CC BY
561
ВНУТРИКОСТНЫЕ БЛОКАДЫ — НОВЫЙ ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА НЕУДАЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова, Н.И. Гарабова, О.П. Артюков
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Российский университет дружбы народов Клиника лечения боли Городская клиническая больница № 64
ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292
Обследовали пациентов с рецидивом болевого синдрома после операции удаления грыжи межпозвонкового диска и неэффективного консервативного лечения. Всем пациентам был проведен курс внутрикостных блокад. Эффективность внутрикостных блокад оценивали по степени регресса болевого синдрома по данным визуально-аналоговой шкалы, русифицированного Мак-Гилловского болевого опросника, схемы тела. Выявлена высокая эффективность лечения синдрома неудачных хирургических операций на позвоночнике.
Исследование выполнено в рамках ИОП РУДН.
Несмотря на быстрое развитие новых медицинских технологий, диагностической аппаратуры и медицинской техники, проблема лечения поясничного остеохондроза является актуальной. Лечение пациентов с болью в спине и грыжей межпозвонкового диска нейрохирургическим путем часто не приводит к желаемым результатам. Основной проблемой нейрохирургического лечения является рецидив поясничных болей через несколько месяцев или лет после операции, что снижает качество жизни пациента и может привести к необходимости повторного оперативного вмешательства. Синдром неудачных хирургических операций на позвоночнике (FBSS — Failed back surgery syndrome) составляет по данным различных авторов от 4% до 20% [1].
Главной причиной болевого синдрома при поясничном остеохондрозе большинство авторов рассматривают дегенративно-дистрофические изменения позвоночника и, прежде всего, межпозвонковые диски, суставы, мышцы, связки, сухожилия, нервы, сосуды, оболочки спинного мозга, органы брюшной полости [2]. Причиной рецидива послеоперационного болевого синдрома чаще всего считают рубцово-спаечный процесс, эпидурит, арахноидит, образование лик-ворных кист в области операции, дисцит, нестабильность в оперированном по-звоночно-двигательном сегменте, рецидив грыжи на этом же или на смежных уровнях [5]. В научной литературе практически не освещен вопрос о роли дегенеративно-дистрофических изменениях губчатой ткани костей поясничного отдела позвоночника, тазового пояса и ног как патогенетически значимой причины формирования болей в спине или рецидива послеоперационного болевого синдрома.
В 1994 году Е.Л. Соков в своей докторской диссертации обосновал остеоген-ную концепцию нейроортопедических заболеваний (1995, 2004), согласно которой патогенез остеохондроза позвоночника и формирование его клинических проявлений развивается по следующей схеме. Дегенеративно-дистрофические изменения костной ткани в поясничных позвонках приводят к замедлению венозного оттока и повышению внутрикостного давления. В этих условиях происходит перераздражение внутрикостных медленных рецепторов, что сопровождается понижением сегментарных порогов возбуждения, облегчаются сегментарные афферентные и моторные реакции, что способствует формированию в этих сегментах болевого, мы-шечно-тонического и ангиоспастического синдромов. При этом склероз замыка-тельных пластинок позвонка уменьшает функциональные возможности осмотического механизма питания пульпозного ядра. При повышении внутрикостного давления через осмотический механизм происходит резервный сброс лишней жидкости из тела позвонка в межпозвоноковый диск, что приводит к набуханию пульпоз-ного ядра, увеличению давления на фиброзное кольцо. В этих условиях увеличивается вероятность негативного воздействия на патологический процесс таких дополнительных факторов, как физическая нагрузка, травма, переохлаждение и др. В дальнейшем происходит выпячивание набухшего и дегенеративно измененного ядра через растрескавшееся фиброзное кольцо и развитие известных патогенетических механизмов межпозвонкового остеохондроза. Развитие затруднения венозного оттока, отека, ишемии и сдавления нервных окончаний приводит к страданию корешка, развитию вокруг него неспецифических воспалительных процессов и повышению уровня афферентации в системе данного корешка [3; 4].
Цель исследования. Изучались количественные и качественные параметры болевого синдрома у пациентов, оперированных на позвоночнике, до и после лечения внутрикостными блокадами.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением в Клинике лечения боли, 6-м и 7-м неврологических отделениях ГКБ № 64 г. Москвы находились 44 пациента (24 мужчины и 20 женщин) с диагнозом: поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, рецидив болевого синдрома после операции удаления грыжи межпозвонкового диска. Средний возраст пациентов составил 51,9±10,8 лет. Средняя длительность заболевания составила 9,7±7,3 лет, среднее количество обострений в год — 3,4±2,8 раза. Длительность последнего обострения составляла до 1 месяца у 20 (45,4%) больных, до 3 месяцев у 8 (18,2%), свыше 3 месяцев — у 16 (36,4%) пациентов. Рецидив болевого синдрома отмечался на следующий день после операции у 4 (9,0%) пациентов, в первые 5 месяцев — у 7 (15,9%) пациентов, в течение первого года — у 12 (27,2%) пациентов, в сроки от 1 до 3-х лет — у 21 (47,7%) пациента. Средняя длительность ремиссии болевого синдрома после операции составила 16,3±4,7 месяцев.
На дооперационном этапе какие-либо блокадные методы лечения получали 5 (11,3%) пациентов.
Опрерированы однократно с использованием микродискэктомии 14 (31,8%) пациентов, гемиляминэктомии — 12 (27,3%) пациентов, аркотомии — 7 (15,9%) больных, лазерной вапоризации — 3 (6,8%) пациента, интраляминэктомии — 2 (4,5%) больных. Оперированы повторно 3 (6,8%) пациента. У 6 (13,6%) пациентов характер и объем первичного оперативного вмешательства уточнить не удалось.
Все пациенты получали комплексное консервативное лечение по поводу послеоперационного рецидива боли в амбулаторных и/или стационарных условиях, которое оказалось неэффективным.
Всем пациентам проводилось клиническое исследование неврологического и нейроортопедического статуса. Оценка болевого синдрома до и после лечения производилась с применением 10-балльной комбинированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), русифицированного Мак-Гилловского болевого опросника (РМБО), с анализом общего числа выбранных дескрипторов (ЧВД) боли и рангового индекса боли (РИБ), ЧВД и РИБ сенсорного, аффективного и эвалютивного классов. Изучалась схема тела, на которой пациент отмечал локализацию и распространение болевых ощущений. Площадь отмеченной зоны рассчитывалась в процентах к площади поверхности всего тела. Одновременно при пальпации выявлялись и фиксировались болезненные зоны.
Пациенты получали внутрикостные лечебные блокады по методу профессора Е.Л. Сокова (1996, 2004), которые проводились в остистые отростки 4-го, 5-го поясничных и 1-го крестцового позвонков, в заднюю верхнюю ость крыла подвздошной кости, головку малоберцовой кости. Курс лечения состоял из 4-6 процедур, проводимых через 1-2 дня. Результаты исследований были статистически обработаны на персональном компьютере с использованием программы SPSS 12.0.
Результаты исследования. При поступлении в клинику все пациенты предъявляли жалобы на рецидив болей в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в одну или обе ноги, усиливающиеся при ходьбе или статических нагрузках, которые возникли в различные сроки после операции удаления грыжи межпозвонкового диска. Чаще всего боль пациентами характеризовалась следующими словами-дескрипторами: тянущая, ноющая, мозжащая, сверлящая. Большинство пациентов отмечали, что боль утомляет, вызывает чувство тревоги, страха, раздражает, обессиливает, характеризовали её как сильную.
Локальная болезненность отмечалась у 42 (95,0%) пациентов в проекции задней верхней ости крыла подвздошной кости, у 37 (84,0%) больных — в области поясничных остистых отростков и паравертебральных точек, у 20 (45,5%) пациентов — в области головки малоберцовой кости, в области наружной и внутренней лодыжки — 7 (15,9%) пациентов.
Количественные и качественные характеристики болевого синдрома по данным ВАШ, РМБО и опросника схемы тела до и после лечения внутрикостными блокадами представлены в табл. 1.
Таблица 1
Динамика болевого синдрома по данным болевых опросников до и после лечения внутрикостными блокадами (М±б)
Показатель До лечения ВКБ (n=44) После лечения ВКБ (n=44) Регресс болевого синдрома
ВАШ 7,0 ± 1,2 3,8 ± 1,5* 45,7%
РИБ общий 27,0 ± 13,9 15,7 ± 10,7* 41,9%
ЧВД общее 13,3 ± 5,6 7,3 ± 4,4* 45,1%
РИБ сенсорного класса 18,2 ± 9,9 10,3 ± 7,6* 43,4%
ЧВД сенсорного класса 10,0 ± 7,9 5,8 ± 4,1* 42,0%
РИБ аффективного класса 6,7 ± 3,7 3,2 ± 2,1* 52,2%
ЧВД аффективного класса 3,6 ± 2,2 2,2 ± 1,2* 38,9%
РИБ эвалютивного класса 3,1 ± 0,9 1,8 ± 1,1* 41,9%
Площадь боли, % 7,1 ± 2,5 4,5 ± 2,9 36,6%
Примечание: *р<0,05.
Средняя оценка болевого синдрома по ВАШ у пациентов с синдромом неудачных хирургических операций до лечения внутрикостными блокадами составила 7,0±1,2 балла, после курса внутрикостных блокад отмечено достоверное снижение ее интенсивности до 3,8±1,5 баллов (р<0,05), регресс болевого синдрома составил 45,7%.
Общий РИБ до лечения был 27,0±13,9, после стал 15,7±10,7 (р<0,05), отмечено снижение значения данного показателя на 41,9%. Общее ЧВД до лечения составляло 13,3±5,6, после лечения — 7,3±4,4, (р<0,05), уменьшение составляло 45,1%.
РИБ сенсорного класса до лечения составлял 18,2±9,9, после лечения — 10,3±7,6 (р<0,05), регресс — 43,4%. ЧВД сенсорного класса до лечения составляло 10,0±7,9, после лечения — 5,8±4,1, регресс — 42,0%.
РИБ аффективного класса до курса лечения составлял 6,7±3,7, после лечения — 3,2±2,1 (р<0,05), регресс — 52,2%. ЧВД аффективного класса до лечения составляло 3,6±2,2, после лечения — 2,2±1,2 (р<0,05), регресс — 38,9%.
РИБ эвалютивного класса до лечения составлял 3,1±0,9, после лечения — 1,8±1,1 (р<0,05), регресс — 41,9%.
До лечения площадь локализации и распространения боли по данным схемы тела составляла 7,1±2,5%, после курса внутрикостных блокад отмечено достоверное снижение ее величины до 0,9±0,01% (р<0,05), регресс составлял 87,3%.
Таким образом, у пациентов с рецидивом послеоперационного болевого синдрома до лечения отмечался высокий уровень интенсивности боли по данным комбинированной ВАШ. Значения ЧВД и РИБ сенсорного и аффективного классов РМБО указывали на наличие выраженного как периферического, так и центрального психоэмоционального компонентов боли. Достаточно обширная площадь распространения болевого ощущения по данным схемы тела свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации боли большого количества сегментарных нервных, мышечных, соединительно-тканных и костных структур.
После курса лечения внутрикостными блокадами отмечено достоверное снижение болевого синдрома по комбинированной ВАШ, уменьшение площади распространения боли по схеме тела. Однако наиболее выраженный регресс болевого ощущения был отмечен по данным РМБО. Наряду со снижением значений общих показателей и сенсорной периферической составляющей болевого феномена значительно снизилась и эмоционально-аффективная компонента боли. Пациентами боль характеризовалась словами-дескрипторами как тупая, ноющая, боль-помеха, слабая.
Обсуждение результатов. Многолетние наблюдения за результатами нейрохирургического лечения клинических проявлений остеохондроза позвоночника показали, что оперативное удаление грыжи межпозвонкового диска не стало универсальным высокоэффективным способом лечения данного заболевания. Согласно остеогенной теории нейроортопедических заболеваний (Соков Е.Л., 1996, 2004), хирургическое устранение дискорадикулярного конфликта может нарушать осмотическую систему питания межпозвонкового диска, повреждать резервный экстренный механизм сброса лишней жидкости из тела позвонка при нарастающем в нем внутрикостном давлении, приводить к перегрузке оперированного и соседних межпозвонковых суставов. При этом продолжается прогрессирование дегенеративных изменений в костных структурах оперированного и смежных с ним позвоноч-но-двигательных сегментов, межпозвонковых дисках, появляются остеофиты, артроз и гипертрофия межпозвонковых суставов, а также фиброз. В перегруженных соседних позвонках усиливаются процессы дегенерации костной ткани, нарушается
венозный отток, нарастает внутрикостное давление, нарушается осмотическое питание межпозвонковых дисков, усугубляя дистрофические изменения в них. В дальнейшем происходит выпячивание набухшего и дегенеративно измененного ядра межпозвонкового диска через растрескавшееся фиброзное кольцо, рецидиву поясничной боли и манифестации синдрома неудачных хирургических операций [3; 4].
Достоверный регресс показателей болевых опросников у пациентов с синдромом неудачных хирургических операций на позвоночнике при лечении внутрико-стными блокадами связан с патогенетическим воздействием данного метода лечения на причину рецидива послеоперационного болевого синдрома. Декомпрессив-ная трепанация кортикального слоя кости внутрикостной иглой приводит к снижению внутрикостной гипертензии и уменьшению раздражения внутрикостных рецепторов в поясничных позвонках и костных образованиях тазового пояса и ног. Адресное введение раствора анестетика непосредственно в губчатую ткань позвонка позволяет максимально уменьшить раздражение большого количества внутрико-стных рецепторов, что приводит к регрессу болевого синдрома. Благодаря особенностям оттока крови от позвонков и периферических костных образований поясничного отдела позвоночника, тазового пояса и ног, вводимые в них препараты инфильтрируют радиально пораженные окружающие сегментарные «ткани-мишени», нивелируя вторичные триггерные зоны. При этом уменьшение восходящего потока болевых импульсов с периферии приводит к изменению функционального состояния головного мозга, что проявляется в виде снижения эмоционально-аффективной составляющей боли. Выводы.
1. На дооперационном этапе метод лечебных блокад проводится только 11% пациентов с клиническими проявлениями поражений поясничных межпозвонковых дисков. Это неоправданно редко, что является одной из причин искусственного завышения оперативной активности в отношении этой категории пациентов.
2. Внутрикостные блокады являются методом выбора лечения синдрома неудачных хирургических операций на позвоночнике, особенно на фоне неэффективности других методов консервативного лечения и относительных противопоказаний к повторным операциям.
3. Необходимо более широкое применение внутрикостных блокад в лечении пациентов с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза, особенно на дооперационном этапе. При рецидиве послеоперационного болевого синдрома в пояснице внутрикостные блокады должны применяться этим пациентам в обязательном порядке.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Гельфенбейн М.С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника «Pain management'98» (Failed back surgery syndrome) // Нейрохирургия. — 2000. — № 1-2.
[2] Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей. — М.: «МЕДпресс-информ», 2003.
[3] Соков Е.Л. Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности внутрикостных блокад: Дис. ... док. мед. наук. — М., 1996.
[4] Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравматология и нейроортопе-дия: Руководство. — М.: ИД «Камерон», 2004.
[5] Шуваева О.Б. Клинический полиморфизм рецидивирующих болевых синдромов после оперативного вмешательства при компрессионной радикулопатии на пояснично-крестцовом уровне // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2005. — № 11.
INTRAOSSEOUS BLOCKADE — THE NEW EFFECTIVE METHOD OF TRITMENT OF THE FAILED BACK SURGERY SINDROME
E.L. Sokov, L.E. Kornilova, N.I. Garabova, O.P. Artyukov
Department of Neurology and Neurosurgery Peoples' Friendship University of Russia Pain Clinic of Clinical Hospital № 64
Vavilov's st., 61, Moscow, Russia, 117292
Surveyed patients with relapse of a painful syndrome after operation of removal lumbar disc hernia. All patients received a rate of intraosseous blockades. Efficiency of treatment estimated on dynamics of parameters of a painful syndrome according to the visually-analog scale, russified a Mac-Gill painful questionnaire, the scheme of a body. High efficiency of treatment of a failed back surgery syndrome is revealed.
Research is executed within the limits of innovative educational program PFUR.
