CC BY
37
УДК: 614.2 :Б1Б.Б-053
Код специальности ВАК: 14.02.03; 14.01.23
ВНУТРЕННИМ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КАК ИНСТРУМЕНТ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ УРОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
А.А. Дулепова12, Т.В. Поздеева2, А.Б. Строганов2, Д.В. Писаненко2, М.В. Хазов1,
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», г. Н. Новгород, 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 05.03.2018
Дулепова Анжелла Александровна - e-mail: dulepova@pomc.ru
Введение. Урологические заболевания в структуре обшей заболеваемости населения Российской Федерации составляют в среднем 10-12% и представляют собой значимую медико-социальную проблему. Лечение пациентов с урологической патологией часто осложняется бактериальной инфекцией, с частыми рецидивами и высокой устойчивостью возбудителей к противомикробным средствам, что обуславливает увеличение сроков госпитализации. Целью исследования являлось повышение качества медицинской помоши у пациентов с урологической патологией путем анализа факторов, влияюших на эффективность и длительность лечения при применении антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Материал и методы. Анализу подвергались 874 случая стационарного лечения пациентов с урологической патологией, требуюшей назначение антибиотикотерапии, в клиниках Нижнего Новгорода в 2014-2015 годах (форма № 003/у «Медицинская карта стационарного больного»). Доля мужчин составила 70,5%, женщин - 29,5%. Средний возраст исследованных - 57±5 лет. Анализировались эффективность схем применения антибиотиков (с различными способами введения, с применением периоперационной антибио-тикопрофилактики и без неё), частоты их замены, а также средние сроки пребывания больного в стационаре. К понятию «эффективное лечение» были отнесены случаи, при которых пациентам не потребовалась замена антибактериального препарата в составе схемы антибактериальной терапии вследствие его клинической неэффективности. Результаты и их обсуждение. В подавляющем числе случаев (87,1%) применялось пять схем стартовой антибактериальной терапии (АБТ), при которых в качестве инъекционных препаратов применялись амоксициллина/клавуланат и ами-кацин, а перорально использовались амоксициллина/клавуланат, фосфомицин и фторхинолоны. У 85,2% пациентов назначалась периоперационная антибиотикопрофилактика (амоксициллина/ клавуланат). Анализ полученных данных показал, что абсолютной эффективностью не обладает ни одна из изученных схем. В группу с максимальной эффективностью (95% и более) было отнесено две схемы со средними сроками госпитализации 8±0,2 и 6,3±0,1 дня соответственно. Выявлена схема с самой низкой клинической эффективностью, при которой каждому четвертому пациенту проводилась замена антибиотика. Заключение. Анализ факторов антибактериальной терапии, влияюших на эффективность и длительность пребывания в стационаре в рамках внутреннего контроля качества позволяет оптимизировать схемы лечения и является важнейшим инструментом в повышении качества медицинской помоши урологическим больным.
Ключевые слова: качество медицинской помоши, инфекции мочевыводяших путей, клиническая эффективность, антибиотикотерапия, периоперационная антибиотикопрофилактика.
Introduction. Morbidity rate of urological diseases in Russian Federation varies between 10-12% and it states an important medical as well as social problem for its citizens. Treatment is often accompanied by bacterial infections with frequent relapses. As the time goes on parasites proceed to develop high resistance towards antimicrobial remedies. All of this prolongs the terms of hospitalization. Purpose of the study was to increase the quality of medical care for patients with urological diseases by analyzing factors influencing effectiveness and time required for treatment in case of using antibacterial therapy in postoperative period. Material and Methods. For the sake of research 874 cases of urological diseases which needed an antibiotic therapy has been picked in various clinics of Nizhny Novgorod in 2014-2015 years. Percent of patients consisted of 70,5% for males and respectively 29,5% for females. Average age varied around 57±5 years. The main point of research was to study the effectiveness of different schemes of antibiotic therapies with various methods of injections which also included treatments with postoperative prophylactic measures and without it as well as frequency of changing therapies and average times those patients spend in hospitals. «Effective treatment» was appointed for the cases when patients didn't required change of therapeutic scheme because of its clinical inefficiency. Results. The five schemes of starting ABT has been the majority of all uses (87,1%). Amoxicillin/clavulanate and Amikacinum has been used for injections and as for treatment «per os» there was a usage of Amoxicillin/clavulanate, fosfomycin and fluoroquinolones. Perioperative antibiotic prophylaxy has been assigned to 85,2% of patients. The analysis of gathered information has shown us that none of existing schemes are totally effective. Two schemes displayed the maximum efficiency possible in those conditions (95% and above). The average time of hospitalization for one of the schemes varied around 8±0,2 days and 6,3±0,1 days for the other. Also, in the course of research has been found scheme that was currently in use and it had the least efficiency of them all. In the case of that therapeutic scheme every fourth patient needed a change of antibiotic. Conclusion. The thorough analysis of various factors that affect ABT is crucial for improving quality of treatment of urological diseases.
Key words: quality of medical help, urinary tract infections, clinical effectiveness, antibiotic therapy, perioperative antibiotic prophylaxis.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Деятельность современной медицинской организации не представляется без обеспечения качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности. Вся медицинская деятельность связана с риском, а качество медицинской помощи является необходимым условием развития и самого существования медицинской организации в современных условиях. Система внутреннего контроля качества является необходимым и важнейшим компонентом обеспечения качества и безопасности медицинской помощи [1, 2].
Медицинская помощь конкретному пациенту - это управляемый сложный процесс, протекающий в определённых условиях и приводящий к определённому результату, имеющему объективные и субъективные, клинические и общие характеристики. Центральным в совокупности параллельно протекающих процессов, составляющих медицинскую помощь пациенту, является лечебно-диагностический процесс, который складывается из последовательности своевременно, адекватно и правильно применяемых медицинских манипуляций. Очевидно, что правильность применения медицинских манипуляций, предельные сроки и условия (минимально достаточные) оказания медицинской помощи могут повлиять на исход заболевания, как в сторону выздоровления, так и в сторону осложнения основного заболевания [3, 4].
Урологические заболевания в структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации составляют в среднем 10-12% и представляют собой значимую медико-социальную проблему [5, 6]. Лечение пациентов в урологической практике часто осложняется бактериальной инфекцией, присоединившейся к основному заболеванию, что способствует увеличению сроков госпитализации [7-9].
Фармакотерапия инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) осложняется по причине того, что большинство заболеваний имеют хроническое течение с частыми рецидивами, а длительное предшествующее антибактериальное лечение вызывает высокую устойчивость возбудителей заболеваний к различным противомикробным средствам [10, 11].
В структуре осложнений урологических заболеваний первое место занимают гнойно-воспалительные осложнения (56,3%), что является одной из причин широкого применения антибактериальных препаратов в лечении урологических заболеваний. Периоперационная антибиотикопрофи-лактика в урологической практике является стандартом
оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах [9].
Значительное распространение ИМВП и широкий выбор антибактериальных препаратов (АБП) для их лечения обуславливают необходимость проведения конкретных мероприятий внутреннего контроля качества в медицинской организации с целью улучшения конечных результатов лечения [12].
Целью исследования являлось повышение качества медицинской помощи у пациентов с урологической патологией при применении антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.
Материал и методы
В ходе исследования анализу подвергалась медицинская документация - форма № 003/у «Медицинская карта стационарного больного» (далее МКСБ). Всего было проанализировано 874 МКСБ пациентов, проходивших лечение в урологических отделениях клиник Нижнего Новгорода в 2014-2015 годах. Доля мужчин составила 70,5% (616 человек), женщин - 29,5% (258 человек). Средний возраст исследованных составил 57±5 лет.
Пик заболеваемости мужчин приходился на возрастную группу 61-75 лет (40%), у женщин - 46-60 лет (36%), наименьшая заболеваемость отмечалась у пациентов с урологической патологией моложе 30 лет (у 6% мужчин и у 9% женщин).
Основными причинами госпитализации в урологические стационары явились заболевания онкоурологического профиля (30,3%), на втором месте - мочекаменная болезнь (27,8%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (20,7%) заняла третье место (рис.).
Клиническая эффективность изучаемых антибиотиков оценивалась в ретроспективных сравнительных исследованиях. К понятию «эффективное лечение» были отнесены случаи, при которых пациентам не потребовалась замена антибактериального препарата в составе схемы антибактериальной терапии вследствие его клинической неэффективности.
Результаты и их обсуждение
Анализ показал, что в подавляющем большинстве случаев применялось пять схем стартовой АБТ, при которых в качестве инъекционных препаратов применялись амокси-циллина/клавуланат и амикацин, а перорально использовались амоксициллина/клавуланат, фосфомицин и фтор-хинолоны (таблица 1).
ТАБЛИЦА 1.
Характеристики схем АБТ, применяемых для лечения больных с ИМВП в сочетании с ПАП
Условное название схемы АБТ Антибиотики Способ введения Сочетание с ПАП
Иньекционно Перорально
Схема 1 амоксициллин/ клавуланат амоксициллин/клавуланат амоксициллин/ клавуланат да
нет
Схема 2 амикацин амоксициллин/клавуланат да
нет
Схема 3 амоксициллин/ клавуланатлевофлоксацин амоксициллин/клавуланат левофлоксацин да
нет
Схема 4 амоксициллин/ клавуланат фосфомицин амоксициллин/ клавуланат фосфомицин да
нет
Схема 5 амоксициллин/клавуланат моксифлоксацин амоксициллин/ клавуланат моксифлоксацин да
нет
Прочие 36 схем ступенчатой терапии, которыми были пролечены 113 человек, на каждую из которых приходилось менее 1% назначений, были исключены из исследования. Дальнейшему анализу подверглась 761 МКСБ, что составило 87,1% от госпитализированных больных.
В качестве периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) во всех случаях использовался амоксициллина/кла-вуланат (таблица 1).
Большинство пациентов - 685 человек (85,2%) - получали терапию в сочетании с периоперационной антибиоти-копрофилактикой, у 76 человек (14,8%) ПАП не проводилась (таблица 2).
Наиболее часто в лечении использовалась Схема 1 в сочетании с ПАП (61,37%), на втором месте, с большим отрывом, - Схема 3 в сочетании с ПАП (8,94%). Важно отметить, что данная схема чаще других использовалась без ПАП (в 3,94% случаев). Реже остальных использовались Схема 5, как с назначением ПАП (3,94), так и без неё (1,05%).
Осложнения в послеоперационном периоде развились у 49 пациентов (6,44%), что потребовало замены антибиотика (таблица 3).
Наибольший процент осложнений, при которых потребовалась замена АБП, наблюдается при использовании Схемы 5 без применения ПАП (27,75%) и Схемы 1 без ПАП (26,71%). Эффективнее всего оказалось применение Схемы 1 в сочетании с ПАП (замена АПБ потребовалась только в 4,45% случаях) и Схемы 2 в сочетании с ПАП (замена в 4,78% случаев).
В целом схемы АПТ в сочетании с ПАП оказались неэффективными только в 5,26% случаев (36 человек).
Важнейшим критерием, как для медицинской организации, так и для пациента, является длительность госпитализации. Нами были рассчитаны средние сроки госпитализации. Во всех случаях сроки госпитализации соответствовали длительности курсов стационарной антибактериальной терапии (таблица 4).
ТАБЛИЦА 2.
Распределение пациентов в соответствии со схемами АБТ в зависимости от применения ПАП
Условное название антибиотика Наличие ПАП схемы (да/нет) Количество пациентов
абсолютное значение (человек) доля (в % от всех больных)
СХЕМА 1 да 467 61,37
нет 15 1,97
СХЕМА 2 да 60 7,88
нет 15 1,97
СХЕМА 3 да 68 8,94
нет 30 3,94
СХЕМА 4 да 60 7,88
нет 8 1,05
СХЕМА 5 да 30 3,94
нет 8 1,05
ВСЕГО да 685 85,2%
нет 76 14,8%
ТАБЛИЦА 3.
Распределение пациентов по эффективности схем антибиотикотерапии
Условное название схемы АБТ Наличие ПАП Абсолютное значение пациентов (человек) Кол-во пациентов, которым не потребовалась замена АБП (абсолютные значения) (человек) Доля пациентов, которым не потребовалось замены АБ, % Абсолютное значение, которым проводилась замена АБ (человек) Доля пациентов, которым проводилась замена АБ, %
СХЕМА 1 да 467 446 95,55 21 4,45
нет 15 11 73,29 4 7,21
СХЕМА 2 да 60 57 95,22 3 4,78
нет 15 13 86,58 2 6,78
СХЕМА 3 да 68 64 94,31 4 5,69
нет 30 26 87,89 4 8,79
СХЕМА 4 да 60 56 93,80 4 6,20
нет 8 7 90,10 1 9,90
СХЕМА 5 да 30 26 86,70 4 13,30
нет 8 6 72,25 2 15,67
ВСЕГО да 685 649 94,74 36 5,26
нет 76 63 82,92 13 17,14
- 761 712 93,56 49 6,44
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Выявлена статистически достоверная разность в сроках госпитализации пациентов, получающих Схему 1 между группами с применением и без применения ПАП: с ПАП сроки госпитализации существенно ниже (р<0,05). При других схемах АБТ разность в средних значениях длительности госпитализации с применением ПАП и без оказалась недостоверной.
Наименьшие средние сроки госпитализации отмечаются у пациентов, получавших лечение Схемой 2 и Схемой 4 в сочетании с ПАП в обоих случаях (6,3 дня), при использовании наиболее эффективной Схемы 1 с ПАП средняя длительность лечения составила 8 дней, а пациенты, пролеченные Схемой 5 без ПАП, находились в стационаре дольше остальных (12 дней). Необходимо отметить, что при всех схемах АБТ пациенты, получавшие терапию в сочетании с ПАП, находились в стационаре меньшее количество времени.
Полученная информация о результатах применения различных схем АБТ для дальнейшего анализа была сведена в таблицу (таблица 5).
Анализ полученных данных показал, что абсолютной эффективностью не обладает ни одна из изученных схем. В группу с максимальной эффективностью (95% и более) было отнесено две схемы: Схема 1 с ПАП и Схема 2 без ПАП, со средними сроками госпитализации 8±0,2 и 6,3±0,1 дня соответственно. В группу с высокой эффективностью (90-95%) было отнесено также две схемы: Схема 3 (с использованием ПАП) и Схема 4 (как с использованием ПАП, так и без). Однако, длительность госпитализации при этих схемах существенно отличалась - в 1,5 раза при использовании ПАП, что составляет четыре дня. Исключе-
ТАБЛИЦА 4.
Средние сроки госпитализации в зависимости от применяемых схем АБТ
Условное название схемы АБТ Средние сроки госпитализации Коэффициент Стьюдента (t) при р<0,05
с применением ПАП без применения ПАП
СХЕМА 1 8±0,2 10±0,7 2,7
СХЕМА 2 б,3±0,1 7±0,4 1,72
СХЕМА 3 9,3±0,5 10±0,8 0,74
СХЕМА 4 6,3±0,6 7±0,4 0,72
СХЕМА 5 11,4±0,6 12±0,7 0,76
ТАБЛИЦА 5.
Показатели применения различных схем антибактериальной терапии у больных с ИМВП
Схема Наличие ПАП Частота применения (%) Клиническая эффективность (%) Средняя длительность госпитализации (дни)
Схема 1 да 61,37 95,55 8±0,2
нет 1,97 73,29 10±0,7
Схема 2 да 7,88 95,22 6,3±0,1
нет 1,97 86,58 7±0,4
Схема 3 да 8,94 94,31 9,3±0,5
нет 3,94 87,89 10±0,8
Схема 4 да 7,88 93,80 6,3±0,6
нет 1,05 90,10 7±0,4
Схема 5 да 3,94 86,70 11,4±0,6
нет 1,05 72,25 12±0,7
ние ПАП приводило к удлинению средних сроков госпитализации.
К схемам со средней эффективность (85-90%) нами было отнесено три схемы: Схема 5 (без ПАП) - с максимальными средними сроками госпитализации в данном исследовании - 11,4±0,6 дня, а также схемы 2 и 3 (без ПАП) со средними сроками госпитализации 7±0,4 и 10±0,8 дня соответственно.
Самой низкой клинической эффективностью обладали схемы 1 и 5 (без ПАП) - каждому четвертому пациенту проводилась замена схемы АБТ.
Согласно результатам анализа, наибольшей эффективностью обладают Схема 1 и Схема 2 в сочетании с ПАП (клиническая эффективность лечения (95,55% и 95,22% соответственно), Схема 5, как с ПАП в предоперационном периоде, так и без нее, показала наименьшую эффективность в лечении.
Наименьшие средние сроки госпитализации отмечаются у пациентов, получавших лечение по Схеме 2 и Схеме 4 в сочетании с ПАП в обоих случаях (6,3 дня), при использовании наиболее эффективной Схемы 1 с ПАП средняя длительность лечения составила 8 дней. При применении Схемы 5 наблюдался наибольший средний срок госпитализации, который составил 11,4±0,6 дня (при проведении терапии после профилактики) и 12±0,7 дня (при терапии без ПАП).
Проведенный внутренний контроль качества с целью определения эффективности антибиотикотерапии у пациентов с урологической патологией показал положительный эффект влияния ранней антибиотикопрофилактики в предоперационном периоде на исход заболевания.
Анализ различных показателей применения схем АБТ у урологических больных позволяет врачу получить информацию для рационального выбора оптимальной схемы терапии. Принимаемое решение с учетом конкретной клинической ситуации снижает риск развития осложнений, связанных с неэффективностью схем антибактериальной терапии. Для медицинской организации выбор схемы АБТ с учетом периоперационной антибиотикопрофилактики обоснован с точки зрения клинической ситуации, так как позволяет увеличить количество пролеченных пациентов за счет снижения сроков госпитализации.
Заключение
Таким образом, применение внутреннего контроля качества с анализом факторов АБТ, влияющих на эффективность и длительность лечения, позволило оптимизировать схемы антибактериальной терапии и является важнейшим инструментом в повышении качества медицинской помощи урологическим больным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арустамян Г.Н. Клинико-экономический анализ и его роль в управлении качеством медицинской помощи. Государственное управление. Электронный вестник. 2011. № 29. С. 13.
Arustamyan G.N. Kliniko-ekonomicheskij analiz i ego rol' v upravlenii kachest-vom medidnskoj pomoshhi. Gosudarstvennoe upravlenie. Elektronnyj vestnik. 2011. № 29. S.13.
2. Семёнов В.Ю. Экономика здравоохранения: учебное пособие. 2-е изд., перераб. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. С. 1000.
Semyonov V.Yu. Ekonomika zdravooxraneniya: Uchebnoe posobie. 2-e izd., pererab. M.: OOO «Izdatel'stvo «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2014. S. 1000.
3. Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. М.: Профессионал, 2009. 432 с.
Medik V.Ä., Yur'ev V.K. Obshhestvennoe zdorov'e izdravooxranenie: ucheb-nik. M.: Professional 2009.432 s.
4. Электронный ресурс: http||www.nice.org.uk|standards-and-indicators (дата обращения: 01.02.2018).
Elektronnyj resurs: http||www.nice.org.uk|standards-and-indicators (data ob-rashheniya: 01.02.2018).
5. Лопаткин Н.А. Урология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1024 c.
Lopatkin N.Ä. Urologiya: nacional'noe rukovodstvo. M.: GEOTÄR-Media, 2009. 1024 s.
6. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых: Методическое пособие для врачей терапевтов, урологов, акушеров-гинекологов, клинических фармакологов. Смоленск: НИИАХ СГМА, 2009. 17 с.
Lopatkin N.Ä., Derevyanko I.I., Strachunskij L.S. i dr. Äntibakterial'naya tera-piya neoslozhnennogo ostrogo cistita i pielonefrita u vzroslyx: Metodicheskoe posobie dlya vrachej terapevtov, urologov, akusherov-ginekologov, klinicheskix farmakologov. Smolensk: NIIÄX SGMÄ, 2009. 17s.
7. Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nat. Rev. Urol. Dec. 2010. № 7 (12). P. 653-660.
8. Schito G.C., Naber K.G., Botto H. et al. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int. J. Antimicrob. Agents. 2009. № 34. Р. 407-413.
9. Плеханов А.Н., Дамбаев А.Б. Инфекция мочевых путей: эпидемиология, этиология, патогенез, факторы риска, диагностика (обзор литературы). Acta Biomedica Scientifica. 2016. № 1 (106). С. 70-74.
PlexanovA.N., DambaevA.B. Infekciya mochevyxputej: epidemiologiya, eti-ologiya, patogenez, faktory riska, diagnostika (obzor literatury). Acta Biomedica Scientifica. 2016. № 1 (106). S. 70-74.
10. Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов. Клиническая фармакология и терапия. 1997. Т. 6. № 4. C. 15-24.
Strachunskij L.S., Rozenson O.L. Stupenchataya terapiya: novyj podxod k primeneniyu antibakterial'nyx preparatov. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 1997. Т. 6. № 4. S. 15-24.
11. Kandil H., Cramp E., Vaghela T. Trends in Antibiotic Resistance in Urologic Practice. Eur Urol Focus. 2016. Т. 2. № 4. Р. 363-373.
12. Ярец Ю.И., Шевченко Н.И., Старовойтов А.А., Русаленко М.Г. Хронические инфекции мочевыводящих путей: состояние проблемы. Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2015. № 2 (14). С. 18-23.
Yarec Yu.I., Shevchenko N.I., Starovojtov А.А., Rusalenko M.G. Xronicheskie infekcii mochevyvodyashhix putej: sostoyanie problemy. Mediko-bio-logicheskie problemy zhiznedeyatel'nosti. 2015. № 2 (14). S. 18-23. El
