CC BY
15Некоммерческое партнерство содействия развитию здравоохранения и медицины «Русмедикал Групп»
Внезапная сердечная смерть
^ Неотложная терапия
Вразовский А. А., Бараташвили В. Л., Лукашев М. И., Тишман М. И.
Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра клинической фармакологии, Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва
Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это остановка
сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков (ФЖ) и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз, кроме ишемической болезни сердца (ИБС).
Этиология и патогенез
Развитию ФЖ способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда: увеличение размеров сердца, наличие очагов склероза и дегенерации в сократительном миокарде и проводящей системе, повышение симпатической активности. Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, однако ФЖ может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма. ФЖ развивается по механизму re-entry либо вследствие повышения автоматизма эктопических очагов или триггерных осцилляции в миокарде. В развитии ФЖ выделяют четыре стадии (Wiggers C., 1946):
• стадию трепетания желудочков (на ЭКГ регистрируют высокие ритмичные волны одинаковой амплитуды);
• судорожную стадию (высокие нерегулярные волны разной амплитуды на ЭКГ);
• стадию мерцания желудочков (низкие хаотичные волны разной амплитуды на ЭКГ);
• атоническую стадию (очень низкие, затухающие по амплитуде и частоте волны, переходящие в асистолию).
Приведенная классификация имеет большое практическое значение, поскольку со всеми описанными стадиями врач «скорой медицинской помощи» (СМП) реально сталкивается в своей работе. Изменения на ЭКГ, при которых возникает необходимость отличить ФЖ от асистолии, необходимо (при отсутствии хотя бы единичного комплекса QRS) трактовать в пользу атонической стадии ФЖ и немедленно, не теряя времени на регистрацию ЭКГ в других отведениях, наносить электрический разряд. Крупноволновая ФЖ развивается раньше, а мелковолновая — позже. Результаты же сердечно-легочной реанимации (СЛР) зависят не от амплитуды волн на ЭКГ, а от сроков проведения дефибрилляции.
Классификация
По МКБ-10: I 46.1 Внезапная сердечная смерть.
Клиническая картина
Для ФЖ характерны:
• внезапное начало;
• потеря сознания через 15—20 секунд от ее начала;
• характерные судороги через 40—50 секунд (однократное тоническое сокращение скелетных мышц);
• расширение зрачков в это же время;
• урежение дыхания и прекращение его на 2-й минуте клинической смерти.
Для диагностики ВСС достаточно наличие только двух клинических признаков:
• отсутствие сознания;
• отсутствие пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон!).
Дифференциальная диагностика заболеваний, при которых встречается синдром ВСС
Дифференциальную диагностику можно проводить исключительно в процессе выполнения реанимационных мероприятий, в т.ч. с асистолией, выраженной брадикардией, электромеханической диссоциацией при разрыве и тампонаде сердца или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Провести экстренную дифференциальную диагностику несложно при немедленной регистрации ЭКГ.
Синдром Морганьи—Адамса—Стокса. Нарушение кровообращения развивается постепенно, поэтому симптоматика растянута во времени: сначала возникает помрачение сознания, затем двигательное возбуждение со стоном, хрипом, далее тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При своевременно начатом закрытом массаже сердца (или ритмичном поколачивании по грудине — «кулачный ритм») улучшаются кровообращение и дыхание, начинает восстанавливаться сознание, а положительные эффекты сохраняются в течение некоторого периода после прекращения СЛР.
Молниеносная форма массивной ТЭЛА. Клиническая смерть наступает внезапно, обычно в момент физического напряжения или натуживания, нередко она дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом кожи верхней половины тела. Реакция на реанимационные мероприятия нечеткая, для получения положительного результата обычно необходимо проводить СЛР достаточно продолжительное время.
Тампонада сердца. Развивается после тяжелого болевого синдрома, остановка кровообращения происходит внезапно, сознание и пульс на сонных артериях отсутствуют, дыхание сохраняется в течение 1—3 минут и затухает постепенно, судорожный синдром отсутствует. При выполнении реанимационных мероприятий у больных даже на короткий период невозможно достичь положительного эффекта; в нижележащих частях тела быстро появляются и нарастают признаки гипостаза.
№ 1 - 2007 год
-е-
* Неотложная терапия
Действия на вызове
Общие мероприятия. При ФЖ неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции. Важно понимать, что счет времени в этом случае идет на секунды. Реанимационные мероприятия всегда следует начинать непосредственно на месте возникновения ВСС и нельзя прерывать ни по каким причинам!
• При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине (иногда обрывает ФЖ).
• Если восстановить сердечный ритм не удалось, то необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
• Необходимо обеспечить постоянный и надежный доступ к вене (в большинстве случаев достаточно катетеризации крупной периферической вены).
• Следует стремиться к тому, чтобы при проведении реанимационных мероприятий не присутствовали посторонние лица.
• Показан вызов специализированной (реанимационной, кардиологической, интенсивной терапии) бригады СМП.
Дефибрилляция
Дефибриллятор, дефибриллятор-монитор незаменимы для оказания СМП при ФЖ и проведения электроимпульсной терапии при тахиаритмиях, непосредственно угрожающих жизни. Для службы СМП актуальны два типа дефибрилляторов:
• наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы для проведения электрической дефибрилляции и электроимпульсной терапии медицинским персоналом;
• автоматические внешние дефибрилляторы для проведения дефибрилляции медицинским и немедицинским персоналом.
Очевидно, что абсолютно все выездные бригады СМП должны быть оснащены дефибрилляторами с автономным питанием. Фельдшерские выездные бригады СМП целесообразно оснащать автоматическими внешними дефибрилляторами, которые сами (причем с очень высокой точностью) определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции и ее параметры.
Для врачебных бригад больше подходят классические наружные неавтоматические дефибрилляторы. Большинство современных наружных неавтоматических дефибрилляторов позволяют проводить дефибрилляцию, электроимпульсную терапию, электрокардиостимуляцию, мониториро-вание и регистрацию ЭКГ.
Практически во всех таких аппаратах для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Т на ЭКГ, предусмотрена возможность синхронизировать электрическое воздействие с комплексом QRS (разряд подается через 20—50 мс после появления на ЭКГ зубца R). В то же время эффективность, безопасность и эксплуатационные характеристики дефибрилляторов существенно различаются.
При проведении СЛР особое значение имеет форма импульса дефибриллятора. Дефибрилляция биполярным импульсом более эффективна, чем монополярным. В значи-
тельной степени это связано с тем, что биполярный импульс производит не только де-, но и реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярным импульсом той же энергии меньше, чем монополярным. В рекомендациях по СЛР Американской кардиологической ассоциации (AHA), Европейского совета по реанимации (ERC) и Международного комитета по координации в области реаниматологии (ILCOR) отмечается, что энергия разряда для биполярных импульсов должна быть от 120 до 200 Дж (биполярные импульсы более 200 Дж не используются).
Дефибрилляцию аппаратами с монофазной формой импульса осуществляют электрическим разрядом с энергией 200—360 Дж, а при использовании дефибрилляторов с бифазной формой импульса — 120—200 Дж. Лучше наносить электрический разряд после предварительного ЭКГ подтверждения ФЖ.
Если клиническая картина не вызывает серьезных сомнений, пульс на сонных артериях не определяется, и если есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30 секунд, то ее проводят «вслепую», не теряя времени на проведение дополнительных диагностических мероприятий, регистрацию ЭКГ и начало СЛР.
Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной, то — под левой лопаткой. Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке. После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстросме-няющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм. Если ФЖ сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300 Дж.
При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж при монофазной форме импульса или 200 Дж при бифазной форме импульса).
При устойчивости к дефибрилляции очередной разряд максимальной энергии осуществляют через 1 мин после введения лидокаина (ксилокаина) 1,5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, то введение лидокаина в той же дозе и разряд максимальной энергии повторяют.
При отсутствии результата дефибрилляцию проводят через 1—2 минуты после введения 300 мг амиодарона (кор-дарона). Если ФЖ сохраняется, то через 3—5 мин амиода-рон вводят в дозе 150 мг и повторяют разряд максимальной энергии.
При сохраняющейся ФЖ дефибрилляцию разрядом максимальной энергии повторяют после введения 1000 мг прокаинамида (новокаинамида), а у пациентов с исходной гипомагниемией или с передозировкой сердечных гликозидов — после введения 1—2 г магния сульфата.
Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно неблагоприятный. В этом случае, продолжая СЛР, повторно вводят эпинефрин (адреналин) и атропин. При наличии электрической активности сердца следует попытаться провести эндокардиальную или чрескожную электрокардиостимуляцию желудочков.
№ 1 - 2007 год
-е-
Некоммерческое партнерство содействия развитию здравоохранения и медицины «Русмедикал Групп»
Показания к госпитализации
Всем пациентам, перенесшим ВСС на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Госпитализация должна проводиться при обязательном обеспечении возможности проведения дефибрилляции в процессе транспортировки и сохранении надежного венозного доступа. Пациентов, перенесших ВСС, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и из рук в руки передавать дежурному реаниматологу.
Лечение после проведения реанимационных мероприятий
После восстановления кровообращения прежде всего следует обеспечить постоянную готовность к повторному проведению реанимационных мероприятий в полном объеме. Пациенты, перенесшие ФЖ, нуждаются в постоянном визуальном наблюдении и мониторировании ЭКГ.
Показаны оксигенотерапия и катетеризация периферической вены для сохранения постоянного венозного доступа. После продолжительной СЛР для профилактики повреждения головного мозга обкладывают голову и шею пузырями со льдом, поддерживая температуру в наружном слуховом проходе на уровне 34 оС.
Прекращение реанимационных мероприятий
Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если при использовании всех доступных методов не отмечены признаки эффективности СЛР в течение 30 минут. При этом следует иметь в виду, что указанные 30 минут необходимо считать не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т.е. через 30 минут отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.
Часто встречающиеся ошибки
При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных из них целесообразно остановиться особо:
• затягивание начала СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры;
• отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц;
• неправильная техника проведения закрытого массажа сердца (чаще всего недостаточная частота и недостаточная глубина компрессий);
• неправильная техника ИВЛ (не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха);
• перерывы в проведении закрытого массажа сердца и ИВЛ более 30 секунд;
• продолжительный поиск венозного доступа, повторные безуспешные попытки интубации трахеи;
• позднее начало введения эпинефрина (адреналина) или большие (превышающие 5 минут) интервалы между инъекциями;
• отсутствие постоянного контроля над эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;
• задержка проведения электрической дефибрилляции (в т.ч. необоснованные попытки перевода мелковолновой фибрилляции в крупноволновую), неправильно выбранная энергия разряда (особенно
Неотложная терапия
при использовании дефибрилляторов устаревших конструкций или аппаратов с бифазной формой импульса);
• несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха (если работает один реаниматор — 15 : 2, если СЛР проводят двое — 5 : 1);
• отсутствие учета проводимых лечебных мероприятий, контроля над выполнением назначений и временем;
• преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;
• ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения и дыхания.
Аппараты, устройства для усложненной сердечно-легочной реанимации Кардиопамп — устройство для проведения СЛР методом активной компрессии-декомпрессии. Кардиопамп присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъеме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессий должна составлять 4—5 см, частота — 100/мин, соотношение фаз — 1 : 1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40—50 кг, для декомпрессии — 10—15 кг (контролируется по шкале на ручке устройства). Применение метода активной компрессии-декомпрессии существенно увеличивает объем как искусственного кровотока, так и вентиляции легких, улучшает непосредственные и отдаленные результаты СЛР.
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка. Для улучшения качества проведения ИВЛ, восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, предупреждения аспирации желудочного содержимого используют специальную пищеводно-трахеальную комбинированную трубку «СошЬкиЬе». Применение пищеводно-тра-хеальной комбинированной трубки технически просто, занимает не более 20 секунд, эффективно и безопасно как при попадании трубки в пищевод, так и в трахею (в редких случаях).
Способ применения и дозы лекарственных средств Амиодарон (кордарон) — антиаритмический препарат III класса (по классификации Е. Vaughan-WiLLiaшs, 1969, 1984), увеличивает продолжительность потенциала действия и реполяризации. Помимо антиаритмического действия амиодарон оказывает Р-адреноблокирующее и вазодилатиру-ющее действие. Амиодарон является средством выбора для лечения ФЖ, устойчивой к электрической дефибрилляции, и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или с острым инфарктом миокарда. При устойчивой к электрическому разряду ФЖ амиодарон вводят в/в 300 мг (6 мл 5% р-ра), после чего проводят дефибрилляцию разрядом максимальной энергии. При отсутствии эффекта перед проведением следующей дефибрилляции повторно в/в вводят еще 150 мг (3 мл 5% р-ра). Суточная доза амиодарона при в/в введении не должна превышать 1200 мг.
Лидокаин (ксилокаин) — антиаритмический препарат 1-В класса (по классификации Е. Vaughan-WiLLiams, 1969, 1984), является блокатором быстрых натриевых каналов, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с бы-
№ 1 - 2007 год
-е-
* Неотложная терапия
стрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период. При ФЖ, устойчивой к электрической дефибрилляции, вводят в/в быстро в дозе 1,5 мг/кг (в среднем 120 мг, т.е. 6 мл 2% р-ра), после чего наносят электрический разряд максимальной энергии. При необходимости введение лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию повторяют. Максимальная доза лидокаина — 3 мг/кг.
Прокаинамид (новокаинамид) — универсальный антиаритмический препарат ЬА класса (по классификации Е. Vaughan-WiLLiams, 1969, 1984), блокатор быстрых натриевых каналов мембраны, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), увеличивает эффективный рефрактерный период (удлиняет интервал Q—При проведении реанимационного пособия вводят в/в в дозе 1000 мг (до 17 мг/кг) перед нанесением очередного электрического разряда максимальной энергии.
Магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии. Назначают магния сульфат в дозе 1—2 г (4—8 мл 25% р-ра) в/в.
Натрия гидрокарбонат в реанимационной кардиологической практике используется редко. Применяют при наличии специальных показаний: исходной гиперкалие-мии, исходном ацидозе, при передозировке трицикличе-ских антидепрессантов, после продолжительного проведения реанимационных мероприятий у больных, которым
ГРУПП
РУСМЕДИКАЛ
www.rusmedicalgroup.ru
проведена интубация трахеи, при наличии возможности оперативного контроля кислотно-основного состояния и исключительно в условиях проведения адекватной ИВЛ. Необходимое количество натрия гидрокарбоната (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (ммоль/л) и на массу тела (кг). Половину рассчитанной дозы вводят в/в струйно, вторую половину — капельно, стремясь снизить дефицит оснований до 5 ммоль/л и менее при значении pH крови 7,3—7,5. В случаях, когда ощелачивающую терапию проводят без лабораторного контроля, натрия гидрокарбонат сначала вводят в дозе 1 ммоль/кг, а затем по 0,5 ммоль/кг через каждые 10 минут СЛР. Следует исходить из того, что 1 л 4% р-ра содержит 476 ммоль натрия гидрокарбоната (соответственно 1 мл — примерно 0,5 ммоль). Таким образом, первое вливание 4% р-ра натрия гидрокарбоната осуществляют из расчета 2 мл/кг, а последующие — 1 мл/кг.
Передозировка натрия гидрокарбоната приводит к метаболическому алкалозу, имеющему не менее негативные последствия, чем ацидоз (нарушение транспорта кислорода, аритмии, остановка сердца в систоле). Основной метод коррекции ацидоза в реанимационной кардиологической практике — гипервентиляция.
Препараты кальция при СЛР противопоказаны. При оказании реанимационного пособия их применяют только у больных с исходной гиперкалиемией, например при хронической почечной недостаточности или в случае передозировки антагонистов кальция. И
"О"
Адрес: 107113, Россия, г Москва ул. Лобачика 15 Телефон: (495) 228-77-99 (многоканальный) Телефон сервисной службы: (495) 228-78-85 Интернет: www.trimm.ru; E-mail: info@trimm.ru
№ 1 - 2007 год
40
