CC BY
46
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА В ХИРУРГИИ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
М.И. Давыдов, В.Ю. Бохян, И.С. Стилиди, П.В. Кононец, Э.А. Сулейманов
НИИ этнической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Ълохина РАМН, г. Москва 'Хирургическое отделение шрвкоабдоминалъной онкологии
Безусловный прогресс, достигнутый за последние годы в хирургии рака пищевода, все же не решает всех проблем. Ранняя диагностика новообразования, стандартизация методики и широкое внедрение в клиническую практику расширенной лимфодиссекции, а также разработка эффективных схем неоадъювантного лечения создают основу для улучшения отдаленных результатов лечения. Тем не менее некоторые аспекты эзофагопластики все еще нуждаются в доработке. Отсутствие в арсенале хирургов общепринятого и универсального варианта эзофа-гопластики делает возможным и необходимым использование различных методик. В настоящее время после экстирпации или субтотальной резекции пищевода при раке наиболее популярным является пластика желудком.
Однако гастроэзофагопластика невозможна при "скомпрометированном" желудке (inadequate stomach): язвенная болезнь, состояние после формирования стебельчатой гастростомы, резекций желудка и т.д. Синхронный рак пищевода и желудка, встречающийся у 4,6% пациентов [4], также делает невозможным эзофагопластику желудком. Кроме того, у 4,4% больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка, в течение 4-6 лет развивается рак пищевода [7].
В подобных случаях, учитывая приоритет хирургического метода в лечении рака пищевода, наиболее надежным методом пластики является колоэзофагопластика [3, 6].
Недостатками колоэзофагопластики считаются необходимость в более сложной предоперационной подготовке, возможные заболевания
толстой кишки (полипы, язвы, мезентеральный атеросклероз и т.д.), техническая сложность one-рации, необходимость формирования как минимум 3 анастомозов, неблагоприятный исход Операции при некрозе трансплантата, если данное осложнение не выявляется в самые ранние сроки.
В настоящее время самый распространенный !путь проведения толстокишечного трансплантата трансмедиастинальный, с шейным пищевод-но- (или глоточно-) толстокишечным анастомозом. Большинство хирургов перемещают пи-щеводно-толстокишечный анастомоз на шею главным образом с целью уменьшения риска _ фатальных осложнений при возможной несостоятельности пищеводного анастомоза [8]. Тем не менее существуют публикации, доказывающие необходимость заднемедиастинального проведения и внутриплевральной локализации пищеводного анастомоза для достижения хороших функциональных результатов операции [10].
Многие авторы признали некоторые преимущества внутриплевральной пластики, однако считали ее опасной и воздержались от ее широкого применения [2].
Детальные экспериментальные исследования моторной активности толстокишечного трансплантата показали, что толстокишечный трансплантат в течение как минимум двух месяцев после операции сохраняет физиологическое направление перистальтики. В случае антиперистальтической пластики в горизонтальном положении это может вызвать рефлкжс и аспирацию. Б вертикальном положении пациента антиперис-
Вмутриплевральная толстокишечная пластика в хирургии рака грудного отдела пищевода . „
- 49
тальтические сокращения в большинстве случаев не могут преодолевать силу гравитации (40— 50 мм вод. ст.) и вызвать аспирацию, но могут быть причиной регургитации и достоверно удлиняют период эвакуации [5].
Материалы и методы
В хирургическом отделении тор акоабдоминаль-ной онкологии РОНЦ РАМН внутриплевраль-ная эзофагопластика толстой кишкой при раке пищевода выполнена 19 больным. Б группе больных было 5 женщин и 14 мужчин. Возраст пациентов составил диапазон от 52 до 72 лет1, (I -62,7; о - 5,4 года.
Выбор толсто кишечной пластики был обусловлен "скомпрометированным" желудком у 16 больных: наличием гастростомы, сформированной из большой кривизны, с пересечением сосудистой аркады желудка — у 6, резекцией желудка в анамнезе - у 10. Все 6 больных поступили в отделение со сформированной гастросто-мой из других лечебных учреждений. Резекция желудка у всех больных была выполнена по поводу язвенной болезни, по Бильрот-П. Рак пищевода диагностирован через 5-28 лет после резекции желудка.
У троих больных колоэзофагопластика была выполнена в связи с распространением рака грудного отдела пищевода на проксимальный отдел и верхнюю треть тела желудка, что было выявлено на этапе предоперационного обследо-нания или при интраоперационной ревизии. В этих случаях колоэзофагопластика применена с целью достижения онкологического радикализма, поскольку потребовалась проксимальная субтотальная резекция желудка или гастрэкто-мия. В одном случае при гистологическом исследовании удаленного препарата выявлен синхронный рак (аденокарцинома) проксимального отдела желудка.
Таким образом, основной причиной выбора толстокишечной пластики пищевода явилась невозможность пластики желудком (табл. 1).
Предоперационное обследование больных раком пищевода, которым планируется толстокишечная эзофагопластика, включает клинико-ипструменталыгую оценку местной я отдален-
Таблица 1 Показания к колоэзофагоилаетике при раке пищевода
Показание к кпАОЭзиф агапдасшке Количесгво больных
Резекция желудка в анамнезе ¡0
Гастростома из большой кривизны 6
Синхронные рак желудка 1
Переход рака пищевода на тело желудка 2
ной распространенности опухолевого процесса, а также целенаправленное исследование толстой киптки и изучение функционального состояния органов и систем.
Что касается методов исследования толстой кишки, то следует отметить в первую очередь колоноскопию, ирригографию и ангиографию органов брюшной полости. Ирригография проведена трем больным, колоноскопия -десяти. С накоплением опыта мы пришли к мнению, что колоноскопию следует проводить во всех случаях, когда при раке пищевода пред полагается колоэзофагопластика. Рутинно выполнять ангиографию считаем
нецелесообразным, так как метод инвазивный, с определенным риском и к тому же получить исчершлвающую информацию об особенностях сосудистой системы ободочной кишки, а также выбрать метод пластики можно только после ин-траоперационпой ревизии.
Распределение больных по стадиям представлено в табл. 2. Для стадирования использовали четвертую редакцию TNM классификации (UICC, 1989 г.). Стадию опухолевого дтроцесса у всех больных определяли после морфологического исследования удаленного препарата, на основании протокола гистологического исследования.
У 2 больных выявлена первичная множественность злокачественных новообразований. У одного больного раком верхнегрудного отдела пищевода (ТЛМЛ был выявлен синхронный рак левой небной миндалины (Тл^Мл, у другого -синхронный рак проксимального отдела желудка стадии TjNjMj (hep).
В большинстве случаев имело место поражение средыегрудного отдела пищевода - 12 из 19 больных. 6 пациентов были оперированы по
Таблица 2 Распределение больных до сгадни ТНМ
Стадия Количество больных
ПА ТзГадЧо 2
ъм.-м, 3
11В Т3№Мо 3
II] ТВДМо 6
Т^1о ! 1 2
КГ ТзЩЧ 1
Т+ЫоМ/ 3
1
ноги операция выполнена при раке верхнегрудного отдела пищевода. Проксимальная граница опухоли у больных раком пищевода определялась эндоскопически и находилась на уровне от 25 до 33 см (ц — 29, а — 2,35 см) от резцов при раке среднегрудного отдела; от 32 до 36 см Qi - 34, о-1,36 см) — при раке нижнегрудного отдела, и у больного раком верхнегрудного отдела она находилась на уровне 26 см от резцов. Поражение пище-
Т а б л и п а 3 Уровень поражения пивдедода_
Уронен» поражений пищевода Количество больных
Аортальный сегмент 1
Б рбши-лльный сегмент 6
Подбронхиалышп сегмент 4
ретропе р! вдрдиальяый сегмент Я
вода по сегментам представлено в табл. 3.
У всех больных диагноз рака пищевода морфологически был верифицирован дооперацион-но. При этом у 18 пациентов (94,7%) выявлен плоскоклеточный рак различной степени лиф-ференцировки, у 1 (5,3%) — железисто-плоскоклеточный рак.
Предоперационная подготовка больного, у которого запланирована толстокишечная пластика пищевода, кроме стандартных мер (инфу-зионная терапия с полным или частичным парентеральным питанием, антибиотикотерапия по показаниям, витаминотерапия, коррекция функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек и т.д.), включает деконтаминацию толстой кишки. Деконтаминация проводится с помощью механических способов очистки (бесшлаковая диета, очистительные клизмы, прием слабительных, энтеросорбентов и т.п.) и пероральной антибиотикотерапии.
Механические способы очистки применены [у всех больных. За 3 дня до операции больным . назначалась так называемая бесшлаковая диета. Очистительные клизмы ставились всем больным • в течение 3 сут до операции, 2 раза в день. Накануне операции однократно назначалось касторовое масло (30 мл).
Пероральпая антибиотикотерапия проводи-ласъ при отсутствии полной дисфагии -12 больным. При этом предпочтение следует отдавать не всасывающимся в желудочно-кишечном тракте антибиотикам широкого спектра лей-ствия, с целью избежания нежелательного сие-темного воздействия, развития устойчивых форм микроорганизмов, что может осложнять течение послеоперационного периода и затруднять выбор антибиотиков при возникновении инфекционных осложнений. Для деконтамина-ции применялись: Левомицетин (2 г/сут) у 2 I больных, Гентамицин (300 мг/сут) — у 3, Поли-миксин М (6000000 Ед/сут) - у 2, в течение 3 дней. В последние годы Деконтаминация проводится следующей схемой; Канамицин 4 г (либо другой аминогликозид), Полимиксин М -3000000 Ед и Амфотерицин В - 25000 Ед5 накануне операции, 2 раза в день.
При полной дисфагии Деконтаминация антибиотиками не проводилась. Системное назначение антибиотиков в таких случаях, при отсутствии других показаний, мы считаем нецелесообразным.
В нашей клинике при раке грудного отдела пищевода выполняется субтоталъная резекция пищевода с расширенной лимфодиссекциек а брюшной и грудной полостях, одномоментная пластика пищевода с формированием пищеводного анастомоза в куполе плевральной полости из срединного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (по Льюису). Только при опухолях трахеального сегмента выполняется экстирпация пищевода, а трансплан- . тат анастомозируется на шее с глоткой.
У 18 больных до операции была запланирована пластика пищевода толстой кишкой, 17 из • 19 больных оперированы срединным лапаро-томным и правосторонним торакотомным доступом (по Льюису). Двое больных раком ниже
Внутриплевральная толстокишечная пластика в хирургии рака грудного отдела пищевода
негрудного отдела пищевода с распространением на желудок оперированы левосторонним то-раколапаротомным доступом по б-му межребе-рью (доступ по Осава — Гарлоку).
У 16 больных была выполнена субтотальная резекция пищевода с резекцией кардии и верхних двух третей малой кривизны, у 2 — с проксимальной резекцией желудка и у 1 - субтотальная резекция пищевода, гастрэктомия. Проксимальная резекция и гастрэктомия выполнялись при распространении опухоли на желудок. Резекция сопровождалась двухзональной (28) или расширенной двухзональной (2Б) лимфо-диссекцией - в 8 и 10 случаях соответственно, Следует отметить, что операции, выполненные с 1996 г., сопровождались расширенной ме-диастинальной лимфодиссекцяей, которая подразумевает удаление клетчатки средостения не только до, но и выше бифуркации трахеи (верхние параэзофагеальные, паратрахеальные лимфоузлы, включая лимфоузлы по ходу возвратно-гортанных нервов) и лимфодиссекцией Б2 в брюшной полости. Однако классическая операция колоэз о фагопластики не подразумевает лимфодиссекции перигастралъных и забрюигин-ных лимфоузлов. Объем вмешательства на желудке сводится к резекции кардиального отдела и формированию толстокишечно-желудочного анастомоза. При раке грудного отдела пищевода, уже при прорастании опухоли мышечной оболочки, частота поражения паракардиальных лимфоузлов составляет до 35%, лимфоузлов малой кривизны — до 20%, левой желудочной артерии - до 25%, чревного ствола - 16-18%, гепатодуоденальной связки - 5-7% [1]. Учитывая столь высокий метастатический потенциал рака пищевода и высокую частоту поражения внут-рибрюшных и забрюшинных лимфоузлов в клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ РАМН, являющейся сторонником расширенных операций при раке пищевода, при колоэзофагопластике в брюшной полости выполняется лимфодиссекция вышеуказанных зон. С этой целью перевязывается левая желудочная артерия в месте отхождения от чревного ствола с удалением клетчатки и лимфоузлов малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, чревного ствола, резецируется кардиальный от-
51
дел и верхняя треть малой кривизны с паракарди-альной лимфодиссекцией, выполняется диссекция гапатодуоденальной связки. Одному больному выполнена трехзональная лимфодиссекция.
Таким образом, распределение операций по объему резекции и лимфодиссекции в средос-
Объем резекции Объем лимфодиссекции
2S 2¥ ЗР
Субтотальная резекция пищевода 6 9 1
Резекция пищевода и проксимального отдела жел(тд*з 2 - -
Субтотлльная резекций пищевода, гастрэктомин - 1
тении выглядит следующим образом (табл. 4).
Преобладание больных с запущенными стадиями заболевания, распространение опухоли на смежные структуры обусловливали то обстоятельство, что в 13 случаях (68%) резекции носили комбинированный характер. В табл. 5 пока-
Таблица 5 Спектр дополнительно резецированных органов
Дополнительно Количество Частота
резецированные орпщы больных (%)
Грудной лимф, проток (ira протяжении) 5 4?
Непарная вена (на протяжении) 3 15,8
Перикард 4 21
Нижняя и средняя 1 5,3
доли легкого
Фрагмент легкого 2 ? 0_5
Селезенка 5 26
заны спектр и частота дополнительно резецированных органов.
Резекция грудного лимфатического протока на протяжении выполнена при всех операциях 2Б, вне зависимости от локализации и распространенности первичной опухоли. При распространении опухоли на желудок (3 случая) спле-нэктомия была обусловлена необходимостью выполнения лимфодиссекции в зонах регионарного метастазирования, а в остальных случаях — техническими особенностями операции.
Б одном случае, при наличии злокачественной пищеводной фистулы, резекция пищевода
Таблица 4 Объем резекции у больных раком пищевода
сопровождалась нижней билобэктомией и резекцией перикарда:
Пластика пищевода осуществлялась поперечно- ободочной или нисходящей кишкой. В большинстве случаев использовали сегмент нисходящей кишки — у 14 больных. В остальных 5 случаях была использована поперечно-ободочная кишка.
В табл. 6 представлены варианты толстокишечной пластики, использованные при раке пищевода в РОНЦ РАМН.
Во всех случаях расположение трансплантата было изоперистальтическим. При формировании трансплантата у его дистального конца выделяли и сохраняли краевые сосуды.
Таблица 6 Варианты колоэзофагоплзстикн, примененные при раке пищевода
Сегмент кишки и питающий сосуд Количество
Нисходящая кишка 12
на левых ооодочных сосудах
Нисходящая кишка на 2
сМглюбЧаных сосудах
Попербчноободочная кишка на средних 5
ободочных сосудах
У всех больных пищеводно-толстокишечный анастомоз сформировали в средостении, ручным способом. Дистальный конец трансплантата анастомозировали с передней стенкой желудка или с петлей тонкой кишки, когда одновременно выполнена гастрэктомия. При выполнении операции тораколапаратомным доступом формирование трансплантата осуществлялось по разработанной в клинике методике: после пересечения кишки оральный конец трансплантата перемещают в средостение и анастомози-руют с пищеводом. Только после этого у дистального конца трансплантата выделяют краевые сосуды и пересекают кишку.
Результаты
Преобладание больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией на фоне отягощающих анамнез вредных привычек, алиментарное истощение пациентов, трав-матичность трансторакальных расширенных
вмешательств на пищеводе в основном определили структуру послеоперационных осложнений и летальности.
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у б из 19 больных (31,6%; ДИд.— 10,6—52,4%). В послеоперационном периоде умерло 3 больных, что составляет 15,8% : (ДИ95- 6,3-35,4%).
В табл. 7 представлен спектр послеоперационных осложнений и причины смерти.
Как видно, наиболее часто в послеопераци-окном периоде наблюдались осложнения со сто-
Спектр после операционных осложнений и причины смерти после колопластики по поводу рака пищевода
Послео! герщионнос осложнение Количество вольных, абс. (%) Из им умерло, абс. (%)
Некроз трансплантата 1 (5,2) 1 (5,2) 1
Пневмония 5 (26,3) 1 (5Л .
Дыхательная недостаточ ность 6(31,5)
ическнй инсульт спинного моезга 1 (5,2) чад |
Недостаточ! гость шшв толстокишечного анастомоза, абсцесс брюшной ПОЛОСТИ 1 (5,2) -
Инфаркт миокарда - -
Послеоперационный панкреатит 1 (5,2) -
Поддиафрагмальный абсцесс - - J
Наптоение послеоперационной раны - - 1
ВСБГО больных с осложнениями, умерло
6 (31,6)
з (15,8)
роны дыхательной системы.
У одного больного после колоэзофагоплас-тики по поводу рака пищевода наблюдалось исключительно редкое осложнение в практике пищеводной хирургии — нижняя параплегия на фоне ишемического инсульта спинного мозга. Осложнение возникло у больного после субтотальной резекции пищевода левосторонним тораколапз-ротомным доступом с мобилизацией дуги аорты, по всей вероятности, вследствие индивидуальных особенностей его кровоснабжения, основными источниками которого являлись первые межреберные артерии. Больной погиб от про-
Внутриплевральная толстокишечная пластика в хирургии рака грудного отдела пищевода
грессирующей нижней параплегии с развитием в дальнейшем паралича дыхательной мускулатуры с усугублением дыхательной недостаточности, присоединившейся двусторонней пневмонии, сеггсиса, полиорганной недостаточности.
Специфическими и самими грозными осложнениями колопластики являк>тся некроз трансплантата и несостоятельность швов толстокишечного анастомоза (ИЬЫЛ). С целью разграничения этих осложнений в практической работе мы придерживаемся классификации, где выделяется НША и некроз трансплантата с механическим или биологическим нарушением герметичности.
В анализируемой нами группе больных первичная НША (без некроза трансплантата) не наблюдалась. Некроз трансплантата отмечался в 5,2% случаев. Данное осложнение возникло у больного, у которого для пластики была использована поперечно-ободочная кишка в изопери-стальтическом расположении на средних ободочных сосудах.
Следует отметить, что клиника некроза внуг-риплеврального толстокишечного трансплантата достаточно стертая и не имеет специфических проявлений, особенно на ранних этапах его возникновения. На первый план выступают признаки гнойной интоксикации, прогрессирующая дыха-Т5\ъная недостаточность, реактивный, в последующем инфицированный экссудат в плевральных полостях. Рентгенологическое исследование не имеет характерных признаков и может указать лишь на расширение тени средостения. Самым информативным методом исследования в таких случаях, по-нашему мнению, является эндоскопическое исследование, что можно провести при показаниях уже на 2—3-й сут после операции.
Функциональные и отдаленные результаты анализированы на основании данных контрольного обследования больных. Минимальный срок наблюдения составил 1 мес, максимальный - 57,5 мес.
До лечения у 7 из 19 больных раком пищевода отмечалась полная дисфагия, у 9 - дисфагия 3-й степени и у 3 - дисфагия 2-й степени. После операции только у одного больного раком пищевода наблюдались признаки дисфагии при
приеме твердой пищи. Остальные больные не предъявляли жалоб на дисфагию. При этом ни у одного больного как раком пищевода, так и раком желудка не выявлено эндоскопических признаков стеноза пищеводно-толстокиптечно-го анастомоза. Не выявлено также клинических и эндоскопических признаков рефлюкса.
До смерти прослежено 8 больных. Медиана жизни больных раком пищевода после субтотальной эзофагэктомии и внутринлевральной колоэзофагопластики составила 22,4 мес.
Ни у одного прослеженного больного не был выявлен рецидив в пищеводно-толстокишечном анастомозе. Причиной смерти было прогрес-сирование в виде метастазов в шейные лимфоузлы у 3 больных и метастатического поражения печени у 4, у одного пациента реализовались множественные метастазы в кости.
Обсуждение
Метод пластики пищевода должен соответствовать трем основным требованиям, предъявляемым к этой операции: безопасность, онкологическая адекватность и функциональность. Последнее подразумевает максимальное восстановление функций нормального пищевода: транспорт пищи, антирефлгоксные и противо-аспирационные свойства, обеспечение рвоты.
На наш взгляд, толстокипгечная пластика с пи-щеводно-толстокишечным анастомозом в средостении соответствует этим требованиям и должна применяться при невозможности пластики желудком. Во многих работах показано, что трансторакальная субтотальная резекция пищевода является онкологически полноценной операцией при раке 1рудного отдела пищевода, расположенного не выше аортального сегмента [1, 9]. Б таких случаях перемещение пищеводного анастомоза на шею не увеличивает радикализм операции, ухудшает функциональные результаты лечения. С применением надежного, технически простого пищеводно-толстокишечного анастомоза, внутриплевральная колоэзофагопла-стика может быть использована в клинической практике при соответствующих показаниях.
ММ ДАВЫДОВ, В.Ю. БОХЯН, И.О. СТИЛИДИ, П.В. КОНОНЕЦ, Э.А. СУЛЕЙМАНОВ
Литература
1. АавыдовММ„ Стилиди И.С., АиталшвМ.С, и Ьр. К проблеме хирургического лечения рака грудного отдела пи щевода: многолетний опыт и пути достижения успеха // Центрально-азиатский медицинский журнал. 1998. Т. 4, № 6. С. 292-296.
2. Матяшин И.М. Тотальная пластика пищевода тол стой кишкой. Киев: Здоров'я, 1971, 192 с.
3. Шалимов А.А., Сагнко В.Ф. Хирургия пищеваритель ного тракта. Киев: Здоров'я. 1987. 568 с.
4. АЬуата Н, Tsunmaru M. Esophageal reconstruction for gastric lesions. Non-serial; Esophageal Disorders: Pathophysiology and Therapy. DeMeester TR, Skinner DB, eds. New York, Raven Press, 1985. P. 409-411
5. DreuivВ., Pass]., "Titkova S. et a/. Colon interposition for esophageal replacement isopeiistaltic or antiperistaltk? Experimental results // Am. Thorac. Sta& 2001. Vol. 71- P. 303-308.
6. Gossot D., Asyulaj D., Pino» P. et a/. Use of the colon for [ esophageal substitution. Mortality and morbidity. Report of I 105 cases. Gastroenterol // Clin. Biol. 1990. Vol. 14, № 12.1 P. 977-981.
7. Kuwano Н., Matsuda H., Nagatnatsu M. et a/. Occurrence of esophageal carcinoma after gastrectomy // J. of Surg. Oncol. 1989. Vol. 41, № 2. P. 77-80.
8. Vsiga-Fernandes F. Esophageal reconstruction with a long gastric tube // J. Exp. CHn. Cancer Res. 1987. Vol. 6, Хгэ 1. , P. 57-62.
9. Visbal A.L., Allen M.S., Miller D.L. et aL Ivor Lewis I esophagogastrectomy for esophageal cancer / / Ann. Thorac. Sur% : 2001. Vol. 71. Г. 1803-1808.
10. YengMM., Deschamps C., Trastek V.F. el a/. Esophageal ( reconstruction for benign disease: early morbidity, mortality, and functional results // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70. I
P. 1651-1655.
Поступила 21.04.041
