CC BY
172
Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия с острой сердечной недостаточностью. Принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером/помощником участкового врача на догоспитальном этапе
Авраменко Т.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Avramenko TV.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Ventricular fibrillation, ventricular tachycardia with acute heart failure. Principles of emergency medical care as a medical assistant/assistant
to the local doctor in the prehospital
Резюме. Приведено определение фибрилляции желудочков и желудочковой пароксизмальной тахикардии, представлены электрокардиограммы, описаны причины и основные клинические проявления указанныхжизнеопасных аритмий, а также тактика фельдшера/помощника врача при развитии фибрилляции желудочков и желудочковой пароксизмальной тахикардии с острой сердечной недостаточностью. Ключевые слова: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, принципы оказания неотложной медицинской помощи, помощник врача.
Медицинские новости. — 2017. — №3. — С. 28-31. Summary. Give a definition of ventricular fibrillation and ventricular paroxysmal tachycardia, electrocardiogram presented, described the causes and the main clinical manifestations of these life-threatening arrhythmias, as well as tactics paramedic /doctor's assistant in the development of ventricular fibrillation and ventricular paroxysmal tachycardia with acute heart failure.
Keywords: ventricular fibrillation, ventricular tachycardia, the principles of emergency medical care, physician assistant. Meditsinskie novosti. - 2017. - N3. - P. 28-31.
Фибрилляция желудочков (ФЖ) - это аритмичные, некоординированные и неэффективные сокращения отдельных групп мышечных волокон желудочков сердца с частотой более 300 в 1 минуту (рис. 1). При этом насосная функция сердца прекращается. Клинически эквивалентна ФЖ также желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ) с потерей сознания (т.н. желудочковая тахикардия без пульса).
Причинами развития ФЖ могут явиться следующие заболевания и патологические состояния: ишемическая болезнь сердца (ИБС); острый и перенесенный инфаркт миокарда (ИМ); гипертрофическая кардио-
миопатия, при которой внезапная сердечная смерть чаще всего наступает у лиц молодого возраста во время интенсивной физической нагрузки; дилатационная кардиомиопатия; каналопатии (синдром Brugada, аритмоген-ная дисплазия (кардиомиопатия) правого желудочка, синдром удлиненного интервала QT синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта клапанные пороки сердца (особенно стеноз устья аорты как врожденный, так и приобретенный); кардиомиопатии воспалительного характера, особенно кардио-миопатия при саркоидозе. Другие причины развития ФЖ: интоксикации сердечными гликозидами, электролитные нарушения,
поражение электротоком, гипотермия, гипоксия и ацидоз, коронарная ангиография, кардиоверсия, побочные действия при приеме симпатомиметиков (эпинефрин, орципреналин, сальбутамол), барбитуратов, средств для наркоза (циклопропан, хлороформ), наркотических анальгетиков, производных фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин), амиодарона, соталола, антиаритмических препаратов I класса (чаще всего на фоне «пируэтной» тахикардии вследствие удлинения интервала QT).
Симптомы
При ФЖ и ЖПТ (рис. 2) происходит остановка кровообращения, развива-
ется характерная картина клинической смерти. Больной теряет сознание, часто наблюдаются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Отсутствует дыхание и пульс, в том числе и на крупных артериях - сонной, бедренной. Развивается диффузный цианоз.
Лечение
При ФЖ и ЖПТ неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции. При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине, что иногда прерывает аритмию. Если восстановить синусовый ритм не удалось, то необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Следует стремиться к тому, чтобы при проведении реанимационных ме-
роприятий не присутствовали посторонние лица. Показан вызов специализированной (реанимационной, кардиологической, интенсивной терапии) бригады скорой медицинской помощи (СМП).
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) на неспециализированном этапе
Проверить реакцию на вопрос: «С Вами все в порядке?» - и мягко встряхнуть пациента за плечи. При отсутствии ответа необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого голову больного, который должен лежать горизонтально на спине без подушки на твердой поверхности (полу, земле или щите), осторожно запрокидывают назад, положив руку ему на лоб. Одновременно другой рукой выводят кпереди и кверху нижнюю челюсть, что предупреждает закрытие корнем языка воздухоносных путей.
Определить наличие дыхания путем оценки дыхательных движений грудной клетки. При отсутствии дыхания - проведение двух искусственных вдохов после предварительной ревизии полости рта и (при необходимости) удаления из нее инородных тел, зубных протезов и рвотных масс. Искусственное дыхание проводят путем вдувания воздуха изо рта спасателя в рот больного, зажав его нос большим и указательным пальцами руки, которая находится на лбу, и поддерживая приподнятое положение подбородка. Вдувание проводят относительно медленно - на протяжении 1,5-2 секунд, так как податливость легких в этой ситуации значительно
снижается. Количество вдуваний составляет 10-12 в 1 минуту. Рекомендуемый объем вдуваемого воздуха - 400-500 мл. При проведении дыхания изо рта в рот необходимо контролировать его эффективность, наблюдая за движениями грудной клетки. Следует оценить состояние кровообращения путем наблюдения за видимыми движениями, включая глотательные и дыхательные (кроме редких атональных вдохов), и проверки пульса на сонных артериях. На это следует потратить не более 10 секунд.
При отсутствии признаков жизни и кровообращения выполняется непрямой массаж сердца. Его проводят путем надавливания ладонями двух сцепленных кистей на нижнюю половину грудины на 4-5 см вглубь. Для обеспечения оптимальной в этой ситуации перфузии внутренних
органов частота сдавлений должна составлять 100-120 в 1 минуту. Эффективность закрытого массажа сердца значительно повышается при использовании специального устройства типа кардиопамп (Cardio Pump), которое позволяет осуществлять метод активной компрессии-декомпрессии. Аппарат состоит из ручки с вакуумной присоской, которая устанавливается на грудину. При надавливании на ручку происходит компрессия грудной клетки, с поднятием ручки вверх - активная декомпрессия. Первичную реанимацию продолжают до прибытия квалифицированного медицинского персонала (бригады СМП) и/или появления признаков жизни. После успешной реанимации у больных обычно более или менее длительное время сохраняются нестабильность гемодинамики, неадекватный газообмен и явления аноксической энцефалопатии, поэтому их надо госпитализировать в блок или отделение интенсивной терапии.
Дефибрилляция
Дефибриллятор, дефибриллятор-монитор незаменим для оказания помощи при ФЖ и проведения электроимпульсной терапии при тахиаритмиях, непосредственно угрожающих жизни.
Актуальны два типа дефибрилляторов: наружные неавтоматические ручные для проведения электрической дефибрилляции и электроимпульсной терапии медицинским персоналом и автоматические внешние дефибрилляторы для проведения дефибрилляции медицинским и неме-
дицинским персоналом. Большинство современных наружных неавтоматических дефибрилляторов позволяют проводить дефибрилляцию, электроимпульсную терапию, электрокардиостимуляцию, мониторирование и регистрацию ЭКГ. В таких аппаратах для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Т на ЭКГ, предусмотрена возможность синхронизации электрического воздействия с комплексом QRS (разряд подается через 20-50 мс после появления на ЭКГ зубца R).
При проведении СЛР особое значение имеет форма импульса дефибриллятора. Дефибрилляция биполярным импульсом более эффективна, чем монополярным. Это связано с тем, что биполярный импульс вызывает не только де-, но и реполяри-зацию миокарда. Кроме того, вероятность повреждения тканей биполярным импульсом той же энергии меньше, чем монополярным. Дефибрилляцию аппаратами с монофазной формой импульса осуществляют электрическим разрядом энергией 200-360 Дж, а при использовании дефибрилляторов с бифазной формой импульса - 120-200 Дж. Наносить разряд необходимо после предварительной регистрации ЭКГ, подтверждающей ФЖ/ЖПТ. Если клиническая картина не вызывает серьезных сомнений, пульс на сонных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30 секунд, то ее проводят «вслепую», не теряя времени на дополнительные диагностические мероприятия, регистрацию ЭКГ и начало СЛР.
Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливается над зоной сердечной тупости, второй - под правой ключицей, а если электрод спинной - под левой лопаткой.
Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводя-щие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.
После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период бы-стросменяющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм. Если ФЖ сохраняется, то немедленно повторяют разряд энергией 300 Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж при монофазной форме импульса или 200 Дж - при
Искусственное дыхание проводят путем вдувания воздуха изо рта спасателя в рот больного, зажав его нос большим и указательным пальцами руки, которая находится на лбу, и поддерживая приподнятое положение подбородка
бифазной). При устойчивости к дефибрилляции очередной разряд максимальной энергии осуществляют через 1 минуту после введения 300 мг амиодарона. Если ФЖ сохраняется, то через 3-5 минут ами-одарон вводят в дозе 150 мг и повторяют разряд максимальной энергии.
При отсутствии результата дефибрилляцию проводят через 1-2 минуты после введения лидокаина 1,5 мг/кг массы тела. Если ФЖ сохраняется, то вводят лидокаин в той же дозе и через 1 минуту разряд максимальной энергии повторяют.
При сохраняющейся ФЖ дефибрилляцию разрядом максимальной энергии повторяют после введения 1000 мг про-каинамида, а у пациентов с исходной гипомагниемией или передозировкой сердечных гликозидов - после введения 1-2 г магния сульфата.
Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно неблагоприятный. В этом случае, продолжая СЛР повторно вводят эпинефрин (адреналин) и атропин.
Показания к госпитализации
Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Обязательное условие - возможность проведения дефибрилляции в процессе транспортировки и сохранение надежного венозного доступа. Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и из рук в руки передавать дежурному реаниматологу.
Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если при использовании всех доступных методов не отмечены признаки эффективности СЛР в течение 30 минут. При этом следует указанные 30 минут отсчитывать не от начала проведения СЛР а с того момента, когда она перестала быть эффективной, то есть через 30 минут отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.
Часто встречающиеся ошибки
- Затягивание начала СЛР потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.
- Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.
- Неправильная техника проведения закрытого массажа сердца (чаще всего недостаточная частота и глубина компрессий).
- Неправильная техника ИВЛ (не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха).
- Перерывы в проведении закрытого массажа сердца и ИВЛ более 30 секунд.
- Продолжительный поиск венозного доступа, повторные безуспешные попытки интубации трахеи.
- Позднее начало введения эпинеф-рина (адреналина) или большие (превышающие 5 минут) интервалы между инъекциями.
- Отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ.
- Задержка проведения электрической дефибрилляции (в том числе неправильная техника проведения попытки перевода
мелковолновой ФЖ в крупноволновую), неправильно выбранная энергия разряда (особенно при использовании дефибрилляторов устаревших конструкций или аппаратов с бифазной формой импульса).
- Несоблюдение рекомендаций соотношения между компрессиями и вдуванием воздуха (30:2).
- Отсутствие учета проводимых лечебных мероприятий, контроля над выполнением назначений и временем.
- Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.
- Ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения и дыхания.
Устройства для усложненной СЛР
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка. Для улучшения качества проведения ИВЛ, восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, предупреждения аспирации желудочного содержимого используют специальную пищеводно-трахеальную комбинированную трубку «Combitube», применение которой технически просто, занимает не более 20 секунд, эффективно и безопасно как при попадании трубки в пищевод, так и (в редких случаях) в трахею.
Способ применения и дозы лекарственных средств
Амиодарон - антиаритмический препарат III класса, увеличивает продолжительность потенциала действия и репо-ляризацию. Помимо антиаритмического оказывает бета-адреноблокирующее и вазодилатирующее действие. Амиодарон является средством выбора для лечения ФЖ, устойчивой к электрической дефибрилляции и для лечения тахиаритмий
у пациентов с сердечной недостаточностью или ИМ. При устойчивой к электрическому разряду ФЖ амиодарон вводят внутривенно 300 мг (6 мл 5% раствора), после чего проводят дефибрилляцию разрядом максимальной энергии. При отсутствии эффекта перед проведением следующей дефибрилляции вводят внутривенно повторно еще 150 мг (3 мл 5% раствора). Суточная доза при внутривенном введении - не более 1200 мг.
Лидокаин - антиаритмический препарат 1В класса, является блокатором быстрых натриевых каналов, замедляет скорость начальной деполяризации кле-
ток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период. При ФЖ, устойчивой к электрической дефибрилляции, вводят внутривенно струйно в дозе 1,5 мг/кг массы тела (в среднем 120 мг то есть 6 мл 2% раствора), после чего наносят электрический разряд максимальной энергии. При необходимости введение лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию повторяют. Максимальная доза лидокаина - 3 мг/кг массы тела.
Прокаинамид (новокаинамид) - универсальный антиаритмический препарат 1А класса, блокатор быстрых натриевых каналов мембраны, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембрано-стабилизатор), увеличивает эффективный рефрактерный период (удлиняет интервал QT). При проведении реанимационного пособия вводят внутривенно в дозе 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела) перед нанесением очередного электрического разряда максимальной энергии.
Магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для подавления двунаправленной веретенообразной ЖТ. Вводят в дозе 1-2 г (4-8 мл 25% раствора) внутривенно.
По данным ЭКГ в процессе проведения СЛ1? дифференцируют: ФЖ или ЖПТ без пульса (более чем в 80% случаев), асистолию, электромеханическую диссоциацию. При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР. ФЖ развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных
Для улучшения качества проведения ИВЛ, восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, предупреждения аспирации желудочного содержимого используют специальную пищеводно-трахеальную комбинированную трубку «СотЬйиЬе»
артериях и потеря сознания - однократное тоническое сокращение скелетных мышц - нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на ее прекращение - быстрая отрицательная.
Неотложная помощь
1. При ФЖ и невозможности немедленной дефибрилляции немедленно начать СЛР. Как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
2. Закрытый массаж сердца с частотой 100-120 в 1 минуту с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1; более эффективно применение кардиопампа.
3. Основной метод ИВЛ - масочный (соотношение компрессии и дыхания у взрослых 30:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути).
4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.
5. Эпинефрин (адреналин) по 1 мг каждые 3-5 минут проведения СЛР.
6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж (здесь и далее - при использовании дефибриллятора с монофазной формой импульса).
- нет эффекта - дефибрилляция 300 Дж;
- нет эффекта - дефибрилляция 360Дж;
- нет эффекта - см. п. 7.
7. Действовать по схеме: препарат - массаж сердца и ИВЛ, через 30-
60 секунд - дефибрилляция 360 Дж;
- амиодарон 300 мг - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг - дефибрилляция 360 Дж; или лидокаин 1,5 мг/кг массы тела - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - через 3 минуты повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;
- при исходной гипомагниемии или веретенообразной ЖТ - магния сульфат 1-2 г внутривенно;
- при ФЖ, рефрактерной к предшествующей терапии, прокаинамид 1000 мг -дефибрилляция 360 Дж;
- в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
Основные опасности и осложнения
После дефибрилляции: асистолия; продолжающаяся или рецидивирующаяся ФЖ; ожог кожи.
Примечания:
- при ФЖ и возможности проведения немедленной (в течение 30 секунд) дефибрилляции - дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7;
- при применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса использовать энергию от 120 до 200 Дж.
Признаки эффективности СЛР: возникновение хороших передаточных пульсовых толчков на крупных артериальных стволах в такт массажу, сужение зрачков, попытки пациента дышать самостоятельно, изменение окраски кожи (исчезнове-
ние цианоза, кожа приобретает розовый оттенок).
В соответствии с общепринятой международной практикой в постреанимационном периоде рекомендовано лечение таких пациетов в крупных специализированных центрах, потенциально имеющих возможность выполнения чрезкожного коронарного вмешательства, электрофизиологических процедур, имплантации устройств механической поддержки, кардиохирургических и сосудистых вмешательств, а также применения методики терапевтической гипотермии.
И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Багненко С.Ф. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации. - 2016. - 872 с.
2. Клинический протокол диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости. Приложение 3 постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.12.2014 №117.
3. Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний, осложненных сердечной недостаточностью. Приложение 4 постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.12.2014 №117.
4. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации. Пересмотр 2015 г. - 20 с.
5. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) / S.G. Priori, C. Blomstrom-Lundqvist, A. Mazzanti [et al.] // Eur. Heart J. - 2015, Aug 29.
Поступила 05.07.2016г.
Календарь научно-практических конференций, съездов, выставок по медицине в Республике Беларусь
(апрель 2017 года)
•I Международный конгресс«Проблемы репродукции*, Минск, 27-28 апреля
• Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской анестезиологии и интенсивной терапии*, посвященная памяти профессора В.В. Курека, Минск, апрель
• Республиканская научно-практическая конференция «ВИЧ-инфекция сегодня - никого не оставить без внимания*, Минск, апрель
• Республиканская научно-практическая конференция «Лабораторное обеспечение неотложных состояний*, Минск, апрель
• Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Юбилейные чтения, посвященные 90-летию основателя медико-генетической службы Республики Беларусь, доктора медицинских наук, профессора, члена-корреспондента НАН Беларуси, АМН СССР и РАН, заслуженного деятеля наук Г.И. Лазюка*, Минск, апрель
• Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Инновационные клеточные технологии в хирургии*, Минск, апрель
• Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Современные методы диагностики и лечения иммуноде-фицитных состояний*, Гомель, апрель
• Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Современные проблемы радиационной медицины: от науки к практике*, Гомель, апрель
