CC BY
125— »ущ. -
ГИНЕКОЛОГИЯ
■ ГЯ Р ■ D В N ■
19. Егорова Я. А., Рыбалка А. Н. Разгружающий акушерский пессарий как дополнение к лечению истмико-цервикальной недостаточности // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2014. Т. 4 (2). С. 17-21.
20. Мельникова М. В., Фролов А. Л. Сравнительная оценка эффективности серкляжа шейки матки и использования акушерского пессария для коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности // Уральский медицинский журнал. 2015. Т. 8 (131). С. 121-126.
21. Alfirevic Z., Stampalija T., Medley N. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. V. 6. P. CD008991.
22. Rafael T. J., Berghella V., Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2014 Sep. V. 10 (9). P. CD009166.
23. Brown R., Gagnon R., Delisle M. F. Cervical Insufficiency and Cervical Cerclage // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2019. V. 41. P. 233-247.
24. Effectiveness of progesterone, cerclage and pessary for preventing preterm birth in singleton pregnancies: a systematic review and network meta-analysis / A. Jarde, O. Lutsiv, C. K. Park, J. Beyene, J. M. Dodd, J. Barrett // Chamberlain, S.D. McDonald. BJOG. 2017. 124 (8). P. 1176-1189.
25. Combined treatment with cervical pessary and vaginal progesterone for the prevention of preterm birth: A randomized clinical trial / N. Karbasian, M. Sheikh, R. Pirjani, S. Hazrati, F. Tara // J. Obstet. Gynecol. Res. 2016. V. 42 (12). P. 1673-1679.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2348-8809.
Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-2278-5198.
Охрименко Анастасия Андреевна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: [email protected]. Попов Анастасиа — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: [email protected]. Друккер Нина Александровна — доктор биологических наук, главный научный сотрудник НИИ акушерства и педиатрии РостГМУ; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1605-6354.
УДК 615. 477. 87
ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ:
ПЛЮСЫ И МИНУСЫ
Д. А. Нешмонина, Ю. А. Петров, Н. В. Ермолова
Аннотация. С целью профилактики наступления незапланированной беременности только 25-30% женщин в России используют средства внутриматочной контрацепции. На сегодняшний день особого внимания заслуживают внутри-маточные системы, высвобождающие левоноргестрел и обладающие рядом преимуществ: простотой в использовании, экономической доступностью, высокой эффективностью в сочетании с быстрым восстановлением фертильности после их отмены, что наблюдается в течение первого года более чем у 80% женщин. Доказаны безопасность их использования во время лактации, а также уменьшение выраженности аль-годисменореи. С другой стороны, данный метод контрацепции может приводить к осложнениям. Среди них наиболее часто возникают маточные кровотечения и инфекционно-воспали-тельные заболевания, осложняющиеся развитием абсцессов маточных труб, яичников и Дугласова пространства, воспалением брюшины малого таза. После установки внутриматочной
системы у 65% женщин регистрируются нерегулярные кровотечения. Морфофункциональные изменения эндометрия обуславливают очаговый фиброз его стромы, железистую гиперплазию, развитие хронического эндометрита. Последний может в будущем стать причиной прерывания беременности на ранних сроках или привести к развитию плацентарной недостаточности. Несмотря на подтвержденную безопасность внутриматочных контрацептивов в отношении канцерогенеза, риск малигнизации эндометрия возрастает при их непрерывном использовании более 7 лет. Значительно реже отмечаются случаи внематочной беременности, перфорации стенки матки, связанные с внедрением в нее противозачаточного средства, и миграции устройства в органы брюшной полости и малого таза.
Ключевые слова: внутриматочная система с левонорге-стрелом, осложнения внутриматочной контрацепции, эндометрит, аномальное маточное кровотечение.
INTRAUTERINE CONTRACEPTION: PROS AND CONS
D. A. Neshmonina, Yu. A. Petrov, N. V. Ermolova
Annotation. In the Russian Federation 25-30% of women use intrauterine contraception in order to prevent unwanted pregnancy. Nowadays, special attention is paid to intrauterine systems which release levonorgestrel and have a range of advantages: easy to use, economic affordability and high efficiency, and also are combined with quick recovery of fertility after their cancellation, which is observed in more that 80% of cases during the first year. The safety of their usage during lactation has been proved, as long as decrease of algodismenorrhea. On the other hand, this method of contraception may cause complications. Uterine bleeding and infection diseases may occur rather often, complicated by developing abscess of uterine tubes, ovaries and Douglas cul-de-sac, inflammation of peritoneum of pelvis minor. After the setting
of intrauterine system, irregular bleeding is observed among 65% of women. Morphofunctional changes of endometrium cause its focal stroma fibrosis, grandular hyperplasia, increase of chronic endometritis. The last one may cause termination of pregnancy at early stage or may cause placental insufficiency in the future. Despite confirmed safety of intrauterine contraceptives in relation to carcinogenesis, risk of malignization of endometrium increases with their continuous use more than 7 years. Much more rarely extrauterine pregnancy and uterine perforation are observed, which are connected with introduction of contraceptives and migration of the device to abdominal cavity and to pelvis minor.
Keywords: intrauterine system with levonorgestrel, complications of intrauterine contraception, endometritis, abnormal uterine bleeding.
www.akvarel2002.ru
-- иннийпппм
ГИНЕКОЛОГИЯ
МГ* Г11Ш_|
Согласно проведенным исследованиям, внутриматочную контрацепцию используют свыше 100 миллионов женщин всего мира, и по частоте использования она уступает лишь комбинированным оральным контрацептивам. В России сегодня этот обратимый метод контрацепции занимает одно из лидирующих мест, им пользуются 15% замужних женщин репродуктивного возраста, около трети женщин позднего репродуктивного возраста, а в период перименопаузы он является единственно оптимальным вариантом [1].
Цель работы: проанализировать данные научных статей, содержащих актуальную информацию о воздействии внутриматочных контрацептивов на здоровье женского организма; выделить преимущества и дать оценку риску возникновения осложнений от их использования.
Из истории известно, что первое и второе поколения внутриматоч-ных противозачаточных средств (ВМС) активно применялись женщинами всего мира. Изначально Р. Рихтером было предложено вводить в полость матки кольцо из натурального шелка, позже устройства изготавливали из драгоценных металлов. Во второй половине 20 века разработали полиэтиленовую спираль (петля Липпса) и медьсодержащие внутриматочные спирали, которые действительно обладали контрацептивной эффективностью; последние даже могли использоваться в качестве экстренной контрацепции. Однако использование этих средств часто приводило к осложнениям, особенно маточным кровотечениям, что, главным образом, послужило причиной отказа от них [2].
В настоящее время наиболее распространено так называемое третье поколение ВМС, представленное гормонвысвобождающи-ми внутриматочными системами, положительные стороны которых и будут отмечены в данной статье, поскольку другие устройства нового поколения (окклюзионные и ВМС с эффектом памяти формы) находятся на стадии клинических разработок. Действительно, для
ВМС, содержащих левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), характерно сочетание удобства в установке и сравнительно приемлемой цены. Система устанавливается в среднем на срок 5 лет, не требует ежедневного наблюдения. Левоноргестрел представляет собой синтетический ге-стаген из группы 19-норстероидов, оказывает сильные антиэстроген-ный и антигонадотропный эффекты. Ответ рецепторов эндометрия на действие прогестагенов выше, чем у естественного прогестерона, и они дольше метаболизируются в эндометрии. В итоге вероятность беременности в первый год составляет 0,1%, а при длительности ее применения 5 лет общая частота беременности не превышает 0,5-1,1%. Ранее такие высокие показатели контрацептивной эффективности обеспечивала только хирургическая стерилизация, носящая необратимый характер [1, 2].
За счет усиленных сокращений матки и перистальтики фаллопиевых труб, обусловленных локальным действием простагландинов в ответ на находящееся инородное тело, яйцеклетка стремительно проникает в полость матки, прежде чем функциональный слой эндометрия подготовится к имплантации. Высокая надежность гормонвыс-вобождающих систем дополняется непосредственным действием ле-воноргестрела, который способствует атрофии эндометрия, увеличивает число эндометриальных фагоцитарных клеток и повышает вязкость шеечной слизи, затрудняя продвижение сперматозоидов. Перечисленные механизмы препятствуют имплантации плодного яйца. Левоноргестрел, попадающий в системный кровоток, минимально влияет на сывороточный эстради-ол и не подавляет овуляцию: у 75% женщин сохраняются овуляторные циклы [3, 4].
Использование ЛНГ-ВМС оказывает не только высокий контрацептивный эффект, но и уменьшает интенсивность боли во время менструации, обуславливает лечебный эффект в отношении меноррагии. Кроме этого, рядом ученых была подтверждена положительная ди-
^ www.akvarel2002.ru
намика у женщин с диагнозами наружного генитального эндометрио-за и аденомиоза [2, 3]. Прогестерон и его аналоги уменьшают толщину «переходной зоны» (Junctional Zone, JZ) между эндометрием и миоме-трием, гиперплазия которой и обуславливает развитие аденомиоза. Медикаментозная терапия аденомиоза с использованием ЛНГ-ВМС у женщин старше 40 лет и не планирующих беременность позволяет достичь облегчения боли и улучшения общего качества жизни, избегая при этом гистерэктомии, хотя официальные показания в инструкции пока отсутствуют. Было доказано, что ЛНГ-ВМС не влияет на размеры миоматозных узлов, но уменьшает кровопотерю при метроррагии и повышает концентрацию гемоглобина. Однако миома матки увеличивает риск внезапных экспульсий ВМС [2, 3].
Согласно результатам ретроспективного исследования среди 120 женщин в течение первого года отмены ЛНГ-ВМС беременность наступила у 83,4%. Это свидетельствует об обратимости ее действия, что особенно важно для женщин раннего репродуктивного возраста, планирующих беременность в будущем [4].
Преимуществом левоноргестре-ла является отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень, поскольку он в минимальном количестве выделяется исключительно в месте приложения, что снижает риск возникновения экстрагени-тальных осложнений. К тому же это позволяет использовать ЛНГ-ВМС во время лактации, так как она не оказывает влияния на качество и количество грудного молока и может применяться через 4 недели после родов как кормящими, так и некормящими женщинами без ограничений. Также женщины отмечают улучшение качества сексуальной жизни, что подтверждают данные научных исследований [4, 5, 6]. Согласно им 70% женщин, использующих ЛНГ-ВМС, отмечают увеличение частоты сексуальной активности.
ГЖРАЧ ГИНЕКОЛОГИЯ
■ Г| МШ1_I
Несмотря на ряд вышеперечисленных преимуществ гормонвысво-бождающих ВМС, рассматриваемый метод контрацепции имеет свои недостатки. Долгое время велись споры о наличии связи между использованием ВМС и риском развития онкозаболеваний. На основании результатов исследований, проводимых под руководством Ю. А. Петрова, оценивалась митотическая активность эндометрия у женщин, использующих ВМС с различной длительностью. Было выявлено, что риск малигнизации эндометрия возрастает при постоянном использовании данных устройств в течение 7 лет и более. При правильном соблюдении условий и рекомендаций по длительности использования ВМС эта взаимосвязь не прослеживается [7, 8, 9].
Поскольку внутриматочное устройство, в сущности, является инородным телом, то наиболее часто их использование обуславливает асинхронные деструктивные изменения в эндометрии, очаговую и железистую гиперплазию. В ходе исследования эндометрия выявлена воспалительная инфильтрация стромы лейкоцитами, определены скопления макрофагов с богатой полиморфноядерной инфильтрацией [10, 11, 12]. ВМС может стать причиной развития хронического неспецифического эндометрита (ХЭ) в 90% случаев [9]. Этот патологический процесс обусловлен мор-фофункциональными изменениями эндометрия, носящими воспалительный характер и вызывающими нарушения циклической трансформации внутренней оболочки матки и ее рецептивности. Основные жалобы женщины предъявляют на меноррагию/метроррагию и болевые ощущения [13]. Среди женщин раннего репродуктивного возраста, использующих ВМС, такое осложнение носит более отягощенный характер, так как может в дальнейшем стать причиной прерывания беременности на ранних сроках или способствовать развитию плацентарной недостаточности [14].
В исследовании Ю. А. Петрова у 32 женщин с нарушением менструального цикла после удаления ВМС
проводилось гистологическое исследование эндометрия. Были получены следующие результаты: в 4 случаях была выявлена железистая гиперплазия эндометрия, ХЭ имелся у 13 женщин, клеточная инфильтрация или очаговый фиброз стромы эндометрия — у 3 женщин. У 11 пациенток не было выявлено отклонений, у 3 из них отмечено запаздывание структурно-функциональных превращений слизистой оболочки матки [15].
Находясь в постоянном контакте со слизистой оболочкой матки, устройства ввиду особенности своей конструкции оказывают давление на клетки эндометрия. Они уплощаются, общее количество ворсинчатых клеток и активность их секреции снижается, что обуславливает развитие эрозий эндометрия. Следует отметить, что при внедрении устройства в полость матки может произойти травма-тизация шейки матки, ее разрыв, перфорация или прободение стенки матки, вазовагальная реакция вследствие активации блуждающего нерва, проявляющаяся головокружением, тошнотой, усиленным потоотделением.
Экспульсия спирали встречается примерно в 10% случаев, возникает она в результате сокращения мускулатуры матки, часто у нерожавших женщин с малыми ее размерами. Частичная экспульсия увеличивает риск возникновения беременности. Если зачатие происходит, возможно удаление спирали без повреждения плодного яйца, хотя ряд авторов придерживаются мнения о том, что ликвидировать ВМС нет необходимости, поскольку контрацептив обычно располагается вне зародышевой оболочки или находится за плацентой. После родов он изгоняется вместе с последом, в иных случаях подлежит удалению [6, 11].
Другая негативная сторона использования ВМС обусловлена особенностями строения этих устройств. Из шейки матки во влагалище спускаются короткие «усики», которые необходимы для отслеживания локализации устройства. По ним инфекционный агент восходящим путем легко распро-
www.akvarel2002.ru ^
страняется в полость матки. Поэтому только врач должен проводить установку и удаление устройства и изначально объяснить женщине важность и особую необходимость соблюдения правил личной гигиены после процедуры [16]. Кроме этого, отмечается дисбаланс флоры, в норме встречающейся у всех женщин: водородный показатель секрета влагалища повышается, препятствуя росту палочек До-дерлейна и бифидобактерий, что, в свою очередь, приводит к еще большему размножению условно патогенных микроорганизмов [6]. В качестве профилактики инфек-ционно-воспалительных осложнений женщинам рекомендуются курсовые приемы пробиотических препаратов с целью нормализации влагалищного микробиоценоза.
В исследовании, проведенном сотрудниками кафедры микробиологии КазНМУ, принимали участие 20 женщин в возрасте от 20 до 45 лет, 60% из них использовали ВМС. В мазках этих женщин в основном превалируют диплококки (31%), стафилококки (24%) и палочки (21%), у части женщин были обнаружены сарцины (7%) и грибы рода Candida (7%) [17].
Часто у женщин, использующих ВМС, диагностируются хронические воспалительные процессы придатков матки, которые характеризуются затяжным течением и в тяжелых случаях приводят к развитию абсцессов маточных труб и яичников, воспалению брюшины малого таза, абсцессам Дугласова пространства, генитальным свищам. В исходе постоянно рецидивирующей воспалительной реакции развиваются склероз и дистрофия придатков матки, повышается риск бесплодия. Максимальных значений частота инфицирования органов таза достигает в течение первых двух недель после введения ВМС, а между тяжестью течения воспалительного заболевания и временем использования ВМС существует четкая коррелирующая связь [6, 18].
Другим частым осложнением являются нарушения менструального цикла и маточные кровотечения. В течение первого полугодия
-- иннийпппм
ГИНЕКОЛОГИЯ
МГ* Г11Ш_|
применения ЛНГ-ВМС возникают нерегулярные метроррагии и кро-вомазание в 65% случаев, а у четверти женщин менструальный цикл становится более длительным. При использовании ВМС более пяти лет устройства третьего поколения значительно чаще вызывают аменорею, чем медьсодержащие системы [2, 5].
Из редко встречаемых осложнений при использовании ВМС встречается внематочная беременность и перфорация/миграция устройства. Частота внематочной беременности у женщин с ВМС несколько выше, чем у женщин, не использующих противозачаточные средства. Однако риск развития внематочной беременности невелик и в течение первого года составляет 1-1,5%. Заподозрить внематочную беременность у женщин с ВМС достаточно сложно, особенно при подостром течении, так как симптомы могут быть расценены как побочные реакции данного метода контрацепции [6].
В случае перфорации ВМС повреждает матку и выходит (полностью или частично) за пределы ее полости. Вероятность этого осложнения довольно низкая — 0,1%, но этот показатель может возрастать в зависимости от конструкции ВМС. Очень часто перфорацию матки обнаруживают случайно при осмотре, когда врач не обнаруживает контрольных нитей. Однако миграция устройства в свободную брюшную полость сопровождается клиникой «острого живота»: схваткообразными болями, кровянистыми выделениями, положительными симптомами раздражения брюшины, что требует неотложной помощи. По данным исследований B. Kassab и соавт. [цит. по 19], из 165 случаев миграции ВМС на сальник приходится 45 случаев, сигмовидную кишку — 44, аппендикс — 8, значительно реже устройство мигрирует в тонкую кишку и придатки матки. Мигрировавшее из матки устройство может стать причиной кишечной непроходимости, аппендицита, обструктивной нефропатии и множественных внутрибрюшных спаек [18, 20].
В редких случаях встречается миграция устройства в стенку мочевого пузыря, при этом основными жалобами женщин являются тяжелое расстройство мочеиспускания, наличие крови в моче, боли в надлобковой области [21]. Устройство может быть частично или полностью покрыто камнями, причем степень камнеобразования варьирует и не зависит от продолжительности пребывания в мочевом пузыре. В подавляющем большинстве случаев удается удалить ВМС трансуретральным путем. При наличии камней больших размеров выполняется цистотомия или лапароскопическая резекция мочевого пузыря. Предварительно возможно проведение контактной литотрипсии, при которой камни подвергаются дроблению, тем самым снижается риск осложнений [22, 23, 24].
Нельзя забывать, что предотвратить появление наиболее часто встречаемых осложнений помогает тщательно собранный врачом анамнез пациентки, на основании которого средство подбирается в строго индивидуальном порядке, с учетом размеров матки, ее анатомических особенностей, планов на будущее деторождение. Особенно девушкам-подросткам и нерожавшим женщинам следует осознанно подходить к их выбору. Из-за малого размера матки им сложно подобрать подходящую величину ВМС. В итоге устройство спускается в нижний истмический сегмент матки, что сопровождается спазматической болью и экспульсией, что встречается в 20% случаев у первородящих подростков [25, 26, 27, 28].
Только опытный акушер-гинеколог должен проводить установку ВМС, чтобы снизить риск инфицирования и травматизации. Несколько раз проводится тщательная обработка шейки матки и влагалища антисептиками с исключением контакта зонда и трубки вводимого устройства к стенкам влагалища и зеркалам. В целях профилактики допускается назначение антибактериальных препаратов (полусинтетические тетрациклины или макролиды 1-го поколения) [29]. Вводится ВМС с 1-го по 7-й день менструаль-
^ www.akvarel2002.ru
ного цикла или в любой день, если наличие беременности пациенткой отрицается. После аборта воспользоваться ВМС можно сразу же или в течение 1-й недели при условии отсутствия инфекционно-воспали-тельного процесса органов малого таза. У женщин сразу после родов методом выбора контрацепции является ВМС [30].
Пациентке необходимо посетить врача через 1-2 месяца после проведенной процедуры для исключения развития осложнений. В дальнейшем контрольные осмотры проводятся не реже 1 раза в 6 месяцев: учитывается длительность использования ВМС, проводится регулярное цитологическое исследование. Самоконтроль за наличием устройства в полости матки необходимо проводить ежемесячно, при необходимости использовать контрацепцию барьерного типа, так как ВМС неэффективны в случае инфекций, передающихся половым путем [31].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итог всему вышеизложенному, необходимо еще раз подчеркнуть быстро возрастающую актуальность внутриматочных контрацептивов. Это объясняется их высокой эффективностью, доступной ценой и доказанной безопасностью в плане канцерогенеза. Но все же продолжает существовать ряд побочных явлений при их использовании. Среди них на первый план выходят инфекционно-воспали-тельные процессы органов малого таза и маточные кровотечения. Частым итогом морфофункциональ-ной перестройки эндометрия является хронический неспецифический эндометрит. Значительно реже возникают эктопическая беременность, перфорация матки и миграция устройства в свободную брюшную полость и органы малого таза. Риск возникновения перечисленных осложнений еще раз доказывает необходимость индивидуального подхода к выбору внутриматочного контрацептива, требующего внимательности и профессионализма со стороны акушера-гинеколога.
ГЖРАЧ ГИНЕКОЛОГИЯ
nu рамы_I
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ляшенко И. С., Пуголовкина Д. А. Современные нюансы использования внутриматочных средств с целью контрацепции (обзор литературы) // Молодой ученый. 2017. №3. С. 35-38.
2. Ладыга В. С., Арндт И. Г., Чернавский В. В. Внутриматочная контрацепция: хвалить или критиковать? // Здоровая мать - здоровое потомство: сборник материалов внутривузовской научно-практической конференции. Казань, 2020. С. 253-257.
3. Шестакова И. Г. Дифференцированный подход к назначению левоноргестрелвыделяющей внутриматочной системы // Гинекология. Эндокринология. 2014. №8. С. 8.
4. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И., Евдокимова А. И. Внутриматочная гормональная контрацепция - локальная и логичная // Медицинский совет. 2014. С. 8-11.
5. Внутриматочная гормональная система: влияние на качество жизни / В. Н. Прилепская, Н. М. Назарова, Н. Н. Стесняева, Е. Г. Сычева // Гинекология. 2017. С. 132-135.
6. Прилепская В. Н. Эволюция контрацепции в России // Медицинский оппонент. 2018. №4. С. 16-21.
7. Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Особенности кольпоцитограмм женщин, пользующихся внутриматочной контрацепцией // Лабораторное дело. 1986. №1. С. 51-52.
8. Петров Ю. А., Рымашевский Н. В. Состояние эндометрия при внутриматочной контрацепции // Вопросы охраны материнства и детства. 1988. Т. 33. №3. С. 59-62.
9. Петров Ю. А. Оценка онкологического риска внутриматочной контрацепции на основе цитологических исследований эндометрия // Вопросы онкологии. 1985. №12. С. 55.
10. Петров Ю. А. Особенности гиперпластических процессов слизистой оболочки матки у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы // Вопросы охраны материнства и детства. 1985. №11. С. 67.
12. Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Ковалева Э. А. Влияние внутриматочных контрацептивов на слизистую оболочку цервикаль-ного канала и шейки матки // Вопросы охраны материнства и детства. 1987. Т. 32. №8. С. 59-61.
13. Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Павлова А. П. Воспалительные заболевания органов малого таза при внутриматочной контрацепции // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. Т. 35. №11. С. 57-58.
14. Петров Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2011. №6. С. 386-392.
15. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии // Валеология. 2016. №2. С. 35-39.
16. Глазманова А. В. Слизистая оболочка цервикального канала и шейки матки при внутриматочной контрацепции (обзор литературы) // Международный журнал экспериментального образования. 2016. №5-1. С. 55-58.
17. Муким-Зода Т. М., Павлова И. П. Воспалительные заболевания органов малого таза и длительное использование внутриматочной контрацепции (клинический случай) // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. 2019. №1-1. С. 22-28.
18. Влияние различных видов контрацепции на микрофлору влагалища / К. У. Урумбаева, Б. Н. Бищекова, Х. Н. Орынбекова, А. М. Сыздыкова, А. К. Ракимжанова, А. Е. Куанышова // Фармация Казахстана. 2016. №3 (178). С. 15-17.
19. Неруцкова И. В., Пархисенко О. А. Случай бессимптомной экспульсии внутриматочной спирали в брюшную полость // Многопрофильный стационар. 2018. Т. V. №1. С. 74-77.
20. Трушкин Р. Н. Редкое клиническое наблюдение миграции внутриматочной спирали в мочевой пузырь // Экспериментальная и клиническая урология. 2019. №3. С. 182-184.
21. Aggarwal S., Jindal R. P., Deep A. Intravesical migration of intrauterine contraceptive devices with stone formation // Journal of Family Medicine and Primary Care. 2014. Vol. 3. С. P. 449.
22. Бречин С., Стивен Г., Аллертон Л. Руководство по применению внутриматочных контрацептивов // Охрана материнства и детства. 2013. №2. С. 95-104.
23. Петров Ю. А. Клинико-морфологическая характеристика и онкологические аспекты применения внутриматочных контрацептивов / Автореф. ... канд. мед. наук. Краснодар, 1984. 18 с.
24. Гинекология / Под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 628.
25. Занько С. Н., Дородейко В. Г. Ренессанс внутриматочной контрацепции // Охрана материнства и детства. 2020. №1 (35). С. 97-99.
26. Кузнецова И. В. Внутриматочная контрацепция с гестагенами в позднем репродуктивном возрасте // Гинекология. 2013. Т. 15. №6. С. 11-15.
27. Демидов В. Н. Эхография при внутриматочной контрацепции // Акушерство и гинекология. 2017. №11. С. 154-159.
28. Прокопенко Н. А. Внутриматочная контрацепция и беременность // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. №4-4. С. 707-710.
29. Ермаков А. Н. Состояние эндометрия при внутриматочной контрацепции // Синергия Наук. 2017. №16. С. 642-652.
30. Малахова А. А. Актуальные вопросы использования внутриматочных противозачаточных средств // Синергия Наук. 2017. №16. С. 755-770.
31. Галущенко Е. М. Внутриматочная контрацепция и воспалительные заболевания органов малого таза // Международный журнал экспериментального образования. 2016. №9-1. С. 32.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону. Нешмонина Диана Алексеевна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2348-8809.
Ермолова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: [email protected].
