CC BY
287
И ОБМЕН ОПЫТОМ
Муцинозная цистаденома хвоста
W ■ ж W W
поджелудочной железы. Клиническим случаи
Бредихина Е.В.1, Борсук А.Д.1, Бредихин Е.М.1, Тихманович Е.Е.2
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь 2Гомельский областной клинический онкологический диспансер, Беларусь
Bradzikhina E.V.1, Borsuk A.D.1, Bradzikhin E.M.1, Tychmanovich E.E.2
'Republican Scientific and Practical Center of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus
2Gomel Regional Clinical Oncological Dispensary, Belarus
Mucinous cystic neoplasm of the pancreas. Clinical case
Резюме. Описан редкий случай своевременной диагностики и успешного лапароскопического оперативного лечения муцинозной цистаде-номы хвоста поджелудочной железы. Кистозные опухоли поджелудочной железы обладают очень высоким потенциалом к злокачественной трансформации, однако при адекватно выполненном хирургическом вмешательстве имеют хороший прогноз. Ключевые слова: муцинозная цистаденома, поджелудочная железа, эндоскопическая ультрасонография.
Медицинские новости. — 2016. — №4. — С. 33—34. Summary. A rare case of timely diagnostics and successful laparoscopic surgical treatment is reported in this article. Cystic neoplasms of pancreas have a high potential for malignancy, however, if adequately performed surgical intervention have a good prognosis. Keywords: mucinous cystic neoplasm, pancreas, endoscopic ultrasonography. Meditsinskie novosti. - 2016. - N4. - P. 33-34.
В связи с широким распространением неинвазивных методов визуализации органов брюшной полости кистозные образования поджелудочной железы (ПЖ) диагностируются все более часто. Среди них 80-90% составляют псевдокисты, возникающие в результате острого или хронического панкреатита. На долю кистозных опухолей приходится не более 10-15% всех кистозных и 1,5-2% опухолевых поражений поджелудочной железы [1]. По данным литературы, до 60% кистозных опухолей поджелудочной железы первоначально диагностируются как хронический панкреатит (ХП), хотя менее половины из них имеют морфологические признаки ХП в зоне экзо- и эндокринной ткани ПЖ, прилежащей к самой кистозной опухоли на момент установления диагноза [2, 3].
Согласно современной международной гистологической классификации, выделяют следующие варианты кистозных опухолей ПЖ: 1) серозную цистаденому 2) муцинозную цистаденому (МС^; 3) пограничную кистозную опухоль; 4) цист-аденокарциному; 5) внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль (IPNM) [4].
Макроскопически муцинозная цистаде-нома представляет собой солитарное много- или однокамерное образование со средним размером 7-8 см (в диапазоне от 0,5 до 35 см) с толстой фиброзной стенкой, содержащее муцин [5]. В 2004 г. на конференции Международной ассоциации панкреатологии в Сендае (Япония) был принят консенсус о том, что ткань MCN по микроскопическому строению очень напоминает стромальную ткань яичника, это ее характерный признак, который не
встречается в других новообразованиях ПЖ [6].
MCN имеет очень высокий потенциал к злокачественной трансформации. Доказано, что в эпителиальном слое с течением времени появляются участки тяжелой дисплазии, переходящие на отдельных участках в carcinoma in situ [7]. Однако при адекватно выполненном хирургическом вмешательстве прогноз хороший [8].
MCN располагается преимущественно в хвосте поджелудочной железы, встречается чаще у женщин молодого и среднего возраста (90-95%) [9].
Типичной клинической картины при MCN нет. У большинства пациентов симптомы отсутствуют, а кистозные образования выявляются случайно при УЗИ и КТ выполняемых по другим причинам [10]. Встречаются такие симптомы, как боль или дискомфорт в животе, потеря массы тела, пальпируемое образование, чувство тяжести после еды, тошнота, рвота, боль в спине, реже - панкреатит, желтуха, кровотечение [11].
Основные методы диагностики MCN -КТ и МРТ эндоультрасонография (ЭУС), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в диагностике кистоз-ных опухолей поджелудочной железы малоинформативно [12]. ЭУС и КТ позволяют выявить главный отличительный признак кистозной опухоли поджелудочной железы - наличие внутриполостных тканевых структур: перегородок, папиллярных разрастаний или солидных масс. Кроме того, под контролем ЭУС можно выполнить пункцию с аспирацией содержимого и биопсией стенки кисты [13].
Клиническое наблюдение (рис. 1-4)
Пациентка Г., 1974 года рождения, 08.07.2015 госпитализирована в хирургическое отделение (трансплантации, эндокринной и реконструктивной хирургии) РНПЦ радиационной медицины и экологии человека (Гомель) с диагнозом: Хронический панкреатит. Киста хвоста поджелудочной железы.
Поступила с жалобами на боли в левом подреберье после еды. Из анамнеза заболевания известно, что жалобы появились 3 года назад, без предшествующих приступов острого панкреатита, травм брюшной полости. Пациентка обследовалась в поликлинике по месту жительства. В 2012 г. при КТ-исследовании брюшной полости выявлена псевдокиста хвоста поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита (рис. 1).
В дальнейшем пациентка наблюдалась у гастроэнтеролога с диагнозом: Постпанкреатическая киста хвоста поджелудочной железы. В 2015 г. в связи с высоким уровнем карбоангидратного антигена 19-9 (СА 19-9) направлена в хирургическое отделение для дополнительного обследования и решения вопроса об оперативном лечении.
При поступлении состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Рост 160 см, вес 90 кг. ИМТ 35,16 кг/см2. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем без патологии. Язык - влажный, чистый. Живот - мягкий, симметричный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Печень -не увеличена, селезенка - не пальпирует-
№ 4 • 2016
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Обмен опытом IMH
КТ-исследование брюшной полости на уровне pancreas выполнено по протоколу спирального сканирования 3x3 мм. Поджелудочная железа в области хвоста увеличена в размерах, неоднородной плотности (от +30 до +51 ед. Н.), с наличием кистовидных образований размерами от 5 мм до 21x15 мм
Эндоскопическая ультрасонография
| КТ-исследование органов брюшной полости проведено по протоколу сканирования 5x5 мм на фоне внутривенного контрастирования
ся. Мочеиспускание - без особенностей, стул - ежедневный, оформленный. При ректальном исследовании патологических образований не выявлено.
Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограм-ма, электрокардиограмма - без особенностей.
Выставлен предварительный диагноз: Хронический панкреатит. Киста хвоста поджелудочной железы. Назначены дополнительные методы обследования.
Выполнено КТ-исследование органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (рис. 2). В хвосте поджелудочной железы определяется кистовидное образование размерами 5*5*4 см, капсула толщиной 1-2 мм, содержит тонкую
Гистологическое заключение: Хронический индуративный панкреатит. Муцинозно-кистозная опухоль поджелудочной железы:а - х200, б - х400
(менее 1 мм) перегородку, контраст не накапливает. Образование интимно прилежит к задней стенке желудка, левому надпочечнику. Его огибает сзади селезеночная артерия. В правой почке видны мелкие субкапсулярные кисты размером 4 и 9 мм в диаметре.
Эндоскопическая ультрасонография (рис. 3). При сканировании поджелудочной железы в проекции хвоста определяется солитарное кистозное образование округлой формы размером до 50 мм. Содержимое его анэхогенное, однородное, капсула четкая, толщиной до 1-2 мм. Внутри кисты имеется плотный тяж неравномерной (1-3 мм) толщины. Заключение: Кистозная опухоль хвоста поджелудочной железы/.
Выставлен клинический диагноз: Хронический панкреатит. Кистозная опухоль хвоста поджелудочной железыы.
Лечение
Пациентке показано плановое оперативное лечение. После предоперационной подготовки выполнена лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия. При ревизии в хвосте поджелудочной железы определяется опухолевидное плотное образование до 5,5 см в диаметре. Со стороны селезенки, желудка, печени, тонкой и толстой кишки - патологии не выявлено.
Выполнена мобилизация селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, короткие желудочные сосуды коагулированы, пересечены. На границе тела и хвоста, на 1,0 см от опухолевидного образования проксимально, поджелудочная железа пересечена поэтапно биполярным коагу-ляционным зажимом а затем аппаратом EndoGIA в зоне селезеночных артерии и вены. Препарат удален через мини-разрез над пупком. Макроскопически: хвост поджелудочной железы представлен толстостенной кистой 5,5 см с серозным содержимым и множеством перегородок.
Гистологическое заключение: Хронический индуративный панкреатит. Муци-нозно-кистозная опухоль поджелудочной железы (рис. 4 а, б).
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 11-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Таким образом, эндоультрасоногра-фию нельзя рассматривать как универсальный метод диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы. Однако он позволяет провести своевременную дифференциальную диагностику между кистами и кистозными опухолями поджелудочной железы, определить показания к оперативному лечению.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Альперович Б.И., Цхай В.Ф., Хабас Г.Н. // Анналы хирург. гепатол. - 2000. - Т.5, №1. - С.70-76.
2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: практ. рук. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С.490-659.
3. Talamini G. et al. // Pancreatology. - 2006. - N6. -P.626-634.
4. К1црре1 G., Solcia E., Longnecker D.S. et al. Histological typing of tumours of the exocrine pancreas: WHO international histological classification of tumours. - 2nd ed. - New York: Springer-Verlag, 1998.
5. Campbell F, Azadeh B. // Histopathology. - 2008. -N52. - P.539-551
6. Hruban R.H., Maitra A., Kern S.E, Goggins M. // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 2007. - N36. -P.831-849.
7. Crippa S., Salvia R., Warshaw A.L., Domínguez I. et al. // Ann. Surg. - 2008. - N247. - P.571-579.
8. Papavramidis T, Papavramidis S. // J. Am. Coll. Surg. - 2005. - N200. - P.965-972.
9. Zamboni G., Capelli P., Pesci A., Brighenti A. Pathology of cystic tumor. In: Imaging of the pancreas: cystic and rare tumors. - Berlin: Springer-Verlag, 2003. - P.9-30.
10. Неустроев В.Г., Ильичева Е.А., Владимирова A.A. // Клин. эндоскоп. - 2007. - №3 (12). -С.31-43.
11. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. - М.: Медицина, 2007.
12. Shyr Y.M., Su C.H., Tsay S.H., Lui WY. // Ann. Surg. - 1996. - N223. - P.141-146.
13. Sedlack R., Affi A., Vazquez-Sequeiros E. et al. // Gastrointest. Endosc. - 2002. - N56. - P.543-547.
Поступила 09.10.2015 г.
