Фармакоэпидемиологическое исследование использования антибактериальных средств в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Фармакоэпидемиологическое исследование использования антибактериальных средств в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга

С. В. СИДОРЕНКО'2, А. С. КОЛБИН34, С. А. ШЛЯПНИКОВ25, А. М. КУЖЕЛЬ6, А. В. РЕПИНА6, Ю. В. ЛОБЗИН'2, Н. Н. КЛИМКО2, П. К. ЯБЛОНСКИЙ4, В. А. МАЗУРОВ2, А. В. ЩЕГОЛЕВ7, А. В. РУДАКОВА', А. Р. ДАНИЛЬЧЕНКО6, Н. В. МУХИНА3, А. Я. МАЛИКОВ3, Ю. Е. БАЛЫКИНА4, А. А. МОСИКЯН3

' НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург

2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

3 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

4 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург

5 НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

6 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга

7 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Pharmacoepidemiological Study of the Use of Antibacterial Agents in the Multi-Speciality Hospitals of St. Petersburg

S. V. SIDORENKO' 2, A. S. KOLBIN34, S. A. SHLYAPNIKOV25, A. M. KUZHEL6, A. V. REPINA6, YU.V. LOBZIN'2, N. N. KLIMKO2, P. K. YABLONSKY4, V. A. MAZUROV2, A. V. SHCHEGOLEV7, A. V. RUDAKOVA', A. R. DANILCHENKO6, N. V. MUKHINA3, A. YA. MALIKOV3, YU. E. BALYKINA4, A. A. MOSIKYAN3

' Research Institute of Children's Infections, St. Petersburg

2 North-West State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg

3 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg

4 Saint Petersburg University, St. Petersburg

5 St. Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, St. Petersburg

6 Territorial fund of compulsory medical insurance of St. Petersburg, St. Petersburg

7 S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg

По инициативе Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Санкт-Петербурга в течение 2014 г. в четырёх многопрофильных стационарах города (с общим коечным фондом более 4 тыс) было инициировано ретроспективное кросс-секционное обсервационное исследование структуры и адекватности применения антибиотиков. Всего было проанализировано 18250 медицинских карт стационарного больного, из которых было отобрано 2008 карт пациентов, получавших антибиотики, по отобранным картам были заполнены ИРК. В дальнейшем из 2008 ИРК, после окончательной проверки электронной базы, были оставлены 1978 ИРК, которые и были включены в подробный анализ. Из 1978 случаев назначения антибиотиков микробиологическое исследование было проведено в 585 (28%). Каждый пациент получил в среднем 1,9 курсов антибиотиков. В основном длительность составляла до двух недель. В 51% случаев были назначены короткие курсы (от 1 до 5 дней), в 40% случаев длительность терапии колебалась от 6 до 14 дней. Лишь 9% приходилось на приём антибиотиков более 2 недель. Всего было использовано 60 различных антибиотиков. На цефтриаксон, метронидазол, ципрофлоксацин, цефазолин и цефотаксим приходится 78% назначений. Чаще всего использовали комбинированную терапию из 2 антибактериальных препаратов. На периопера-ционную профилактику в хирургии приходилось 22% назначений, в 67% случаев антибиотики назначали с целью эмпирической терапии. Направленная терапия составляла лишь 7% от общего числа назначений. Только в 14% случаев длительность первичной антибиотикопрофилактики в хирургии составляла до 24 ч. При остром пиелонефрите адекватная антибактериальная терапия была назначена в 26% случаев, при внебольничной пневмонии — в 31%. В 35% случаев антибиотики были назначены при отсутствии документированных в истории болезни признаков бактериальной инфекции. Очевидна настоятельная необходимость принятия срочных мер по оптимизации практики антибактериальной терапии в стационарах Санкт-Петербурга.

Ключевые слова: фармакоэпидемиология, антибактериальные средства, многопрофильные стационары.

At the initiative of the St. Petersburg's Territorial Fund for Mandatory Medical Insurance a retrospective cross-sectional observational study of the structure and adequacy of antibiotic use was initiated in four multi-specialty hospitals in the city (with a total bed capacity of more than 4 thousand) in 2014. In total, 18,250 medical records of the inpatients were analyzed,

© Коллектив авторов, 2017

Адрес для корреспонденции: 197022 Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9. НИИ детских инфекций

of which 2008 cards of the patients receiving antibiotics were selected, the CRFs were filled in according to the selected cards. Subsequently, 1978 of the 2008 CRFs were included in the detailed analysis after the final verification of the electronic database. Of the 1978 antibiotic prescriptions, a microbiological study was assigned in 585 (28%). Each patient received an average of 1.9 courses of antibiotics. In general, the therapy duration was up to two weeks. Short courses (from 1 to 5 days) were prescribed in 51% of cases, in 40% of cases the duration of therapy ranged from 6 to 14 days. Only 9% had to take antibiotics for more than 2 weeks. A total of 60 different antibiotics were used. Ceftriaxone, metronidazole, ciprofloxacin, cefazolin, and cefotaxime accounted for 78% of prescriptions. The most commonly prescribed combination therapy used 2 antibacterial drugs. Perioperative prophylaxis in surgery accounted for 22% of prescriptions, antibiotics were prescribed for the purpose of empirical therapy in 67% of cases. Targeted therapy accounted for only 7% of the total number of medical prescriptions. The duration of primary antibiotic prophylaxis in surgery was up to 24 hours only in 14% of the cases. Adequate antibiotic therapy was prescribed in 26% of the cases of acute pyelonephritis and in 31% of the cases of community-acquired pneumonia. Antibiotics were prescribed in the absence of the signs of bacterial infection documented in the medical history in 35% of the cases. There is an obvious need to take urgent measures to optimize the practice of antibiotic therapy in hospitals of St. Petersburg.

Keywords: pharmacoepidemiology, antibacterial agents, multi-specialty hospitals.

Введение

Несмотря на значительные достижения в области разработки и внедрения антибактериальных препаратов и противоинфекционной терапии в целом, инфекционные заболевания остаются значимыми причинами заболеваемости и смертности во всем мире [1—4]. К одной из причин таких неудовлетворительных исходов относят приобретённую бактериальную резистентность. Распространение этого явления уже давно осознано мировым сообществом как реальная угроза системе здравоохранения, что нашло отражение в принятии Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, 2001) «Глобальной стратегии по сдерживанию антимикробной резистентности» [5]. Формирование и распространение среди возбудителей инфекционных болезней человека устойчивости к антибиотикам приводит к резкому снижению эффективности лечения, значительным экономическим и социальным потерям.

В Российской Федерации актуальность проблемы резистентности находит понимание на государственном уровне. Так, 22 ноября 2012 года в г. Москве состоялось заседание Экспертного Совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике на тему «Антимикробная резистентность как угроза здоровью населения Российской Федерации». По результатам обсуждения органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации рекомендовано разработать комплекс мероприятий по профилактике антимикробной резистентности, включая разработку целевых программ субъектов РФ [6].

Среди причин, приводящих к формированию и распространению антимикробной резистентности, важнейшую роль играет необоснованное и избыточное назначение АБ. По экспертным оценкам в стационарных условиях до 20—30% назначений антибиотиков могут быть необоснованными. Нерациональное назначение АБ ложится тяжёлым бременем на систему обязательного медицинского страхования.

Для разработки эффективных мероприятий, направленных на оптимизацию потребления АБ, необходимы реальные исходные данные, характеризующие состояние проблемы. В связи с этим в Санкт-Петербурге было инициировано настоящее исследование, задачами которого были:

♦ анализ эффективности сложившейся практики микробиологической диагностики инфекций;

♦ оценка существующей практики антибактериальной терапии основных нозологических форм.

Материал и методы

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Санкт-Петербурга в 4 многопрофильных стационарах города (с общим коечным фондом более 4 тыс) было инициировано ретроспективное кросс-секционное обсервационное исследование структуры и адекватности применения антибиотиков.

Этапы исследования

1-й этап. Разработка протокола исследований и индивидуальной регистрационной карты. Протокол исследования был разработан на основе рекомендации GCP (Good Clinical Practice, Надлежащая клиническая практика). Исследование проводили в соответствии с Хельсинкской декларацией последнего пересмотра (2013 г.), правилами Надлежащей клинической и эпидемиологической практик, другими применяемыми в Российской Федерации нормативными документами. Индивидуальная регистрационная карта (ИРК) включала 91 показатель (демографические данные, результаты микробиологических исследований, характеристика режимов антибактериальной терапии). Данные вносили в закодированном виде, не позволяющем установить личность пациента. На проведение исследования было получено одобрение независимого Этического комитета. Проверку качества осуществлял сотрудник, ответственный за контроль качества, путём выборочной проверки каждой 25-й истории болезни. Таким образом, был предусмотрен 5% план сверки первичной документации. Также была проверена документация каждого 100-го пациента, просмотренного рейтерами, но не подошедшего для исследования.

2 этап. Оценка объёма потребления антибиотиков в каждом учреждении. Оценку проводили на основании данных аптек учреждений, включенных в исследование. Применяли методику Activity Based Costing — метод оценки рациональности использования ресурсов по трём группам в соответствии с их фактическим потреблением за определённый период времени.

3 этап. Анализ историй болезни и заполнение индивидуальных регистрационных карт. Специально обученные рейтеры провели сплошное изучение историй болезни пациентов, находившихся на лечении в четырёх медицинских учреждениях СПб в 2014 г. В ходе изучения были отобраны истории болезни пациентов, получавших антибактериальные препараты. Данные из отобранных историй болезни вносили в ИРК. Исследователи взяли на себя обязанность неразглашения личных и медицинских данных пациентов.

4 этап. Ввод ИРК в единую базу. Внесение информации в базу из ИРК производили независимые операторы. Контроль качества осуществлял сотрудник, ответственный за контроль качества, путём выборочной проверки каждой 25-й истории болезни. Таким образом, был предусмотрен 5% план сверки первичной документации. Также была проверена документация каждого 100-го пациента, просмотренного рейтерами, но не подошедшего для исследования.

5 этап. Анализ результатов.

Результаты исследования

Общая характеристика пациентов. Всего было проанализировано 18250 медицинских карт стационарного больного, из которых было отобрано 2008 карт пациентов, получавших антибиотики, по отобранным картам были заполнены ИРК. В дальнейшем из 2008 ИРК, после окончательной проверки электронной базы, были оставлены 1978 ИРК, которые и включены в подробный анализ. Число мужчин и женщин составляло 49 и 51%, соответственно. На пациентов в возрасте от 26 до 70 лет приходилось 86% госпитализаций. При этом 13% госпитализированных находилось в возрастной группе до 25 лет.

Продолжительность госпитализации в большинстве случаев составляла 8—9 дней (диапазон от 4 до 75 дней). Были проанализированы шесть различных вариантов клинических исходов: (1) выздоровление; (2) улучшение; (3) без изменений; (4) осложнение; (5) смерть; (6) перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В процентном соотношении в 77% случаев было зафиксировано улучшение состояния, в 19% случаев фиксировали выздоровление.

Микробиологическое обоснование антибактериальной терапии. Анализ ИРК показал, что из 1978 случаев назначения антибиотиков микробиологическое исследование было назначено в 585 (28%). Исследовали кровь, мочу, мокроту, бронхоальвео-лярный лаваж (БАЛ), спинномозговую жидкость, раневое отделяемое и другие биоматериалы. В подавляющем большинстве случаев у отдельных пациентов было проведено лишь одно исследование (529 случаев, 90%), два исследования были назначены в 56 случаях. Чаще всего (21%) источником биоматериала служило раневое отделяемое. Из исследованных 585 образцов биоматериалов в 285 случаях констатировали «отсутствие роста», в 300 посевах выявили рост того или иного микроорганизма. Результаты представлены в табл. 1.

Как видно из представленных данных, чаще всего выявляли Escherichia coli (29%, в основном

Таблица 1. Результаты микробиологического исследования биоматериалов у пациентов, получавших антибиотики

Вид микроорганизма % от общего количества (n=300)

Escherichia coli 29

Klebsiella pneumoniae 18

Pseudomonas aeruginosa 14

Acinetobacter baumannii 11

Serratia marcescens 8

Enterococcus faecalis 5

Enterococcus faecium 5

Proteus vulgaris 4

Proteus mirabilis 3

Enterobacter cloacae 1

Haemophilus influenzae 1

Таблица 2. Количество назначений антибактериальных препаратов

Антибиотик Количество назначений

абс. (n=3736) % (100)

Цефтриаксон 1062 28

Метронидазол 581 16

Ципрофлоксацин 535 14

Цефазолин 458 12

Цефотаксим 387 10

Амикацин 288 8

Гентамицин 113 3

Ампициллин/сульбактам 75 2

Амоксициллин/клавуланат 42 1

Другие 195 6

из мочи), далее — Klebsiella pneumoniae (18%), Pseudomonas aeruginosa (14%).

Характеристика антибактериальной терапии.

При анализе данных под курсом антибактериальной терапии понимали применение отдельного препарата в течение суток и более. Всего 1978 пациентов, включённых в исследование, получили 3736 курсов антибактериальной терапии, таким образом, каждый пациент получил в среднем 1,9 курсов антибиотиков. В основном длительность составляла до двух недель. В 51% случаев были назначены короткие курсы (от 1 до 5 дней), в 40% случаев длительность терапии колебалась от 6 до 14 дней. И лишь 9% больных получали лечение антибиотиками более 2 недель. Всего было использовано 60 различных антибиотиков. Наиболее часто назначаемые антибиотики представлены в табл. 2.

Как видно из представленных в табл. 2 данных, на цефтриаксон, метронидазол, ципрофлоксацин, цефазолин и цефотаксим приходилось 78% назначений. Чаще всего использовали комбинированную терапию из 2 антибактериальных препаратов, комбинацию из 3 и более АБ применяли реже.

При назначении антибактериальной терапии преследовали следующие цели: проведение пери-операционной профилактики в хирургии, проведение эмпирической терапии, клинически выраженной или предполагаемой инфекции, проведение целенаправленной терапии в отношении вы-

деленного возбудителя с установленной антибио-тикочувствительностью. В ряде случаев при анализе медицинских карт цели назначения антибиотиков установить не удалось. Распределение назначений представлено в табл. 3.

Как видно из представленных в табл. 3 данных на периоперационную профилактику в хирургии приходилось 22% назначений, в 67% случаев антибиотики назначали с целью эмпирической терапии. Направленная терапия составляла лишь 7% от общего числа назначений.

Эмпирическая антибиотикотерапия. Согласно рекомендациям [8], продолжение антибактериальной терапии более 7 сут должно быть обосновано и документировано в истории болезни. При анализе полученных данных выявлено, что эмпирическую терапию длительностью до 7 сут применяли в 76%. В остальных случаях медиана назначений была 10 дней (от 8 до 46 дней). Обоснования назначения длительных курсов в историях болезни не обнаружено.

Для анализа адекватности и целесообразности терапии все назначения были разделены в зависимости от «предполагаемого обобщающего клинического диагноза», который зачастую можно было трактовать как «показание к эмпирической терапии». Перечень диагнозов, при которых назначали эмпирическую терапию, оказался достаточно широким. Наиболее часто встречавшиеся «диагнозы» («=1141 из 2502 случаев назначения эмпирической терапии) представлены в табл. 4.

Таблица 3. Количество назначений антибактериальных препаратов

Цель введения Количество назначений

абс. (п=3794) % (100)

Эмпирическая терапия 2502 67

Периоперационная 848 22

профилактика в хирургии

Направленная

этиотропная терапия 264 7

Неизвестно 180 4

Как видно из представленных в табл. 4 данных, наиболее часто (более чем в 70% случаев) антибиотики в качестве эмпирической терапии назначали при внебольничной пневмонии, пиелонефрите, синусите, панкреатите, цистите, бронхите, ХОБЛ и абсцессе. При этом в 35% случаев анализ истории болезни не позволил выявить у пациентов, получавших антибиотики, признаки инфекции.

Оценка адекватности назначения антибиотиков Адекватность назначения антибиотиков оценивалась экспертами на основании национальных рекомендаций. Представлена оценка адекватности периоперационной профилактики в хирургии и эмпирической терапии для двух наиболее часто встречающихся нозологических форм бактериальных инфекций: острого пиелонефрита и внебольничной пневмонии.

Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии. Согласно существующим рекомендациям, в большинстве случаев, оптимальным ре-

Таблица 4. Наиболее часто применяемые антибиотики при основных обобщённых клинических диагнозах

Диагноз Количество назначений эмпирической терапии, п=1141 (%) Наиболее часто применяемые антибиотики (>40%)

Операция/послеоперационное состояние* 174(15) Комбинация метронидазол + бета-лактамный антибиотик

Острый пиелонефрит 163 (14) Монотерапия цефазолином

Внебольничная пневмония 110 (9) Комбинация цефотаксим+ ципрофлоксацин

Мочекаменная болезнь 107 (9) Монотерапия цефтриаксоном

Желчекаменная болезнь/холецистит 68 (6) Монотерапия цефтриаксоном

Панкреатит 66 (6) Монотерапия цефазолином

Синусит/гайморит 63 (5) Монотерапия цефтриаксоном

Злокачественное новообразование* 49 (4) Монотерапия цефотаксим

Беременность/выкидыш/роды* 37 (3) Комбинация гентамицин + цефтриаксон

Доброкачественная опухоль* 34 (3) Монотерапия цефтриаксоном

Открытая черепно-мозговая травма/ 33 (3) Монотерапия цефазолин

закрытая черепно-мозговая травма*

Аденома* 31 (3) Монотерапия цефтриаксоном

Цистит 30 (3) Монотерапия ципрофлоксацин

Бронхит 30 (3) Монотерапия цефтриаксоном

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 27 (2) Монотерапия цефотаксимом.

Язвенная болезнь 25 (2) Комбинация метронидазол + бета-лактамный антибиотики

Абсцессы 25 (2) Комбинация метронидазол + бета-лактамный антибиотики

Травма* 21 (2) Монотерапия цефтриаксоном

Нефрит 19 (1) Монотерапия цефтриаксоном

Тромбоз/тромбоэмболия/тромбофлебит/варикоз* 15 (1) Монотерапия цефтриаксоном

Грыжа* 14 (1) Монотерапия цефотаксимом

Примечание. * - При анализе историй болезни документированных признаков инфекции выявлено не было.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУВРАЧУ Таблица 5. Эмпирическая антибиотикотерапия острого пиелонефрита (163 случая)

Режим лечения Количество (%) назначений Экспертная оценка Рекомендуемая терапия [9, 10]

Монотерапия 99 (70,7)

цефазолин_51 (31,3)_Неадекватная_ Монотерапия

цефтриаксон 26 (16,0) Адекватная фторхинолонами,

ципрофлоксацин 15 (9,2) Адекватная цефалоспоринами III,

другие режимы монотерапии 7 (4,3) Адекватная защищёнными

Комбинации из 2 антибиотиков 36(33,1) пенициллинами

метронидазол + ципрофлоксацин 23 (14,1) Избыточная в зависимости

цефтриаксон + ципрофлоксацин 8 (4,9) от чувствительности

цефтриаксон + амикацин 5 (3,1)

другие комбинации 2 антибиотиков 18 (11,0)

Комбинация трёх и более антибиотиков 10 (6,1)

Таблица 6. Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничной пневмонии (110 случаев)

Режим лечения Количество (%) назначений Экспертная оценка Рекомендуемая терапия [11]

Монотерапия 29 (26,4) Для пациентов,

цефотаксим 10 (9,1) Адекватное госпитализированных

цефтриаксон 6(5,5) Адекватное в отделения общего профиля:

цефазолин 6(5,5) Неадекватное респираторные фторхинолоны,

другие режимы монотерапии 7 (6,4) Неадекватное цефотаксим, цефтриаксон,

Комбинации из 2-х антибиотиков 43 (39,1) ампициллин, эртапенем,

цефотаксим/цефтриаксон+ципрофлоксацин 24 (21,8) Избыточное макролиды.

цефтриаксон+амикацин 8(7,3) Избыточное

другие комбинации 2 антибиотиков 11 (10) Избыточное

Комбинированная трёх и более антибиотиков 25 (22,7%) Избыточное

жимом периоперационной профилактики является однократное введение антибиотика, и лишь в редких случаях его длительность может превышать 24 ч [7]. При анализе полученных данных выявлено, что длительность периоперационной профилактики составляла сутки и менее лишь в 14% случаев («=121); 2 дня — в 9% («=83); 3 дня — в 11% («=94). В остальных случаях длительность периоперационной профилактики колебалась от 4 до 11 дней. С целью профилактики наиболее часто назначают цефтриаксон (29%), цефазолин (22%) и метронидазол (15%).

Острый пиелонефрит. Данные о частоте назначения различных режимов антибактериальной терапии острого пиелонефрита и об экспертной оценке их адекватности представлены в табл. 5. Адекватная антибактериальная терапии пиелонефрита должна быть основана на бактериологическом исследовании мочи, однако это исследование было назначено лишь в 42% случаев. Как следует из представленных данных, чаще всего для лечения острого пиелонефрита назначали цефазолин — в 31,3% случаев. В действующей инструкции по применению цефазолина (http://grls.rosminzdrav.ru/ grls.aspx) в перечне показаний приведены инфекции мочевыводящих путей, однако согласно рекомендациям Европейской ассоциации по урологии (European Association of Urology) и основанным на них Российских национальных рекомендациях, цефалоспорины I—II поколений не рассматриваются как адекватные средства лечения пиелонефрита. Адекватная антибактериальная терапия (це-фалоспорины III поколения, защищённые пени-

циллины или фторхинолоны) при остром пиелонефрите была назначена в 29,5% случаев. Поскольку режимы комбинированной терапии, как правило, включали один из рекомендованных антибиотиков (цефалоспорин III поколения или фторхинолон), их не рассматривали как полностью неадекватные, а относили к избыточным.

Внебольничная пневмония. Данные о частоте назначения различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и об экспертной оценке их адекватности представлены в табл. 6. Из 110 случаев пневмонии монотерапия была назначена в 29 (26,4%) случаях. Как адекватное было расценено назначение цефотаксима и цефтриаксона, цефазолина — как неадекватное. Комбинированную терапию двумя препаратами назначали чаще — в 39% случаев. В большинстве случаев это была комбинация цефотаксима или цефтриаксона с ципрофлоксацином, что было расценено как избыточное назначение. Другой частой избыточной комбинацией было назначение амикацина с цефтриаксоном.

Обсуждение результатов

Оценивая сложившуюся практику применения антибиотиков в стационарах Санкт-Петербурга, в первую очередь, следует отметить недостаточный уровень микробиологической диагностики инфекций в ведущих медицинских учреждениях. Так, материал из предполагаемых очагов инфекции был направлен на исследование лишь у 28% пациентов, получивших антибиотики, а этиология инфекции была установлена только в

15,2% случаев. Целенаправленная терапия, основанная на результатах микробиологического исследования, была назначена лишь в 7% случаев.

Наиболее распространённой практикой антибактериальной терапии оказалось назначение нескольких антибиотиков, на одного пациента в среднем приходилось назначение 1,9 курсов антибактериальных препаратов. На цефтриаксон, метронидазол, ципрофлоксацин, цефазолин и цефотаксим приходится 78% назначений.

Среди показаний для назначения антибиотиков основной была периоперационная профилактика в хирургии (в 22% от всех случаев назначения антибиотиков). При этом только в 14% длительность первичной антибиотикопрофилак-тики в хирургии составила до 24 ч. Ещё в 9% случаев длительность профилактики составляла 48 ч, что принято при кардиохирургических оперативных вмешательствах с искусственным кровообращением. Таким образом, в 77% длительность профилактики в хирургии была явно избыточной. Цефазолин, рассматриваемый как стандарт при профилактике, применяли только в 22% случаев. В 40% случаев для профилактики применяли цефтриаксон или цефотаксим, в 15% — метронидазол и в 6% — амикацин. Все перечисленные режимы периоперационной профилактики нельзя рассматривать как оптимальные.

При оценке показаний для назначения антибиотиков оказалось, что в 35% случаев антибиотики были назначены при отсутствии документированных в истории болезни признаков бактериальной инфекции.

При сопоставлении клинического диагноза и вида антибиотикотерапии было установлено, что для таких диагнозов, как пиелонефрит, вне-больничная пневмония, синусит, панкреатит, цистит, бронхит, ХОБЛ и абсцесс более чем в

ЛИТЕРАТУРА

1. Spellberg B., Guidos R, Gilbert D. et al. The epidemic of antibiotic-resistant infections: a call to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46 (2): 155—164.

2. Macgowan A.P.; BSAC Working Parties on Resistance Surveillance. Clinical implications of antimicrobial resistance for therapy. J AntimicrobChemother 2008; 62: Suppl 2: ii105—114.

3. Schwaber M.J., Carmeli Y. Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum beta-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2007; 60 (5): 913—920.

4. Whitby M, McLaws M.L., Berry G. Risk of death from methicillin-resist-ant Staphylococcus aureus bacteraemia: a meta-analysis. Med J Aust.9 2001; 175 (5): 264—267.

5. World Health Organization. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. WH0/CDS/CSR/DRS/20012 2001.

6. www.zdrav.ru

7. Приложение 1 к распоряжению Комитета по здравоохранению от 15. 06. 2012 №274-р. Правительство Санкт-Петербурга Комитет по здравоохранению. Стандарт административно-территориальный. Протокол ведения больных. Периоперационная антимикробная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства. / Prilozhenie 1 k rasporjazheniju Komiteta po zdravookhraneniju ot 15. 06. 2012 №274-r. Pravitel'stvo Sankt-Peterburga Komitet po

70% случаев она носила эмпирический характер. В приведённых примерах рациональности эмпирической антибиотикотерапии инфекции моче-выводящих путей и внебольничной пневмонии показано, что соответственно в 74 и в 69% случаев клиническая практика не соответствовала национальным рекомендациям.

Сопоставление сложившей практики антибактериальной терапии и уровня антибиотикорезис-тентности микроорганизмов выявило определёные противоречия. Так, для эмпирической терапии чаще всего назначали цефтриаксон (28%), метронидазол (16%), ципрофлоксацин (14%), цефазолин (12%) и цефотаксим (10%), при том, что уровень устойчивости к этим антибиотикам среди всех групп бактерий превышает в Санкт-Петербурге 70% [12].

В целом следует признать, что сложившаяся в ведущих стационарах Санкт-Петербурга практика антибактериальной терапии далека от рациональной. На фоне низкого уровня микробиологической диагностики широко распространено необоснованное и неадекватное назначение антибиотиков, что является важнейшим фактором, способствующим формированию и распространению антимикробной резистентности.

Таким образом, настоятельная необходимость принятия срочных мер по оптимизации практики антибактериальной терапии в стационарах Санкт-Петербурга очевидна. Реальное воздействие на обоснованность назначения антибиотиков возможно при внедрении в медицинских учреждениях стратегии контроля антибактериальной терапии (Antimicrobial stewardship), в частности целенаправленное внедрение новых Российских рекомендаций «Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии)» при оказании стационарной медицинской помощи.

zdravookhraneniju. Standart administrativno-territorial''nyj. Protokol vedenija bol'nykh. Perioperacionnaja antimikrobnaja profilaktika infek-cij v oblasti khirurgicheskogo vmeshatel'stva. [in Russian]

8. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации. Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, С. В. Яковлева. M.: 2012. / Strategija i taktika primenenija antimikrobnykh sredstv v lecheb-nykh uchrezhdenijakh Rossii. Rossijskie nacional'nye rekomendacii. Pod red. V. S. Savel'eva, B. R. Gel'fanda, S. V. Jakovleva. M.: 2012. [in Russian]

9. Guidelines ofEuropean Association of Urology 2015 http://www.uroweb.org/ professional-resources/guidelines

10. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов - EAU. Европейской урологическая ассоциация EAU. 2007 / Guidelines of European Association of Urology 2015 http://www.uroweb.org/professional-resources/guide-lines [in Russian]

11. Чучалин А.Г., Синопалъников А.И., Козлов P.C., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. M.: 2010; 106. / Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S., Tjurin I.E., Rachina S.A. Vnebol'nichnaja pnevmonija u vzroslykh. Prakticheskie rekomen-dacii po diagnostike, lecheniju i profilaktike. M.: 2010; 106. [in Russian]

12. Partina I., Kalinogorskaya O, Kojima S., Gostev V., Volkova M, Ageevets V., Lobzin Y, Sidorenko S. Surveillance of antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae pathogens isolated from intensive care units and surgical units in Russia. Jpn J Antibiot 2016; 69 (1): 41—51.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Сидоренко Сергей Владимирович — д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела медицинской микробиологии и молекулярной эпидемиологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства»; профессор кафедры медицинской микробиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской федерации, Санкт-Петербург Колбин Алексей Сергеевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова; профессор кафедры фармакологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург

Климко Николай Николаевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской федерации, Россия, Санкт-Петербург Яблонский Петр Каземирович — д. м. н., профессор, Директор Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ; Декан медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета, Заведующий кафедрой госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета, Санкт-Петербург

Мазуров Владимир Иванович — д. м. н., профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда; главный научный консультант ректора федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской федерации, Санкт-Петербург

Рудакова Алла Васильевна — д. м. н., профессор, старший научный сотрудник отдела организации медицинской помощи Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург

Мухина Надежда Васильевна — ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург Маликов Алексей Яковлевич — Заведующий отделом интеллектуальной собственности и трансфера технологий, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург Балыкина Юлия Ефимовна — к. физ.-мат. н., доцент факультета прикладной математики — процессов управления Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург

Мосикян Анна Альбертовна — ординатор Национального медицинского исследовательского центра им. В. А. Алма-зова, Санкт-Петербург