаемость была 95, 95 и 85% соответственно [2].
Следует отметить, что у этой группы больных высока вероятность рецидива опухоли в отдаленном послеоперационном периоде.
По данным некоторых авторов, рецидив опухоли в группе больных с неинвазивной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной кистозной опухолью составляет 1,3-7%, а в группе больных с инвазивной формой — 30-48%.
Рецидив заболевания чаще возникает через 2-3 года после хирургического лечения, но описываются случаи и более позднего возникновения рецидива опухоли даже через 10 лет. Такой долгий период связывают с медленным ростом остающейся в поджелудочной железе опухолевой ткани [14; 11].
Учитывая факт возникновения рецидивов опухоли у больных в отдаленном послеоперационном периоде, некоторые авторы предлагают проводить активное мониторирование пациентов после хирургического лечения с целью раннего выявления рецидивов опухоли и выполнения повторной операции удаление остаточной культи поджелудочной железы [1].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественной и пограничной формами внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли являются хорошими, тогда как результаты лечения больных злокачественными формами остаются хуже. В этой связи ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение позволят улучшить результаты лечения.
Л 5
й-5 О а
т
ш
о
-о
-о
а\
о
ЛИТЕРАТУРА
1. Jin-Young Jang, Sun-Whe Kim, Young Joon Ahn et al. Multicenter analysis of clinicopathologic features of intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas: is it possible to predict the malignancy before surgery? Ann of Surg Oncol. 2005; 12:124-132.
2. Sohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L. et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an updated experience. Ann Surg 2004; 239: 788 - 799.
3. Furukawa T., Kloppel G., Volkan A.N., Albores-Saavedra J. et al. Classification of types of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas: a consensus study. Virchows Arch. 2005; 447: 794-799.
4. Adsay N. V. Cystic lesions of the pancreas. M Pathology 2007; 20: S71-S93.
5. Brugge W. R. Diagnosis and management of relapsing pancreatitis associated with cystic neoplasms of the pancreas. World J Gastroenterol
2008; 21; 14 (7): 1038-1043.
6. Morana G., Guarise A. Cystic tumors of the pancreas. Cancer Imaging 2006; 6: 60-71.
7. Kosmahl M., Pauser U., Peters K., Sipos B., Luttges J., Kremer B., Kloppel G. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a rewiew of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004; 445: 168-178.
8. Carboni F., Lepiane P., Santoro R., Lorusso R. et al. Cystic pancreatic neoplasms: 12- year surgical experience. J. Exp. Clin. Cancer Res. 2006; 25: 167 - 174.
9. Adsay N. V. The ‘new kid on the blok': intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: current concepts and controversies. Surgery 2003; 133: 459-463.
10. Adsay N. V., Merati K., Basturk O. et al. Pathologically and biologically distinct types of epithelium in intraductal papillary mucinous neoplasms.
Delineation of an “ intestinal» pathway of carcinogenesis in the pancreas. Am J Surg Pathol 2004; 28: 839-848. (abstract).
11. Snezana A.B., Kosmahl M., Sipos B. et al. Pancreatic intraductal papillary-mucinous neoplasms: a new and evolving entity. Virchows Arch 2007; 451: 863-869.
12. Fernandez-del Castillo C., Targarona J., Thayer S. P., Rattner D. W., Brruge W. R., WarshawA. L. Incidental pancreatic cysts: clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients. Arch Surg 2003; 138: 427-433 (discussion 433-434).
13. Michael DAngelica, Murray F. Brennan, Arief A. Suriawinata et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. An analysis of clinicopathologic features outcome. Ann Surg 2004; 239: 400-408.
14. Salvia R., Fernandez-del Castillo C., Bassi C. et al. Main-duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Clinical predictors of malignancy and long-term survival following resection. Ann Surg 2004; 239: 678-687.
15. Wang S.E., Shyr Y.M., Chen T. H. et al. Comparison of resected and nonresected intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. World J Surg 2005; 29: 1650-1657.
16. Zhou G.X., Huang J. F., Li Z. S. et al. Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2004; 10: 1337-1340.
17. Pais S. A., Attasaranya S., Leblanc J. K. et al. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasms: correlation with surgical histopathology. Clin Gastroenterol Hepatol.
2007; 5 (4): 489-495. (abstract).
18. Salvia R., Bassi C., Falconi M. et al. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. Surgical treatment: At what point should we stop? JOP. J Pancreas 2005; 6 (1 Suppl.): 112-117.
