CC BY
48
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
'I ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО ИЗ П
но и нужно было бы избежать. Возникает оно при нарушении правила, согласно которому перевязка маточной трубы должна производиться у истмического отдела маточной трубы, у самого тела матки. Следует отметить, что существуют и другие патологические процессы, способные развиться в культе удалённой трубы, и требующие оперативного вмешательства [8,9].
По нашему мнению, данному вопросу уделяется недостаточное внимание в современной литературе. И хотя состояние, когда плодное яйцо располагается в культе удалённой маточной трубы, довольно редко встречается во врачебной практике, меры, направленные на предотвращение этого процесса, по нашему мнению, представляют определённый интерес как для хирургии, так и для медицины в целом. Ведь у таких больных, ввиду проведённой ранее операции, трубная беременность подозревается в последнюю очередь [10], и необходим определённый опыт работы и наличие знаний, для того, чтобы проведя правильную дифдиагностику, поставить правильный диагноз. В то же время, по тяжести осложнений и риску смертности от кровотечения данный вид трубной беременности ничуть не уступает иным локализациям плодного яйца.
Цель работы: оценить факторы риска возникновения патологических процессов в культе ампутированной маточной трубы, основные ошибки, приведшие к неполному удалению трубы при тубэктомии, особенности течения данного вида внематочной беременности, критерии лечения и диагностики данного патологического состояния, а так же другие патологические состояния, возникающие в культе не до конца удалённой маточной трубы.
Материал и методы. Были проанализированы истории болезни пациенток с внематочной трубной беременностью, проходивших лечение в отделении восстановительной хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии в период с 2007 по 2013 годы, обратившихся по поводу повторной трубной беременности, с состоянием после тубэктомии.
Среди них были выбраны 4 истории, три из которых являются историями болезни больных с имплантацией плодного яйца в культе ампутированной по поводу трубной беременности маточной трубы. Одна из них - история больной, перенёсшей тубэктомию, у которой в последующем развилась киста культи.
Возраст больных варьировал в пределах от 25 до 31 года. Всем больным было проведено УЗИ исследование, тест на беременность, общий анализ крови. У всех пациенток с патологическим процессом в
Случай I )актики I
культе удалённой маточной трубы наблюдались воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, эндометриоз и т.д.). Беременность наступила в период от 2 до 5 лет с момента проведения тубэктомии.
Результаты и их обсуждение. Клиническая картина во всех случаях имела стёртый характер. Определяющим фактором, симптомом, который побудил всех пациенток, обратиться за медицинской помощью, являлась боль. Менструация во всех случаях отсутствовала в промежуток времени более двух месяцев.
Одно из главных проявлений, позволяющих говорить о внематочной беременности - кровянистые выделения из влагалища. Во всех случаях, рассматриваемых нами, выделения были либо незначительными, что заставляло больных принимать их за менструальные выделения, либо отсутствовали вообще. В одном случае, с развитием кисты культи левой маточной трубы, данная патология сочеталась с внематочной беременностью в сохранившейся трубе.
Во всех случаях диагностика патологического процесса была затруднена. Ультразвуковое исследование органов малого таза не устанавливало патологического процесса в культе удалённой трубы, и больные получали лечение, направленное на устранение различных воспалительных заболеваний. В частности в двух случаях пациенткам был поставлен диагноз сальпингит, в двух остальных - эндометриоз. Лишь по прохождению некоторого времени, после усиления интенсивности болей, либо присоединения новых симптомов (в случае с кистой культи - кровянистые выделения из влагалища), больные направлялись на дополнительные методы исследования, появлялись первые догадки об истинной причине появления жалоб.
Боль зачастую, вначале имела тупой, ноющий характер, что не позволяло делать выводов об истинной причине развития заболевания. Несмотря на внутреннее кровотечение, которое развилось в трёх из четырёх рассматриваемых случаев, явных проявлений анемии у больных не наблюдалось. Головокружение и одышка, периодически проявлявшиеся у пациенток, в основном после физической нагрузки, не обращали на себя особого внимания со стороны больных.
Тест на беременность, основанный на определении присутствия хорионотропического гормона у больных, проводился уже на поздних стадиях развития заболевания, и во всех случаях оказывался положительным. Однако стоит отметить, что основывать диагноз «Внематочная беременность» только на ре-
- НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ЧаИ ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА 'А
рактики ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
РИС. 1. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В КУЛЬТЕ РИС. 2. УДАЛЁННОЕ ПЛОДНОЕ ЯЙЦО
АМПУТИРОВАННОЙ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
Слу из п
зультатах данного теста нельзя, так как иногда встречаются случаи, когда при положительных результатах теста плодное яйцо отсутствует. В частности в нашей практике наблюдался случай положительного теста на беременность при кисте яичника.
Пункция Дугласового пространства проводилась у одной больной и показала наличие крови.
Все пациентки были направлены гинекологами в отделение пластической хирургии, и после проведения УЗИ, им было произведено экстренное оперативное вмешательство. В трёх случаях беременности, располагавшейся в культе удалённой трубы, пациенткам было произведено полное удаление оставшейся культи, путём перевязки и удаление культи в истмическом отделе.
Иллюстрация хирургического вмешательства больной Ф., 1987 г.р., состояние после частичной тубэктомии справа (от 2008г.) и прогрессирующая внематочная беременность в правой маточной трубе (от 19.01.2013 г.), а также удалённое плодное яйцо представлены на рисунках 1 и 2.
Внутрибрюшное кровотечение наблюдалось в двух случаях из трёх (250 мл крови при разрыве плодного яйца, при расположении плодного яйца в культе, и 50 мл - при сочетанном присутствии кисты культи и внематочной трубной беременности в сохранившейся трубе). Только в одном случае из четырёх культя и труба не были повреждены. В двух случаях беременности, расположенной в культе трубы, наблюдался разрыв плодного яйца, а у пациентки с кистой культи наблюдался разрыв трубы в ампулярной части.
Во всех случаях наблюдалось развитие спаечного процесса в малом тазу, что свидетельствует о неадекватной профилактике спаек при предыдущих оперативных вмешательствах.
После удаления культи, патологическое образование направлялось на патологоанатомическое обследование. Во всех случаях диагноз был подтвержден. Киста, после проведения патологического исследования, оказалась солитарной. В послеоперационном периоде брюшная полость через соединенную с ней трубку, в течение 5-7 дней, орошалась раствором реополиглюкана, с целью профилактики спаек.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Период госпитализации продолжался от 5 до 10 дней, дренажная трубка снималась на 4-7 день.
Больным, в целях профилактики, назначался один из трёх антибиотиков (гентамицин, цефтриаксон или ципрофлоксацин).
Контрольное УЗИ после операции скопления жидкости в брюшной полости не показало.
Через месяц после выписки больные проходили контрольный осмотр. Серьёзные жалобы отсутствовали.
Таким образом, беременность, расположенная в культе не полностью удалённой маточной трубы, редкая патология, однако по вызываемым осложнениям и патогенетическому влиянию ничуть не уступающая формам трубной беременности при наличии трубы. Трудности диагностики, а также смазанная клиническая картина в очень редких случаях
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО ИЗ П
позволяют поставить правильный диагноз и провести правильную дифференциальную диагностику данного патологического состояния. Данный факт служит причиной позднего обращения пациенток за хирургической помощью, соответственно осложнения при данной форме встречаются намного чаще.
Так как причина данного состояния является ятрогенной (перевязка трубы не непосредственно у истмического отдела, у тела матки, а немного дистальнее), то профилактикой данного состояния соответственно является совершенствование хирургической техники оперирующим хирургом. Кроме того, в литературе упоминается, о том, что данный вид трубной беременности часто встречается после лапароскопического удаления маточной трубы.
Малый операционный доступ, недостаточное оперативное пространство и другие факторы способствуют тому, что хирургу, особенно не обладающему достаточным опытом, намного труднее провести данную операцию лапароскопическим доступом, чем при лапаротомии.
В дальнейшем, при увеличении количества больных с данной патологией, нами предполагается провести более тщательный анализ факторов, способствующих возникновению осложнений у пациенток и трудностей послеоперационного периода.
Случай I )актики I
ЛИТЕРАТУРА
1. Возняк Д. Влияние лапароскопической сальпинг-эктомии и сальпинготомии на последующую частоту возникновения эктопической беременности / Д.Возняк //Акушерство и гинекология. -2004. - № 3. - С.61.
2. Зейналов С.М. Малоинвазивная хирургия в диагностике и лечении заболеваний придатков матки / СМ.Зейналов, А.С.Кадырова // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №2. - С.61-63.
3. Коротовских Л.И. Особенности диагностики внематочной беременности / Л.И.Коротовских, В.Н.Прохоров, Т.А.Обоскалова // Акушерство и гинекология. - 2009. - №3 (57). - С.68-72.
4. Коротовских Л.И. Оптимизация ранней дифференциальной диагностики трубной беременности / Л.И.Коротовских, В.Н.Прохоров // Акушерство и гинекология. - 2008. - №2 (42). - С. 81-83.
5. Мазитова М.И. Репродуктивное здоровье женщин после трубной беременности / М.И.Мазитова, А.Б.Ляпахин // Трудный пациент. - 2010. - № 8, том 8. - С. 25-26.
6. Науменко А.А. Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности / А.А.Науменко [и др.]// Вестник РГМУ. - 2011. - №2. - С.34-38.
7. Ткаченко Л.В. Профилактика и лечение спаячной болезни малого таза при трубно-перитониальном бесплодии / Л.В.Ткаченко, И.В.Мухин, Е.А.Минаева // Вестник ВОЛГМУ. - 2010. - №1 (33). - С.63-66.
8. Яковлева Н.В. Значение органосохраняющего подхода в лечении пациенток с внематочной беременностью / Н.В.Яковлева // Медицина в Кузбассе. Спецвыпуск: нерешённые и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии. -2009. - № 4. - С. 106
9. John A. Rock Te Linde's Operative Gynecology / A.John Rock, W.Howard // Lippincott Williams & Wilkins. - 2008. - P.403-437.
10. Ricardo F. Savaris Ectopicpregnency: laparoendoscopic single-site surgery - laparoscopic surgery through a single cutaneus incision / F.S.Ricardo, Leandro Totti Cavazzola // Fertility and sterility. -2009. - Vol. 92. - № 3. - P.1170e5-1170e7.
11. Johnson N. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation / NJohnson [et al.]// Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility GroupPublished Online: 20 JAN 2010
12. Segl P. Wirksamkeit von 30 mg Methotrexat als Therapie der Extra uteringraviditat im Vergleich zur Salpingotomie und Salpingektomie / P.Segl // -2012.
- НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ЧаИ ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА '»
рактики ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
Summary
Ectopic pregnancy localized in cults of halves excising fallopian tubes
G.M. Khojamuradov, M.M. Ismoilov, G.N. Sharipov, A.H. Shaimonov, M.S. Saidov
Republican Scientific Center of Cardiovascular Surgery
The results of a retrospective history case study of 4 patients who underwent tubectomy due tubal pregnancy with recurrent ectopic pregnancy (3 patients) and cyst in stump of excising tube, as well as comorbidities and processes that contribute to their development are presented in case report.
In our opinion/this issue neglected in recent literature. And although the state when the ovum is located in a excising cult of fallopian tube is quite rare in medical practice, measures aimed at preventing this process, in our view, represent a specific interest for surgery and for medicine in general. After all, in these patients, due to the previous operations, tubal pregnancy is suspected in the least, and needs a certain experience and the availability of knowledge, in order to correctly performed differential diagnosis and formed the correct diagnosis.
Key words: ectopic pregnancy, tubal pregnancy, pregnancy in the excising fallopian tube cult, tubectomy
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Саидов Махмадулло Сайфуллоевич -
научный сотрудник отделения восстановительной хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии; 734003, Таджикистан, г. Душанбе, ул. Санои, 33 E-mail: mahmadJon1974@mail.ru
Слу из п
Терапия
Течение артериальной гипертонии у мужчин среднего возраста
Х.С. Султонов, Х.Ё. Шарипова, Г.М. Негматова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино
У 781 мужчин - больных с артериальной гипертонией (АГ) ретроспективно изучена частота факторов риска, ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и исходы АГ при традиционной и контролируемой терапии, с выделением особенностей течения АГ в возрастной группе до 60 лет (молодой и средний возраст).
Установлено, что контролируемое лечение АГ в группе больных до 60 лет проводится значительно реже, хотя отмечается более высокая его эффективность, чем традиционного во всех возрастных группах.
При анализе полученных результатов выделены следующие настораживающие данные у мужчин до 60 лет с АГ: большая частота вредных привычек и их сочетание (р<0,05) сопровождалась частым поражением аорты (58,7%), нестабильной стенокардией (71,9% от общего числа случаев стенокардии), впервые выявленной хронической сердечной недостаточностью (25,3%), примерно одинаковой частотой инфаркта миокарда и отсутствием различия частоты летального исхода при сравнении с группой мужчин старше 60 лет с АГ.
Ключевые слова: артериальная гипертония, мужчины среднего возраста, ассоциированные заболевания
Введение. Основными причинами, формирующими высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ИБС и цереброваскуляр-ные заболевания, как ведущий фактор риска которых рассматривается артериальная гипертония (АГ) [1,2]. Большой интерес к проблеме АГ объясняется широкой распространённостью и наличием опасных для жизни осложнений, приводящих к стойкой утрате трудоспособности [3]. Согласно результатам крупномасштабных исследований, проведённых в разных странах, распространённость АГ находится в диапазоне 30-45% общей популяции и значительно возрастает по мере старения. В настоящее время с позиций доказательной медицины АГ рассматривается как независимый предиктор сердечно-сосудистых событий и мощный фактор, повышающий кардиоваскулярную и общую летальность [4,5].
Тенденции к изменению уровня АД одинаковы у лиц обоих полов, однако степень выраженности этих изменений у мужчин и женщин различна, и более высокая частота АГ отмечается у мужчин в среднем возрасте (40-50 лет), а у женщин - в старших возрастных группах [6]. Средний возраст у мужчин наиболее уязвимый период и оптимальный плацдарм для развития патологии сердечно-сосудистой (СС) системы. Формированию высокого риска со снижением продолжительности жизни в среднем возрасте у пациентов с АГ может привести отсутствие
лечебно-профилактических вмешательств (ЛПВ) в более молодом возрасте, в связи с концентрацией большей части ресурсов на помощь пожилым людям с высоким риском. Динамика общей и СС смертности свидетельствует о сложившейся неблагоприятной ситуации, особенно у мужчин трудоспособного возраста. Только при тщательном выявлении и сопоставлении информативности факторов, связанных с прогнозом выживаемости больных, можно повысить эффективность лечебных мероприятий [7].
Важнейшим прогностическим фактором выживаемости больных с АГ является степень выраженности хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая во многом определяется: темпом её развития, тяжестью поражения органов-мишеней (ПОМ), объёмом и эффективностью применяемых ЛПВ. ХСН характеризуется высокими показателями инвали-дизации лиц среднего возраста и неблагоприятным прогнозом [8]. Установлено, что во всей популяции больных с ХСН (!-!У ФК) средняя 5-летняя смертность для мужчин составляет 59%, а для женщин - 45%, что в 6-7 раз превышает показатели смертности в той же возрастной группе в общей популяции [9].
Особенности течения АГ на фоне разных ЛПВ у мужчин средного возраста отдельно не изучены. При анализе результатов целого ряда рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
