CC BY
155
социальная медицина
УДК 616.379-008.64+612.821
внутренняя картина болезни у пациентов с сахарным диабетом
И. Е. Сапожникова', Е. И. Тарловская', М. А. Девятых2
1 Кировская государственная медицинская академия, 2 Кировская областная клиническая психиатрическая больница им. В. М. Бехтерева, г. Киров
Представлены результаты анализа внутренней картины болезни (ВКБ) у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов. Обследованы 318 пациентов с СД 2 типа и 100 пациентов с СД 1 типа. Проведены анкетирование, антропометрическое и лабораторное обследования. Выявлено, что у пациентов с СД 2 типа чаще определялись гипернозогнозические варианты ВКБ с достоверно большей частотой ипохондрического и тревожного типов, при СД 1 типа более частыми были гипонозогнозические типы (преимущественно эйфорический). Гармоническая и неопределенная ВКБ определялась в группах с одинаковой частотой. Группы не различались по уровню образования, доле пациентов с осложнениями СД. У большинства пациентов определялась декомпенсация углеводного обмена. Не найдено взаимосвязей варианта реагирования на заболевание с осложнениями диабета, инвалидностью, уровнем образования. Выявленные особенности реагирования на хроническое заболевание — сахарный диабет — по-видимому, следует учитывать в обучении пациентов, при проведении групповой и индивидуальной психологической коррекции.
Ключевые слова: сахарный диабет, внутренняя картина болезни, осложнения сахарного диабета.
Введение
Сахарный диабет (СД) входит в число основных проблем современного здравоохранения [10]. Медико-социальная значимость СД 1 типа определяется высоким риском преждевременной инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте в случае отсутствия оптимального метаболического контроля [5]. СД 2 типа характеризуется быстрым ростом числа пациентов [10] и высокой частотой осложнений [5, 9]. Частоту осложнений и смертности при данном типе заболевания снижает многофакторный терапевтический подход, направленный на коррекцию гипергликемии, артериальной гипертонии и дислипидемии [11]. Целевые
уровни метаболических параметров не достигаются у значительной части пациентов как в клинических исследованиях [12, 13], так и в реальной клинической практике [7].
Представления, сложившиеся у пациента о причинах и механизмах развития заболевания, лечении, их роли в успешном исходе, прогнозе влияют на результаты лечения. Данное положение особенно значимо для нозологических форм, требующих активного участия пациента в лечении, среди которых особое место занимает СД [2].
Среди барьеров, препятствующих достижению оптимального гликемического контроля, выделяют факторы, связанные с пациентом: образ жизни, образование, окружение и психологические особенности [8].
Сложившаяся у пациента внутренняя картина болезни (ВКБ), т. е. целостный образ своего заболевания [2, 6], влияя на осознание им заболевания, может модифицировать его клиническую картину, а также вызывать функциональные расстройства [6].
Цель исследования — изучить варианты внутренней картины болезни (ВКБ) в группах пациентов с СД 1 и 2 типов.
Материал и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 418 пациентов. Первую группу составили 318 пациентов с СД 2 типа: 70 (22%) мужчин и 248 (78%) женщин. Во вторую группу вошли 100 пациентов с СД 1 типа — 37 мужчин и 63 женщины.
Методы исследования:
1. Анкетирование: для выявления сложившегося комплекса отношений к заболеванию и лечению, врачам и медицинскому персоналу, родным и близким, окружающим, к работе и учебе, к одиночеству, прошлому и будущему применялась методика «Тип отношения к болезни» (ТОБ) [1], разработанная в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им. В. М. Бехтерева.
2. Клиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза, измерение роста, массы тела, окружности талии (ОТ), артериального давления (АД) на обеих руках; подсчет пульса; расчет индекса массы тела (ИМТ).
3. Лабораторная диагностика: концентрация гликозилированного гемоглобина (НЬА1С), гликемия натощак и постпрандиаль-но, липидный спектр, креатинин крови.
В исследование включались пациенты, соответствовавшие критериям включения и осматривавшиеся эндокринологом, начиная с 1 сентября 2008 года. Критериями включения были наличие СД 2 типа, согласие пациента и отсутствие критериев исключения.
Критериями исключения являлись:
1) ХСН ПБ-Ш стадии;
2) острый коронарный синдром, перенесенный в предшествующие 3 месяца;
3) хроническая почечная недостаточность II-III стадии;
4) цирроз печени с явлениями печеноч-но-клеточной недостаточности;
5) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторная ишеми-ческая атака (ТИА), перенесенные в предшествующие 3 месяца.
Статистическая обработка данных. Данные в тексте и таблицах для выборок представлены в виде Ме [25; 75], где Ме — медиана; 25 и 75 - процентили. Для оценки степени взаимосвязи количественных признаков использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Для оценки значимости различий распространенности применялся метод Хи-квадрат (х2) с поправкой Йетса. Для оценки разницы долей использован критерий z. Для сравнения двух групп применялся Т-критерий Манна — Уитни. За критический уровень значимости р при проверке гипотез принят 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ MS Excel, Biostat 4.03 и Statistica 6.0.
Результаты и их обсуждение
Клиническая характеристика пациентов с СД 1 и 2 типов представлена в таблице 1. Пациенты обеих групп проживали преимущественно (79,7%) в городах и поселках городского типа (50% обследованных — в областном центре). В группе пациентов с СД 2 типа была больше доля женщин, что соответствует данным литературы о гендерном составе пациентов в РФ [7]. Группы пациентов не различались по образовательному уровню.
Пациенты с СД 1 типа имели большую длительность заболевания и чаще имели ста-
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов с СД, Ме [25; 75], %
Параметр Пациенты с СД 1 Пациенты с СД 2 р
Возраст, годы 31 [23; 44] 57 [53; 62] 0,000
Пол (женщины/мужчины), % 63/37 78/22 0,004
Доля лиц с высшим образованием, % 26 24,5 >0,05
Доля лиц со ср. спец. образованием, % 46 45,9 >0,05
Длительность СД, годы 12 [6; 21] 5 [3; 10] 0,000
Доля пациентов с осложнениями, % 81 72,3 0,1
Кол-во осложнений на 1 пациента 3 [2; 3] 2 [1; 3] >0,05
Индекс массы тела, кг/м2 23,2 [21,3; 26,9] 31,5 [28,7; 35] 0,000
Окружность талии, см 78 [72; 88] 98 [90; 109] 0,000
Систолическое АД, мм рт. ст 120 [110; 130] 145 [140; 155] 0,000
Диастолическое АД, мм рт. ст. 80 [70; 80] 95 [90; 99] 0,000
Концентрация НЬЛ1С, % 9,65 [8,5; 11,3] 7,7 [6,8; 9,15] 0,008
ОХС, ммоль/л 5,15 [4,16; 6,2] 5,33 [4,5; 6,08] 0,068
Триглицериды, ммоль/л 1,11 [0,82; 1,71] 1,65 [1,25; 2,2] 0,00008
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,47 [1,25; 1,85] 1,2 [0,97; 1,5] 0,4
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,97 [2,02; 4,12] 2,89 [1,7; 3,75] 0,65
Утренняя микроальбуминурия, мг/л (N<20) 12 [7; 27] п=87 8,6 [2; 21,6] п=161 0,01
Протеинурия, г/сут 0,38 [0,2; 1,36] п=16 0,13 [0,06; 0,28] п=35 0,48
тус инвалида (62% против 26,7%; р<0,001): инвалидами I группы являлись 4 (1,28%) пациента с СД 2 типа; инвалидность II группы имели 27% с СД 1 типа и 9,4% пациентов с СД 2 типа; инвалидность III группы — 35% пациентов с СД 1 типа и 16% пациентов с СД 2 типа.
Нецелевой уровень НЬА1С — более 7,0% [4] — определялся у большинства пациентов, но был более частым при СД 1 типа (92,1% против 69,4%; р<0,001). Артериальная гипертензия (АГ) чаще (89,9% против 38%; р<0,01) встречалась у пациентов с СД 2 типа.
Доля пациентов, имеющих хронические осложнения заболевания, в группах не различалась. Данные о частоте отдельных осложнений СД, зарегистрированных на момент
проведения исследования, представлены в таблице 2. Обращает внимание невысокая частота выявления ряда серьезных осложнений, в частности: постинфарктного кардиосклероза (ПИКС); последствий острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК); диабетической нефропатии (ДНФ) у пациентов с СД 2 типа. При одинаковой частоте выявления в группах протеинурии, у пациентов с СД 2 типа микроальбуминурия диагностировалась реже, что может отражать несвоевременную диагностику ДНФ у пациентов с СД 2 типа. Отсутствие различий между группами по частоте ранее перенесенных ОИМ и ОНМК может свидетельствовать о более высокой частоте макро-ангиопатий у пациентов с СД 1 типа. Полу-
Таблица 2
Частота хронических осложнений у пациентов с СД, п (%)
Осложнение СД 1 СД 2 р
Диабетические микроангиопатии
Диабетическая ретинопатия, всего 71 138 (43,4) 0,000
Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия 53 125 (39,31) 0,021
Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия 10 7 (2,2) 0,002
Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия 8 6 (1,89) 0,008
Диабетическая нефропатия, всего 41 54 (17) 0,000
Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии 31 42 (13,2) 0,000
Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, с сохранной азотвыделительной функцией почек 10 12 (3,77) 0,029
Диабетическая нефропатия, стадия хронической почечной недостаточности — — —
Диабетическая полинейропатия 75 172 (54,1) 0,000
Диабетические макроангиопатии
ИБС, стенокардия напряжения 3 52 (16,35) 0,001
ИБС, постинфарктный кардиосклероз 5 10 (3,14) 0,573
Перенесенное ОНМК 3 12 (3,77) 0,958
Макроангиопатия нижних конечностей 8 30 (9,43) 0,815
ченные результаты соответствуют литературным данным [7] и указывают на необходимость активной диагностики хронических осложнений при СД.
Гипернозогнозическое реагирование на заболевание характеризуется чрезмерной озабоченностью имеющимся заболеванием с преобладанием негативных эмоций (тревога, досада, раздражение, подавленность и др.) [2]. Гипонозогнозии свойственно преуменьшение значимости заболевания, либо ее отрицание; гармонический тип ВКБ характеризуется трезвой оценкой своего состояния и активным содействием успеху лечения [1, 3].
Среди пациентов с СД 2 типа чаще, чем с СД 1 типа, встречались гипернозогнозиче-ские типы ВКБ (63,1% против 38%; р<0,001) с более редким выявлением гипонозогнозии
(26,7% против 50%; р<0,001), отсутствием различий по частоте гармонического и неопределенного типов (табл. 3).
У пациентов с СД 1 типа более частым был эйфорический вариант ВКБ (34% опрошенных), характеризующийся легкомысленным отношением к заболеванию, склонностью нарушать рекомендации, надеждой на спонтанное улучшение ситуации. Достаточно высокая доля эйфорического реагирования на пожизненное заболевание в группе пациентов молодого возраста может объясняться формированием механизмов своеобразной психологической защиты, направленной на вытеснение мыслей о неблагоприятном исходе. По-видимому, при обучении пациентов на этапе создания мотивации целесообразно разъяснять, в том числе используя примеры конкретных пациентов, реаль-
Таблица 3
Варианты внутренней картины болезни у пациентов с сахарным диабетом, %
Варианты СД 1 СД 2 р
Анозогнозический 6 5,3 >0,05
Апатический — 3,1 >0,05
Меланхолический — —
Ипохондрический 1 10,7 0,004
Неврастенический 9 5 >0,05
Обсцессивно-фо-бический 2 4,7 >0,05
Паранойяльный 13 13,5 >0,05
Тревожный 3 12,9 0,009
Сенситивный 5 9,1 >0,05
Эгоцентрический 5 4,1 >0,05
Эйфорический 34 11,6 0,000
Эргопатический 10 9,75 >0,05
Неопределенный 7 5,6 >0,05
ность достижения хороших результатов лечения, в том числе в отдаленной перспективе, при выполнении правил образа жизни с СД.
У пациентов с СД 2 типа, по сравнению с пациентами с СД 1 типа, значимо более часто регистрировались два гипернозогнозиче-ских типа ВКБ: ипохондрический и тревожный. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью пациента на заболевании (преимущественно — на субъективных ощущениях, которые связываются с имеющейся патологией), с преувеличением имеющегося заболевания, а также настойчивым желанием лечиться, сочетающимся с неверием в успех терапии [1, 2]. Наличие ипохондрического реагирования на заболевание затрудняет контакт между врачом и пациентом.
Тревожному типу ВКБ свойственны постоянное внутреннее беспокойство, ожидание развития осложнений, вынуждающие пациента настаивать на проведении дополнительных обследований; в поисках «медицинских авторитетов» менять лечащих врачей, пробовать дополнительные методы лечения, в том числе альтернативные [2]. Данный тип ВКБ способствует развитию тревожно-депрессивных реакций, негативно влияющих на результаты лечения и на эмоциональный статус личности.
По-видимому, адекватное информирование пациента о заболевании, а также участие психотерапевта как в обучающей программе, так и в индивидуальной работе с пациентом могли бы быть полезны для пациентов с ги-пернозогнозическими типами ВКБ.
У пациентов с СД 1 и 2 типов не найдены связи между типом реагирования на заболевание и уровнем образования, наличием осложнений заболевания, инвалидности.
Полученные результаты позволяют говорить о наличии личностной обусловленности варианта реагирования и его относительной независимости от соматической патологии, что соответствует полученным ранее данным [2].
Вывод
Реагирование пациентов с СД 1 и 2 типов на заболевание было различным. У пациентов с СД 1 типа более часто (более трети) определялся эйфорический вариант внутренней картины болезни, тогда как у лиц с СД 2 типа значимо более частыми были ипохондрический и тревожный ее варианты. У пациентов с СД 1 и 2 типов не выявлены связи между реагированием на заболевание и уровнем образования, наличием осложнений заболевания и инвалидности. Выявленные особенности реагирования на хроническое
заболевание, по-видимому, следует учитывать при проведении психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Вассерман Л. И. Психологическая диагностика отношения к болезни/Л. И. Вассерман- Л., 1990.— С. 8—16.
2. Вассерман Л. И. Эмоционально-личностные факторы формирования отношения к болезни у больных сахарным диабетом 1 типа/Л. И. Вассерман, Е. А Трифонова, О. Ю. Щелкова///Пробл. эндокринол.— 2006.— Т. 52 .— № 1.— С. 6—10.
3. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете и ее зависимость от психодинамических особенностей нервной системы/Я. И. Сидоров, А. Г. Соловьев, И. А. Новикова, Н. Н. Мулькова//Пробл. эндокринол.— 2006.— Т. 52.— № 3.— С. 3—7.
4. Дедов И. И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/И. И. Дедов, М. В. Шес-такова.— М.: ФГУ ЭНЦ, 2009.— 102 с.
5. Дедов И. И. Сахарный диабет/И. И. Дедов, М. В. Шестакова.- М.: Универсум Пабли-шинг, 2003.— 282 с.
6. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания/Р А. Лурия— М., 1977.— С. 37—52.
7. Сунцов Ю. И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным/ Ю. И. Сунцов, И. И. Дедов, М. В. Шестако-ва.— М.: ФГУ ЭНЦ, 2008.— 62 с.
8. Суркова Е. В. Значение некоторых психологических факторов в контроле и лечении сахарного диабета/Е. В. Суркова// Пробл. эндокринол.— 2004.— Т. 50.— № 4.— С. 44—47.
9. Alan C. Joslin's diabetes mellitus/C. Alan, M. Alan, R. C. Kahn.— Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.- P. 976— 977.
10. Global prevalence of diabetes: estimated for the year 2000 and projections for 2030/ S. Wild, G. Roglic, A. Green et al.//Diabetes Care.— 2004.— Vol. 27.— № 2.— P. 1047— 1053.
11. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The task force on diabetes and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD)/ L. Ryden, E. Standl, M. Bartnik et al.//Eur. Heart J.— 2007.— Vol. 28.— № 1.— P. 88— 136.
12. Multifactorial intervention and cardiovascular disaese in patients with type 2 diabetes/ P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen et al.//New England J. Med.— 2003.— Vol. 348.— № 5.— P. 383—393.
13. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38/ UK Prospective Diabetes Study Group// BMJ.— 1998.— Vol. 317.— № 3.— P. 703— 713.
I. E. Sapozhnikova, E. I. Tarlovskaya, M. A. Devyatykh
INTERNAL DISEASE PATTERN IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITuS
The results of analysis of internal disease pattern (IDP) in patients with type 1 and 2 diabetes mellitus (DM) are presented in the paper. 318 patients with type 2 DM (DM2) and 100 patients with type 1 DM (DM1) were examined. Questioning, antropometric and laboratory examination was fulfilled. It was de-
tected that in DM2 patients hypernosognosic IDP variants with significantly higher frequency of hypohondriac and anxious types were determined; in DM1 hyponosognosic types (predominantly euphoric) were more frequent. Harmonic and undetermined IDP was assessed in the groups with similar frequency. The groups were identical by the level of education and a part of patients with complicated DM. Most patients had carbohydrate metabolic decompensation. No correlations between the variant of reacting to disease and diabetic complications, invalidity, educational level were found. Probably, the revealed peculiarities of reacting to the chronic disease, diabetes mellitus,
should be taken into consideration while teaching patients and conducting the group and individual psychological correction.
Keywords: diabetes mellitus, internal disease pattern, complications of diabetes mellitus.
Контактная информация: Сапожникова Ирина Евгеньевна, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии Кировской государственной медицинской академии, 610000, г. Киров, ул. К Маркса, 112, тел. 8 (8332) 67-93-07
Материал поступил в редакцию 24.06.2011
