Внутриматочная хирургия - значимый раздел оперативной эндоскопической гинекологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

менении данного метода колеблется от 32,2 до 91,4 %. Мы полагаем, что с целью диагностики целесообразно выполнять на 6-8 день менструального цикла мини-гистероскопию, при которой используется 2,5-миллиметровый гистероскоп, позволяющий проводить осмотр полости матки без предварительного расширения цервикального канала и, следовательно, без травмы эндометрия. В сомнительных случаях возможно проведение гистерорезектоскопии с прицельной биопсией ми-ометрия из подозрительных участков. Гистероскопия может служить не только методом диагностики аденомиоза, но и доступом для органосберегающего хирургического лечения этого заболевания у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы. В нашей клинике 15 пациенткам с аденомиозом была выполнена комбинированная аблация эндометрия, 12 — интерстициальная лазерная термотерапия аденомиоза, 18 — гистероскопический Ho-YAG-лазерный дриллинг матки.

Результаты исследования. Все операции проводились на 6-7 день цикла под внутривенным наркозом. При выполнении аблации эндометрия после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 11 проводилась резекция эндометрия передней и задней стенок матки с помощью петлевого электрода ре-зектоскопа, а потом с помощью Nd-YAG лазера проводилась вапоризация эндометрия в дне матки и по боковым стенкам матки. В трубных углах использовался Ho-YAG лазер. При наличии узловой формы аденомиоза с субмукозным или центрипе-тальным ростом узлов выполняли интерстициальную лазер-индуцированную термотерапию с помощью Nd-YAG лазера. Вначале с помощью безоболочечного волоконного катетера с прямым выводом лазерного излучения в узле аденомиоза под гистероскопическим контролем формировали канал заданной длины, затем в сформированный канал вводили волоконный световодный катетер с цилиндрическим рассеивающим наконечником. В течение 3-5 минут происходило равномерное

Климова И. П.

Гинекологическое отделение ЦМСЧ № 58 ФМБА РФ, Северодвинск, Россия

Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости внутриматочная патология во всех возрастных группах женщин занимает ведущее место, а её диагностика и лечение продолжает оставаться наиболее актуальной проблемой оперативной гинекологии. К числу

распределение лазерной энергии во всех направлениях в объёме опухолевого образования.

Для лечения диффузного аденомиоза мы разработали технику дриллинга матки с помощью Ho-YAG лазера, которая, являясь по сути аналогичной интерстициальной лазерной термотерапии, отличается большей технической простотой и не требует использования 2 видов лазерных световодов. Для дриллинга матки использовали Но-YAG лазер мощностью 20 Вт. Лазерная энергия доставлялась по гибким кварцевым световодам со свободным наконечником. Световод проводился в полость матки по рабочему каналу 2,5-миллиметрового гистероскопа без предварительного расширения цервикального канала. В дне и по передней и задней стенкам матки с помощью Но-YAG лазера формировалось от 10 до 20 каналов и проводилось облучение миометрия вышеуказанным лазером из каждого канала в течение 30-60 секунд.

Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Пациентки выписывались из стационара через 2-3 дня. В послеоперационном периоде пациенткам назначались геста-гены во вторую фазу цикла в течение 4-6 месяцев или аналоги гонадотропин-релизинг гормона в течение 3-4 месяцев. Подбор послеоперационной гормональной терапии осуществлялся индивидуально в зависимости от возраста пациентки, степени тяжести аденомиоза, клинической картины заболевания и желания беременности. У всех пациенток после проведенного лечения прекратилась меноррагия, уменьшился болевой синдром. Через 9 месяцев после аблации эндометрия аменорея была достигнута у 66,7 % больных, гипоменорея — у 33,3 %.

Выводы. Таким образом, после гистероскопических органосберегающих операций при адено-миозе достигается положительный клинический эффект, что позволяет рекомендовать их в качестве альтернативы гистерэктомии у пациенток молодого возраста, желающих сохранить матку.

ВНУТРИМАТОЧНАЯ ХИРУРГИЯ -ЗНАЧИМЫЙ РАЗДЕЛ ОПЕРАТИВНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

распространенных патологических состояний матки относятся гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ). Особого внимания заслуживают длительно существующие рецидивирующие ГПЭ, тесная связь которых с развитием инвазивного рака матки отмечена в 20-30 % наблюдений.

ЖУРНАЛ!) АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ Б0ЛВЗНЕЙ

СПЕЦВЫПУСК/2006

КЫ 1684-0461 ■

Современные консервативные методы их лечения не всегда эффективны и доступны, а в ряде случаев противопоказаны. Наиболее часто встречающейся опухолью женских половых органов является миома матки и наблюдается у 20-25 % женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования. Проведение анализа эффективности гистероскопических операций, выполняемых в нашем отделении.

Материал и методы. В ЦМСЧ № 58 г. Северодвинска наблюдаются работницы предприятий ГРЦАС (Государственный Российский Центр Атомного Судостроения).

Результаты исследования. По данным нашего отделения за последние 5 лет, как и в целом по России, в 2 раза отмечен рост больных с НМЦ. В структуре гинекологической заболеваемости НМЦ занимают первое место. Это связано с прогрессивным увеличением доли ГПЭ в репродуктивном возрасте с 39,8 % в 2002 г. до 68,8 % в 2005 г., а в пери- и постменопаузе с 36 % в 2002 г. до 67,2 % — 2005 г. На втором месте в структуре гинекологической заболеваемости доброкачественные опухоли гениталий, из них 79-82 % приходится на миому матки. В связи с этим, в практику отделения в 2002 г. внедрены гистероскопические операции: трансцервикальная электрохирургическая аблация эндометрия (выполнено 46 операций), резектоско-пия субмукозных узлов (15 операций) и резектоско-пия полипов эндометрия (53 операции), метроплас-тика при внутриматочной перегородке (1 операция) и разделение синехий при синдроме Ашермана (1 операция). Операции выполняются в операционном отделении под СМА или в/в анестезией. Используется отечественная эндовидеоаппаратура. Предоперационная медикаментозная супрессия эндометрия назначается по показаниям. Из всех препаратов наиболее эффективным и доступным для пациенток, на наш взгляд, является бусерелин. После его применения в течение 2-3 месяцев значительно уменьшается толщина эндометрия и размеры субмукоз-ных узлов, в результате существенно сокращается длительность операции и объем кровопотери. Операции выполняются в первую фазу менструального цикла. ГРС подлежат субмукозные узлы 0-1 типа по классификации WAMSTEKER, диаметром не более 5 см и полипы эндометрия. В литературе описана двухэтапная техника выполнения ГРС при узлах II типа. В связи с высоким риском ятро-генных осложнений, эта методика в нашем отделении не используется. Показаниями для аблации эндометрия являются: рецидивирующие ГПЭ (в молодом возрасте применяется только у женщин, выполнивших репродуктивную функцию), наличие ГПЭ, при абсолютных противопоказаниях к гормональной терапии. Обязательным условием

является отсутствие данных за злокачественную патологию гениталий, что достигается тщательной предоперационной диагностикой (ГС с РДВ, морфологическим исследованием эндометрия и слизистой цервикального канала, УЗД, МРТ). При аблации эндометрия используются две методики: электрохирургическая эксцизия эндометрия петлевым электродом в режиме монополярного реза-нья при мощности тока 100 Вт и электродеструкция эндометрия роликовым и шариковым электродами в режиме монополярной коагуляции при мощности тока 50-70 Вт. ГРС субмукозных миом и полипов эндометрия выполняется петлевым электродом в режиме монополярного резанья при мощности тока 100 Вт и активацией электрода от дна матки к области внутреннего зева. При синдроме Ашермана I-II степеней по классификации WAMSTEKER внутри-маточные синехии разделяются на этапе диагностической ГС. Заслуживает внимания личный опыт выполнения операции при III-A степени синдрома Ашермана у молодой пациентки 28 лет. ГС разделение синехий производилось в условиях постоянно- проточной жидкостной ГС с использованием 5 % раствора глюкозы и осторожной поэтапной активацией электрода «от себя». Операция выполнялась под лапароскопическим контролем. В ходе неё, по мере разрушения синехий, удалось восстановить проходимость правой маточной трубы, что зафиксировано ассистентом при ЛС. Всего выполнено 116 ГС операций, после которых осложнений не отмечено. Больные выписывались на 3-5 сутки послеоперационного периода. В 4 случаях после аблации эндометрия имел место рецидив ГПЭ: в 2 случаях при сочетании ГПЭ с аденомиозом, в 1 случае — с миомой матки (больным выполнены радикальные операции) и в 1случае, при сочетании с аномалией развития матки (выполнена повторная аблация, преимущественно в левой части двурогой матки чем достигнута стойкая менопауза). Эффективность аблации эндометрия составила 93,5 %. После резектоскопии полипов эндометрия рецидивов не отмечено. У двух пациенток в возрасте 42 и 43 лет через 1 и 1,5 года после ГРС субмукозных узлов отмечен рост матки за счет множественных интрамуральных узлов (выполнены радикальные гистерэктомии). В настоящее время нами продолжают изучаются отдаленные результаты внутрима-точных операций.

Вывод. Таким образом, внутриматочная хирургия эффективна, а преимущества её перед традиционными операциями очевидны: малая травма-тичность, высокая экономичность материальных затрат, минимизация анестезиологического пособия, возможность сохранения органа и восстановления репродуктивной функции в молодом возрасте, улучшение качества жизни в постменопаузе.

■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪБОЛЪЗНЕЙ спецвыпуск/2006

ISSN 1684-0461