CC BY
96
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-182-10-107-111 УДК 616.34-008.13:615.5
Внекишечные (дерматологические) проявления синдрома мальабсорбции и целиакии
Позднякова О. Н.1, Немчанинова О. Б.1, Соколовская А. В.1, Ерёмина Т. А.1-2, Осипенко М. Ф.1, Лыкова С. Г.1, Решетникова Т. Б.1, Евстропов А. Н.1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (ФГБОУ ВО «НГМУ» Минздрава России), 630091, Россия, Новосибирск, Красный пр., 52
2 Международный медицинский центр «Медикал Он Груп», 630102, Россия, Новосибирск, Кирова, 44/2
Extraintestinal (dermatological) manifestations of malabsorption syndrome and celiac disease
O. N. Pozdnyakova1, O. B. Nemchaninova1, A. V. Sokolovskaya1, T. A. Eryomina1 2, M. F. Osipenko1, S. G. Lykova1, T. B. Reshetnikova1, A. N. Evstropov 1
1 Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "Novosibirsk State Medical University" of the Ministry of Нealth of Russia (FSBEI HE NSMU MOH Russia), 630091, Novosibirsk, Krasnyy prospekt, 52, Russia
2 Medical Center "Medical On Group", 630102, Novosibirsk, Kirova, 44/2, Russia
Для цитирования: Позднякова О. Н., Немчанинова О. Б., Соколовская А. В., Ерёмина Т. А., Осипенко М. Ф., Лыкова С. Г., Решетникова Т. Б., Евстропов А. Н. Внекишечные (дерматологические) проявления синдрома мальабсорбции и целиакии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020:182(10): 107-111. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-182-10-107-111
For citation: Pozdnyakova O. N., Nemchaninova O. B., Sokolovskaya A. V., Eryomina T. A., Osipenko M. F., Lykova S. G., Reshetnikova T. B., Evstropov A. N. Extraintestinal (dermatological) manifestations of malabsorption syndrome and celiac disease. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2020;182(10): 107-111. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-182-10-107-111
Позднякова Ольга Николаевна, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Немчанинова Ольга Борисовна, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии Соколовская Ася Валерьевна, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии Ерёмина Татьяна Александровна , врач-дерматовенеролог Международного медицинского центра Осипенко Марина Федоровна, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Лыкова Софья Григорьевна, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Решетникова Татьяна Борисовна, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Евстропов Александр Николаевич, заведующий кафедрой микробиологии Olga N. Pozdnyakova, Professor of Department of Dermatovenereology and Cosmetology Olga B. Nemchaninova, Head of Department of Dermatovenereology and Cosmetology Asya V. Sokolovskaya, Associate Professor of Department of Dermatovenereology and Cosmetology Tatiana A. Eryomina, Dermatovenereologist
Marina F. Osipenko, Head of Department of Propedeutics of Internal Diseases Sofia G. Lykova, Professor of Department of Dermatovenereology and Cosmetology Tatiana B. Reshetnikova, Professor of Department of Dermatovenereology and Cosmetology Alexander N. Evstropov, Head of the Department of Microbiology
Резюме
Цель исследования: оценка клинических характеристик внекишечных (дерматологических) симптомов целиакии и синдрома мальабсорбции.
Материалы и методы: в основу работы положены результаты определения антител к деамидированным пептидам глиадина (АГА IgA, IgG) и тканевой трансглутаминазе (tTG IgA, IgG) в цельной крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). За трехлетний период были обследованы 1367 пациентов с распространенными хронически протекающими дерматозами.
Результаты: положительные реакции на антитела к деамидированным пептидам глиадина и/или тканевой трансглутаминазе были обнаружены у 229 пациентов (117 мужчин и 112 женщин в возрасте от 18 до 70 лет), что составило 16,8% от общего числа обследованных. Из 229 серопозитивных пациентов 47 страдали псориазом, 27 — аллергическим дерматитом, 24 — красным плоским лишаем, 21 — атопическим дерматитом, 19 — экземой, 14 — акне, 13 — очаговым нейродермитом, 11 — герпетиформным дерматитом Дюринга, 11 — себорейным дерматитом,
И Corresponding author: Соколовская Ася Валерьевна
Asya V. Sokolovskaya
9 — крапивницей, 9 — алопецией, 9 — склеродермией, 8 — розацеа, 7 — дискоидной красной волчанкой. Из 229 серопозитивных пациентов клинические признаки целиакии (тошнота, жидкий стул со зловонным запахом, вздутие живота) наблюдались только у 149 (65%). У 80 пациентов (35%) клинические признаки поражения желудочно-кишечного тракта отсутствовали.
Заключение: в ряде случаев целиакия протекает скрыто и атипично, зачастую дерматологические симптомы являются первыми и единственными клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции и целиакии. Наиболее часто у пациентов с целиакией наблюдаются: дерматит Дюринга; ксероз и шелушение кожи, фолликулярный гиперкератоз, трещины, пеллагроидная пигментация, атрофия ногтей, очаговая алопеция; тяжелое, часто рецидивирующее течение псориаза, аллергического и атопического дерматита, экземы, красного плоского лишая.
Ключевые слова: целиакия, синдром мальабсорбции, герпетиформный дерматит Дюринга, ксероз, очаговая алопеция, псориаз
Summary
The aim of the study was to estimate the clinical characteristics of extraintestinal (dermatological) symptoms of celiac disease and malabsorption syndrome.
Materials and methods: the work is based on the results of the determination of antibodies to deamidated peptides of gli-adin (AGA IgA, IgG) and tissue transglutaminase (tTG IgA, IgG) in whole blood by enzyme immunoassay method (ELISA). During the three-year period, 1367 patients with common chronically dermatoses were examined.
Results: Positive reactions to antibodies to deamidated peptides of gliadin and/or tissue transglutaminase were detected in 229 patients (117 men and 112 women aged from 18 to 70 years), which accounted for 16.8% of the total number of patients examined. Of the 229 seropositive patients, 47 suffered from psoriasis, 27 — allergic dermatitis, 24 — lichen planus, 21 — atopic dermatitis, 19 — eczema, 14 — acne, 13 — focal neurodermatitis, 11 — herpetiform Düring dermatitis, 11 — seborrheic dermatitis, 9 — urticaria, 9 — alopecia, 9 — scleroderma, 8 — rosacea, 7 — discoid lupus erythematosus. Clinical signs of celiac disease (nausea, loose stools with foul odor, bloating) were observed only in 149 out of 229 seropositive patients (65%). In 80 patients (35%) there were no clinical signs of gastrointestinal tract damage.
Conclusion: in some cases, celiac disease is latent and atypical, often dermatological symptoms are the first and only clinical manifestations of the syndrome of malabsorption and celiac disease. The most common symptoms in patients with celiac disease are: Dühring dermatitis; xerosis and peeling of the skin, follicular hyperkeratosis, fissures, pellagroid pigmentation, nail atrophy, focal alopecia; severe, often relapsing course of psoriasis, allergic and atopic dermatitis, eczema, lichen planus.
Keywords: celiac disease, malabsorption syndrome, herpetiform Düring dermatitis, xerosis, alopecia areata, psoriasis
Введение
С древнейших времен врачи рассматривали кожу человека как зеркало, отражающее и общее состояние организма в целом, и многие частные физиологические и патологические процессы, протекающие в различных органах и системах. Наиболее тесная связь отмечена между заболеваниями кожи и желудочно-кишечного тракта. Одной из патологий желудочно-кишечного тракта, часто отражающейся на состоянии кожных покровов и на течении различных дерматозов, является синдром мальабсорбции [1, 2].
Синдром мальабсорбции (нарушение процессов всасывания) развивается при изменениях полостного или мембранного пищеварения, а также вследствие расстройства транспорта веществ через эпителий кишечника. В настоящее время насчитывается более 150 нозологических форм, протекающих с синдромом мальабсорбции, и среди них одно из основных мест занимает целиакия.
Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия) -это хроническая генетически детерминированная
аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, которая характеризуется стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. При целиакии существует возможность полного восстановления архитектоники органов в ответ на прекращение контакта с глютеном [3].
До 70-х годов XX в. целиакия считалась редким заболеванием, распространенным преимущественно среди европейцев. Частота регистрации заболевания составляла приблизительно 1:1000-1:6000. Однако, благодаря улучшению осведомленности о клинических проявлениях болезни и внедрению в практику точных серологических тестов, цели-акию стали диагностировать чаще [4]. Наиболее высокая частота встречаемости заболевания (1:1001:200) регистрируется в Западной Европе и регионах, в которые эмигрировали европейцы, особенно в Северной Америке и Австралии. Соотношение
женщин и мужчин среди больных целиакией составляет 2:1. Поскольку заболевание часто протекает атипично и малосимптомно, истинную распространенность целиакии определить достаточно сложно. Предположительно, в настоящее время ее распространенность во взрослых популяциях большинства стран достигает 1%.
При приеме пищевых продуктов, содержащих глютен, у пациентов с генетической предрасположенностью развивается каскад патологических аутоиммунных реакций, вызывающих и поддерживающих воспаление слизистой оболочки тонкой кишки, ведущих к ее повреждению и нарушению всасывания, что сопровождается многочисленными метаболическими девиациями.
Классическая форма целиакии протекает с синдромом мальабсорбции различной степени тяжести и стеатореей. При тяжелой мальабсорбции отмечаются диарея, выраженная потеря массы тела, гипопротеинемические отеки и другие характерные признаки.
Однако, наряду с классической, достаточно часто встречаются атипичные клинические формы
глютеновой энтеропатии (без выраженной гастроэнтерологической симптоматики). Это существенно затрудняет своевременную диагностику заболевания. В таких ситуациях большую вспомогательную роль в диагностике целиакии играет выявление её внекишечных (в том числе и дерматологических) симптомов. Среди дерматологических признаков целиакии можно выделить [5]:
1. специфические поражения кожи (герпетиформ-ный дерматит Дюринга);
2. неспецифические поражения кожи, связанные с нарушением всасывания витаминов А, В, С, К, жирных кислот, железа и других нутриентов (пеллагроидный оттенок кожи, ксеродермия, онихо- и трихопатии, петехиальные сыпи);
3. системные болезни кожи (псориаз, атопический дерматит, розацеа, идиопатический рецидивирующий язвенный стоматит и др.).
Целью проведенного исследования явилась оценка клинических характеристик внекишечных (дерматологических) симптомов целиакии и синдрома мальабсорбции.
Материалы и методы
За трехлетний период были обследованы 1367 пациентов с распространенными хронически протекающими дерматозами: псориазом, атопическим дерматитом, аллергическим дерматитом, очаговым нейродермитом, хронической экземой, крапивницей, розацеа, себорейным дерматитом, алопецией, акне, красным плоским лишаем, герпетиформным дерматитом Дюринга, склеродермией, дискоидной красной волчанкой. Они находились на амбулаторном лечении в ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кожно-венерологический диспансер».
В комплекс обследования больных входили специальные дерматологические методы, осмотр, пальпация, традиционные общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи), биохимический анализ крови, определение общего ^Е сыворотки крови, анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий, ИФА на антитела к описторхису и лямблиям, определение антител к деамидирован-ным пептидам глиадина (АГА ^А, IgG) и тканевой трансглутаминазе (tTG ^А, IgG) в цельной крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Результаты
В 1138 (83,2%) случаях результат реакции на антитела к деамидированным пептидам глиадина и тканевой трансглутаминазе был отрицательным. Положительные реакции на антитела к деамидированным пептидам глиадина и/или тканевой трансглутаминазе были обнаружены у 229 пациентов (117 мужчин и 112 женщин в возрасте от 18 до 70 лет), что составило 16,8% от общего числа обследованных. Из 229 серопозитивных пациентов 47 страдали псориазом, 27 - аллергическим дерматитом, 24 - красным плоским лишаем, 21 - атопическим дерматитом, 19 - экземой, 14 - акне, 13 -очаговым нейродермитом, 11 - герпетиформным
дерматитом Дюринга, 11 - себорейным дерматитом, 9 - крапивницей, 9 - алопецией, 9 - склеродермией, 8 - розацеа, 7 - дискоидной красной волчанкой. Из 229 серопозитивных пациентов клинические признаки целиакии (тошнота, жидкий стул со зловонным запахом, вздутие живота) наблюдались только у 149 (65%), у 80 пациентов (35%) клинические признаки поражения желудочно-кишечного тракта отсутствовали. Всем пациентам с положительным результатом реакции на антитела к деамидированным пептидам глиадина и тканевой трансглутаминазе рекомендовалась аглютеновая диета и консультация гастроэнтеролога.
Обсуждение
Таким образом, зачастую целиакия протекает скрыто и атипично, и ее единственными клиническими проявлениями могут быть поражения кожных покровов, имеющие хроническое, часто рецидивирующее или персистирующее течение. На это указывает тот факт, что распространенность
целиакии среди пациентов дерматологического профиля гораздо выше (16,8%), чем в популяции в целом. При этом наряду с классическими формами целиакии часто (в 35% случаев) встречаются атипичные, протекающие без признаков поражения желудочно-кишечного тракта.
Одним из самых ярких и характерных специфических дерматологических симптомов целиа-кии является герпетиформный дерматит Дюринга, который проявляется выраженным зудом и полиморфными (папулезно-везикулезными) высыпаниями на неизмененных или отечных эри-тематозных участках кожи. Дерматит Дюринга является достаточно редким заболеванием кожи, из 1367 обследованных пациентов герпетифор-мным дерматитом Дюринга страдали 12, из них положительный результат реакции на антитела к деамидированным пептидам глиадина и/или тканевой трансглутаминазе выявлен у 11 пациентов. Типичными местами локализации являются разгибательные поверхности конечностей и ягодиц. Патогенез дерматита Дюринга связывают с отложением ^А-аутоантител, расположенных под базальной мембраной эпидермиса в сосочках дермы. Несмотря на то, что только у небольшой части пациентов с герпетиформным дерматитом Дюринга выявляются симптомы, свидетельствующие о патологии желудочно-кишечного тракта, при гистологическом исследовании тонкой кишки практически всегда определяются изменения, характерные для целиакии [6].
У больных целиакией при тяжелых формах мальабсорбции может отмечаться также целый ряд неспецифических признаков поражения кожных покровов, характерных для полигиповитаминоза: нарушение трофики кожи в виде ксероза, шелушения, снижения тургора. Эти признаки в более или менее выраженных клинических формах регистрировались практически у всех пациентов с серологически подтвержденным диагнозом целиакии. При нарушении всасывания витаминов А, В, С, К и жирных кислот кожа становится сухой, шероховатой, развивается фолликулярный гиперкератоз, возникают трещины (особенно часто на подошвах), застойная гиперемия [7].
Также весьма характерна пеллагроидная пигментация кожи на открытых участках кожного покрова: лице, шее, кистях, голенях и стопах. В углах рта, реже за ушами и у крыльев носа часто появляются мокнущие трещины. Снижается функция коры надпочечников и появляется диффузная гиперпигментация кожных покровов, наиболее выраженная в местах физиологических сгибов, в складках ладоней, в области сосков, половых органов, белой линии живота. Также признаком нарушения всасывания является глоссит: язык становится малиново-красным, с атрофированными сглаженными сосочками, приобретает вид полированного. Часто выявляется гингивит - десны рыхлые, легко кровоточат.
Вследствие дефицита железа в организме происходит повреждение, ломкость волос и ногтей. Ногтевые пластинки становятся атрофичными, замедляется их рост, образуются поперечные борозды («линии Бо»). Ногти тусклые, истонченные, с поперечной исчерченностью, расслаиваются. Могут возникать изменения формы ногтей по типу часовых стекол и утолщение дистальных фаланг пальцев рук - «симптом барабанных палочек». Изменение волос характеризуется уменьшением их длины, истончением, сухостью, поредением.
Приблизительно у 2% больных синдромом нарушенного кишечного всасывания наблюдается очаговое облысение, в сочетании с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки [8].
Говоря о системных заболеваниях кожи на фоне целиакии, нельзя не упомянуть псориаз -самый часто встречающийся дерматоз, распространенность которого в популяции составляет 1-3%. G. М^ае^оп и соавт. в 1995 г. обнаружили увеличенную лимфоцитарную инфильтрацию собственной пластинки дуоденальной слизистой оболочки и наличие 1дА-антител к глиадину у больных псориазом. Согласно одной из гипотез, псориаз рассматривается как аутоиммунное заболевание, которое может быть проявлением синдрома нарушенного всасывания [9]. Эта концепция базируется на роли повышенной кишечной проницаемости тонкой кишки в качестве первичного фактора патогенеза псориаза. Снижение барьерной функции позволяет токсинам проникать из кишечника сначала в гуморальную среду, а затем - в кожу, и вызывать появление псориа-тических бляшек [10]. Группа пациентов с псориазом в проведенном исследовании была самой многочисленной - 47 из 229 пациентов с серологически подтвержденным диагнозом целиакии, что составило 20,5%.
Среди всех провоцирующих факторов в этиологии и патогенезе аллергодерматозов (аллергический дерматит, атопический дерматит, очаговый нейродермит, экзема, крапивница) особое значение играет роль пищевых факторов и состояние желудочно-кишечного тракта. Достаточно часто у пациентов с атопическим дерматитом выявляется дисфункция гастринового звена регуляции, состоящая в несовершенстве пристеночного пищеварения, недостаточной активности ферментов, отмечается накопление в просвете тонкой кишки белковых аллергенных комплексов, их всасывание в кровь и создание тем самым предпосылок для сенсибилизации. Таким образом, сочетание аллергодерматозов с глютеновой энтеропатией значительно утяжеляет течение патологического кожного процесса [11].
Также при некоторых хронических дерматозах (розацеа, акне, себорейный дерматит) наблюдаются характерные проявления патологии желудочно-кишечного тракта в виде заболеваний - гастрит, дуоденит, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, зачастую сопровождающихся вторичным синдромом мальабсорбции или протекающих на фоне целиакии [12].
Таким образом, в ряде случаев дерматологические симптомы являются первыми и единственными клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции и целиакии. Выявление внекишеч-ных симптомов глютеновой энтеропатии помогает как гастроэнтерологу, так и дерматологу наметить правильные пути дальнейших диагностических мероприятий. Использование серологических методов исследования и грамотная интерпретация полученных результатов позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику и терапию рассмотренных в статье заболеваний.
Литература I References
1. Иванов О. Л., Новоселов А. В., Новоселов В. С. Кожный синдром в практике гастроэнтеролога поликлиники // Терапевтический архив. 2009. том. 81, № 1, С. 25-29.
Ivanov OL, Novoselov AV, Novoselov VS. Skin syndrome in the practice of a gastroenterologist of the polyclinic. Therapeutic archive. 2009, vol. 81, No. 1, pp. 25-29.
2. Иванов О. Л., Ломоносов К. М. Изменения кожи при патологии внутренних органов (дермадромы) // Терапевтический архив. 2003, том. 75, № 1, С. 77-80.
Ivanov OL, Lomonosov KM. Skin changes in the pathology of internal organs (dermadromes). Therapeutic archive. 2003, vol. 75, No. 1, pp. 77-80.
3. Костарева Т.Ю., Афраймович М. Г., Азовцева И. А., Васильева О. Е. Целиакия - трудный диагноз для педиатра на современном этапе //Медицинский Альманах. 2010, том 11, № 2, С. 110-113.
Kostareva T. Yu., Afraimovich M. G., Azovtseva I. A., Vasilyeva O. E. Celiac disease is a difficult diagnosis for a pediatrician at the present stage. Medical Almanac. 2010, vol.11, No. 2, pp. 110-113.
4. Парфенов А.И., Крумс Л. М. Современная концепция целиакии //Русский медицинский журнал. 2003, том 5, № 2, С. 81-85.
Parfenov A. I., Krums L. M. The modern concept of celiac disease. Russian medical journal. 2003, vol. 5, no. 2, pp. 81-85.
5. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Клиника, диагностика и лечение синдрома мальабсорбции //Клиническая медицина. 2000, № 8, - С. 27-30.
Ivashkin VT, Sheptulin AA. Clinic, diagnosis and treatment of malabsorption syndrome. Clinical medicine. 2000, No. 8, pp. 27-30.
6. Бельмер С. В., Ревнова М. О. Целиакия у детей. - М.: Медпрактика, 2010. - 391 c.
Belmer S. V., Revnova M. O. Celiac disease in children. Moscow. Medpraktika Publ., 2010, 391 p.
7. Парфенов А. И. Энтерология. - М.: Медицинское информационное агенство. - 2009. - 880 с. Parfenov AI. Enterology. Moscow. Medical Information Agency. 2009, 880 P.
8. Парфенов А. И. Мальабсорбция //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. 1999, № 1, С. 62-66.
Parfenov A. I. Malabsorption. Russian journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology. 1999, No. 1, pp. 62-66.
9. Egeberg A., Griffiths C. E.M., Mallbris L., et al. The association between psoriasis and coeliac disease //Br J Dermatol. 2017, Vol. 177, P. 329-330.
10. Парфенов А. И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. - М.: Анахарсис. 2007, 375 с.
Parfenov A. I. Celiac disease. Evolution of ideas about the prevalence, clinical manifestations and significance of etiotropic therapy. Moscow. Anacharsis Publ., 2007, 375 p.
11. Бабкин А. В., Апчел А. В., Стаценко А. А. Современные представления этиопатогенеза атопического дерматита. Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - № 4 (32). - С. 205-210.
Babkin A. V., Apchel A. V., Statsenko A. A. Modern concepts of the etiopathogenesis of atopic dermatitis. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2010;4 (32): 205-210.
12. Карпов В. В., Исламов В. Г., КиянскаяЕ. С., Бацких С. Н. и соавт. Поражения кожи при неспецифических воспалительных заболевания кишечника. Клиническая дерматология и венерология. - 2010. - № 1. - С. 14-19. Karpov V. V., Islamov V. G., Kiyanskaya E. S., Batskikh S. N. et al. Skin lesions in nonspecific inflammatory bowel disease. Clinical Dermatology and Venereology. 2010. No. 1, pp. 14-19.
